FISTULES VÉSICO-UTÉI10-VAG1NA.LES SUPERFICIELLES

parla voie accidentelle. Lorsqu'au contraire l'urine continue à passer en partie par l'urètre, comme clans les fistules très étroites, les malades, après la Puérison, urinent aux mêmes époques et de la même manière qu'autrefois. Toutes les fois que la vessie est devenue très étroite par suite d'une perte de substance considérable , l'urine ne peut, après la puérison, s'accumuler dans son intérieur qu'en petite quantité; aussi les femmes sont-elles obligées de se présenter fréquemment au bassin pour satisfaire un besoin d'uriner devenu impérieux.

Ces incontinences d'urine ou ces envies fréquentes d'uriner cessent assez souvent au bout d'un mois; mais toujours la vessie finit par reprendre ses fonctions après un certain temps.

La cessation de ces incommodités est annoncée par la diminution graduelle du besoin d'uriner. ^ Le rétablissement des fonctions de la vessie est tellement constant, que j'ai vu des malades chez lesquelles cet organe, qui avant l'opération n'était pas £ large qu'une coquille d'œuf , s'est dilate en un t L très court, au point de pouvoir contenir au moins un litre d'urine. C'est ce que j'ai observe su T emme d'un matelot de Calais, qui fut opère de M un de nos anciens collègues , M. Frédéric actuellement conseiller d'Etat, dont a coopen 'c urageuse et intelligente me fut si utile. Il put on tatei comme moi, sur cette femme, l'étroitesse v delavessie.3'exposeenpeudemotscefait.

Une fois la suLiire pratiquée, la vessie ne pouvait admeltre que le petit bout de la sonde ; aussi crûmesnous que la suture avait porté sur d'autres points que sur la cloison. Je dus couper lespoints de suture, et cependant rien ne fut changé aux dimensions de l'organe. Une nouvelle suture fut faite, la malade guérit, et après sa guérison cette vessie, qui avant l'opération pouvait être représentée par l'urètre terminé en cul-de-sac, constituait un grand réservoir dans lequel l'urine s'accumulait sans obstacle.

Je pourrais rapporter des observations en très grand nombre qui prouvent que ce besoin de rendre fréquemment les urines ne s'est pas montré chez un certain nombre de femmes, et que, chez les autres, il n'a été que momentané : il suffira de consulter les observations que j'ai publiées, pour en être convaincu.

HUITIÈME OBSERVATION. — G. M .. fut Opérée le 20 janvier 1836. Dès le 31, l'urine commence à s'accumuler dans la vessie.

Le 24 février, on supprime la sonde, l'urine s'accumule dans la vessie et est rendue volontairement.

Le 5 mars , la malade a été deux fois réveillée par le besoin d'uriner; elle a eu le temps de prendre son vase.

NEUVIÈME OBSERVATION. — E. G... fut Opérée daus les premiers jours du mois de mars 1835 par le procédé d'élylroplastie.

Le 8 mai, la sonde fut supprimée et lamalade sentit

178 FISTULES VÉSICO-UTÉKO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

le besoin d'uriner. La vessie, qui, au momenl de l'opéralion, élait rélrécie, a repris depuis celle époque lescaraclèresd'unvéritableréservoir,puisqueaujoui-

d'hui le besoin d'uriner se failsenlir à des intervalles

éloignés. ,

DIXIÈME OBSERVATION. - La nommec G. M..., àgec de vinpt-six ans, fut opérée le 9 juin 1 845 par le procédé de cysloplaslie par glissement. La fistule existait depuis la fin de juin 1841 ; depuis celte époque, la vessie ne faisait plus fonction de réservoir.

Le 28 juin, la malade se lève.

Le 15 juillet, elle est examinée. On constate alors qu'une sonde introduite dans la vessie pénètre a une grande profondeur et exécute des mouvements ires

étendus. . .

Cette femme peut maintenant retenir ses urines

pendant plusieurs heures.

ONZIÈME OBSERVATION. - Sur la nommcc G. ., âgée de trente-cipq ans, l'opération d autoplastic par elissement est pratiquée. , •

Le 11 novembre, vingt et un jours après 1 opération, on retire la sonde et l'on introduit l'instrument toutes les deux heures pour faire uriner a malade.

Le 21 novembre, la malade urine seule, quand

besoin s'en fait sentir.

Le 5 décembre, j'examine madame G..., a dix

heures du matin. Quoiqu'elle n'ait pas urine depuis uit heures, elle n'en éprouve pas ei..-e o^^^ Quinze jours après avoir relira Ulgabc, ma-

THAITEMENÏ. 179i

(larao G... n'urinait que deux fois par jour, et le 20 juin elle urinait comme à l'état normal.

DOUZIÈME OBSERVATION. — La nomméo E. R..., âgée de vingt-deux ans, fut opérée le 2 juillet 1846 par ma méthode.

Le 24, la malade fut sondée très souvent, et chaque fois on retira près d'un verre d'urine.

Le 14 août, elle urine à volonté et garde ses urines assez longtemps.

Le 27 décembre, la nommée R... peut pendant plusieurs heures de suite conserver ses urines.

TREIZIÈME OBSERVATION. — La nomméo J. P..,, âgée de vingt-quatre ans, subit le 23 décembre 1845 l'opération auloplastique par glissement.

Cette malade, constamment indocile et imprudente^ Fut examinée le 11 janvier 1846. Les urines sortent par un jet continu lorsque la malade sent le besoin d'uriner.

Le 15, elle a des envies fréquentes d'uriner.

Les jours suivants, l'émission des urines se fait par l'urètre d'une manière normale.

QUATORZIÈME OBSERVATION. — La nomméc M. G... ne présentait qu'une faible perte de substance , aussi n'a-l-clle offertaucune particularité après l'opération.

QUINZIÈME OBSERVATION. — La uomméc A. B..., âgée de vingt quatre ans, supporta l'opération autoplastique par glissement le 9 août 1847.

Dès le 11, la sonde, qui est sortie delà vessie, est

1 80 F.ST„LF,S VÉS.CO-«TÉnO-V.G.»AL.S SVTEBF.OULLES.

. r<^ii.^ dernière donne imvemplacée par une autre. Celle aern e méd aiemenl issue à une Sr^^e quanl.le d mine

Le 22, onrelire momenlanémenlla sonde, el c a qnt fois que la malade eslsondée, on rel,re «ne assez

grande quanlité cVunne.

T.e 24, la sonde est retirée.

Le 25 , la malade garde ses urines plusieursUeures,

èturineà volonlé. Seéede

:::re,:ïtl:^r- au,ur,,es uri^^^

^'rrrr,r::::;vusa,e delà sonde., la

:::::rm:r.ra„depariiede.^

Le 3,1a malade urine par un jet coniinu,

"":f sIptièm. o.s»v.t,on, - Madame N. D ,.géo ,;;:;rcinqans,subiiropéralionauloplasUque

-;f;T:rs:re,i:i:rp:::»^^

est rèilacée par «ne,autre qui donne issue a de ''te" 2. la sonde est retirée, la malade conserve ses

, mont. L^irino sort par un jet » , L'observation suivante se laltaciie

TUAITEMENT. 181

notre sujet, et est si remarquable par elle-même et par les complications survenues pendant le traitement, que je crois devoir la rapporter ici avec détail.

Malgré le siège de la fistule et la pourriture d'hôpital qui a encore augmenté la perte de substance qui déjà existait, la guérison n'a été suivie d'aucun grand changement dans l'excrétion urinaire. Disons même que la vessie s'est facilement et promptemcnt habituée au séjour de l'urine.

Dix- HUITIÈME OBSERVATION. — FistM^e vésico-vaginalc. Perte de substance., — Autoplastie par glissemenL - Pourriture d'hôpital. — Guérison.

