SIEGE DES FISTULES LNTESTINO- VAGINALES

Les fistules dont il s'agit doivent être séparées des listules recto-vaginales , qui termineront ce travail. Il n'était guère possible d'exposer dans un môme chapitre ce qui est relatif à la communication de l'intestin grêle avec le vagin , et de ce dernier avec le rectum.

La nature du traitement, le genre de lésion, ne permettaient pas que l'on confondît dans une moine description deux lésions qui, après tout, ont beaucoup de points de contact.

Au premier abord, on en est à se demander par quel point et par quel mécanisme il s'établit une communication entre l'intestin grêle et le vagin, qui semblent si éloignés l'un de l'autre par les situations différentes. Il est certain qu'en examinant les choses superficiellement , on serait porté à croire qu'une roule peut difficilement s'établir entre l'intestin et te conduit vulvo-utérin.

siiLGt:. 223

En raisonnant de la sorte , on reconnaît que les apparences sont toutes favorables à cette manière de penser, puisque, d'une part , l'intestin grêle se termine à la fosse iliaque droite en s'aboucliant avec le cœcum, et que, de l'autre, le vagin, étant plongé dans l'excavation du bassin, se trouve singulièrement éloigné du premier.

Pourtant, si l'on réfléchit que l'intestin grêle offre une longueur considérable , et qu'il plonge dans le bassin en masse pendant les efforts, et qu'alors il se trouve en contact avec les organes que renferme cette cavité, on sera bientôt convaincu pratiquement de l'établissement des fistules eniéro-vaginales.

Cela étant posé, il s'agit de nous demander par quel point du vagin la voie peut être établie avec l'intestin.

Le vagin n'est pas accessible également par tous les points de sa circonférence, et l'intestin grôle ne peut offrir des contacts immédiats que par certains côtés et certaines longueurs de son trajet.

Il n'y a guère que par ses faces postérieure et latérales, mais surtout par la postérieure, que le vagin peut ôlre le siège d'une perforation accidentelle par laquelle il communique avec l'intestin grclc. En effet, la face postérieure du vagin est directement en rapport avec le rectum, dont elle n'est séparée que par le péritoine qui, la recouvrant dans une grande étendue, forme là un cul-de-sac profond dans lequel des anses de l'intestin grêle peuvent facilement descendre;

224 FISTULES INTESJTINO-YAGLNALLS.

tandis qu'en avant le vagin, chez la femme adulte, n'est pas en rapport avec le péritoine. Cette membrane séreuse, après avoir recouvert la face antérieure du col utérin, se réfléchit sur elle-même pour aller se déployer sur la vessie. Il résulte, de cette disposition , que la face antérieure du vagin étant en rapport immédiat avec la vessie, le péritoine, qui ne s'interpose réellement pas entre ces deux organes, ne peut former entre eux une dépression capable de recevoir une anse de l'intestin grêle.

Le vagin est donc admirablement protégé par sa face antérieure, et ce ne serait qu'après de grands dégâts qu'auraient supportés d'abord la vessie et le vagin que, par cet endroit, un trajet s'établirait entre ce dernier et l'intestin. On conçoit donc la possibilité , plutôt qu'elle n'est démontrée , d'une fistule slercoro-vaginale antérieure. Les choses pourraient se passer ainsi après les plaies d'armes à feu, ou à la suite d'altérations diverses dans lesquelles se seraient établies des adhérences, en premier lieu, entre la vessie, l'utérus et le vagin.

Tout est donc favorable à l'existence d'une fistule enféro-vaginale postérieure ; je n'ai donc à examiner que ce dernier mode de la formation de la fistule.

L'intestin grêle, comme on le sait, est souvent en contact avec le cul-de-sac postérieur du vagin à la manière de la courbure sigmoïde du côlon , et il en résulte par conséquent que cet organe peut être facilement atteint par l'intérieur du vagin, ou que l'ai-

tération de l'intestin peut se communiquer au conduit vulvo-utérin. Comme bien on pense, ces rapports intimes peuvent permettre l'établissement d'une communication complète ou incomplète entre ces divers organes ; il peut donc exister ici une fistule stercorale ou un anus contre nature, suivant que le dégorgement se fait en partie ou en totalité de l'intestin dans le vagin.

