QUATRIÈME PARTIE

DES PROCEDES DE GUERISON DE CES DIVERSES FIS- TULES , ET DU RÉTABLISSEMENT DES FONCTIONS DES ORGANES URINAIRES QUI ONT SUBI DES OPÉ- RATIONS AUTOPLASTIQUES.

Les recherches que je vais exposer comprennent l'étude du travail qui a lieu entre les surfaces saignantes, lorsqu'elles sontjmises en contact par la suture, quel que soit d'ailleurs le procédé mis en usage. C'est assez dire que j'examinerai ici les procédés que la nature emploie dans l'admirable mécanisme de l'adhérence des parties entre elles.

Que se passe- t-il entre les surfaces mises en contact? Quelle est la marche que suit la nature pour arriver à produire l'agglutination et la fusion de ces diverses parties entre elles?

On se demande comment des tissus qui contiennent si peu de l'élément réparateur qui est comme le canevas des organes peuvent se réunir par première intention. Ne sait-on pas que, jusqu'à présent, on a regardé le moyen de cicatrisation avec ou sans suppuration comme étant fourni par le tissu cellulaire, les membranes séreuses et les autres trames organiques qui se rapprochent de leur structure?

On ne trouve, en effet, ainsi que je l'ai prouvé,

aucune trace de tissu cellulaire dans l'épaisseur du corps et du col de l'utérus ; il y en a seulement autour de cet organe, et encore se trouve-t-il détruit par la gangrène qui précède la fistule. La cloison seule qui contient la trame cellulaire fournirait donc le produit de cicatrisation ? Comment compter dans de pareilles dispositions sur la réunion par première intention?

Pendant longtemps cette idée m'a préoccupé, et ces dispositions anatomiques laissaient dans mon esprit une hésitation peu favorable à des essais et à des entreprises opératoires. Mais la nature sait mieux calculer et diriger ses efforts réparateurs que le médecin et le physiologiste ne savent les apprécier et les juger. J'ai remarqué que dans tout travail morbide, après toute section d'organe, il se fait une déposition en quantité variable de fibrine spontanément coagulable. Les recherches de MM. Àndral et Gavarret ont établi ce fait, et il en résulte que la lymphe se trouvant déposée partout où des vaisseaux sont ouverts, on doit s'attendre nécessairement à un travail réparateur.

J'étais donc autorisé à espérer dans les cas dont je m'occupe, et malgré les structures anatomiques défavorables , l'agglutination et la fusion des parties au moyen de la lymphe plastique; seulement, comme ce produit s'organise moins promptement dans des organes d'une structure aussi peu celluleuse , j'ai penséqueles surfaces, pour se réunir, auraientbesoin de demeurer plus longtemps en contact.

Le travail d'organisation n'a pas lieu seulement

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entre les surfaces saignantes mises en contact, mais il s'étend à toutes les parties que baigne le liquide urinaire. Il est évident que les plaies se couvrent d'une membrane danouvelle formation qui se met en rapport par son mode de sensibilité avec l'urine.

Jetons maintenant un coup d'oeil sur les fonctions des organes que l'on a ainsi réparés, après une gangrène profonde et étendue.

11 est fort intéressant de savoir ce que deviennent les organes qui ont été en partie détruits par la gangrène et qui sont ensuite refaits par l'art.

On en est à se demander, par exemple, comment une vessie refaite avec le col de l'utérus, le déplacement du vagin et le déplisscment des restes de la poche urinaire , peut tout à la fois servir de réservoir et d'organe excréteur. Autrefois je ne pouvais résoudre cette question que par l'analogie, en jetant les yeux sur les incroyables réparations de l'estomac, des intestins, de la vessie, etc., lorsque ces divers organes avaient été perforés par des altérations qui sont rarement les mêmes. Le tampon formé par le foie, par Tépiploon et parle canal alimentaire qui souvent servent d'obturateur, n'empêche pas l'estomac de fonctionner, l'intestin de servir de conduit et de réservoir, et la vessie ne s'en contracte pas moins pour expulser l'urine qu'elle renferme.

