TUAIT FM EST

Celle disposition est curieuse à connaître, afin d'éviter ce conduit pendant l'opération.

Dans l'intervalle qui sépare l'urètre du clitoris,

Fig. 6 (1).

(1) La figure 6 représente les rapports normaux du vagin, de l'urètre et du clitoris. — LL} grandes lèvres ; - //, petites lèvres;— fi, clitoris; — u. urètre ; — ît, incisions.

194 FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

dont les racines s'insèrent sur la branche ascendante de l'ischion et qui est fixé par un ligament au-devant des pubis, se trouvent dans ces limites circonscrites par l'urètre en bas, le clitoris en haut, par les petites lèvres sur les côtés, et le bulbe de l'urètre, lamembrane muqueuse, un tissu cellulo-vasculaire ; puis on aperçoit en haut et sur les côtés, les racines du clitoris recouvertes par le muscle ischio-caverneux, les fibres du muscle sphincter de la vulve , l'aponévrose moyenne du périnée, renfermant l'artère transverse du périnée, les veines dorsales du clitoris, le col de la vessie entouré par des veines, les ligaments pubiovésicaux et la vessie.

Gela étant posé, il s'agit d'indiquer quels sont les rapports de ces mêmes organes entre eux, lorsque l'opéralionaété pratiquée.

Avec un cornpasj'ai mesuré l'intervalra qui existe entre le clitoris et l'urètre, et j'ai trouvé 2 centimètres 1/2, etde l'arcade pubienne, ou du ligament syn*physien à l'urètre, j'ai obtenu 2 centimètres.

11 est évident qu'on ne peut pas obtenir un écartement considérable entre ces deux parties, sans procurer une mobilité variable dans la région, et suivant, par conséquent, l'étendue, la profondeur de la dissection, et sans changer môme d'une manière notable la direction de l'urètre et du col de la vessie.

Les tissus et les organes par ordre de superposition étant énumérés, je passe à la description du manuel opératoire.

Situation de la malade. — La position ne diffère pas de celle qu'occupe la malade dans les opérations autoplastiques analogues. Le chirurgien aura soin seulement de faire abaisser un peu plus le siège, ou de s'élever de manière à dominer les organes génitaux de la patiente.

Les grandes et les petites lèvres seront écartées par des aides, afin de bien mettre à découvert les parties sur lesquelles on opère.

Direction à donner à l'incision. — J'ai cru, dans le principe, que, vu la profondeur de la région, on pouvait obtenir des degrés de mobilité différents, suivant la profondeur à laquellele bistouri pénétrait. C'est là la raison pourlaquelle j'avais divisé l'opération en superficielle et en profonde. Il y avait donc alors plusieurs temps dans le modus faciendi. Il se divise en trois temps qui vont successivement ôtre passés en revue.

Premier temps. — Le chirurgien, tenant son bistouri comme une plume à écrire , porte la pointe de l'instrument de droite à gauche en le promenant au milieu de l'espace qui sépare les nymphes du bulbe et le clitoris de l'urètre. Cette incision courbe, à concavité vaginale et à convexité clitorienne, a ses deux oxlrémilés sur les côtés du bulbe urétral, et il n'y a, par conséquent, pour terminer le cercle, que l'espace qui sépare le commencement et la fin de l'incision ; c'est, par conséquent, le bulbe, le méat nrinaire et la portion du vagin qui lui sert de gouttière qui écartent les deux points opposés de l'incision.

190 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

Deuxième temps. — Ce deuxième temps consiste dans l'incision des parties sous-muqueuses, et la division des tissus se fait dans le même sens que pour la première incision.

Troisième temps. — L'incision comprend l'aponévrose périnéale moyenne , et le relief que forme le vagin entre le bulbe et les petites lèvres.

Dans le premier temps, il y a division seulement delà membrane muqueuse, et dans le second et le troisième, les tissus cellulo-vasculaire et aponévrotique sont divisés par l'instrument tranchant. Bien entendu que des veinules, des artérioles et des fibres des muscles sphincter delà vulve et ischio-caverneux sont coupées. Ce n'est qu'en dernier lieu que le vagin se trouve intéressé.

Cette opération donne un écarlement qui modifie peu l'état de la cloison vésico-vaginale entre les pubis et l'urètre. Ce dernier se trouve abaissé avec la partie correspondante du vagin, si bien que l'on peut déprimer alors et déplacer d'avant en arrière l'urètre et la partie du vagin qui le supporte.