ARTICLE II

L'étiologie des fistules entéro-vaginales est fort peu avancée, et l'on peut dire que ce n'est qu'en passant que les chirurgiens en ont dit quelques mots. Toutefois deux genres de causes peuvent y donner lieu, les lésions traumatiques en premier lieu , et enfin les ramollissements, les gangrènes et les perforations.

Les perforations, les ulcérations et les ramollissements peuvent établir une communication anormale tantôt de l'intestin vers le vagin, et tantôt de ce dernier organe vers le premier.

Les causes mécaniques agissent au contraire presque toujours de l'intérieur du vagin vers la cavité abdominale, et le mécanisme de ces fistules est alors différent, suivant que l'instrument ouvre à la fois le vagin et l'intestin , ou que la cause productrice dé-

226 FISTULES HÏTESTIN0-VAG1NÀLES.

chiro, détruit le conduit vulvo-utérin , et livre passage à ce viscère qui s'étrangle en formant hernie.

D'après cela, il est clair que les matières, dans le premier cas, s'échappent immédiatement par le vagin, aussitôt que les parties ont été divisées par l'instrument, et dans le second, au contraire, la communication ne s'établit entre les deux conduits que lorsque leur continuité a cessé d'exister par le fait de la chute de l'escarre.

L'anus anormal du vagin existe constamment avec des adhérences qui se forment entre celui-ci et l'intestin dès les premiers instants de l'accident ; elles sont plus ou moins étendues , suivant que la lésion elle-même offre plus ou moins de gravité.

Dans l'anus contre nature vaginal , les matières passent en partie ou en totalité par cette nouvelle voie, suivant que l'intestin est incomplètement abouche avec le vagin, ou complètement ouvert dans ce conduit. Toutefois il ne faut pas conclure à l'existence d'une communication incomplète dans un point seulement de l'intestin, lorsque des fèces sont rendues par l'anus normal , puisqu'on sait que des matières solidi liées peuvent être expulsées malgré une interruption complète du canal intestinal.

L'observation que je vais rapporter servira de description des fistules vagino-stercorales.

Je ne parlerai, par conséquent, en aucune manière, de l'écoulement des matières fécales, qui est toujours involontaire, ni de leur consistance, qui est variable

causes. 227

suivant l'endroit où existe l'abouchement entre l'intestin et le vagin. Je dirai seulement que la communication accidentelle se rencontre vers la partie supérieure du vagin ou à son cukle-sac, ou sur ses côtés.

L'anus contre nature dont il s'agit peut être compliqué de rétrécissement du vagin , d'inflammation diffuse ou circonscrite du bassin.

Vingt-qi :atrième observation. — Tentative de guêrison d'un anus contre nature ouvert dans le vagin par V établissement d'une communication entre l'intestin qui versait les excréments dans ce canal et le rectum, par le docteur Casamayor, médecin à Sainte- Marie (Basses-Pyrénées).

« Le 3 mars 1826, je fus appelé dans un village du canton de Sainte-Marie, auprès d'une femme qui, depuis près de quatre ans, gardait le lit pour un anus contre-nature ouvert dans le vagin. Cette femme était âgée de quarante-deux ans, d'une constitution robuste, et sans vice apparent de conformation. Elle avait fait six couches des plus heureuses , lorsque , enceinte pour la septième fois, elle avorta le 4 mai 1822, au cinquième mois environ de la grossesse. Au dire de la malade et des personnes qui l'entouraient, l'avortement fut précédé et accompagné de douleurs violentes, ainsi que d'une perte de sang considérable, et dix minutes après l'expulsion du foetus, il sortit par le vagin, avec l'arrière-faix et une grande quantité dé sang, une anse de l'intestin.