Il ne s'agit plus maintenant de l'analogie seulement, de l'anatomie pathologique, et des apparences rationnelles , puisque l'expérimentation ne laisse

rien à désirer qunnl au point pratique et à la doctrine.

Les graves lésions qui ont existé dans la vessie,, l'utérus, les délicates opérations pratiquées pour y remédier, n'empêchent pas ces organes de conserver leur sensibilité et les fonctions qui leur sont dévolues.

11 est inutile de dire que le vagin ne subit que fort peu de changement par les opérations; sa longueur et sa largeur diminuent, il est vrai, en raison de la perte de substance qui résulte de la gangrène. Cen'estpas là l'organe qui mérite le plus d'attirer notre attention, attendu qu'il ne sert que de conducteur et de réservoir passager à différents liquides. C'est sur la vessie et l'utérus que doivent porter mes réflexions.

Que deviennent les organes qui se trouvent en contact avec l'urine, et.que se passe-t-il dans ceux qui entourent la portion du réservoir nouvellement créée ?

L'expérience a déjà répondu à ces questions, et il nous est démontré que cette partie de la vessie formée aux dépens du col de l'utérus fait très bien l'office de réservoir, en permettant à l'urine de passer sur lui, protégé qu'il est par une membrane muqueuse accidentelle. Il se passe là ce qui a lieu sur un trajet parcouru par l'urine. Il se fait, en effet, une sorte de retrait dans les tissus , et rien de plus. On peut ajouter même que l'urine, étant conservée dans son réservoir, n'a nullement les caractères irritants. Aussi ne détermine-t-elle aucune altération

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dans les tissus avec lesquels elle se trouve sans cesse en contact.

Il est une autre question qu'il est important de résoudre, c'est de savoir si l'emprisonnement de l'utérus n'altère pas le jeu de ses fonctions, soit quant à la périodicité, de la menstruation, soit quant à la durée des époques.

Sur les malades affectées de fistules vésico-utérines dont j'ai rapporté l'histoire, j'ai vu la menstruation se rétablir d'une manière régulière, l'écoulement des règles ne subir aucun changement dans sa durée et probablement dans sa quantité.

Ainsi les lois immuables de l'organisme exercent leur empire même dans l'état morbide. La menstruation, une fois rétablie, revient régulièrement chaque mois, lorsqu'il existe une fistule vésico-vaginale ; seulement le sang est versé en moins grande abondance. Lorsqu'il n'existe aucune communication fistuleuse avec le vagin, il n'en est pas de même ; c'est du moins ce que j'ai remarqué sur les deux observations que j'ai rapportées et dans lesquelles j'ai noté que le sang a été versé à la surface interne de la vessie en aussi grande quantité que par la voie normale.

Ces observations apprennent aussi que le sang est versé à la surface interne de la vessie sans intermittence, qu'il se mêle à l'urine, et que celle-ci, qui est d'abord rosée, prend bientôt, la quantité de sang étant plus considérable, une couleur plus foncée. En-

fin, vers la fin de l'époque, elle n'est plus que leinle par ce fluide.

Rien n'est changé dans les fonctions de la vessie ; car elle sert de réservoir, puisque les urines s'y accumulent et y sont gardées pendant plusieurs heures sans que la malade soit forcée de les rendre. Le besoin d'uriner atteste aussi que l'urine impressionne encore l'organe comme dans l'état physiologique. L'expulsion s'opère aussi de la même manière que dans l'état normal. C'est, en effet, avec bruit que l'urine s'échappe et qu'elle tombe dans le vase qui la reçoit. C'est ce que j'ai pu observer chez les malades précitées. On s'explique aisément cette circonstance, lorsqu'on réfléchit que la cloison fixée sur le col établit la continuité de la vessie avec ce qui demeure de libre de ce dernier organe. D'ailleurs, les rapports sont les mômes avec l'utérus, si ce n'est que celui-ci entre encore d'une manière un peu plus intime dans ces mêmes rapports, en concourant à rétablir le réservoir.

On comprend, d'autre part, quoique l'utérus conserve ses fonctions, et qu'il soit disposé à recevoir le produit de la fécondation, qu'il n'est guère possible de compter sur l'imprégnation, toute communication étant interrompue entre le vagin et la matrice.