Après cette opération, l'urètre, ainsi déplacé et mobilisé , peut en effet être porté en bas sans difficulté, et l'on peut réparer de la sorte une perte de substance qui appartiendrait à l'urètre et aux parties environnantes. L'urètre et la gouttière vaginale sont tellement abaissés, qu'ils ont perdu leur obliquité. Cette dépression est si grande, qu'on peut regarder ces organes comme ayant changé complètement de

position et de direction. Le vagin a donc beaucoup perdu de son diamètre anléro-postérieur par le fait même du simple abaissement de ces organes ; aussi pratique- t-on alors le cathétérisme dans une direction antéro-postérieure directe. Il est facile de com-

Fig. 7 (1).

(1) La figure 7 représente l'état des parties après l'inci-icn demi-tir culaire.

198 FISTULES VÉSICO-LTÉUO VAGINALES SUPERFICIELLES.

prendre la mobilité dont sont doués ces organes entre eux, et la facilité avec laquelle l'urètre et la gouttière vaginale forment un angle avec le col vésical.

Après cette opération, on trouve donc :

1° Un abaissement de l'urètre et du vagin.

2° Un écartement assez considérable entre le clitoris, les nymphes et les organes mobilisés.

3° Une diminution notable du vagin dans le sens antéro-postérieur.

4° Une position directe d'avant en arrière de l'urètre, et qui exige que le cathétérisme se pratique dans le même sens.

Dans les cas où il existe une perte de substance latérale au col de la vessie et derrière le bulbe, on peut réparer complètement la perte de substance avec le renflement lui-même, ou encore en utilisant les petites et les grandes lèvres dont la surface saignante est renversée contre l'ouverture anormale, afin de la fermer.

ARTICLE II

QUE SE FASSE-T-IL, VPRÈS UNE SEMBLABLE INCISION, DANS LES PARTIES DIVISÉES?

L'organe ne demeure pas définitivement dans la nouvelle position qu'il a acquise, et ce déplacement ne m'a paru d'abord que momentané.

Les premières heures qui suivent l'opération ne se passent pas sans que de la lymphe ne se dépose sur

les surfaces vulnérées. Cette matière plastique sert à coller toutes ces parties entre elles et à effacer les espaces créés par le bistouri.

Pendant les premiers jours rien de particulier ne se présente dans les tissus qui ont subi un changement de position, et ils demeurent abaissés, jusqu'à ce que des changements d'un nouvel ordre, dont nous allons rendre compte, surviennent dans le nouveau produit qui sert à agglutiner et à fixer les parties sur lesquelles l'opérateur a porté la main.

Si le chirurgien promène fréquemment ses regards sur les voies urinaires, il ne tarde pas à s'apercevoir des modifications importantes qu'elles éprouvent, non pas, comme je le pensais, sous le rapport de leur pression et de leur direction.

Ce nouveau travail est dû tout entier aux métamorphoses que subit la lymphe dans son évolution organique. Ce liquide agglutinatif passe successivement de l'état liquide à l'état demi-solide et de celui-ci à une organisation complète. A mesure que ces changements s'opèrent dans cette substance agglutinante, l'urètre s'élève, ainsi que la gouttière vaginale; mais cette élévation est pour peu de chose. On se rend compte de tout ceci à merveille si l'on réfléchit que cette faible rélraclilité s'exerce des parties mobilisées vers celles qui sont invariablement fixées comme le clitoris. 11 est évident que l'ouverture vaginale, qui avait perdu de son diamètre antéro- postérieur, tend fort peu à le recouvrer, et, en effet, elle ne prend jamais

200 FISTULES VÉS1CO-UTÉRO-YÀGINALES SUPERFICIELLES.

tout à fait ses dimensions. Il y a donc lieu de craindre que les organes déplacés conservent invariablement cette position. C'est ce que l'expérience a démontré d'ailleurs.

Les observations que je vais rapporter prouveront que cette incision est loin d'être sans inconvénients. Comme l'exposition des faits doit être l'expression de la vérité, je les exposerai sans détour.

Les inconvénients de cette opération peuvent être immédiats ou consécutifs, et ils peuvent par conséquent être dus à deux sources opposées.

La division des tissus détermine toujours un écoulement de sang assez abondant, fourni par des veines nombreuses el des artérioles d'un volume variable.

Cet écoulement sanguin pourrait même se transformer quelquefois en hémorrhagic, si Ton n'avait la précaution de la prévenir par l'application de quelques morceaux d'agaric. Disons toutefois que ce n'est pas là un désavantage très prononcé, s'il ne devait pas être suivi de notables changements dans la position et la direction des organes.