228 FISTULES INTESTINO-VÀGINÀLES.

» Cette portion d'intestin descendit bientôt jusqu'à la partie moyenne des cuisses : elle s'enflamma d'abord dans toute son étendue, elle se mortifia ensuite à la partie la plus déclive, et s'ouvrit enfin à cet endroit, pour donner issue à des matières stercorales très fétides.

» La malade fit appeler alors le chirurgien d'un village voisin : mais celui-ci n'ayant pu aller à son secours, elle appliqua elle-même, dans la vue de forcer les matières fécales à passer par la voie naturelle, une ligature fortement serrée sur l'intestin, aussi haut qu'il lui fut possible. Au bout de quelques heures, les douleurs qu'elle ressentait dans le bas-ventre devinrent intolérables, et il survint des vomissements très violents de matières bilieuses et stercorales. Ces accidents ne cessèrent que le sixième jour de l'application de la ligature, où celle-ci tomba avec la portion entéro-vaginale de l'intestin. Pendant les vingt jours suivants, des douleurs légères , parfois assez vives, se firent sentir dans le bas-ventre, et la malade rendit par le vagin, avec des matières fécales, des matières bilieuses et muqueuses, de temps en temps sanguinolentes , et du pus en grande quantité. Bien que réduite à un état de faiblesse et de maigreur extrêmes, elle recouvra ensuite en peu de temps ton les ses forces et même son embonpoint ; cependant les déjections alvines s'effectuaient toujours par le vagin : elles avaient lieu ordinairement peu à peu, durant un quart d'heure, deux heures et

demie après le repas. Quelquefois pourtant, la malade rendait par l'anus, tantôt tous les mois, tantôt tous les deux mois, quelques crottins qui, suivant son expression, ressemblaient assez à de la racine de réglisse bien mâchée, enduite de blanc d'œuf.

» Après avoir recueilli ces renseignements, je procédai à l'examen des parties lésées, et j'observai ce qui suit : La membrane muqueuse de la vulve et de la moitié inférieure du vagin était jaunâtre, rugueuse , épaissie et comme cartilagineuse dans divers points ; il existait dans le vagin, à environ un pouce du col de l'utérus, un rétrécissement considérable, et immédiatement au-dessous du rétrécissement ce canal offrait en arrière et à gauche une ouverture circulaire. Cette ouverture était assez grande pour recevoir le bout de l'index, et au moment où j'en faisais l'exploration , elle livrait passage à des excréments mous d'un gris verdàtre. Pour reconnaître les rapports de l'intestin qui aboutissait à cette ouverture avec le rectum, ayant porté l'index gauche dans le premier, et le droit dans le dernier de ces intestins, je trouvai qu'ils n'étaient séparés l'un de l'autre que par un cordon charnu, mobile, de la grosseur et de la consistance d'un cordon ombilical ordinaire. Ce cordon descendait de la région iliaque gauche, et venait, en serpentant, se terminer au bord inférieur de l'ouverture entéro-vaginale. Ayant encore , à l'effet de m'assurer s'il existait ou non quelque communication entre la partie supérieure et la partie infé-

230 FISTULES 1NTESTINO-VÀGINALES.

rieure du canal intestinal, fait administrer à la malade un lavement de quatre livres d'eau tiède, je remarquai qu'il n'en sortit pas une goutte par le vagin ; mais, bien que ce liquide fut, au bout de six minutes, entièrement rejeté par l'anus , je compris, après tout, que l'anse d'intestin sortie à travers la paroi du vagin par une division de cette paroi appartenait à l'iléon; que les deux bouts de cet intestin résultant de l'ablation par la ligature de la portion sortie du vagin étaient remontés , et avaient, à la faveur d'une inflammation adhésive, contracté des adhérences avec les bords de la division de la paroi vaginale dans laquelle ils se trouvaient engagés ; que le bout supérieur, étant resté béant, versait les excréments dans le vagin, et que le bout inférieur, s'étant contracté, et par suite oblitéré, formait le cordon charnu situé entre le bout supérieur et le rectum.

