FRACTDRES DD COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

Fig. 1. — Feaotuke du cosdvle huméeal, avec luxation incomplète en dedans du cueitds. Jlai trouvé cette pièce sur un cadavre, et, comme presque toujours en pareil cas, sans renseignement antérieur. Je l’ai fait dessiner comme exemple de fracture limitée au eondyle ; mais il^ a en outre une luxation qui demande à être étudiée à part.

Malgré la déformation de la jointure, il est aisé de se convaincre que la fracture n’empiétait pas sur la trochlée. On voit.

EXPLICATION DES PLANCHES

qui s’en trouve à peine éehanerée. Le fragment externe est resté écarté de l’autre ; en aucun mouvement, ils ne frottaient l’un contre l’autre ; l’intervalle était rempli par du tissu cellulaire et un prolongement de la synoviale; en haut seulement, il y avait un cal fibreux recouvrant les deux fragments dans une assez grande étendue. La surface articulaire du condyle a disparu; la tête radiale déformée ne répond aü fragment externe que par une facette taillée sur son rebord externe, et une facette du même genre est établie sur ce fragment.

Mais la luxation concomitante présente encore un plus grand intérêt; on voit, sur la figure, que le cubitus a été jeté en dedans au point que le bord interne de l’olécrànese trouve au niveau de l’épitrochlée déformée; le sommet de l’apophyse coronoïde répond à une gouttière nouvelle creusée en dedans de la trochlée humérale ; et celle-ci déformée, au lieu de sa gorge normale, ne présente qu’une saillie arrondie, laquelle se trouve juste au-dessus du bord antérieur de la diaphyse, c’est-à-dire là même où devrait se trouver la gorge de la trochlée. La petite cavité eoronoïdienne de l’humérus manque; cependant la cavité olécrânienne est en grande partie conservée. Au total, c’est une luxation directe du cubitus en dedans, sans fracture apparente de la trochlée, et dans laquelle il semble que la tête radiale aurait été dans l’origine séparée de la petite cavité sigmoïde. La luxation est évidemment de date fort ancienne ; voyons quelles modifications le temps a apportées.

D’abord, la facette interne de la cavité sigmoïde, frottant contre la face postérieure de l’épitrochlée,, y a déterminé la formation d’une facette articulaire convexe et revêtue de cartilage. La facette externe passant contre le rebord abrupte de la trochlée l’a refoulée en dehors, et y a créé une autre facette, également revêtue de cartilage. Entre les deux, se trouve une sorte de gorge de poulie, tapissée par la synoviale et du tissu fibreux.

Ce renversement du bord interne de la trochlée en dehors n’a pu se faire sans repousser en, dehors la fête radiale qui y appuyait sa cupule, et sans agrandir aussi l’espace qui la séparait du cubitus. Cette tête s’est trouvée alors appuyée d’une part sur le bord externe de la trocblée, de l’autre portant à vide dans l’intervalle de la fracture. Dès lors, elle a comprimé et refoulé en dedans le rebord interne de la trochlée, de manière à faire dispar^tre la gorge et à s’user elle-même sur sa face interne, qui présente une facette verticale. Mais, le point d’appui de la trochlée lui manquant, elle a trouvé au-dessus d’elle un espace libre où elle s’est développée de manière à dépasser de près de I centimètre son niveau ordinaire. De plus, pour s’allonger dans ce sens, qui le déviait de sa direction normale, le radius s’est infléchi à son col, et cette flexion en dehors est parfaitement distincte sur notre figuré.

La fête radiale est d’ailleurs un peu hypertrophiée aussi dans le sens transversal, et pareille hypertrophie se remarque pour l’olécrâne.

En avant de la tête du radius, se voit ùn osselet oblong, et un autre au-dessus de l’apophysè coronoïde du cubitus; et il serait difficile ici de les rapporter à des esquilles. On peut mieux les rapprocher, à mon sens, des osselets du même genre observés dans d’autres luxations anciennes, par exemple pl. XXI, fig. 2; pl. XXIV, fig. i; et pl. XXIX, fig. i.