Toutefois je dois ajouter que l'expérience m'a appris que cette incision demi-circulaire ne pouvait servir qu'à faire prêter les tissus sur lesquels on agissait, et à remédier faiblement aux pertes de substance urétrale. Elle m'a fort peu aidé dans la réparation des pertes de substance du col de la vessie et de la cloison, et c'estau point que j'ai dû l'abandonner comme

dangereuse et inutile, puisque les incisions latérales qui se terminent sur les côlés du bulbe permettent parfaitement de réparer les pertes de substance dont la cloison et le col de la vessie peuvent être le siège.

Toutefois l'inflammation intra -vaginale, qui est peu sérieuse, pourrait le devenir à l'extérieur, à cause de l'exposition à l'air de cette incision qui tend à suppurer.

Je veux attirer l'attention du lecteur sur le déplacement de l'urètre et sur l'angle que forme le col vésical sur quelques personnes.

Si ces déplacements organiques n'apportaient dans l'excrétion de l'urine aucun obstacle, il n'y a aucune espèce de doute que ces déformations mériteraient peu d'importance. Malheureusement il n'en est pas ainsi ; l'urine peut, en effet, éprouver de la difficulté à être expulsée, ou bien, ce qui est plus ordinaire, la malade peut perdre involontairement des gouttes d'urine pendant la station prolongée, la marche, le saut, etc.

Les changements qu'éprouve le col de la vessie apportent donc des modifications dans la manière dont l'urine est conservée dans la vessie ou expulsée de sa cavité.

202 FISTULES VÉSICO-UTÉKO- VAGINALES SUPERFICIELLES.

Vingt-deuxième observation. — Fistule vésico-vaginale avec perte de substance comprenant tout le col de la vessie. — Nécrose du pubis. — Autoplastie par glissement. — Déplacement dubulbe de l'urelre. —Écoulement involontaire d'urine par moments. — Guérison.

Le 23 mai 1851, madame C... vient à Paris me consulter pour se faire soigner d'une fistule vésico-vaginale dont elle est affectée depuis dix ans.

Cette dame, quoique d'un tempérament lymphatique, annonce une assez bonne constitution et jouit habituellement d'une santé parfaite. A l'âge de deux ans, elle fit une chute qui la força de garder pendant un an le repos le plus absolu. Ce ne fut qu'après un temps très long qu'elle finit par se rétablir complètement. Réglée à onze ans pour la première fois, sans que sa santé générale en reçût la plus légère atteinte, la menstrualionprittoutde suite une régularité qu'elle a toujours conservée depuis. Elle se maria à l'âge de vingt ans, et devint enceinte de son premier enfant à l'âge de vingt-deux ans. C'était en 1841. Cette première grossesse ne présenta rien de particulier et parvint sans accident à son terme normal. Aussitôt que les premières douleurs annonçant le commencement du travail se firent sentir, un médecin fut appelé. La malade habitait alors Marseille. Malgré tous les moyens qui furent mis en usage et sur la nature desquels nous ne pouvons obtenir un renseignement précis, le travail dura huit jours ; au bout de ce temps,

l'utérus tomba dans L'inertie la plus complète; les douleurs, très fortes jusque là, disparurent : c'est alors que deux autres médecins furent appelés. Après avoir examiné attentivement l'état des parties et de la malade, ils résolurent de terminer l'accouchement au moyen du forceps. L'application de cet instrument fut longue et douloureuse; cela fut occasionné par une déformation des os du bassin, dont madame C... fait remonter la cause à la chute faite à l'âge de deux ans et dont nous avons parlé en commençant ; ou bien c'est qu'il existait un os anormal qui, par sa position, s'opposait au passage de la tête de l'enfant. Quelle que soit du reste la cause réelle de l'obstacle, toujours est-il que ce ne fut qu'après une heure et demie de tentatives et de manœuvres que l'accouchement fut terminé, grâce encore à la céphalotripsie que l'on fut obligé de pratiquer. L'enfant ainsi retiré était extrêmement volumineux. Quant à la délivrance, elle ne présenta aucune difficulté.

Pendant ces huit jours de travail et de douleurs, madame C... a constamment uriné seule et n'a jamais été sondée. Il n'en fut pas de même après l'accouchement, car le cathétérisme fut nécessaire durant environ les quinze premiers jours qui suivirent. Le ventre était alors tendu et les parties génitales externes très douloureuses et tellement tuméfiées, qu'il était impossible de rapprocher les cuisses l'une contre l'autre : au moyen d'injections émollientes, de cataplasmes et de diète, on se rendit maître des accidents,

204 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

et au bout de quinze jours, tous les symptômes inflammatoires diminuèrent. Ce fut alors que madame C... s'aperçut qu'elle perdait ses urines, qui ne passaient plus par la voie naturelle , puisque le besoin d'uriner ne se faisait plus sentir. De plus, il existait dans les deux jambes une espèce d'insensibilité et de pesanteur qui les empêchait d'obéir à la volonté de la malade.