» Plusieurs médecins avaient conseillé à la malade de se faire ouvrir le ventre pour y aboucher et coudre l'un à l'autre les deux bouts de l'intestin divisé, et c'était, me dit-elle, pour me prier de me charger de cette besogne, qu'elle m'avait fait appeler. Comme j'étais loin d'être de l'avis de ces messieurs, et qu'au contraire, je croyais que le meilleur parti à prendre, dans cette circonstance, était d'abandonner la malade à son malheureux sort, je lui conseillai, après lui avoir fait entrevoir toutes les difficultés et les suites de cette opération, de ne jamais s'y soumettre, et je

me retirai en lui promettant de «l'occuper de la recherche d'un moyen propre à rendre son incommodité plus supportable.

»Lc 15 avril suivant, elle me fit appeler pour me dire qu'elle avait pris la résolution de ne consentir à l'emploi d'aucun moyen autre que l'opération, qu'on lui avait donné l'assurance qu'elle ne pouvait guérir que par ce moyen, et qu'elle voulait donc la subir sans plus tarder, quelles qu'en dussent élre les conséquences. Pensant alors qu'il était en effet possible d'obtenir sa guérison, je promis de lui faire, non l'opération proposée, mais bien une opération qui , à mes yeux, offrait moins de dangers et plus de chances de succès, et qui aurait pour but d'établir une communication entre l'intestin qui aboutissait au vagin et le rectum. Mais, convaincu encore qu'il valait bien mieux la laisser dans l'état où elle se trouvait, que de l'exposer aux dangers de celte opération, je la quittai en prétextant que la saison n'était pas favorable, et avec l'intention de ne plus la revoir.

» Cependant, un an après (le 16 avril 1827), je me rendis encore auprès d'elle ; je la trouvai dans le même état, et réclamant avec instance l'opération dont je lui avais parlé. Cette fois il me fallut céder à ses désirs. En conséquence, elle se fit transporter le lendemain à Sainte-Marie, pour y subir l'opération.

» En établissantune communication entre l'iléon et le rectum , à un pouce et demi au-dessus de l'ouverture entéro -vaginale, où elle nie paraissait praticable,

232 FISTULES INTESTINO-VAGJNALKS.

j'avais l'espoir que les matières fécales, rencontrant, avant d'arriver à cette dernière, une ouverture assez grande pour leur permettre d'y passer librement, se jetteraient par là dans le rectum, et qu'ainsi l'anus contre nature cessant de leur livrer passage, se rétrécirait et finirait par s'oblitérer. Je sentis que, pour parvenir sûrement à mon but, je devais avant tout mettre parfaitement en contact les parois correspondantes des deux intestins, puis y provoquer une inflammation adhésive , et enfin en emporter une portion plus grande que l'anus contre nature. La compression exercée graduellement sur les parois intestinales m'ayant paru propre à remplir ces conditions, j'eus recours à ce moyen. Je me servis, pour la pratiquer, d'une pince d'acier à branches séparées. » Cette pince avait dix pouces et demi de longueur ; ses branches, que je distinguais en mâle et en femelle, étaient cylindriques, du diamètre d'une grosse plume à écrire, et courbes dans les trois quarts environ de leur étendue. Elles se regardaient par leur concavité, et laissaient entre elles un vide oblong, d'à peu près huit pouces de longueur, et d'un pouce et quart de largeur dans leur plus grand écartement; elles se terminaient insensiblement, d'un côté, par un mors à face plane, ovalaire, sillonnée en travers, dont les diamètres avaient, le grand qui était suivant la longueur de l'instrument, huit lignes, et le petit ou transversal, quatre ; et de l'autre, par un prolongement droit, long d'environ deux pouces et demi ,

aplati de dedans en dehors , ayant trois lignes d'épaisseur sur cinq de largeur. Le prolongement de la branche femelle présentait, dans le sens de sa longueur, trois trous placés à huit lignes l'un de l'autre, qui étaient destinés à recevoir trois clous fixés aux parties correspondantes du prolongement de la branche mâle. A un pouce du prolongement , les deux branches offraient, au centre d'un renflement, la branche femelle un trou, et la branche maie un écrou par où passait une vis qui servait à les rapprocher et à graduer la compression : les mors de la pince étaient recouverts d'une peau fine , ainsi que la partie des branches comprise entre eux et la vis.