Au reste , les femmes se résignent très facilement à ne plus avoir de nouveaux enfants, quand elles ont été aussi terriblement éprouvées en devenant mères. Se délivrer d'une pareille infirmité est

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pour elles désormais tout ce qu'elles ambitionnent.

J'arrive au rétablissement des fonctions de la vessie après la guérison des fistules vésico-utérines et vésico-utéro-vaginales.

Quelle que soit l'étendue de la perte de substance, quel qu'ait été le mode de réparation, la vessie, dans un temps plus ou moins long, fera définitivement l'office de réservoir ; car aucun organe ne se prête autant à la dilatation que la poche urinaire. Lorsque le sommet et la paroi antérieure ont été respectés par la cause destructive, la miction s'opère sans difficulté. Ainsi donc, une partie de cette poche peut remplacer la totalité de la vessie saine en prenant une part active à l'expulsion de l'urine. 11 suffit, en effet, qu'une contraction partielle de la vessie presse le liquide incompressible dans la cavité où il se trouve, pour qu'il s'échappe par la voie normale. Les changements survenus dans l'action delà vessie après l'opération ne sont que temporaires, et j'insiste sur ce point pour prouver que les discussions qui ont eu lieu dans ces derniers temps ont roulé sur un point scientifique entièrement jugé.

Examinons les changements qui ont rapport à la fréquence de l'expulsion de l'urine et à son écoulement involontaire par l'urètre.

Il peut arriver que les urines ne soient pas retenues facilement dans la vessie , parce que l'orifice urétral a été fortement dilaté, et enfin parce que la poche urinaire n'a pas encore eu le temps de re-

prendre une capacité voulue pour les conserver, sans être forcée de les rendre à mesure qu'elles arrivent dans son intérieur.

Incontinence d'urine. — Autrefois, lorsque je me servais de grosses sondes de gomme élastique pour livrer passage aux urines , j'observais assez souvent une incontinence qui , il est vrai, n'était pas de longue durée. Les urines s'engageaient , chez ces malades, dans l'urètre, sans qu'aucune cause, pour ainsi dire, les forçat à en sortir; mais cet inconvénient n'a été que temporaire. Cette sorte d'inertie et cette dilatation anormale de l'urètre ont promptement cessé pour ne plus reparaître.

On observe quelquefois ce phénomène à la suite de l'accouchement, lorsque le col de la vessie a été pendant longtemps comprimé par la tète de l'enfant.

Envies fréquentes d'uriner. — La cause qui ne permet pas aux urines de demeurer longtemps dans la vessie doit être distinguée de l'incontinence , puisque en effet, il n'y a pas incontinence à proprement parler , l'urine tendant seulement à être expulsée par l'organe trop étroit ou trop irritable.

Il est incontestable que les urines excitent plus vivement la vessie, lorsque cet organe n'est plus habitué à leur contact : c'est ce qui explique les envies fréquentes d'uriner qui se font sentir chez les femmes qui, guéries, portaient des fistules vésico-vaginales depuis longtemps, et même chez celles qui en sont affectées depuis peu, lorsque l'urine passe en totalité

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parla voie accidentelle. Lorsqu'au contraire l'urine continue à passer en partie par l'urètre, comme clans les fistules très étroites, les malades, après la guérison, urinent aux mêmes époques et de la même manière qu'autrefois. Toutes les fois que la vessie est devenue très étroite par suite d'une perte de substance considérable , l'urine ne peut, après la guérison, s'accumuler dans son intérieur qu'en petite quantité ; aussi les femmes sont- elles obligées de se présenter fréquemment au bassin pour satisfaire un besoin d'uriner devenu impérieux.

Ces incontinences d'urine ou ces envies fréquentes d'uriner cessent assez souvent au bout d'un mois; mais toujours la vessie finit par reprendre ses fonctions après un certain temps.

La cessation de ces incommodités est annoncée par la diminution graduelle du besoin d'uriner.