La jambe droite était môme presque entièrement paralysée. Ces accidents ne se dissipèrent que lentement , et cène fut qu'au bout de cinq mois que l'accouchée commença à se lever et à marcher avec des béquilles.

Vingt jours après l'accouchement, MM. Ducros, Villeneuve, Isoard, médecins distingués de Marseille, examinèrent l'état des parties, et retirèrent du bassin trois morceaux d'os de la grosseur chacun environ de l'exlrémitédu doigt.

Lorsque madame C... fut entièrement rétablie, on procéda à un nouvel examen. On put alors constater qu'il existait à la paroi antérieure du vagin une ouverture qui communiquait avec la vessie et par où il était facile de voir sortir l'urine.

Aucune tentative ne fut faite pour oblitérer cette ouverture anormale; on se contenta de conseiller l'emploi de moyens palliatifs consistant dans des soins minutieux de propreté.

Malgré les nombreux et graves accidents que nous venons d'énumérer,lasanté demadameC.se rétablit

complètement ; et dès qu'elle put sortir, elle vit reparaître le flux menstruel avec sa régularité habituelle. Deux ans après elle devint enceinte de nouveau ; mais, à quatre mois environ d'une grossesse parfaitement normale, elle fit une fausse couche, sans qu'elle pût môme soupçonner lacause qui lui avaitdonné naissance. Bien que le placenta ne fût expulsé qu'au bout de cinq jours, notre malade ne tarda pas à se rétablir, et ses règles reparurent bientôt comme à l'ordinaire. Vers l'année 1845 , M. le docteur Villeneuve tenta de boucher l'ouverture fistuleuseau moyen de cautérisations pratiquées avec le nitrate d'argent.

Après plusieurs mois de traitement et quinze cautérisations faites sans résultat, madame C... s'en tint aux soins de propreté jusqu'au moment où elle vint à Paris demander mon avis ; je proposai de l'opérer, ce qu'elle accepta avec empressement. Elle entra dans la maison de santé de M. le docteur Ley , allée des Veuves, 45; c'est là qu'elle fut opérée le 18 juin 1851. Elle était alors dans l'état suivant:

1° Les grandes, les petites lèvres et la fourchette sont érylhémateuses.

2° Les parties génitales répandent une odeur d'urine désagréable.

3° On constate une déformation du bassin. 4° L'introduction de la sonde dans la vessie fait reconnaître l'existence d'une fistule à son col. Le bout du doigt peut y èlre introduit, et la sonde la traverse avec facilité.

206 FISTULES VÉSICO-UTÉHO-VAGINALES superficielles.

5° Il existe autour de la fistule du tissu inodulaire, et l'on aperçoit une dépression qui fait voir que le vagin est tiraillé par des adhérences établies entre lui et les pubis.

6° Le col de l'utérus est légèrement ulcéré.

Ces diverses lésions étant constatées, la malade fut préparée par des bains, des injections et des purgatifs.

Voici comment elle fut opérée:

Comme on ne pouvait bien apercevoir la fistule que dans une position exceptionnelle, on dut la choisir. La malade fut placée sur le ventre, sur un coussin qui lui permettait d'appuyer la poitrine et les parois abdominales, et au siège de l'élever. Dans cette position, la tête et la poitrine étaient très basses, si bien que l'œil pouvait plonger derrière les pubis et reconnaître la fistule qui fut ravivée.

Pendant que MM. Follin et Letixerant, mes internes, s'occupaient d'écarter les parties génitales avec des leviers, et la cloison recto-vaginale avec un spéculum univalve, on termina la manœuvre en détachant le vagin de son insertion au col de l'utérus, en séparant le bulbe de l'urètre et en le mobilisant.

Cela étant fait, j'appliquai trois points de suture en soie; ils comprirent les angles et la partie moyenne de chaque lèvre. Comme le bulbe avait été ravivé dans sa partie inférieure, puisqu'il faisait partie de la lèvre antérieure de la fistule, il fut facile de le comprendre

dans l'anse médiane, de l'abaisser et de bouclier la fistule avec lui.

Les deux premiers jours qui suivirent l'opération, il y eut un peu de ballonnement du ventre ; ce météorisme disparut promptement.