Lazarette Lamour , âgée de vingt-huit ans , née à Hanau (Saône-et-Loire), entrée à l'Hôtel-Dieu le 12 avril 1851, couchée d'abord salle Saint-Roch, n" 9 bis, puis salle Saint-Maurice, n" 24, est sortie guérie le 15 août 1851.

D'une constitution assez médiocre, cette femme assure toutefois n'avoir jamais été malade, quoique son faciès traduise une chétive existence.

Son père est mort d'une affection pulmonaire , regardée par la malade comme une fluxion de poitrine, pour laquelle il resta quarante jours au lit. Sa mère vit encore et jouit d'une bonne santé, après avoir mis au monde, sans aucun accident, neuf enfants,

182 FISTULES VÉS1C0-UTÉ«0-VA0,NALES SUl.EUI-lCIEl.l.r.S.

dont trois seulomeM vivent encovo. I.os accouchements furent laborien. , le travail éta.t long , mars ,1 ne se manifesta jamais rien de ce qui amené aujourd'hui sa ftlle i> l'Wpital.

Notre malade a été réglée à rage de vmgt ans.

Pendant deux ans ses règles ne venaient qu a des époques irréguliéres et éloignées, deux ou trms o,s par an. Mais après ce temps, les menstrues s'etahl- ■rent avec régularité et parurent tous les mes. tlles t ient asse.\hondantes et duraient l^- io-s^ Dan l'intervalle des régies, il n'existart pomt de flueurs

''T:e:r;éesurl'étatdesesfonçtionsurinai^^^ l'accident qui l'amène anjourd'hu, » 1I^»P' ^''"J „ous a répondu qu'elle n'avait ponU 1 hab, uc^ d ner souvent. La miction s'opéra.t trcs ou quatre fo s ;a:iour,dansVétatordinaire.Pe„.lantsesgrosses<^^

ïe besoin d'uriner était plus fréquent et a,ait jusqu'à deux fois par jour

Notre malade s'est mariée le 6 mars 1»« • >^ coucha de son premier enfant le 10 ^^^^^^^ même année. C'était un garçon mort-ne d un ^ol«me Isse. considérable. Le travail dura trente-deux l e res L'accouchement fut naturel , se fit pa. la lél»

au bout de huit jours -tre malade se leva, travaillait. Quinze mois après, une nouvelle grossesse ™"nt mais sans présenter aucun phénomène d.gnc : :;:no,reatten\ion.L'aceoucheme,Ue.U ,^^^^ 14 octobre 1850. L'enfant éta.t une fiUc , mo,. nce

TRAITEMEINT. 183

comme dans le premier accouchement ; celle enfant offrait aussi des dimensions considérables.

Précisons plus complélement les détails de cet accouchement.

Les douleurs do l'enfantement survinrent vers quatre heures du soir. Une sage-femme visita la malade vers sept heures, et jusqu'à minuit essaya, mais en vain, de terminer l'accouchement. L'enfant se présentait par la tête. Un médecin , appelé dans la nuit, termina l'accouchement avec le forceps. Son application ne fut nullement douloureuse pour la malade , qui se plaignit, au contraire, beaucoup des nombreuses et douloureuses manœuvres auxquelles la sage-femme se livrait avec la main : la délivrance eut lieu aussitôt.

Immédiatement après cet accouchement, la malade s'aperçut qu'elle était mouillée et qu'elle rendait ses urines par le vagin. Elles coulaient goutte à goutte , sans entraîner aucune portion de la cloison vésicovaginale sphacélée. Depuis cette époque, elle n'a jamais pu les retenir.

Après une interruption de trois mois, les règles reparurent aussi régulières et aussi abondantes qu'avant l'établissement de la fistule.

La malade garda le lit pendant trois semaines, après cet accouchement; elle avait alors une très grande faiblesse, mais sans souffrir d'aucun point.

Le médecin qui accoucha celte femme lui annonça qu'une opération pourrait la guérir ; mais elle alla

184F1ST13LES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

consulter un autre médecin qui lui pratiqua sur la fistule une dizaine de cautérisations au fer rouge. Ces cautérisations étaient faites tous les trois ou quatre jours. Ce traitement n'amena aucune amélioration dans l'état de la malade. C'est alors qu'elle se décida à venir à Paris. Elle entra à l'Hôtel-Dieu le 12 avril 1851. Après quelques jours d'acclimatement à l'hôpital, elle fut soumise à un examen complet de la fistule, qui présente les particularités suivantes :

1° Il existe un érythème chronique du pourtour de l'anus, des grandes et des petites lèvres, et des tubercules en plaques sur les dernières ; de petits boutons se voient aussi sur les grandes lèvres et dans le sillon qui sépare celles-ci de la cuisse. On trouve aussi un œdème de ces parties.

2° L'orifice de l'urètre est rouge et un peu bour-

peonnant.

3» En introduisant la sonde dans la vessie , on éprouve une certaine difficulté à pénétrer dans son intérieur. Cet obstacle est latéral et supérieur. C est seulement en poussant l'instrument directement en avant et vers le vagin qu'on peut l'introduire sans difficulté.

4» Du méat urinaire à la fistule on trouve 2 centimètres d'étendue.

50 Le bulbe de l'urètre est saillant et entoure de plicaturcs. Derrière lui , on trouve la fistule qu'il semble recouvrir. L'ouverture fistuleuse est ronde et peut admettre le bout du petit doigl. On peut

liicilemcnt y introduire deux sondes de femme.

6° Le col de l'utérus est ulcéré.

7° Il existe des adhérences entre le vagin et les organes environnants.

8° Quand on examine le' bassin de cette femme , on trouve qu'il possède à peu près l'étendue d'un bassin normal. Ainsi donc, entre les deux épines iliaques antéro-supérieures , on reconnaît , par la mensuration, une étendue de 26 centimètres (8 pouces 6 lignes, chiffre donné comme moyenne par les accoucheurs).

L'état des organes étant ainsi constaté, on se disposait à opérer cette malade , lorsqu'à un nouvel examen, on s'aperçut d'une production jaune, pseudomembraneuse au niveau de la fourchette , sur les parois latérales du vagin et au pourtour de l'orifice fistuleux. Ce dépôt diphthéritique était constitué en certains points par quelque chose de résistant, et en I certains autres par une sorte de bouillie jaunâtre qui I comprenait une légère épaisseur de la muqueuse ' vaginale. Aucun doute ne pouvait rester dans l'esprit , I nous avions sous les yeux une pourriture d'hôpital ' vaginale. Cette grave affection, que Delpecha si bien ( décrite, a été observée plusieurs fois par M. Jobert ' dans la cavité du vagin. Alors, gagnant en profondeur, elle détruit jusqu'au rectum et jusqu'à la \ vessie, et transforme toutes ces cavités en un hideux cloaque. Un remède énergique devait être opposé à 1 une maladie aussi sérieuse, et c'est dans ce but que

186 FISTULliS >'ÉSlCO-UTÉnO-VAGlNALESSUPKUFlClELLKS.

trois caiilérisalions avec le nitrate acide de mercure furent successivement pratiquées. Elles nettoyèrent ces surfaces couvertes de fausses membranes purulentes. Mais la malade, épuisée par cette attaque , s'affaiblit considérablement, et se vit soumise a quelques accidents nerveux qui relardèrent encore son opération. Tout cela explique comment elle ne tut opérée que le 11 juillet 1851.

La malade , placée comme d'habitude , le bassm soulevé et les jambes écartées, un spéculum univalve fut introduit dans le vagin, pour déprimer la cloison recto-vasinale, qui présentait une certaine résistance. Deux leviers servirent à écarter les grandes lèvres et les parois latérales du vagin. Gela fait, on procéda au vavivement, à laide de longues pinces a grittes, et alternativement de longs bistouris et de ciseaux. Ce ravivement comprit une certaine étendue de a muqueuse et du tissu sous-jacent, ainsi que tout le bord cicatriciel de la fistule. Après ce ravivement, il était possible d'introduire deux doigts dans la vessie par la fistule. Je procédai immédiatement à la suture par l'application de trois fils doubles passés d'arrière en avant, et serrés de façon à produire une ligne de réunion cicatricielle dirigée transversalement Ces hls modérément serrés, on pratiqua sur les côtés du vagin deux incisions dirigées dans le sens antéro-posterieur. Toutes deux sont arrêtées à droite et a gauche en dehors du bulbe urétral.