Le rétablissement des fonctions de la vessie est tellement constant, que j'ai vu des malades chez lesquelles cet organe, qui avant l'opération n'était pas plus large qu'une coquille d'œuf , s'est dilaté en un temps très court, au point de pouvoir contenir au moins un litre d'urine. C'est ce que j'ai observé sur la femme d'un matelot de Calais, qui fut opérée devant un de nos anciens collègues , M. Frédéric Cuvier, actuellement conseiller d'Etat, dont la coopération courageuse et intelligente me fut si utile. Il put constater comme moi, sur cette femme, l'étroitesse excessive de la vessie. J'expose en peu de mots ce fait.

Une fois la suture pratiquée, la vessie ne pouvait admettre que le petit bout de la sonde ; aussi crûmesnous que la suture avait porté sur d'autres points que sur la cloison. Je dus couper les points de suture, et cependant rien ne fut changé aux dimensions de l'organe. Une nouvelle suture fut faite, la malade guérit, et après sa guérison cette vessie, qui avant l'opération pouvait être représentée par l'urètre terminé en cul-de-sac, constituait un grand réservoir dans lequel l'urine s'accumulait sans obstacle.

Je pourrais rapporter des observations en très grand nombre qui prouvent que ce besoin de rendre fréquemment les urines ne s'est pas montré chez un certain nombre de femmes, et que, chez les autres, il' n'a été que momentané : il suffira de consulter les observations que j'ai publiées, pour en être convaincu.

huitième observation. — G. M .. fut opérée le 20 janvier 1836. Dès le 31, l'urine commence à s'accumuler dans la vessie.

Le 24 février, on supprime la sonde, l'urine s'accumule dans la vessie et est rendue volontairement.

Le 5 mars , la malade a été deux fois réveillée par le besoin d'uriner; elle a eu le temps de prendre son vase.

neuvième observation. — E. G... fut opérée dans les premiers jours du mois de mars 1835 par le procédé d'élytroplaslie.

Le 8 mai, la sonde fut supprimée et la malade sentit

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le besoin d'uriner. La vessie, qui, au moment de l'opération, était rétrécie, a repris depuis cette époque les caractères d'un véritable réservoir, puisque aujourd'hui le besoin d'uriner se fait sentir à des intervalles éloignés.

dixième observation. — La nommée C. M..., âgée de vingt-six ans, fut opérée le 9 juin 1845 par le procédé de cysloplaslie par glissement. La fistule existait depuis la fin de juin 1841 ; depuis cette époque, la vessie ne faisait plus fonction de réservoir.

Le 28 juin, la malade se lève.

Le 15 juillet, elle est examinée. On constate alors qu'une sonde introduite dans la vessie pénètre à une grande profondeur et exécute des mouvements 1res étendus.

Cette femme peut maintenant retenir ses urines pendant plusieurs heures.

onzième observation. — Sur la nommée G..., âgée de trente-cinq ans, l'opération d'autoplastie par glissement est pratiquée.

Le 11 novembre, vingt et un jours après l'opération, on retire la sonde et l'on introduit l'instrument toutes les deux heures pour faire uriner la malade.

Le 21 novembre, la malade urine seule, quand le besoin s'en fait sentir.

Le 5 décembre, j'examine madame G..., à dix heures du matin. Quoiqu'elle n'ait pas uriné depuis huit heures, elle n'en éprouve pas encore le besoin.

Quinze jours après avoir retiré l'algalie , ma-

clame G... n'urinait que deux fois par jour, cl le 20 juin elle urinait comme à l'état normal.

douzième observation. — La nommée E. R..., âgée de vingt-deux ans, fut opérée le 2 juillet 184G par ma méthode.

Le 24, la malade fut sondée très souvent, et chaque fois on retira près d'un verre d'urine.

Le 14 août, elle urine à volonté et garde ses urines assez longtemps.

Le 27 décembre, la nommée R... peut pendant plusieurs heures de suite conserver ses urines.

treizième observation. — La nommée J. P..., âgée de vingt-quatre ans, subit le 23 décembre 1845 l'opération autoplastique par glissement.

Cette malade, constamment indocile et imprudente^ fut examinée le 11 janvier 1846. Les urines sortent par un jet continu lorsque la malade sent le besoin d'uriner.