Les sondes ont toujours très bien fonctionné. Le 3 juillet, madame C... est examinée; j'enlève les points de suture. Les lèvres de la fistule me paraissent être dans l'état le plus satisfaisant.

Le 10, la malade est de nouveau examinée; je peux constater que :

1° Les parties génitales sont sèches.

2° La vulve ne présente rien de particulier. 3° L'érythème chronique a disparu.

4° Les grandes et les petites lèvres ne sont point infiltrées.

5° La sonde de femme introduite dans l'urètre se trouve assez serrée par lui: quoique l'examen soit fait à dix heures vingt-cinq minutes, et que la malade ait uriné à dix heures, on peut retirer de la vessie une assez grande quantité d'urine. Le diamètre antéro-postérieur est donc considérable, tandis que le diamètre transversal l'est encore peu.

6° La cloison recto-vaginale abaissée, on aperçoit sur la lèvre antérieure du museau de tanche une toute petite ulcération.

7° Au-devant du museau de tanche, on voit une cicatrice demi-circulaire qui est le résultatdu décollement du vagin, à son insertion au col pendant l'opération.

208 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VÀGINALES SUPEKF1CIELLE.

8° Sur la lèvre antérieure du museau de tanche, on aperçoit une dépression et une véritable cicatrice dirigée d'avant en arrière. Il est très probable qu'il y a eu là déchirure lors de l'accouchement, et sans aucun doute une gangrène superficielle.

9° L'introduction do la sonde dans la vessie rencontre, au niveau du col, un obstacle que l'on évite facilement en le plaçant horizontalement.

10° La tubérosité de l'ischion est plus saillante à droite qu'à gauche.

11° En renversant la malade sur le ventre, soulevé par les coussins, de manière quelle soit appuyée sur ses genoux écartés, on ne rencontre derrière le pubis aucune plaie, mais bien une cicatrice linéaire transversale formée à l'union du bulbe, qui avait été renversé en arrière lors de l'opération.

12° Derrière le pubis, il existe une dépression qui indique sans doute le lieu par lequel , comme nous l'avons vu, plusieurs morceaux d'os ont été retirés.

13° Le bulbe de l'urètre est porté en arrière, il n'offre aucune plicature.

Le 5 septembre 1851, la malade a de nouveau été examinée en présence de plusieurs médecins et de M. Rozé. Cette fois encore nos observations nous ont appris que nos impressions ne nous avaient pas trompé dans les premiers examens.

1° La cicatrice , en effet, est enfoncée vers les pubis.

2° C'est à peine si l'on peut introduire le doigt

entre les pubis et le col de l'utérus, qui, par conséquent, est très rapproché des premiers. A proprement parler , il n'existe donc que des rudiments de la cloison yésico-vaginale.

3° Nous reconnaissons la traction du bulbe en arrière.

4° Par le cathélérisme on trouve un point d'arrêt.

5° Par l'introduction d'une sonde dans la vessie, je retire une grande quantité d'urine limpide, et quoique la malade ait marché et travaillé dans l'appartement, les organes génitaux étaient secs et n'offraient pas la plus petite apparence d'humidité.

6° Par le cathétérisme, je reconnais que la vessie s'est dilatée d'avant en arrière, et non de haut en bas.

7° Avouons toutefois que si la malade ne perd pas d'urine en se levant, que si, lorsqu'elle se met sur le vase, elle les rend avec bruit comme dans l'état normal, avouons, dis-je, qu'il n'en estpas de même dans le courant du jour, puisque madame C... dit en perdre goutte à goutte.

\ l.NGT-TROISIÈME OBSERVATION. — FlStuU vésicO-Vaginalc OCCUpafit

le col et le bas-fond de la vessie. — Perte de substance. — Plusieurs opérations. — Autoplasiie par glissement. — Abaissement de l'urètre. — Ulcération du bulbe. — Incontinence de quelques gouttes d'urine. — Gucrison.

A î ii Biillj , à" gce de vingt-trois ans , journalière,

210 FISTULES VÉSICO-UfÉttO- VAGINALES SUPERFICIELLES.

entrée le 9 février 1851 , née à Caligny (Normandie). Celle femme, qui jouit habituellement d'une bonne santé, n'a jamais fait de maladie grave. Elle a perdu sa mère, morte il y a vingt-deux ans d'une affection chronique des voies respiratoires; son père vit encore et a toujours été bien portant. Réglée depuis l'âge de seize ans, notre malade l'a toujours été régulièrement ; ses menstrues duraient trois jours environ, mais cette fonction s'exécutait mieux l'été que l'hiver. Pour la première fois elle devint enceinte au mois d'avril de l'année dernière. Sa grossesse se passa sans accidents et l'accouchement eut lieu à terme le 18 décembre 1850. C'est une fille qui vint au monde, mais elle mourut, dit la malade, pendant l'accouchement. Le travail avait duré huit heures ; l'enfant se présentait par les fesses, et un médecin fut obligé, pour terminer l'accouchement, défaire la version. La malade raconte qu'on essaya d'amener l'enfant à l'aide de crochets. Quoi qu'il en soit, on réussit à faire l'extraction des pieds, le tronc les suivit, mais la tète resta encore engagée pendant un temps assez considérable, trois heures environ. L'expulsion s'en fit spontanément, sans qu'on appliquât le forceps.