La réunion faite, quelques injections froides sont

TIIAITKMEINT. 187

faites clans le vap,in , une sonde est placée dans la vessie, et une mince lamelle d'agaric est enfoncée dans le conduit.

Cette opération n'a point été accompagnée d'un large écoulement sanguin.

Le lendemain et les jours suivants, aucun accident ne vint troubler la régularité de cette opération. 11 n'y eut point d'hémorrhagie, ni de rupture prématurée des parties réunies.

Le sixième jour, 17 juillet, M. Jobert coupe deux fils de la suture et laisse celui du milieu.

Le 18, le troisième fil tombe, la paroi vésicovaginale a été en ce point coupée par la suture. Un peu d'urine semble couler en debors de la sonde-, d'ailleurs la plus grande partie du liquide urinaire s'écoule par l'algalie.

Le 29, on ôte définitivement la sonde, maison maintenant toutefois la malade au lit. Ce jour-là elle urine cinq fois et trois fois dans la nuit. Durant toute la journée, elle a pu retenir ses urines et n'a rien perdu.

Le 30 juillet, on permet à la malade de rester levée. Elle garde très bien ses urines. Elle les a rendues à volonté cinq fois dans le jour et trois fois dans la nuit.

Le 31, la guérison se maintient^ et la malade n'a uriné que quatre fois , après ôlre restée levée tout le temps. Dans la nuit ^ la miction ne s'est opérée que doux fois. Ainsi notre malade s'est coucbée à sept

188 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

heures et a uriné une fois à minuit, et une autre fois à quatre heures.

Cette malade est sortie vers le 15 août, complètement guérie, pouvant retenir tout à fait ses urines.

Plusieurs choses doivent frapper notre attention dans ce fait remarquable. En premier lieu, le développement d'une affection diphthéritique grave et peu commune. Sans nul doute, si elle eût débuté après l'opération , elle l'eût influencée d'une manière fâcheuse, et l'on n'eût pas manqué de faire rentrer ce cas dans la catégorie des insuccès. Rien , toutefois, n'eût justifié une pareille assertion. Après une aussi profonde atteinte à l'intégrité de la cloison vésicovaginale, c'était chose hardie de tenter là une suture. Le succès le plus parfait, en venant justifier celle hardiesse, montre quelles ressources la nature met à la disposition d'une intelligente autoplastie. Pour couronner ce succès, nous avons pu -assister tous les jours à la dilatation d'une vessie naguère fort petite.

Quand la malade quittait nos salles pour retourner dans son pays, on ne trouvait plus trace de cet érythème et de cette tuberculisation des parties génitales externes ; l'urètre n'était plus rouge à l'extérieur ; les rapports s'étaient conservés normaux ; une sonde y pénétrait facilement et l'on pouvait en diriger l'extrémité , libre dans la vessie devenue plus ample; enfin, à la place de l'orifice fistuleux, on ne trouvait plus qu'une cloison traversée d'un côté à l'autre par

une ligne cicatricielle blancMtre , sur laquelle venaient s'abattre deux cicatrices longitudinales. Aucune trace d'urine ne se voyait dans le vagin dilaté, et au fond duquel on trouvait encore quelques restes informes du col utérin.

Le 30, en introduisant une sonde dans la vessie, on donne issue à une très grande quantité d'urine. La malade dit les conserver pendant trois heures.

Dix-îNEUviÈME OBSERVATION. — La nomméc A. D..., âgée de trente-quatre ans, est opérée le 21 septembre 1847.

Dès le 23, lorsque la sonde ne donne pas issue h l'urine, ce liquide s'accumule dans la vessie.

Le 13 octobre, l'urine s'accumule en grande quantité dans la vessie : on supprime la sonde. La malade reste cinq heures sans être sondée; au bout de ce temps on relire une quantité énorme d'urine.

Le 14, la malade continue de garder ses urines pendant cinq ou six heures.

VINGTIÈME OBSERVATION. — La nomméc H. E..., âgée de vingt-quatre ans, est opérée le 8 juillet 1848.

Le 19, la sonde donne issue à une assez grande quantité d'urine.

Le 22, la sonde est retirée, et le 23, la malade conserve parfaitement ses urines.

VINGT ET UNIÈME OBSERVATION. — La nomméc G..., âgée de vingt-huit ans, fut opérée de la même manière, et, lors de son départ de PariS; elle gardait ses urines pendant trois heures et les rendait à volonté.

190 FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

Je pourrais citer un nombre beaucoup plus grand de fails, qui tous attestent que le cours de runnc s'est rétabli normalement, et chez toutes les malades opérées à r Hôtel-Dieu de fistules vésico-uténnes, vésico-vaginales et enfin de fistules vésico-uterovaginales , l'opération a été suivie du rétablissement complet des fonctions de la vessie.

La vessie, rétrécie par suite d'une perte de substance, ne peut donc conserver Vurine immédiatement après la guérison, pendant aussi longtemps que lorsqu'elle a sa capacité normale, et il n'y a rien d elonnant si les malades qui ontéprouvé des altérations pareilles désirent éviter la distension de la vessie par l'expulsion plas fréquente de l'urme. Toutefois, au bout d'un temps qui ne peut être ici ^précise la vessie reprend à peu près ses dimensions habituelles et se laisse dilater, au point que les malades peuvent conserver le liquide urinaire comme par le passe. Dans tous les cas, l'expérience nous a prouve que c'était toujours dans un temps très court qu elle reprenait ses facultés de réservoir.

D'autre part, il est certain que l'urine en s accumulant dans la vessie, dans les premiers jours qui suivent la guérison, excite la poche urinaire et provoque contractions qui donnent des envies fréquen es d'urinev et qui exigent que la miction s'accompb IL souvenl. La vessie est donc devenue irrita par l'existence de la fistule, qui ne permet pas a^^x unnes d'être en contact avec la membrane mu-

TaAlTEMlîNT. 191

quciisG. Celte susceplibililé ne doilôtrequedecourle durée; car, aussitôt que l'organe s'est habitué a:i contact de ce liquide irritant, les envies d'uriner cessent après s'être apaisées par degrés.

ARTICLE PREMIER

INCISION DEMI-CmCULAIBE ENTRE LE CLITORIS ET LE MËaT URINAIRE.

Parmi les procédés qui ont été régularisés à propos des fistules vésico utérines et vésico-utéro-vaginales, se trouvera naturellement décrite une incision qui n'avait figuré que d'une manière générale dans mon ouvrage de chirurgie plastique, et qui mérite ici une attention toute particulière, en raison des accidents primitifs et consécutifs auxquels elle peut donner lieu.

Lorsqu'il existe un grand dégât à la cloison vésicovaginale, ctquelapertc de substance s'avancejusqu'au col de la vessie qui se trouve en partie détruit, et que des adhérences existent entre toutes ces parties, au point de ne permettre qu'un faible déplacement en avant et en arrière du tube vulvo-utérin, j'avais pensé mobiliser le vagin dans ces deux sens, pour rapprocher l'extrémité vulvaire de l'extrémité utérine. C'est là une erreur d'autant plus grave, que les incisions latérales suffisent toujours.

Par cette incision, j'abaisse l'urètre et la partie du

192 FISTULES VÉSICO-UTÉ(\0-VAGINA.LES SUPERFICIELLES.

vagin dans laquelle il est creusé. Mais jetons d'abord un coup d'œil sur l'état de la région et les rapports des organes normaux entre eux avant l'opération.