» Le 21 avril, la malade fut privée de toute sorte d'aliments ; je ne lui permis de prendre pour boisson que de l'eau d'orge et de citron, et l'on fit plusieurs fois dans la journée des injections émollientes dans le vagin.

» Le lendemain, à neuf heures du matin, je procédai de la manière suivante à l'application de l'instrument. La malade étant en supination, placée en travers sur son lit, la partie supérieure du corps un peu plus élevée que le bassin, celui-ci sur le bord et en partie hors du lit; les cuisses écartées et dans la flexion , maintenues ainsi par deux aides ; après avoir fait quelques injections huileuses dans le vagin , et enduit la pince de cérat , j'introduisis la branche femelle, tenue de la main droite, par son pro-

234 FISTULES 1XTEST1N0-VAGIINALES.

longeroent, cl conduite par l'index de la gauche, dans l'iléon jusqu'à un pouce au-dessus de l'anus contre nature. Cette branche étant placée, je la confiai à un aide. Je portai ensuite la branche maie, saisie aussi par son prolongement, mais avec la main gauche, le long de l'index de la droite dans le rectum, à la hauteur de l'endroit occupé dans l'iléon par le mors de ia branche femelle. Gela fait, j'assemblai les branches de l'instrument, et les remis à l'aide pour les maintenir réunies et fermement en place. Ayant alors, afin de réassurer de l'état des choses à l'intérieur, introduit les doigts indicateurs, l'un dans l'iléon et l'autre dans le rectum, je reconnus que les mors de la pince étaient, dans ces intestins, placés plus d'un pouce au-dessus de l'ouverture entéro-vaginale, qu'ils se correspondaient exactement, et qu'ils n'embrassaient que les parois de l'iléon et du rectum, le cordon charnu qui séparait ces parties l'une de l'autre ayant été chassé à gauche. Satisfait de cela , je serrai la pince jusqu'à ce que la malade témoignât de la douleur. L'instrument fut assujetti au moyen d'un bandage en T. On remit la malade au milieu de son lit, dans une position telle que les épaules se trouvaient un peu plus élevées que le bassin, la tête fléchie sur la poitrine, et les membres inférieurs écartés et dans ia demi-flexion. Je lui recommandai de garder attenti- \emcnt cette attitude jusqu'à l'enlèvement de la pince, de s'abstenir, durant ce temps, de tout aliment, et de ne prendre pour boisson que de l'eau de

causes. 235

gomme. Il se manifesta dans la journée quelques phénomènes spasmodiques de nature à ne causer aucune inquiétude. Dans la nuit, ces accidents disparurent, et il se montra à leur place plusieurs signes d'inflammation du canal digestif et de la partie inférieure du péritoine. La douleur produite dans la partie comprimée des parois de l'iléon et du rectum arriva, vers la fin de la nuit, à son plus haut degré d'intensité, et ne fut pas cependant aussi vive qu'on aurait pu le craindre. Le lendemain, l'instrument fut serré autant que possible, sans exalter la douleur. Je prescrivis une saignée de trois palettes et des fomentations sur le ventre avec une forte décoction de mauve et de pavot. Le 25 avril , la douleur, qui avait occupé la moitié inférieure de l'abdomen, s'était retirée dans le bassin et concentrée à l'endroit où elle avait pris naissance. Elle ne tourmentait la malade que lorsque celle-ci toussait ou opérait quelque mouvement. La fièvre et les accidents consécutifs de l'inflammation , occasionnée dans les parois de l'iléon et du rectum par la compression , avaient presque entièrement disparu. Un écoulement de matières bilieuses, muqueuses et purulentes avait lieu le long des branches delà pince par le vagin et le rectum. La malade avait dormi une grande partie de la nuit, et demandait des aliments.