Tout sembla bien se passer après cet accouchement et notre malade put se lever au bout de quatre ou cinq jours; mais dix jours après ses couches, elle s'aperçut que ses urines coulaient par le vagin. Voici comment elle raconte cet accident. Depuis son accouchement la miction s'opérait assez difficilement.

TiUlTfcMENT. 211

Cetlc fonction, facile avant, nécessitait maintenant do pénibles efforts. Alors seulement les urines sortaient. Vers le dixième jour après l'accouchement, et à la suite d'un effort plus violent que les autres, l'urine sortit violemment comme un flot. Notons ici que depuis la veille notre malade n'avait pas uriné. Cette femme ne s'aperçut pas d'autre chose que d'un grand écoulement d'urine. Elle ne peut dire si ce liquide fut ou non accompagné de débris membraneux, fragments sphacélés de la cloison qu'on rencontre parfois au milieu du liquide wrinaire. Depuis cette époque, l'urine n'a cessé de sortir par la iistule.

Les règles se rétablirent cinq mois après l'accouchement, et depuis elles paraissent tous les mois et durent trois jours abondamment , comme auparavant.

. Notre malade alla d'abord consulter un médecin qui lui déclara qu'il n'y avait pas de guérison possible. Un autre lui conseilla de se rendre à Paris.

Voici ce que l'examen des parties nous a appris :

1° Bassin bien conformé.

2°Erythème des petites et des grandes lèvre;, de la fourchette et du pourtour de l'anus.

3° Au pourtour de la vulve on rencontre des indurations assez nombreuses. Ces indurations appartiennent au corps de la peau et au tissu cellulaire.

4° A la fourchette on rencontre une espèce de bride transversale, très solide, disposée en arc, à cor»-

212 FISTULES VÉSlCO-.inÉR<KVAGiNÀLES SUPERFICIELLES.

vexité rectèle et présentant trois petites bosselures- Cette bride se prolonge dans l'intérieur du vagin à gauche.

5° Le spéculum univalve, introduit dans le vagin, est arrêté par cette bride et ne peut pas permettre qu'on déprime la cloison recto- vaginale.

G0 Les grandes lèvres étant écartées et la vulve ouverte, on aperçoit un tissu blanchâtre à gauche, qui remonte sur la cloison vésico-vaginale. Ce tissu cicatriciel, qui représente une véritable plaque, va se terminer à l'angle«externe du côté gauche.

7° On aperçoit flottant dans l'intérieur du vagin une tumeur cylindroïde d'un rouge vermeil, qui n'est autre chose qu'une hernie de la vessie. Cette tumeur a environ 0m,02 en longueur.

8° On peut faire rentrer et sortir cette tumeur à l'aide d'une sonde, alors l'urine tombe dans l'intérieur du vagin.

9° Celte tumeur est adhérente à la lèvre postérieure de la fistule, et lorsqu'on introduit une sonde dans l'urètre, on la repousse; mais il est impossible de la faire rentrer tout à fait.

10° La dislance du méat urinaire à cette tumeur estdeO-,03.

11° Cetle tistule admet facilement le pouce dans son intérieur.

12° L'ouverture irrégulière se rapproche toutefois de la forme ronde.

13° Derrière la tistule on aperçoit une ulcération

rouge, granulée, qui occupe la place de l'orifice (lu col utérin.

14° Sur les côtés de l'ulcération, on aperçoit le col à l'état rudimentaire, c'est-à-dire qu'il a été détruit par la gangrène et qu'il n'en existe plus qu'un tubercule du coté gauche.

15° Il est impossible d'attirer le col et le vagin à Te térieur.