Rapports, — Il existe entre les diverses parties sur lesquelles on opère une telle continuité, que les intervalles sont très peu considérables entre elles , et le chirurgien ne peut se guider dans celte opération que par des jalons parfaitement dessinés, qui servent de guide à l'opérateur.

Disons tout de suite que cette incision s'exécute entre l'urètre d'une part, le clitoris de l'autre, le bulbe urétral et les petites lèvres.

Dans l'état normal il y a un centimètre environ d'intervalle entre le sommet du clitoris et l'orifice de l'urètre. La distance qui sépare ces deux organes offre cependant des différences individuelles, et cette ligne tirée perpendiculairement de l'extrémité libre du clitoris à l'orifice extérieur de l'urètre peut être plus courte ou plus longue.

Il y a donc un espace plus ou moins considérable, suivant les individus, entre le clitoris etl'urètre, entre les nymphes ef le bulbe , et c'est à cet intervalle qu'on a donné le nom . de veslibiile. J'insiste à dessein sur ces saillies qui limitent l'espace que doit parcourir l'instrument tranchant dans le but de relâcher les lèvres de la fistule.

Je rappellerai que l'urètre est oblique de haut ca bas et d'arrière en avant, et qu'il est faiblement courbé sur lui-même, en se rapprochant du clito^i^.

THAITEMUINT. 193

Celle disposilion est curieuse à connaître, afin d'éviter ce conduit pendant l'opération.

Dans l'intervalle qui sépare l'urètre du clitoris,

Fig. 6 (1).

(1) La figure 6 représenle les rappoi Is normaux du vagin, de l'urètre et du clitoris. — LL, grandes lèvres ; — / petites lèvres ; — c, clitoris; urètre ; — ii, incisions.

194 FISTULES VÉSICO-UTÉnO-VAG[N\LKS SUPF.UFICI ELLES.

dont les racines s'insèrent sur la branche ascendante de l'ischion et qui est fixé par un ligament au-devant des pubis, se trouvent dans ces limites circonscrites par l'urètre en bas, le clitoris en haut, par les petites lèvres sur les côtés, et le bulbe de l'urètre, lamembrane muqueuse, un tissu cellulo-vasculaire ; puis on aperçoit en haut et sur les côtés, les racines du clitoris recouvertes par le muscle ischio-caverneux, les fibres du muscle sphincter de la vulve, l'aponévrose moyenne du périnée, renfermant l'artère transverse du périnée, les veines dorsales du clitoris, le col de la vessie entouré par des veines, les ligaments pubiovésicaux et la vessie.

Cela étant posé, il s'agit d'indiquer quels sont les rapports de ces mêmes organes enlre eux, lorsque l'opérationa été pratiquée.

Avec un compasj'ai mesuré l'inlervalle qui existe entre le clitoris et l'urètre, et j'ai trouvé 2 centimètres 1/2, etde l'arcade pubienne, ou du ligamenlsvmphysien à l'urètre, j'ai obtenu 2 centimètres.

11 est évident qu'on ne peut pas obtenir un écartement considérable entre ces deux parties, sans procurer une mobilité variable dans la région, et suivant, par conséquent, l'étendue, la profondeur de la dissection, et sans changer môme d'une manière notable la direction de l'urètre et du col de la vessie.

Les tissus et les organes par ordre de superposition étant énumérés, je passe à la description du manuel opératoire.

Situation de la malade. — La position ne diffère pas de celle qu'occupe la malade dans les opérations autoplastiques analogues. Le, chirurgien aura soin seulement de faire abaisser un peu plus le siège, ou de s'élever de manière à dominer les organes génitaux de la patiente.

Les grandes et les petites lèvres seront écartées par des aides, afin de bien mettre à découvert les parties sur lesquelles on opère.

Direction à donner à l'incision. — J'ai cru, dans le principe, que, vu la profondeur de la région, on pouvait obtenir des degrés de mobilité différents, suivant la profondeur à laquellele bistouri pénétrait. C'est là la raison pourlaquelle j'avais divisé l'opération en superficielle et en profonde. Il y avait donc alors plusieurs temps dans le modus faciendi. Il se divise en trois temps qui vont successivement être passés en revue.

Premier temps. — Le chirurgien , tenant son bistouri comme une plume à écrire , porte la pointe de l'instrument de droite à gauche en le promenant au milieu de l'espace qui sépare les nymphes du bulbe et le clitoris de l'urètre. Cette incision courbe, à concavité vaginale et à convexité clitorienne, a ses deux extrémités sur les côtés du bulbe urélral, et il n'y a, par conséquent, pour terminer le cercle, que l'espace qui sépare le commencement et la fin de l'incision ; c'est, par conséquent, le bulbe, le méat urinaire et la portion du vagin qui lui sert de gouttière qui écartent les doux points opposés de l'incision.

196 FISTULES VÉSIGO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

Deuxième temps. — Ce deuxième temps consiste dans l'incision dos parties sous-muqueuses, et la division des tissus se fait dans le même sens que pour la première incision.

Troisième temps. — L'incision comprend l'aponévrose périnéale moyenne , et le relief que forme le vagin entre le bulbe et les petites lèvres.

Dans le premier temps, il y a division seulement de la membrane muqueuse , et dans le second et le troisième, les tissus cellulo-vasculaire et aponévrotique sont divisés par l'inslrument tranchant. Bien entendu que des veinules, des artérioles et des fibres des muscles sphincter de la vulve et ischio-caverneux sont coupées. Ce n'est qu'en dernier lieu que le vagin se trouve intéressé.

Cette opération donne un écarlement qui modifie peu l'état de la cloison vésico-vaginale entre les pubis et l'urètre. Ce dernier se trouve abaissé avec . la partie correspondante du vagin , si bien que l'on ^. peut déprimer alors et déplacer d'avant en arrière \ l'urètre et bipartie du vagin qui le supporte.

Après cette opération, l'urètre, ainsi déplacé et mobilisé , peut en effet être porté en bas sans difficulté, et l'on peut réparer de la sorte une perte de substance qui appartiendrait à l'urètre et aux parties environnantes. L'urètre et la gouttière vaginale sont tellement abaissés, qu'ils ont perdu leur obliquité. Celte dépression est si grande, qu'on peut regarder ces organes comme ayant changé complètement de

TRAITliMENT. 197

position et de direction. Le vagin a donc beaucoup perdu de son diamètre antéro-postérieur par le fait même du simple abaissement de ces organes ; aussi pratique-t-on alors le cathétérisme dans une direction]|antéro-postérieuve directe. Il est facile de com-

Fis.-7 (1).

(1) La figure 7 représente l'élal des parties après l'illci^ion demi-circulaire.

108 FISTULES YÉSICO-UTÉUO-VAGINALES SUl'EHl ICIELLES.

prendre la mobililé dont sont doués ces organes entre eux, et la facilité avec laquelle T urètre et la gouttière vaginale forment un angle avec le colvésical.

Après cette opération, on trouve donc :

1» Un abaissement de l'urètre et du vagin.

2° Un écartement assez considérable entre le clitoris, les nymphes et les organes mobilisés.

3° Une diminution notable du vagin dans le sens antéro-poslérieur.

4° Une position directe d'avant en arrière de l'urètre, et qui exige que le cathétérisme se pratique dans le même sens.

Dans les cas où il existe une perle de substance latérale au col de la vessie et derrière le bulbe, on peut réparer complètement la perte de substance avec le renflement lui-môme, ou encore en utilisant les petites et les grandes lèvres dont la surface saignante est renversée contre l'ouverture anormale, afin de la fermer.

ARTICLE II

QUE SE PASSE-T-IL, VPnÈS UNE SEMBLABLE INCISION, DANS LES PARTIES DIVISÉES?

L'organe ne demeure pas définitivement dans la nouvelle position qu'il a acquise, et ce déplacement ne m'a paru d'abord que momentané.

Les premières heures qui suiventl'opéralion ne se passent pas sans que de la lymphe ne se dépose sur

TUAITKMENT. 199

los surfaces vulnorécs. Celle matière plaslique sert à coller toutes ces parties entre elles et à effacer les espaces créés par le bistouri.