Enfin, ajoutons que la position habituelle de l’avant-bras était la demi-flexion, et que les mouvements étaient fort limités, soit du côté de l’extension, soit pour une flexion plus forte.

Fig. 2, 3 et 4. — Fkactbbe ns l’olécrane (musée dupuîteen, n- 104). Pièce donnée par M. Bordet, qui a consigné quelques détails sur le malade, dans les Bulletins de la Société anatomique, 1836, p. 151.—C’était un vieUlard de 86 ans, nommé Mulsant, entré en novembre 1835 à l’infirmerie de Bicêtre, mort le même jour d’une pleurésie double, et n’ayant donné aucun renseignement par lui-même. A l’autopsie, on trouva une luxation de l’humérus gauche, une fracture du coude du même côte ; alors M. Bordet se rendit à la division du malade, où il apprit que la luxation datait de quatre ans, et proven^ait d’une chute sur la glace. Le malade n’avait voulu soumettre son bras à aucun médecin. M. Bordet conjectura que la fracture du coude se rattachait à la même époque et à la même cause; mais rien dans les renseignements qu’il a obtenus ne tend a démontrer cette conjecture. Quoi qu’il en soit, voici ce que montre la pièce.

L’olécrâne a été séparé par une fracture qui parait déjà assez oblique à la face postérieure, où on la voit s’incliner en bas et.en dehors, mais bien plus oblique et plus irrégulière à la face antérieure. Du côté externe, la fracture a séparé assez exactement la facette antérieure de la facette postérieure de la cavité sigmoïde; mais, du côté interne, elle remonte sur l’olecrâne, laissant ainsi une portion du bord interne de celle-ci attaché à l’apophyse coronoïde. Vers le même point, un peüt fragment irrégulier a été détaché del’olécrâneret n’y fient que par du tissu fibreux; et, enfin, on dirait aussi qu’un autre petit fragment a été détaché de la surface articulaire et enfoncé en arrière, où ü s’est recollé au fragment inférieur. Outre cette obliquité de dedans en dehors et de haut en bas, il y en a une autre en bas et en avant, le niveau de la fracture étant sensiblement plus élevé à la face postérieure de l’olécrâne.

M. Bordet avait cru voir aussi une fracture du bord interne de l’apophyse coronoïde, réunie par un cal osseux, et la déformation de cette portion de l’apophyse pouvait porter en effet à cette conjecture, appuyée encore par la présence de ssures sensibles sur le cartilage articulaire et par l’abaissement du bec coronoïdien. Cependant, j’ai vainement cherché des traces bien positives de cette fracturej et la déformation me paraît tenir à une tout autre cause.

n me paraît évident, du reste, que la fracture de l’olécrâne a eu heu par un écrasement et non’point par contraction musculaire. Cela explique pourquoi l’écartement est si léger. Cependant il y a plus d’une remarque à faire :

1“ La base, de l’olécrâne est manifestement jetée à quelques millimètres en dedans-de sa position ordinaire; et, par une suite inévitable, le petit fragment de cette apophyse et le fragment supposé de la fracture eoronoïdienne sont nota-

iment déviés en dedans;

te sig-

nt plus que de coutume, d’où il résulte que l’écartement de la

3" Enfin, le bec olécrânien est incliné en bas et ei fracture est beaucoup plus considérable en arrière qu’

Ainâ considéré en arrière, cet écartement est de plus de 1 centimètre. La réunion s’est faite là par deux masses latérales assez épaisses de üssu fibreux, laissant au milieu une lacune où la réunion manque. Eu avant, il n’y a aucune trace de

EXPLICATION DES PLANCHES

réunion jusqu’à une distance de 3 à 4. milUmètres et plus de la surface articulaire; et, pour la tissu fibreux est presque limité à la surface postérieure de l’os, sans pénétrer pour ainsi dirs

changement de forme ni de rapports; peut-être, seulement, faut-il noter une petite regetation osseuse en arneie uu uuiu postérieur de la cavité radiale du cubitus.