Le 15, elle a des envies fréquentes d'uriner.

Les jours suivants, l'émission des urines se fait par l'urètre d'une manière normale.

quatorzième OBSERVATION. — La nommée M. G... ne prosentait qu'une faible perte de substance, aussi n'a-t-elle offert aucune par licularité après Topération.

quinzième observation, — La nommée A. R..., âgée de vingt quatre ans, supporta l'opération autoplastique par glissement le 9 août 1847.

Dès le 1 I, la sonde, qui est sortie de la vessie, est

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remplacée par une aulre. Cette dernière donne immédiatement issue à une grande quantité d'urine.

Le 22, on retire momentanément la sonde, et chaque fois que la malade est sondée, on retire une assez grande quantité d'urine.

Le 24, la sonde est retirée.

Le 25, la malade garde ses urines plusieurs heures, et urine à volonté.

seizième observation. — La nommée C..., âgée de quarante ans, subit le 19 octobre 1847 l'autoplastie par glissement. Dans le courant du jour, les urines s'accumulent dans la vessie.

Le 2 novembre, on cesse l'usage de la sonde; la malade peut garder les urines quatre à cinq heures avant que l'envie de les rendre se fasse sentir. Elle reste même une grande partie de la nuit sans uriner.

Le 3, la malade urine par un jet continu, comme autrefois.

dix-septième observation. — Madame N. D...,âgée de trente-cinq ans, subit l'opération autoplastique par glissement le 9 octobre 1847.

Le 1 1 , la sonde, bouchée pendant un certain temps, est remplacée par une autre qui donne issue à de l'urine.

Le 22, la sonde est retirée, la malade conserve ses urines pendant deux heures : au bout de ce temps, elle éprouve le besoin d'uriner, et le satisfait aisément. L'urine sort par un jet continu.

L'observation suivante se rattache tellement à

notre sujet, et est si remarquable par elle-même et par les complications survenues pendant le traitement, que je crois devoir la rapporter ici avec détail.

Malgré le siège de la fistule et la pourriture d'hôpital qui a encore augmenté la perte de substance qui déjà existait, la guérison n'a été suivie d'aucun grand changement dans l'excrétion urinaire. Disons même que la vessie s'est facilement et promptement habituée au séjour de l'urine.

Dix- huitième observation. — Fistule vésico-wginale. Perte de substance. — Autoplastie par glissement, — Pourriture d'hôpital. — Guérison.

Lazarette Lamour, âgée de vingt-huit ans, née à Hanau ( Saône-et-Loire), entrée à l'Hôtel-Dieu le 12 avril 1851, couchée d'abord salle Saint- Roch, n° 9 bis , puis salle Saint-Maurice, n° 24, est sortie guérie le 15 août 1851.

D'une constitution assez médiocre, cette femmo assure toutefois n'avoir jamais été malade, quoique son faciès traduise une chétive existence.

Son père est mort d'une affection pulmonaire, regardée par la malade comme une fluxion de poitrine, pour laquelle il resta quarante jours au lit. Sa mère vit encore et jouit d'une bonne santé, après avoir mis au monde, sans aucun accident, neuf enfants,

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dont trois seulement vivent encore, Les accouchements furent laborieux, le travail était long, mais il ne se manifesta jamais rien de ce qui amène aujourd'hui sa fille à l'hôpital .

Notre malade a été réglée à l'âge de vingt ans. Pendant deux ans ses règles ne venaient qu'à des époques irrégulières et éloignées, deux ou trois fois par an. Mais après ce temps, les menstrues s'établirent avec régularité et parurent tous les mois. Elles étaient assez abondantes et duraient trois jours. Dans l'intervalle des règles , il n'existait point de flueurs blanches.

Interrogée sur l'état de ses fonctions urinaires avant l'accident qui l'amène aujourd'hui à l'hôpital, elle nous a répondu qu'elle n'avait point l'habitude d'uriner souvent. La miction s'opérait trois ou quatre fois par jour, dans l'état ordinaire. Pendant ses grossesses, le besoin d'uriner était plus fréquent et avait lieu jusqu'à deux fois par jour.