Pendant les premiers jours rien de particulier ne se présente dans les tissus qui ont subi un changement do position, et ils demeurent abaissés, jusqu'à ce que des changements d'un nouvel ordre, dont nous allons rendre compte, surviennent dans le nouveau produit qui sert à agglutiner et à fixer les parties sur lesquelles l'opérateur a porté la main.

Si le chirurgien promène fréquemment ses regards sur les voies urinaires, il ne tarde pas à s'apercevoir des modiiîcations importantes qu'elles éprouvent, non pas, comme je le pensais, sous le rapport de leur pression et de leur direction.

Ce nouveau travail est dù tout entier aux métamorphoses que subit la lymphe dans son évolution organique. Ce liquide agglutinatif passe successivement de l'état liquide à l'état demi-solide et de celui-ci à une organisation complète. A mesure que ces changements s'opèrent dans cette substance agglutinante, l'urètre s'élève, ainsi que la gouttière vaginale; mais celte élévation est pourpeu de chose. On se rend compte de tout ceci à merveille si l'on réfléchit que cette faible rélractililé s'exerce des parties mobilisées vers celles qui sont invariablement fixées comme le clitoris. Il est évident que l'ouverture vaginale, qui avait perdu de son diamètre anléro-poslérieur, tend fort peu à le recouvrer, et, en çffet, elle ne prend jamais

200 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPEUFICIELLES.

tout à fait ses dimensions. Il y a donc lieu de craindre que les organes déplaces conservent invariablement cette position. C'est ce que l'expcrience a démontre d'ailleurs.

Les observations que je vais rapporter prouveront que cette incision est loin d'être sans inconvénients. Comme l'exposition des faits doit être l'expression de la vérité, je les exposerai sans détour.

Les inconvénients de cette opération peuvent être immédiats ou consécutifs, et ils peuvent par conséquent être dus à deux sources opposées.

La division des tissus détermine toujours un écoulement de sang assez abondant, fourni par des veines nombreuses et des artérioles d'un volume variable.

Cet écoulement sanguin pourrait môme se transformer quelquefois en bémorrhagie, si l'on n'avait la précaution de la prévenir par l'application de quelques morceaux d'agaric. Disons loulefois que ce n'est pas là un désavantage très prononcé, s'il ne devait pas être suivi de notables changements dans la position et la direction des organes.

Toutefois je dois ajouterque l'expérience m'a appris que cette incision demi-circulaire ne pouvait servir qu'à faire prêter les tissus sur lesquels on agissait, et à remédier faiblement aux pertes de substance urétrale. Elle m'a fort peu aidé dans la réparation des perles de substance du col de la vessie et de la cloison, et c'estau point que j'ai dù l'abandonner comme

dangereuse et inutile, puisque les incisions latérales qui se terminent sur les côtes du bulbe permettent parfaitement de réparer les pertes de substance dont la cloison et le col de la vessie peuvent être le siège.

Toutefois l'inflammation intra-vaginale, qui est peu sérieuse, pourrait le devenir à l'extérieur, à cause de l'exposition à l'air de cette incision qui tend à suppurer.

Je veux attirer l'attention du lecteur sur le déplacement de l'urètre et sur l'angle que forme le col vésical sur quelques personnes.

Si ces déplacements organiques n'apportaient dans l'excrétion de l'urine aucun obstacle , il n'y a aucune espèce de doute que ces déformations mériteraient peu d'importance. Malheureusement il n'en est pas ainsi; l'urine peut, en effet, éprouver de la difficulté à être expulsée, ou bien, ce qui est plus ordinaire, la malade peut perdre involontairement des gouttes d'urine pendant la station prolongée, la marche, le saut, etc.

Les changements qu'éprouve le col de la vessie apportent donc des modifications dans la manière dont l'urine est conservée dans la vessie ou expulsée de sa cavité.

202 FISTULES VÉSICO-UTÉHO- VAGINALES SUPERFICIELLES.

VjKGT-DEDXiÈMiî OBSERVATION. — Fistute vésico-vaginàle avecpertèdc substance comprenant, tout le col de la vessie. — Nécrose du pubis. — Autoplastie par glissement.— Déplacement dubulbe de l'urètre. — Écoulement involontaire d'urine par moments. — Guérisoit.

Le 23 mai 1851, madame C... vient à Paris me consulter pour se faire soigner d'une fistule vésico-vaginale dentelle est affectée depuis dix ans.

Cette dame, quoique d'un tempérament lymphatique, annonce une assez bonne constitution et jouit habituellement d'une santé parfaite. A l'âge de deux ans, elle fit une chute qui la força de garder pendant un an le repos le plus absolu. Ce ne fut qu'après un temps très long qu'elle finit par se rétablir complètement. Réglée à onze ans pour la première fois, sans que sa santé générale en reçût la plus légère atteinte, la menstruationprittoutdc suite une régularité qu'elle a toujours conservée depuis. Elle se maria à l'âge de vingt ans, et devint enceinte de son premier enfant à l'âge de vingt-deux ans. C'était en 1841. Celle première grossesse ne présenta rien de particulier et parvint sans accident à soii terme normal. Aussitôt que les premières douleurs annonçant le commencement du travail se firent sentir, un médecin fut appelé. La malade habitait alors Marseille. Malgré lous les moyens qui furent mis en usage et sur la nature desquels nous ne pouvons obtenir un renseignement précis, le travail dura huit jours ; au bout de ce temps,

TllAlTKMliNT. 203

l'iilcrus loinba dans l'inei-lic la plus complèlc; les iloiilcurs, très fortes jusque là, disparurent : c'est alors que deux autres médecins furent appelés. Après avoir examiné attentivement l'état des parties et de la malade, ils résolurent de terminer l'accouchement au moyen du forceps. L'application de cet instrument fut longue et douloureuse; cela fut occasionné par une déformation des os du bassin, dont madame C... fait remonter la cause à la chute faite à l'Age de deux ans et dont nous avons parlé en commençant ; ou bien c'est qu'il existait un os anormal qui, par sa position, s'opposait au passage de la tête de l'enfant. Quelle que soit du reste la cause réelle de l'obstacle, toujours est-il que ce ne fut qu'après une heure et 1 demie de tentatives et de manœuvres que l'accouche- I ment fut terminé, grâce encore à la céphalotripsie ' que l'on fut obligé de pratiquer. L'enfant ainsi retiré ■ était extrêmement volumineux. Quant à la délivrance, lelle ne présenta aucune difficulté.

Pendant ces huit jours de travail et de douleurs, I madame C... a constamment uriné seule et n'a jamais lélé sondée. Il n'en fut pas de même après l'accoucheiment, car le catliétérisme fut nécessaire durant enU Nviron les quinze premiers jours qui suivirent. Le wentre était alors tendu et les parties génitales ex- I ternes très douloureuses et tellement tuméfiées, qu'il ' était impossible de rapprocher les cuisses l'une contre l'autre : au moyen d'injections émollientes, de cfitapplastneset de diète, on se rendit maître des accidents,

204 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPEni" ICIELLES.

et au bout de quinze jours, tous les symptômes inflammatoires diminuèrent. Ce fut alors que madame G... s'aperçut qu'elle perdait ses urines, qui Repassaient plus par la voie naturelle , puisque le besoin d'uriner ne se faisait plus sentir. De plus, il existait dans les deux jambes une espèce d'insensibilité et de pesanteur qui les empêchait d'obéir à la volonté de la malade.

La jambe droite était même presque entièrement paralysée. Ces accidents ne se dissipèrent que lentement , et ce ne fut qu'au bout de cinq mois que l'accouchée commença à se lever et à marcher avec des béquilles.

Vingt jours après l'accouchement , MM. Ducros, Villeneuve, Isoard, médecins distingués de Marseille, examinèrent l'état des parties, et retirèrent du bassin trois morceaux d'os de la grosseur chacun environ de l'extrémité du doigt.