Le 3 mars , la malade est opérée. Cette femme est placée dans la position ordinaire pour ces sortes d'opérations. Un spéculum univalve écarte la paroi inférieure du vagin de sa paroi supérieure, et permet ainsi d'arriver facilement sur la fistule. Les bords de cette ouverture sont avivés profondément à l'aide de longs bistouris et de pinces à griffes. Cet aviveraient terminé , j'excise dans une assez grande étendue une certaine portion de la muqueuse vésicale qui fait hernie dans le vagin. Cette excision est suivie d'un écoulement sanguin assez considérable. Quand raviveraient a été terminé , j'essaie de rapprocher dans le sens transversal les deux bords avivés de la fistule. Ce rapprochement ne s'opérant qu'avec une certaine difficulté, une incision demi-circulaire à concavité inférieure est pratiquée immédiatement au-dessus du méat urinai re. De la sorte l'urètre devient mobile dans une certaine partie de son étendue et peut facilement se laisser déprimer. Une seconde incision, devenue nécessaire, est pratiquée au niveau des restes du col utérin. Sous l'influence de cette in-

214 FISTULES YtiSICO-UTÉRO-VAf.lNALES SUPERFICIELLES.

cision dirigée transversalement, il est facile de constater un notable rapprochement des bords de la fistule.

La suture est faite par trois fils successivement passés d'arrière en avant et liés comme d'habitude. Cette réunion opérée, on constate dans le vagin une bride cicatricielle qui forme dans cette cavité un repli demi-circulaire à concavité intérieure. Une incision portée à gauche sur cette bride amène un assez notable relâchement de la plaie. Une seconde incision latérale est pratiquée. Cela fait, un petit tampon d'amadou est introduit dans le vagin, et la malade est reconduite à son lit. Une sonde de petit calibre est introduite dans la vessie.

Au milieu de la journée, une hémorrhagie ass z considérable, produite sans doute par l'excision delà muqueuse vésicale, donne lieu à un grand écoulement de sang. Le tampon est expulsé.

4 mars. Beaucoup de sang s'est encore écoulé par le vagin; de l'urine sanguinolente sort aussi par la sonde, mais dans la journée cet écoulement sanguin s'arrête, et jusqu'au sixième jour on n'a rien de nouveau à noter dans l'état de la malade.

9 mars. On coupe d'abord les deux fils latéraux, celui du milieu est seul conservé jusqu'au lendemain. L'urine coule un peu par la fistule.

15 mars. En examinant cette malade, qui n'a cessé de porter une sonde dans la vessie et dont les urines coulent en partie par le vagin, on constate sur les

bords de la fistule, sur le trajet dos incisions latérales du vagin et de l'incision demi-circulaire située audessus de l'urètre, un dépôt jaunâtre pultacéet pseudomembraneux encertainspoints. La pourriture d'hùpilal, que nous avions vue se développer quelque temps avant dans la même salle sur une plaie d'amputation du sein, nous apparaissait ici avec tous ses caractères. Le développement de cette affection fut énergiquement combattu par des cautérisations avec la solution concentrée de nitrate acide de mercure. En môme temps on enlevait à la malade sa sonde, de façon à lui permettre quelques mouvements dans son lit. Car le repos prolongé dans le décubitus dorsal avait donné lieu à deux ou trois petites escarres de la largeur d'une pièce d'un franc, situées dans la région coccygienne.

Les accidents de pourriture diminuèrent lentement ; les fausses membranes, éteintes sur un point, reparaissaient promplement sur un autre, et quand elles eurent complètement cessé, elles laissèrent à leur place une surface ulcérée jaunâtre et difficile à cicatriser. C'est alors que j'ai employé avec succès la teinture d'iode. Des pinceaux trempés dans cette teinture furent successivement portés sur ces différents points et amenèrent assez promptement la cicatrisation. Quoi qu'il en soit, ces accidents durèrent six semaines, et vers le 20 avril seulement tout avait complètement disparu ; notre malade se trouvait alors dans l'état suivant :

21G FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

Au dehors, les partiesgénitales paraissentsaines et ne sont plus recouvertes de ces dépôts blanchâtres qu'on observait autrefois. L'ouverture de l'urètre, considérablement abaissée, semble plus rouge que d'habitude , un peu élargie et légèrement bourgeonnante. Une sonde introduite dans la vessie par l'urètre ne s'y déploie pas facilement, constamment arrêtée par les parois rapprochées d£ la poche urinaire. L'examen de la paroi antérieure du vagin, au niveau de la fistule, permet de constater la disposition suivante : une bride fibreuse cicatricielle sépare en deux parties la cavité vaginale ; cette bride est demi - circulaire et sa concavité regarde en arrière.

Immédiatement en arrière de cet arc de cercle saillant et cicatriciel, on voit s'écouler l'urine et l'on peut glisser l'extrémité mousse d'une sonde de femme dans ce trajet fistuleux, mais la diminution dans cette ouverture est considérable ; la vessie n'y fait plus hernie, l'orifice n'est plus béant.