Fis. 5. —Fsacxobe du eadius uwche au tœbs kféeiede (musée dupuythen, n« 100). — Pièce donnée par le professeur Breschet. L’avant-bras est vu par demère; la portion libre de la surface arficulaire du radius indique la pronation complète. La fi'acture semble, à travers le cal fort solide,' avoir été légèrement oblique en bas et en dehors, de telle sorte que le chevauchement devait porter, comme il a fait, le fragment inférieur en dedans, l’autre restant en place ou même se déviant un peu en dehors. De là, l’effacement de l’espace interosseux en bas, tandis qu’il est pour le moins conserve intact en haut. Le chevauchement, d’ailleurs, n’a pas tout feit; il était borné par les ligaments radio-cubitaux in érieurs, de telle sorte que la porfion interne de l’extrémité articulaire du radius a à peine bougé ; mais l’apophyse styloïde est tellement remontée que le cubitus, au lieu de s’incliner en dedans comme dans l’état normal, quand on pose 1 avant-br^ sur les deux apophyses styloïdes, est au contraire un peu incliné en-dehors. C’est donc surtout cette ascension de 1 apophyse styloïde radiale qui a jeté en dedans le fragment inférieur, et ce mouvement n’a été borné que par le cubitus même, contre lequel ce fragment est resté appuyé et collé par du tissu fibreux. Il est aussi porté un peu en avant, tandis que le supérieur déborde en arrière. Enfin, on peut remarquer que ce dernier est arrondi à son extrémité fracturée, plus que la forme primitive de l’os ne l’aurait permis; ü y a eu là une absorption du tissu osseux, détermmée par la pression de la peau et de l’aponévrose, ce qui atteste l’ancienneté de la fracture.

F[Ç. 6.Feactoke des deux os de l’ayaht-eeas, avec DÉPiACEMEur DES QUATRE FRAGMENTS, — La fracturc du radius sipge

àTunion du tiers moyen avec le tiers inférieur; celle du cubitus vers le quart inférieur de cet os. Le fragment cubital inférieur est remonté en arrière, le fragment radial en avant ; ce qui implique un déplacement très-marqué par rotation, la portion inférieure de l’avant-bras se rapprochant de la pronation, tandis que U supérieure restait plus voisine de la supination. Il est résulté de cette rotation que le fragment radial inférieur, porté en avant du fragment cubital supérieur.

i du fragment inférieur du cubitus, de teUe sorte que l’espace interosseux s est a peu près fandi» que plus haut il a été considérablement réduit par le rapprochement des deux frag-

le description étendue, t. I,

;TDEES de L’EXTBÉMITÉ INFÉRIEDBE DD RADIUS ET DES OS MÉTACARPIENS.

ÏG. 1. — Fracture des deux os de l’avant-bras au même niveau, a ô cenumbires du puimei, a,au .

EN dedans. - Pièce provenant d’une femme de 25 ans, sans renseignements antérieurs. Les deux fragments du rauius se sont inclinés en dedans vers le cubitus. En outre, le fragment radial inférieur est remonté sur le supérieur en même temps que sur la tête du cubitus; de là le changement de niveau de la surface articulaire du radius et une luxauon du cubitus en dedans. Voyez t. I, p. 589 et 601, et t. II, p. 696.

ÏG 2 3 et 4. — Fracture récente de l’extrémité iNFÉaiEnEE. du, radius, droit et de l’.ipophïse stîloide do cubitus. -- Pièce communiquée par M. Maisonneuve. La fracture était au 14' jour ; mais une pneumonie, qui enleva la malade, avait mis obstacle au travail réparateur. La flg. 2 montre les os par leur face antérieure, la fig. 3,par leur face postérieure ; la fig. 4 fait voir la direction transversale de la fracture, toutefois avec des dentelures nombreuses. On en trouvera d ailleurs la description plus étendue 1.1, p. 605 et 606.