Lorsque madame C... fut entièrement rétablie, on procéda à un nouvel examen. On put alors constater qu'il existait à la paroi antérieure du vagin une ouverture qui communiquait avec la vessie et par où il était facile de voir sortir l'urine.

Aucune tentative ne fut faite pour oblitérer cette ouverture anormale; on se contenta de conseiller l'emploi de moyens palliatifs consistant dans des soins minutieux de propreté.

Malgré les nombreux et graves accidents que nous venons d'énumérer, la santé demadameC... se rélabUl

TIIAITEMENT. 205

complélemont ; et dès qu'elle put sortir, elle vit reparaître le flux menstruel avec sa régularité habituelle.

Deux ans après elle devint enceinte de nouveau ; mais, à quatre mois environ d'une grossesse parfaitement normale, elle fit une fausse couche, sans qu'elle pût môme soupçonner la cjj.use qui lui avaitdonné naissance. Bien que le placenta ne fût expulsé qu'au bout de cinq jours, notre malade ne tarda pasàse rétablir, et ses règles reparurent bientôt comme à l'ordinaire.

Vers l'année 1845 , M. le docteur Villeneuve tenta de boucher l'ouverture fistuleuse au moyen de cautérisations pratiquées avec le nitrate d'argent.

Après plusieurs mois de traitement et quinze cautérisations fa'ites sans résultat, madame C... s'en tint aux soins de propreté jusqu'au moment où elle vint à Paris demander mon avis ; je proposai de l'opérer, ce qu'elle accepta avec empressement. Elle entra dans la maison de santé de M. le docteur Ley, allée des Veuves, 45; c'est là qu'elle fut opérée le 18 juin 1851. Elle était alors dans l'état suivant:

1° Les grandes, les petites lèvres et la fourchette sont érythémateuses.

2" Les parties génitales répandent une odeur d'urine désagréable.

3» On constate une déformation du bassin, 4° L'introduction de la sonde dans la vessie fait reconnaître l'existence d'une fistule à son col. Le bout du doigt peut y être introduit, et la sonde la traverse avec facilité.

20G FISTULES VÉSIC0-UTÉK0-VAG1NA.LES SUPEUFICIELLES.

5" Il existe autour de la fistule du tissu inodulaire, et l'on aperçoit une dépression qui faitvoir que le vagin est tiraillé par des adhérences établies entre lui et les pubis.

6° Le col de l'utérus est légèrement ulcéré. Ces diverses lésions ctaijt constatées, la malade fut préparée par des bains, des injections et des purgatifs.

Voici comment elle fut opérée:

Comme on ne pouvait bien apercevoir la fistule que dans une position exceptionnelle, on dut la choisir. La malade fut placée sur le ventre, sur un coussin qui lui permettait d'appuyer la poitrine et les parois abdominales, et au siège de l'élever. Dans cette position, la tête et la poitrine étaient très basses, si bien que l'œil pouvait plonger derrière les pubis et reconnaître la fistule qui fut ravivée.

Pendant que MM. Follin et Letixerant, mes internes, s'occupaient d'écarter les parties génitales avec des leviers, et la cloison recto-vaginale aver un spéculum univalve, on termina la manœuvre en détachant le vagin de son insertion au col do l'utérus, en séparant io bulbe do l'urètre et en le mobilisant.

Cela étant fait, j'appliquai trois points de suture en soie; ils comprirent les angles ctla partie moyennr de chaque lèvre. Comme le bulbe avait été ravive dans sa partie inférieure, puisqu'il faisait partie de la lèvre antérieure dc.la fistule, il fut facile dclo comprendre

TIUITRMENT. 207

dans l'anse médiane, de l'abaisser ot do bouclier la fistule avec lui.

Les deux premiers jours qui suivirent l'opération, il y eut un peu de ballonnement du ventre; ce météorisme disparut proraptement.

Les sondes ont toujours très bien fonctionné.

Le 3 juillet, madame C... est examinée; j'enlève les points de suture. Les lèvres de la fistule me paraissent être dans l'état le plus satisfaisant.

Le 10, la malade est de nouveau examinée; je peux constater que :

1° Les parties génitales sont sèches.

2° La vulve ne présente rien de particulier.

3° L'érythème chronique a disparu.

4° Les grandes et les petites lèvres ne sont point infiltrées.

5» La sonde de femme introduite dans l'urètre se trouve assez serrée par lui: quoique l'examen soit fait à dis heures vingt-cinq minutes, et que la malade ail uriné à dix heures, on peut retirer de la vessie ' une assez grande quantité d'urine. Le diamètre an- I téro-postérieur est donc considérable, tandis que le i diamètre transversal l'est encore peu.

6- La cloison recto-vaginale abaissée, on aperçoit : sur la lèvre antérieure du museau de tanche une I toute petite ulcération.

7° Au-devant du museau de tanche, on voit une cica- I tricc demi-circulaire qui est le résultatdu décollement t du vagin, à son insertion au col pendant l'opération.

208 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLE.

8° Sur la lèvre antérieure du museau de tanche, on aperçoit une dépression et une véritable cicatrice dirigée d'avant en arrière. Il est très probable qu'il y a eu là déchirure lors de l'accouchement, et sans aucun doute une gangrène superficielle.

9° L'introduction de la sonde dans la vessie rencontre, au niveau du col, un obstacle' que l'on évite facilement en le plaçant horizontalement.

10° La tubérosité de l'ischion est plus saillante à droite qu'à gauche.

11° En renversant la malade sur le ventre, soulevé par les coussins, de manière qu'elle soit appuyée sur ses genoux écartés, on ne rencontre derrière le pubis aucune plaie, mais bien une cicatrice linéaire transversale formée à l'union du bulbe, qui avait été renversé en arrière lors de l'opération.

12° Derrière le pubis, il existe une dépression qui indique sans doute le lieu par lequel , comme nous l'avons vu, plusieurs morceaux d'os ont été retirés.

13° Le bulbe de l'urètre est porté en arrière, il n'offre aucune plicature.

Le 5 septembre 1851, la malade a de nouveau été examinée en présence de plusieurs médecins et de M. Rozé. Cette fois encore nos observations nous ont appris que nos impressions ne nous avaient pas trompé dans les premiers examens.

1° La cicatrice , en effet, est enfoncée vers les pubis.

2° C'est à peine si l'on peut introduire le doigt

TUAITEWEINT. 209

cnlrc les pubis et le col de l'utérus, qui, par conséquent, ôst très rapproché des premiers. A proprement parler , il n'existe donc que des rudiments de la cloison vésico-vaginale.

3° Nous reconnaissons la traction du bulbe en arrière.

4° Parle cathétérisme on trouve un point d'arrct.

5° Par l'introduction d'une sonde dans la vessie, je retire une grande quantité d'urine limpide, et quoique la malade ait marché et travaillé dans l'appartement, les organes génitaux étaient secs et n'offraient pas la plus petite apparence d'humidité.

G" Par le cathétérisme, je reconnais que la vessie s'est dilatée d'avant en arrière, et non de haut en bas.

7° Avouons toutefois que si la malade ne perd pas d'urine en se levant, que si, lorsqu'elle se met sur le vase, elle les rend avec bruit comme dans l'état normal, avouons, dis-je, qu'il n'en estpas de même dans le courant du jour, puisque madame C... dit en perdre goutte à goutte.

VisGT-TROisiÈME OBSERVATION. — Fùluh vésico-vaginale occupant le col et le bas-fond de là vessie. —Perte de substance. — Plti-

. sieurs opérations. — Autoplastie par glissement. — Abaissement de l'urètre. — Ulcération du bulbe. — Incontinence de quelques gouttes ■ d'urine. —Guérison.