Pendant plusieurs jours on place la sonde. Pour introduire cet instrument dans la vessie, il est nécessaire de diriger le bec de la sonde presque directement en haut, puis, lui imprimant un léger mouvement de bascule d'arrière en avant, de le pousser directement dans la vessie : c'est qu'il s'agit de franchir un coude, véritable angle formé au point où l'on a pratiqué l'incision sus-urétrale. Par ce débridement l'urètre s'est abaissé et coudé au point de rapprocher

considérablement de la paroi inférieure du vagin le méat urinaire.

Avec une telle disposition, l'écoulement de l'urine se fait plus facilement par la fistule que par le canal urinaire normal; son passage à travers F urètre esi empêché par le coude dont j'ai parlé, et le cathétérisme devient au moins assez difficile.

Cette malade a été laissée dans cet état pendant quelques semaines, afin de reconstituer sa santé assez profondément délabrée par la longue et douloureuse affection dont nous avons parlé. Sa bonne constitution s'est de nouveau manifestée; la malade a repris son embonpoint, et une nouvelle opération lui a été pratiquée le 6 juillet.

La malade étant placée comme dans la première opération, une incision est portée sur la bride demicirculaire dont j'ai parlé ; puis, la portion saillante de cette bride étant excisée, on avive la fistule et deux fils sont placés pour en réunir les bords. Deux incisions latérales sont pratiquées dans l'épaisseur des parois du vagin. Une sonde est placée dans la vessie.

Rien de particulier ne se présente dans cette opération, et les fils sont ôtés vers le septième jour.

L'urine coule bien par la sonde et quelques gouttes seulement s'écoulent par le vagin.

Après l'enlèvement des fils, la malade, examinée chaque jour, laisse voir au milieu des saillies bourgeonnantes, des cicatrices vaginales, un très léger pertuis par lequel l'urine s'écoule encore goutte à goutte.

218 FISTULES VÉSICO-UTJvUO-VAGIJiALES SUPERFICIELLES.

Ces bourgeons charnus, touchés légèrement avec le nitrate d'argent, se dépriment peu à peu ,et l'orifice fisluleux semble disparaître,

(1) La figure 8 représente l'état des parties après l'opération, sans dépression do la cloison recto-vaginalo.

8 août. On relire la sonde; tout parait cicatrisé, quoique encore rouge et légèrement bourgeonnant.

9. — Depuis hier la malade n'a pu retenir ses urines; mais elle s'aperçoit bien qu'elles ne coulenl pas comme auparavant par la fistule, seulement l'urètre, coudé et élargi, ne retient pas facilement l'urine.

Peu à peu la malade parvient à mieux conserver ses urines, et celles-ci s'accumulent dans la vessie en assez grande quantité pour pouvoir être expulsées par un jet et avec bruit. Seulement lorsque la malade se lève, le liquide urinaire n'est plus aussi facilement retenu et quelques gouttes s'en écoulent au dehors ; ce fait ne se produit pas dans le décubitus dorsal.

22 août. On procède à un nouvel et dernier examen des parties.

1° Du muco pus existe au fond du vagin, mais en petite quantité.

2° On constate l'état rosé de la paroi antérieure et postérieure du vagin; mais l'épithélium n'est pas encore partout reproduit.

3° De la réunion des petites lèvres au méat urinaire, on comple2centimètres ; du clitoris au méat urinaire, 3 centimètres.

4° Le méat urinaire est un peu recourbé en bas.

5° Il n'y a plus de bulbe.

6° On remarque, à l'union du col avec l'urètre raccourci, un coude dont la convexité est dirigée en haut et la concavité en bas.

220 FISTULES VÉSICO^TÉROVAGINALES SUPERFICIELLES.

Hg. 9 (1).

(1) La figure 9 représente l'état des parties après l'incision demi circulaire, la cloison recto-vaginale étant déprimée par le spéculum univalve.

7° On aperçoit dans ce point un tissu cicatriciel.

8° L'introduction de la sonde fait sortir une certaine quantité d'urine de la vessie.

9° A l'endroit où existait le bulbe, on trouve une ulcération qui n'est pas encore complètement guérie.

10° En arrière de la cloison vésico vaginale, on aperçoit le col qui représente une espèce de luette.

11° La paroi antérieure du vagin est un peu raccourcie, mais la paroi postérieure est conservée.

12° Il existe un tissu modulaire partagé par une espèce de bride reconnaissable au loucher.