Notre malade s'est mariée le 6 mars 1847. Elle ac-' coucha de son premier enfant le 10 décembre de la même année. C'était un garçon mort-né d'un volume assez considérable. Le travail dura trente-deux heures. L'accouchement fut naturel , se fit par la tète, et au bout de huit jours notre malade se levait et travaillait. Quinze mois après, une nouvelle grossesse survint, mais sans présenter aucun phénomène digne de fixer notre attention. L'accouchement eut lieu le 14 octobre 1850. L'enfant était une fille, mort-née

comme dans le premier accouchemcnl ; cette enfant offrait aussi des dimensions considérables.

Précisons plus complètement les détails de cet accouchement.

Les douleurs de l'enfantement survinrent vers quatre heures du soir. Une sage-femme visita la malade vers sept heures, et jusqu'à minuit essaya, mais en vain, de terminer l'accouchement. L'enfant se présentait par la tête. Un médecin , appelé dans la nuit, termina l'accouchement avec le forceps. Son application ne fut nullement douloureuse pour la malade, qui se plaignit, au contraire, beaucoup des nombreuses et douloureuses manœuvres auxquelles la sage-femme se livrait avec la main : la délivrance eut lieu aussitôt.

Immédiatement après cet accouchement, la malade s'aperçut qu'elle était mouillée et qu'elle rendait ses urines par le vagin. Elles coulaient goutte à goutte , sans entraîner aucune portion de la cloison vésicovaginale sphacélée. Depuis cette époque, elle n'a jamais pu les retenir.

Après une interruption de trois mois, les règles reparurent aussi régulières et aussi abondantes qu'avant rétablissement de la fistule.

La malade garda le lit pendant trois semaines, après cet accouchement; elle avait alors une très grande faiblesse, mais sans souffrir d'aucun point.

Le médecin qui accoucha cette femme lui annonça qu'une opération pourrait la guérir; mais elle alla

184 FISTULES YÉSICO-UTÉRO-VAGINÀLES SUPERFICIELLES.

consulter un autre médecin qui lui pratiqua sur la fistule une dizaine de cautérisations au fer rouge. Ces cautérisations étaient faites tous les trois ou quatre jours. Ce traitement n'amena aucune amélioration dans l'état de la malade. C'est alors qu'elle se décida à venir à Paris. Elle entra à l'Hôlel-Dieu le 12 avril 1851. Après quelques jours d'acclimatement à l'hôpital, elle fut soumise à un examen complet de la fistule, qui présente les particularités suivantes :

1° Il existe un éry thème chronique du pourtour de l'anus, des grandes et des petites lèvres, et des tubercules en plaques sur les dernières ; de petits boulons se voient aussi sur les grandes lèvres et dans le sillon qui sépare celles-ci de la cuisse. On trouve aussi un œdème de ces parties.

2° L'orifice de l'urètre est rouge et un peu bourgeonnant.

3° En introduisant la sonde dans la vessie, on éprouve une certaine difficulté à pénétrer dans son intérieur. Cet obstacle est latéral et supérieur. C'est seulement en poussant l'instrument directement en avant et vers le vagin qu'on peut l'introduire sans difficulté.

4° Du méat urinaire à la fistule on trouve 2 centimètres d'étendue.

5° Le bulbe de l'urètre est saillant et entouré de plicaturcs. Derrière lui , on trouve la fistule qu'il semble recouvrir. L'ouverture fistuleuse est ronde et peut admettre le bout du petit doigt. On peut

facilement y introduire deux sondes de femme.

6° Le col de l'utérus est ulcéré.

7° 11 existe des adhérences entre le vagin et les organes environnants.

8° Quand on examine le bassin de cette femme , on trouve qu'il possède à peu près l'étendue d'un bassin normal. Ainsi donc, entre les deux épines iliaques antéro-supérieures , on reconnaît , par la mensuration , une étendue de 26 centimètres (8 pouces 6 lignes, chiffre donné comme moyenne par les accoucheurs).