» Le 26, elle était gaie, et avait passé une bonne nuit; elle se plaignait qu'on la laissait mourir de faim, La lièvre avait cessé, et le pus qui s'écoulait

par le vagin était plus abondant et plus consistant que la veille. J'enlevai alors l'instrument, et en môme temps j'emportai la partie comprimée des deux intestins, qui se trouvait collée au mors de la branche mâle. Cette portion des parois intestinales avait l'étendue et la forme de la face du mors. Elle était fort mince, compacte, élastique, d'un blanc jaunâtre, et formée par deux feuillets juxtaposés. Le même jour, malgré la recommandation que je lui fis de se borner au bouillon de poulet et à la tisane de gomme , la malade prit trois bouillons au vermicelle avec quelques cuillerées de vin , et le lendemain matin un grand bol de soupe au lait, sans en être en aucune manière incommodée. Toutefois, au moment de l'excrétion alvine, qui alors, comme avant l'opération, avait lieu peu à peu pendant un quart d'heure, deux heures et demie après l'ingestion des aliments, elle ressentait quelques douleurs vers le bas-ventre. Les excréments sortaient en partie par le vagin, en partie par l'anus ; ils étaient mous, mêlés à du pus et striés de sang.

» Le 1er mai, l'excrétion alvine s'effectuait sans douleur. La suppuration, qui était allée graduellement en diminuant, avait entièrement cessé ; les excréments étaient sans pus ni sang, et sortaient en plus grande partie par Faims que par le vagin. Ayant, à cette époque, pour reconnaître les changements qui s'étaient opérés à l'intérieur, porté les doigts indicateurs l'un dans l'iléon, l'autre dans le rectum, je trouvai,

causes. 2;n

à environ un pouce de l'ouverture entéro-vaginale , une ouverture de communication à peu près circulaire, assez grande pour permettre aux deux doigts unis par leur bout de passer facilement de l'un dans l'autre de ces intestins; ses bords étaient indolents, minces, et paraissaient être partout parfaitement cicatrisés.

» Le 8 du même mois, la malade avait repris toutes ses forces. Encouragé par l'avantage que je venais d'obtenir, je conçus le projet de tenter l'oblitération de l'anus contre nature. Comme je pensais que la constriction de l'anus, en retenant un certain temps dans le rectum les excréments qui s'y rendaient, ne permettait à cet intestin d'en recevoir qu'une partie, et qu'ainsi elle forçait le reste à sortir par le vagin, j'imaginai, pour obvier à cet inconvénient , de mettre à demeure une canule de gomme élastique dans le rectum. J'espérais que, par ce moyen, les matières fécales trouvant, pour sortir avant d'arriver à l'anus contre nature, une voie toujours libre, se jetteraient en entier ou en très grande partie dans cette voie , et qu'en conséquence, celui-là n'en recevant qu'une très petite quantité, ou bien cessant de leur donner passage, finirait tôt ou tard par se fermer. La canule fut placée dans le rectum ; mais, bien qu'elle remplit passablement mes vues, je dus l'enlever le lendemain, à cause d'un malaise intolérable dont la malade se plaignait sans cesse depuis son application.

238 FISTULES INTESTÏNO- VAGINALES.

» Le 10, j'eus recours à un autre moyen. Je mis dans le vagin, sur l'ouverture entéro -vaginale, un bouton métallique garni de coton et recouvert d'une peau fine. Ce bouton fut tenu en place par une double corde à boyau, préalablement ramollie dans l'eau chaude, qui, du centre du bouton, allait par le rectum et l'iléon à l'anus, où elle était retenue par un petit cylindre de bois. J'appliquai cet appareil avec la plus grande facilité. Je me servis, pour cela, d'une sonde d'argent suffisamment courbée pour aller par le rectum chercher la corde dans le vagin et l'amener à l'anus. Ce moyen s'opposait parfaitement à la sortie des excréments par l'anus contre nature, mais il avait l'inconvénient de tirailler les intestins et d'occasionner des douleurs fort importunes.