Ail! U iilly, à gce de vingt-trois ans , journalière,

210 FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGINALES SUl'EUnCIELI.ES.

cnlrcc le 9 février 1851 , née à Caligny (Normandie). Celle femme, qui jouit habilucllemcnt d'une bonne sanlé, n'a jamais fait de maladie grave. Elle a perdu sa mère, morte il y a vingt-deux ans d'une affection chronique des voies respiratoires; son père vit encore et a toujours été bien portant. Réglée depuis l'âge de seize ans , notre malade l'a toujours été régulièrement; ses menstruesdnraient trois jours environ, mais cette fonction s'exécutait mieux l'été que l'hiver.

Pour la première fois elle devint enceinte au mois d'avril de l'année dernière. Sa grossesse se passa sans accidents et l'accouchem-ent eut lieu à terme le 18 décembre 1850. C'est une fille qui vint au monde, mais elle mourut, dit la malade, pendant l'accouchemenl.

Le travail avait dure huit heures ; l'enfant se présentait par les fesses, et un médecin fut obligé, pour terminer l'accouchement, de faire la version. La malade raconte qu'on essaya d'amener l'enfant à l'aide de crochets. Quoi qu'il en soit, on réussit à faire l'ex- Iraclion des pieds, le tronc les suivit, mais la lèle resta encore engagée pendant nn temps assez considérable, trois heures environ. L'expulsion s'en lit spontanément, sans qu'on- appliquât le forceps.

Tout sembla bien se passer après cet accouchement et notre malade put se lever au bout de quatre ou cinq jours; mais dix jours après ses couches, elle s'aperçut que ses urines coulaient par le vagin. Voici comment elle raconte cet accident. Depuis son ac* couchement la miction s'opérait assez difficilement.

TIIAIXEMEM. 211

Celte Jbnclion, laci le avant, nccessilail uiaintenantde pénibles efforts. Alors seulement les urines sortaient. Vers le dixième jour après l'accouchement, et à la suite d'un effort plus violent que les autres, l'urine sortit violemment comme un flot. Notons ici que depuis la veille notre malade n'avait pas uriné. Cette femme ne s'aperçut pas d'autre chose que d'un ip-and écoulement d'urine. Elle ne peut dire si ce liquide fut ou non accompagne dé débris membraneux, fragments sphacélés de la cloison qu'on rencontre parfois au milieu du liquide urinaire. Depuis cette époque, l'urine n'a cessé de sortir par la fistule.

Les règles se rétablirent cinq mois après l'accouchôment, et depuis elles paraissent tous les mois et durent trois jours abondamment , comme auparavant.

' Notre malade alla d'abord consulter un médecin qui lui déclara qu'il n'y avait pas de guérison possible. Un autre lui conseilla de se rendre à Paris.

Voici ce que l'examen des parties nous a appris :

1° Bassin bien conformé.

2°Erytlième des petites et des grandes lèvres, de I la fourchette et du pourtour de l'anus.

3° Au pourtour de la vulve on rencontre des indur rations assez nombreuses. Ces indurations appartiens 'inonl au corps de la peau et au tissu cellulaire.

4» A la fourchette on rencontre une espèce de bride itransvcrsalc, irrs solide, disposée en arc, à con^

212 l'ISTULKS VÉSlCO-U'lÉKO-YAGlKALliS SLl'EnFlClELLES.

vexité rectale et présentant trois petites bosselures- Cette bride se prolonge dans l'intérieur du vagin à gauclic.

5° Le spéculum univalve, introduit dans le vagin, est arrêté par cette bride et ne peut pas permettre qu'on déprime la cloison recto-vaginale.

6" Les grandes lèvres étant écartées et la vulve ouverte, on aperçoit un tissu blanchâtre à gauche, qui remonte sur la cloison vésico-vaginalc. Ce tissu cicatriciel, qui représente une véritable plaque, va se terminer à l'angle externe du côté gauche.

7» On aperçoit flottant dans l'intérieur du vagin une tumeur cylindroïde d'un rouge vermeil, qui n'est autre chose qu'une hernie de la vessie. Cetté tumeur a environ 0™,02 en longueur.

8° On peut faire rentrer et sortir cette tumeur à l'aide d'une sonde, alors l'urine tombe dans l'intérieur du vagin.

9» Cette tumeur est adhérente à la lèvre postérieure de la fistule, et lorsqu'on introduit une sonde dans l'urètre, on la repousse; mais il est impossible de la faire rentrer tout à fait.

10° La distance du méat urinaire à cette tumeur

est de 0'",03.

iV Cette fistule admet facilement le pouce dans

son intérieur.

12° L'ouverture irrégulière se rapproche toutefois

de la forme ronde.

13° Derrière la fistule ou aperçoit une ulcération

rouge, granulée , qui occupe la place de l'orifice du col utérin.

14"^ Sur les côtés de l'ulcération, on aperçoit le col à l'état rudimentaire , c'est-à-dire qu'il a été détruit par la gangrène et qu'il n'en existe plus qu'un tubercule du côté gauche.

15° Il est impossible d'attirer le col et le vagin à l'e térieur.

Le 3 mars , la malade est opérée. Cette femme est placée dans la position ordinaire pour ces sortes d'opérations. Un spéculum univalve écarte la paroi inférieure du vagin de sa paroi supérieure, et permet ainsi d'arriver facilement sur la fistule. Les bords de cette ouverture sont avivés profondément à l'aide de longs bistouris et de pinces à griffes. Cet avivement terminé , j'excise dans une assez grande étendue une certaine portion de la muqueuse vésicale qui fait hernie dans le vagin. Cette excision est suivie d'un écoulement sanguin assez considérable. Quand l'avivement a été terminé , j'essaie de rapprocher dans le sens transversal les deux bords avivés de la fistule. Ce rapprochement ne s'opérant qu'avec une certaine difficulté, une incision demi-circulaire à concavité inférieure est pratiquée immédiatement au-dessus du méat urinaire. De la sorte l'urètre devient mobile dans une certaine partie de son étendue et peut facilement se laisser déprimer. Une seconde incision, devenue nécessaire, estpratiquée au niveau des restes du col utérin. Sous l'influence de cette in-

214 FISTULES YÉSlCO-UTÉUO-VAGIiN\LES STJI'ERFICIELLES.

cision dirigée Iransvcrsalement, il est facile de constater un notable rapprochement des bords de la fistule.

La suture est faite par trois fds successivement passés d'arrière en avant et liés comme d'habitude. Cette réunion opérée, on constate dans le vagin une bride cicatricielle qui forme dans celle cavité un repli demi-circulaire à concavité inléricure. Une incision portée à gauche sur cette bride amène un assez notable relâchement de la plaie. Une seconde incision latérale est pratiquée. Gela fait, un petit tampon d'amadou est introduit dans le vagin , et la malade est reconduite à son lit. Une sonde de petit calibre est introduite dans la vessie.

Au milieu de la journée, une hémorrhagie ass.z considérable, produite sans doute par l'excision delà muqueuse vésicale, donne lieu à un grand écoulement de sang. Le tampon est expulsé.

\ mars. Beaucoup de sang s'est encore écoulé parle vagin; de l'urine sanguinolente sort aussi par la sonde, mais dans la journée cet écoulement sanguin s'arrête, et jusqu'au sixième jour on n'a rien de nouveau à noter dans l'état de la malade.

9 mars. On coupe d'abord les deux fds latéraux, celui du milieu est seul conservé jusqu'au lendemain. L'urine coule un peu par la Fistule.

15 mars. En examinant cette malade, qui n'a cessé de porter une sonde dans la vessie et dont les urines coulent en partie par le vagin, on constate sur les

TUAITKMENT. 215

bords de la fislulo,sur le trajet dos incisions latérales du vagin et do l'incision demi-circulaire située audessus derurctrc, un dépôtjaunàtrepultacéet pseudomembraneux en certains points. La pourriture d'hôpital, que nous avions vue se développer quelque temps avant dans la même salle sur une plaie d'amputation du sein, nous apparaissait ici avec tous ses caractères. Le développement do cette affection fut énergiquement combattu par des cautérisations avec la solution concentrée de nitrate acide de mercure. En môme temps on enlevait à la malade sa sonde, de façon à lui permettre quelques mouvements dans son lit. Car le repos prolongé dans le décubitus dorsal avait donné lieu à deux ou trois petites escarres de la largeur d'une pièce d'un franc, situées dans la région coccygienne.