L'état des organes étant ainsi constaté, on se disposait à opérer cette malade, lorsqu'à un nouvel examen, on s'aperçut d'une production jaune, pseudomembraneuse au niveau de la fourchette , sur les parois latérales du vagin et au pourtour de l'orifice fisluleux. Ce dépôt diphthéritique était constitué en certains points par quelque chose de résistant, et en certains autres par une sorte de bouillie jaunâtre qui comprenait une légère épaisseur de la muqueuse vaginale. Aucun doute ne pouvait rester dans l'esprit , nous avions sous les yeux une pourriture d'hôpital vaginale. Cette grave affection, que Delpecha si bien décrite, a été observée plusieurs fois par M. Jobert dans la cavité du vagin. Alors, gagnant en profondeur, elle détruit jusqu'au rectum et jusqu'à la vessie, et transforme toutes ces cavités en un hideux cloaque. Un remède énergique devait être opposé à une maladie aussi sérieuse, et c'est dans ce but que

18G FISTULES VÉSICO-UTÉRÛ-VAfilNALES SUPERFICIELLES.

trois cautérisations avec le nitrate acide de mercure furent successivement pratiquées. Elles nettoyèrent ces surfaces couvertes de fausses membranes purulentes. Mais la malade, épuisée par cette attaque, s'affaiblit considérablement, et se vit soumise à quelques accidents nerveux qui re tardèrent encore son opération. Tout cela explique comment elle ne fut opérée que le 11 juillet 1851.

La malade , placée comme d'habitude , le bassin soulevé et les jambes écartées, un spéculum univalve fut introduit dans le vagin, pour déprimer la cloison recto-vaginale, qui présentait une certaine résistance. Deux leviers servirent à écarter les grandes lèvres et les parois latérales du vagin. Cela fait, on procéda au ravivement, à l'aide de longues pinces à griffes, et alternativement de longs bistouris et de ciseaux. Ce ravivement comprit une certaine étendue de la muqueuse et du tissu sous-jacent, ainsi que tout le bord cicatriciel de la fistule. Après ce ravivement, il était possible d'introduire deux doigts dans la vessie par la fistule. Je procédai immédiatement à la suture par l'application de trois fds doubles passés d'arrière en avant, et serrog de façon à produire une ligne de réunion cicatricielle dirigée transversalement. Ces (ils modérément serrés, on pratiqua sur les côtés du vagin deux incisions dirigées dans le sens antéro-postérieur. Toutes deux sont arrêtées à droite et à gauche en dehors du bulbe urélral.

La réunion faite, quelques injections froides sont

faites dans le vagin , une sonde est placée dans la

vessie, et une mince lamelle d'agaric est enfoncée dans le conduit.

Cette opération n'a point été accompagnée d'un large écoulement sanguin.

Le lendemain et les jours suivants, aucun accident ne vint troubler la régularité de cette opération. 11 n'y eut point d'hémorrhagie, ni de rupture prématurée des parties réunies.

Le sixième jour, 17 juillet, M. Jobert coupe deux fils de la suture et laisse celui du milieu.

Le 18, le troisième fil tombe, la paroi vésicovaginale a été en ce point coupée par la suture. Un peu d'urine semble couler en dehors de la sonde ; d'ailleurs la plus grande partie du liquide urinaire s'écoule par l'algalie.

Le 29 , on ote définitivement la sonde, mais en maintenant toutefois la malade au lit. Ce jour-là elle urine cinq fois et trois fois dans la nuit. Durant toute la journée, elle a pu retenir ses urines et n'a rien perdu.

Le 30 juillet, on permet à la malade de rester levée. Elle garde très bien ses urines. Elle les a rendues à volonté cinq fois dans le jour et trois fois dans la nuit.

Le 31, la guérison se maintient, et la malade n'a uriné que quatre fois , après être restée levée tout le temps. Dans la nuit, la miction ne s'est opérée que deux fois. Ainsi notre malade s'est couchée à sept

188 FISTULES VÉSICOUTÉUO-VAGIINALES SUPERFICIELLES.

heures et a uriné une fois à minuit, et une autre fois à quatre heures.

Cette malade est sortie vers le 15 août, complètement guérie, pouvant retenir tout à fait ses urines.