'IG. 5. - Fracture de l’extrémité lnpébieure du radius droit, en voie de consolidation vicieuse. - Cette pièce provient d’une femme morte quatre semaines environ après l’accident ; mais l’affection qui l’emporta avait retardé les progrès du

cal; et l’os ayant été soumis à la macération, une partie importante du cal a disparu, . , •

Le radius est vu de côté; la face autérîeure des deux fragments est restée à peu près sur le même plan vertical, mais l’inférieur s’est fortement renversé en arrière. Ainsi le rebord articulaire antérieur ne fait plus sadlie ; l’apophyse sfyloïde s’est relevée au même niveau, et le bord postérieur est beaucoup plus relevé encore. Le fragment inférieur semble plonger eu arrière dans le tissu spongieux de l’inférieur ; et il forme avec lui en arrière un angle qui était tout a fait rempli par la matière du cal avant la macération. Ou n’en voit plus que de légères traces, à 2 ou 3 centimètres de hauteur sur le Lgm^ut supérieur; mais sur la^. 7, appartenant à une fracture plus ancienne, ou voit comment le f quementsurladiaphyse, en comblant un angle au moins aussi considérable que celui dela^. 5. Voyez 1.1, p. 608 et 610.

ÏG 6 et 7. - Fracture ancienne de l’exœémité inféeieoee du radius, vicieusement consolidée. — Les os, dans la/îj. 6, sont vus par leur face postérieure; et cependant on aperçoit la majeure partie de la concavité art,cnlaire du radius, ce qui montre de combien son rebord postérieur estremonté au-dessus de l’antérieur. Cela estplus manifeste encore dans la fig. 7,

EXPLICATION DES PLANCHES

où l’on Toit le rebord postérieur relevé de 13 millimètres au-dessus de l’autre, la face antérieure aplatie, la postérieure au contraire faisant une saillie anormale, et la paroi postérieure de la diaphyse plongée profondément dans le tissu spongieux. Mais ce tissu spongieux appartient à peine à l’ancien os ; la majeure partie est formée par le cal, qui a comblé l’angle compris entre le fragment supérieur et l’inférieur, et qu’on voit vide sur la fig. 5. La fig. 6 montre en même temps l’apophyse styloïde radiale remontée au niveau de la cubitale, et même un peu au-dessus; et, comme l’espace interosseux n’est pas diminué, on a ainsi la meilleure preuve que l’ascension de cette apophyse tient au renversement du fragment inférieur en arrière^ et non à son inclinaison du côté du cubitus. Voir 1.1, p. 608.

Fig. 8. — Fsactdke du deuxième os du mètacabpe avec chevauchement et inclinaison en avant du fragment intérieur (musée DHPBïTREN, n° 110), — L’os est représenté ici de grandeur naturelle, vu par sa face interne, c’est-à-dire celle qui répond au troisième métacarpien. La fracture semble avoir été oblique en bas et en avant; le fragment inférieur, chevauchant sur l’autre, fait aussi une très-forte saillie vers la face dorsale de la main, tandis que sa tête incline vers là face palmaire: Outre ce premier angle, qu’on voit à merveille sur la figure, il y en a un autre moins sensible, en vertu duquel le fragment inférieur s’est porté en dehors du supérieur et la tête articulaire très-notablement en dedans. Il en devait résulter sur le vivant un raccourcissement de l’indicateur, une inclinaison de ce doigt vers la paume de la main et en même temps vers le troisième métacarpien, enfin une saillie vers le dos de la main et du côté du ponce.

Fig. 0. — Fracture très-oblique du deuxième os du métacarpe, consolidée avec un déplacement a peine sensible.