>>Lc 12, un troisième moyen fut mis en usage : il consistait à introduire une vessie de mouton remplie d'air dans le vagin, maintenue dans cette partie par un bandage en T ; mais je m'aperçus bientôt qu'en s'opposant à la sortie des excréments par le vagin, cette vessie gênait leur cours dans le rectum.

» Le 13, j'essayai un quatrième moyen. Je plaçai dans l'iléon et le rectum, pour recevoir les matières fécales et les conduire au dehors, une canule de gomme élastique du diamètre de quatre lignes, disposée en entonnoir à l'une de ses extrémités. L'introduction de cette canule fut faite sans difficulté, à Laide d'une sonde d'homme qui alla par le rectum et l'iléon en chercher le petit bout dans le vagin et

causes. 239

l'amena à l'anus. Peu d'heures après son application, la malade ressentit quelques douleurs dans le basventre ; ces douleurs cessèrent après la sortie, par la canule, d'une petite quantité d'excréments, mais pour se montrer de nouveau avec plus de vivacité. La canule fut enlevée au bout de huit heures ; les douleurs cessèrent bientôt après. J'abandonnai dès lors les choses à la nature, espérant que l'oblitération de l'ouverture entéro-vaginale s'effectuerait enfin sans le secours de l'art.

» La malade, fort contente de ce qui avait été fait, se disposa à quitter Sainte-Marie pour retourner à son village. Elle était près de partir, lorsque le 22, s'étant exposée nue et en sueur à un coup d'air, elle fut subitement atteinte d'une pleuro-pneumonic des plus intenses. Au bout de quatre jours, le 2G mai, j'eus la douleur de la voir succomber à cette maladie. L'autopsie du cadavre ne fut point faite, parce que les parents ne voulurent y consentir à aucun prix (l). »

Les fistules entéro-vaginalcs compromettent l'existence des malades par les complications graves qui peuvent survenir parle fait môme de cette infirmité. Cependant cette lésion entraîne des changements réels dans l'organisme tout entier, par suite du trouble fonctionnel du tube digestif, de l'influence morale, et de l'irritation incessante des organes gé-

(1) Journal hebdomadaire. Paris, 1829, lome iv, page 170.

240 FISTULES INTESTIISO-VAGINALES.

nitaux, qui ne peuvent jamais entièrement s'habituer au contact de matières aussi irritantes.

ARTICLE III

Le traitement est palliatif ou curatif.

§ I. — Traitement palliatif.

Toutes les fois qu'il existe des complications sérieuses , que la santé de la malade est affaiblie , il convient de s'en tenir à des moyens hygiéniques , à des moyens de propreté. Les bains de diverses espèces , médicamenteux , amidonnés, gélatineux, les injections narcotiques et émollientes, conviennent principalement, et le régime doit consister surtout dans l'emploi des aliments de facile digestion, dans des boissons toniques et les liqueurs vineuses surtout. On évitera une alimentation réfractaire aux organes digestifs, afin de ne pas donner lieu à un obstacle au cours des matières et à l'étranglement interne.

§ II. —Traitement enratif.

Ce n'est que dans ces derniers temps que les médecins se sont occupés sérieusement de l'espèce de

fistules dont il s'agit, et qu'ils ont osé mettre à découvert l'organe lésé ou l'attaquer de manière à rétablir la voie normale, en abouchant ou en faisant communiquer le petit intestin avec le gros.

Deux procédés découlent de cette méthode : le premier appartient à un chirurgien de renom, M. Roux, et le second a été inventé par M. Casamayor.