Plusieurs choses doivent frapper notre attention dans ce fait remarquable. En premier lieu , le développement d'une affection diphthéritique grave et peu commune. Sans nul doute, si elle eût débuté après l'opération , elle l'eût influencée d'une manière fâcheuse, et l'on n'eût pas manqué de faire rentrer ce cas dans la catégorie des insuccès. Rien , toutefois, n'eût justifié une pareille assertion. Après une aussi profonde atteinte à l'intégrité de la cloison vésicovaginale, c'était chose hardie de tenter là une suture. Le succès le plus parfait, en venant justifier celte hardiesse, montre quelles ressources la nature met à la disposition d'une intelligente autoplastie. Pour couronner ce succès, nous avons pu -assister tous les jours à la dilatation d'une vessie naguère fort petite.

Quand la malade quittait nos salles pour retourner dans son pays, on ne trouvait plus trace de cet érythème et de celte tuberculisation des parties génitales externes ; l'urètre n'était plus rouge à l'extérieur ; les rapports s'étaient conservés normaux ; une sonde y pénétrait facilement et l'on pouvait en diriger l'extrémité , libre dans la vessie devenue plus ample; enfin, à la place de l'orifice fistuleux, on ne trouvait plus qu'une cloison traversée d'un côté à l'autre par

une ligne cicatricielle blanchâtre , sur laquelle venaient s'abattre deux cicatrices longitudinales. Aucune trace d'urine ne se voyait dans le vagin dilaté, et au fond duquel on trouvait encore quelques restes informes du col utérin.

Le 30, en introduisant une sonde dans la vessie, on donne issue à une très grande quantité d'urine. La malade dit les conserver pendant trois heures.

dix-neuvième observation. — La nommée A. D..., âgée de trente-quatre ans, est opérée le 21 septembre 1847.

Dès le 23, lorsque la sonde ne donne pas issue à l'urine, ce liquide s'accumule dans la vessie.

Le 13 octobre, l'urine s'accumule en grande quantité dans la vessie : on supprime la sonde. La malade reste cinq heures sans être sondée ; au bout de ce temps on retire une quantité énorme d'urine.

Le 14, la malade continue de garder ses urines pendant cinq ou six heures.

vingtième observation. — La nommée H. E..., âgée de vingt-quatre ans, est opérée le 8 juillet 1848.

Le 19, la sonde donne issue à une assez grande quantité d'urine.

Le 22, la sonde est retirée, et le 23, la malade conserve parfaitement ses urines.

vingt et unième observation. — La nommée G..., âgée de vingt-huit ans, fut opérée de la môme manière, et, lors de son départ de Paris, elle gardait ses urines pendant trois heures et les rendait à volonté.

1 90 FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGINALE8 SUPERFICIELLES.

Je pourrais citer un nombre beaucoup plus grand de fails, qui tous attestent que le cours de l'urine s'est rétabli normalement, et chez toutes les malades opérées à l'Hôtel-Dieu de fistules vésico-utérines, vésico-vaginales et enfin de fistules vésico-utérovaginales , l'opération a été suivie du rétablissement complet des fonctions de la vessie.

La vessie, rétrécie par suite d'une perte de substance, ne peut donc conserver l'urine immédiatement après la guérison, pendant aussi longtemps que lorsqu'elle a sa capacité normale, et il n'y a rien d'étonnant si les malades qui ont éprouvé des altérations pareilles désirent éviter la distension de la vessie par l'expulsion plus fréquente de l'urine. Toutefois, au bout d'un temps qui ne peut être ici précisé, la vessie reprend à peu près ses dimensions habituelles et se laisse dilater, au point que les malades peuvent conserver le liquide urinaire comme par le passé. Dans tous les cas, l'expérience nous a prouvé que c'était toujours dans un temps très court qu'elle reprenait ses facultés de réservoir.

D'autre part, il est certain que l'urine en s'accumulant dans la vessie, dans les premiers jours qui suivent la guérison, excite la poche urinaire et provoque des contractions qui donnent des envies fréquentes d'uriner et qui exigent que la miction s'accomplisse plus souvent. La vessie est donc devenue irritable par l'existence de ia fistule, qui ne permet pas aux urines d'être en contact avec la membrane mu-