Les accidents de pourriture diminuèrent lentement; les fausses membranes, éteintes sur un point, reparaissaient promptement sur un autre, et quand elles eurent complètement cessé, elles laissèrent à leur place une surface ulcérée jaunâtre et difficile à cicatriser. C'est alors que j'ai employé avec succès la teinture d'iode. Des pinceaux trempés dans cette teinture furent successivement portés sur ces différents points et amenèrent assez promptement la cicatrisation. Quoi qu'il en soit, ces accidents durèrent six semaines, et vers le 20 avril seulement tout avait complètement disparu ; notre malade se trouvait alors dans l'état suivant :

216 FISTULES YÉSICO-UTÉUO-VAGINALES SUPEUFICIELLES.

Au dehors, les partiesgénitales paraissentsaineset ne sont plus recouvertes de ces dépôts blanchâtres qu'on observait autrefois. L'ouverture de l'urètre, considérablement abaissée, semble plus rouge que d'habitude , un peu élargie et légèrement bourgeonnante. Une sonde introduite dans la vessie par l'urètre ne s'y déploie pas facilement, constamment arrêtée par les parois rapprochées la poche urinaire. L'examen de la paroi antérieure du vagin, au niveau de la fistule, permet de constater la disposition suivante : une bride fibreuse cicatricielle sépare en deux parties la cavité vaginale ; cette bride est demi - circulaire et sa concavité regarde en ar-

rière.

Immédiatement en arrière de cet arc de cercle saillant et cicatriciel, on voit s'écouler l'urine et l'on , peut glisser l'extrémité mousse d'une sonde de femme dans ce trajet fîstuleux, mais la diminution dans cette ouverture est considérable ; la vessie n'y fait plus hernie, l'orifice n'est plus béant.

Pendant plusieurs jours on place la sonde. Pour introduire cet instrument dans la vessie, il est nécessaire de diriger le bec de la sonde presque directement en haut, puis, lui imprimant un léger mouvement de bascule d'arrière en avant, de le pousser directement dans la vessie : c'est qu'il s'agit de franchir un coude, véritable angle formé au point ou l'on a pratiqué l'incision sus-urétrale. Par ce débridement l'urètre s'est abaissé et coudé au point de rapprocher

TnAlTKMEM', 217

considérablement de la paroi inférieure du vagin le méat iirinaire.

Avec une telle disposition, l'écoulement de l'urine se fait plus facilement par la fistule que par le canal urinaire normal; son passage à travers l'urètre est cmpêclié par le coude dont j'ai parlé, et le cathétérisme devient au moins assez difficile.

Cette malade a été laissée dans cet état pendant quelques semaines, afin de reconstituer sa santé assez profondément délabrée par la longue et douloureuse affection dont nous avons parlé. Sa bonne constitution s'est de nouveau manifestée; la malade a repris son embonpoint, et une nouvelle opération lui a été pratiquée le 6 juillet.

La malade étant placée comme dans la première opération, une incisiou est portée sur la bride demicirculaire dont j'ai parlé ; puis, la portion saillante de celte bride étant excisée, on avive la fistule et deux fils sont placés pour en réunir les bords. Deux incisions latérales sont pratiquées dans l'épaisseur des parois du vagin. Une sonde est placée dans la vessie.

Rien de particulier ne se présente dans cette opération, et les fils sont ôtés vers le septième jour.

L'urine coule bien par la sonde et quelques gouttes seulement s'écoulent par le vagin.

Après l'enlèvement des fils, la malade, examinée chaque jour,, laisse voir au milieu des saillies bourgeonnantes, des cicatrices vaginales, un très léger pertuis par lequel l'urine s'écoule encore goutte à goutte.

218 FISTULES YÉSlCO-l-Tlî.UO-YAGJNALES SUPEUFlClELLtS.

Ces boiirneons duirnas, louches lô^èrcment avec le ïiilrale d'arcent, se déprimenl peu à peu , el l'orifice fisUileux semble disparaître.

Fib'. B (I).

(l) ufignre8.cprdsenleré.al des parties après iVaH"". «""^ ,l,<pres8ion''(le la cloison rcclo-vagiiiale.

TUAlTEMliNT. 219

8 août. On relire la sonde; tout paraît cicatrisé, quoique encore rouge et légèrement bourgeonnant.

9. — Depuis hier la malade n'a pu retenir ses urines; mais elle s'aperçoit bien qu'elles ne coulent pas comme auparavant par la fistule, seulement l'urètre, coudé et élargi, no retient pas facilement l'urine.

Peu à peu la malade parvient à mieux conserver ses urines, et celles-ci s'accumulent dans la vessie en ; assez grande quantité pour pouvoir être expulsées par 1 un jet et avec bruit. Seulement lorsque la malade se Uève, le liquiile urinaire n'est plus aussi facilement 1 retenu et quelques goulteâ s'en écoulent au dehors; i ce fait ne se produit pas dans le décubitus dorsal.

22 août. On procède ù un nouvel et dernier examen des parties.

1° Du muco pus existe au fond du vagin, mais en [petite quantité.

2° On constate l'état rosé de la paroi antérieure et [postérieure du vagin; mais l'épithélium n'est pas enocore partout reproduit.

3° De la réunion des petites lèvres au méat urinaire, oon compte2 centimètres ; du clitoris au méat urinaire, 33 centimètres.

4° Le méat urinaire est un peu recourbé en bas.

5'' Il n'y a plus de bulbe.

6° On remarque, à l'union du col avec l'urètre racfcourci, un coude dont la convexité est dirigée en haut ■let la concavité en bas.

220 FISTULES VÉSlCO-UTÉUO-VAGfNALES SUPERFICIELLES.

Fis. 9 (1).

(1) La figure 9 représente l'éial des parties après rincisioii demicirculaire, "la cloison recto-vaginale tîlanl déprimée par le spéculum univalve.

THAITEMliNT. 221

7° On aperçoit dans ce point un tissu cicatriciel.

8° L'introduction (le la sonde fait sortir une certaine quantité d'urine de la vessie.

9° A l'endroit oii existait le bulbe, on trouve une ulcération qui n'est pas encore complètement guérie.

10° En arrière de la cloison vèsico-vaginale, on aperçoit le col qui représente une espèce de luette.

11° La paroi antérieure du vagin est un peu raccourcie, mais la paroi postérieure est conservée.

12° Il existe un tissu inodulaire partagé par une espèce de bride reconnaissable au toucher.

CliXQllÈMR PARTIE.

DES FISTULES INTESTINO- VAGINALES, OU DE LA 002»- MUNICATION DU VAGIN AVEC L'INTESTIK GRÊLE.

ARTICLE PREMIER

SIÉUE DES VISTULES INTESTINO-YAGINALES.

Los fistules dont il s'agit doivent être séparées des listules recto-vaginales , qui termineront ce travail. Il n'était guère possible d'exposer dans un môme chapitre ce qui est relatif a la communication de l'intestin grêle avec le vagin , et de ce dernier avec le rectum.

La nature du traitement, le genre de lésion, ne permettaient pas que l'on confondit dans une même description deux lésions qui, après tout, ont beaucoup de points de contact.

Au premier abord , on en est à se demander par quel point et par quel mécanisme il s'établit une communication entre l'intestin grôlc et le vagin, qui semblent si éloignes l'un de l'autre par les situations différentes. H est certain qu'en examinant les choses superficiellement, on serait porté à croire qu'une roule peut difficilement s'établir entre l'intestin et le conduit vulvo-iUérin.