A. Procédé de M. le- professeur Roux.

Dans le tome Ier, page 436 des Eléments de chirurgie et de médecine opératoire, de notre ami M. Bégin, on lit ce qui suit :

« Dans un cas de ce genre, la communication existant entre le vagin et l'iléon, M. lloux, à qui la malade se confia, incisa la région hypogastrique, sépara du vagin la portion d'intestin perforée, et voulut l'invaginer dans le gros intestin. Mais, à l'ouverture du cadavre, il se trouva que l'extrémité de l'intestin grêle, au lieu d'être introduite dans le bout inférieur ou anal du côlon, l'avait été dans son bout supérieur ou gastrique. La péritonite enleva la malade avant que les conséquences de cette erreurde lieu eussent eu le temps de se produire. »

M. Casamayor s'est élevé hautement contre la gastrotomie. J'avoue que je serais peu disposé à pratiquer une opération de cette nature, car une double lésion intestinale est toujours une opération excessive meut grave.

242 FISTL1.ES ÎNTESTINO-VAGINALES.

La lésion du péritoine par le bistouri dans plusieurs endroits, la destruction d'adhérences plus ou moins nombreuses qui fixent l'intestin au vagin, sont assurément des considérations qui doivent être sérieusement examinées avant d'entreprendre un procédé aussi périlleux.

B. Procédé Casamayor.

Sur la femme dont j'ai rapporté l'observation, notre confrère eut donc pour but, dans son opéralion , de faire cesser l'abouchement du vagin avec l'intestin, en établissant une communication large et facile entre ce dernier et le rectum. Pour parvenir à son dessein, M. Casamayor repoussa l'instrument tranchant, et eut recours à un instrument qui devait presser les parois des intestins adossées ■et produire une perte de substance par son action.

A cet effet, il employa des pinces de fer, à branches puissantes et recourbées, afin de laisser un intervalle entre elles. Les mors, terminés en plaques ovalaires longues de 8 lignes sur 4 de large, garnies d'engrenures correspondantes, devaient presser seulement un point de l'intestin.

Voici comment notre distingué confrère fit manœuvrer son instrument :

1° Il introduisit une plaque dans le vagin, la poussa dans la fistule, et bientôt dans l'ouverture supérieure de l'intestin.

2° La seconde plaque parvint, après avoir franchi l'anus, dans le rectum, et elle chemina jusqu'au niveau de la première, de manière à lui correspondre parfaitement.

Il ne s'agissait plus que de serrer les branches et les parois de l'intestin les unes contre les autres, afin d'établir un travail adhésif, et de gangrener les tissus qui se trouvaient compris entre les deux plaques. C'est ce qui fut fait sans désemparer.

L'instrument fut retiré six jours après son application, et le résultat étai\ assez satisfaisant pour que les matières fécales passassent en presque totalité de l'intestin grêle dans le rectum.

L'entérotome avait produit l'effet désiré, lorsque la malade succomba rapidement à une pneumonie.

Cette idée ingénieuse et hardiede se servir d'un instrument comme celui de M. Casamayor n'est pas sans exemple dans la science, puisque dans mon ouvrage sur les maladies du canal intestinal, à l'article Anus contre nature, je fais connaître le procédé d'un jeune médecin, qui consiste, à l'aide d'un instrument à peu près semblable à celui de M. Casamayor, à trouer la cloison intestinale au-dessus de l'éperon. M. Liotard (1), en 1819, a décrit le procédé opératoire tel que l'indique à peu près M. Casamayor.

Quelle que soit l'ingéniosité du procédé de M. Casamayor, il n'en est pas moins vrai qu'on détermine

(1) Traitement des anus contre nature, thèse. Paris, 4819.

une gangrène partielle, qui toujours est une chose grave. Malheureusement on ne prend pas assez en considération, quand on crée un procédé opératoire, les troubles fonctionnels et locaux qui doivent être la conséquence de l'instrumentation.

L'invagination du petit intestin dans le rectum ne me semble pas avoir la gravité qu'on lui impute, si Ton pouvait, en agissant par le vagin, détacher l'intestin et le glisser dans le rectum préalablement incisé. Il est bien entendu que, par la suture, on maintiendrait en contact les lèvres de la plaie.

Ce serait là une nouvelle application de mon procédé par adossement des séreuses. Si l'occasion se présente, je ne manquerai pas d'y avoir recours.