FRACTURES INTRA-CAPSDLAIRES DD COL DU FÉMUR

Fig. 1, 2 et 3. — Fracture eitea-capsulaire en haut, extra-capsulaire en bas, datant de six mois et demi. — Eustache, vieillard de 76 ans, tomba, le 20 mai 1841, sur le grand trochauler. Je reconnus une fracture du col du fémur, probablement intra-capsulaire, et mis le membre sur le double plan incliné. Vers le 16 juillet, j’essayai de le faire lever; de vives douleurs dans la hanche s’y opposèrent. A la fin d’août il put prendre des béquilles; mais, accusant de nouvelles douleurs, il reprit le lit qu’il garda jusqu’à sa mort, le 7 décembre.

Le pied était à peine incliné en dehors; le trochanter faisait en dehors une saillie plus forte que du côté sain, et décrivait un grand arc de cercle dans les mouvements de rotation, qui paraissaient bien se passer dans la jointure, en sorte que je me . demandai si ce n’était pas une fracture extra-capsulaire. Mais à la dissection apparut la fracture, comme elle est représentée /Ig.l; seulement là synoviale capsulaire adhérait à celle du ppl, tout près de la fracture, et à presque tout le cartilage de la tête, et le ligament rond semblait avoir disparu ; il étaitpresque entièrement confondu avec le paquet adipeux cotyloidien, présentant ensemble une masse rougeâtre uniforme; et la tête, ainsi fixée dans le fond de sa cavité, ne participait point

La tête, située au-dessous du niveau du trochanter, a'été séparée du col par une fracture oblique en bas et en dedans, qui, commençant juste en haut à Tunion du cartilage d’incrustation avec la synoviale, se terminait en bas à 2 centimètres environ en dehors du cartilage, conséquemment en dehors de la capsule. Le trocbapter, avec le corps de l’os, est remonté en haut et un peu en avant, et la tête est descendue jusqu’à ce qu’elle ait trouvé un point d’appui sur la saillie de la ligne qui va du grand au petit trochanter, un peu au-dessus de ce dernier ( fig. 2). Le bord supérieur de la fracture, du côté du çol, dépassait ainsi notablement le niveau de la tête ; il en restait complètement séparé, et la surface fracturée en ce point était revêtue d’une sorte de cartilage blanc et lisse. Plus bas même il restait un intervalle de 1 à 2 millimètres entre les deux fragments; la surface du col paraissait recouverte de beaux bourgeons rouges, qui manquaient totalement sur la tête, et enfin même, en plusieurs points, la réunion avait commencé à s’effectuer par un tissu fibro-cartilagineux (fy. 2). Sur celte même figure, le dessin a essayé de rendre un phénomène fort curieux. Tout à fait en dehors le tissu spongieux du trochanter était jaune comme à l’ordinaire ; mais, près de la fracture et dans les trois quarts de son épaisseur, il était d’un rouge foncé. De même, sur la tête fémorale, dans le quart supérieur où il y avait séparation absolue, le tissu spongieux était jaune et dur, comme s’il eût été frappé de nécrose ; dans le reste de son étendue, il était rouge, et cette rougeur se trahissait même à’travers le cartilage d’incrustation.

Fig. 4 et 5. — Fracture intra-capsulaire datant de neuf .mois, sans aucun-e trace de réunion. — Louis Marie, âgé de 73 ans, voulant s’asseoir sur une chaise qu’un mauvais plaisant venait de retirer, tomba sur son derrière, put se relever pourtant et regagner son dortoir, se promener même encore le lendemain, et ü n’entra à l’infirmerie que le jour suivant, 22 juillet 1840. Il en sortit au bout de cinq mois; alors il boitait un peu en marchant, se fatiguait facilement, et ne pouvait même rester longtemps debout. Il mourut le 24 avril 1841.

^ Le pied n’était pas tourné en dehors plus que l’autre; mais il ne pouvait pas être ramené en dedans, et s’arrêtait à la position verticale. Le raccourcissement allait tout au plus à 3 centimètres. La cuisse s’étendait complètement sur le bassin, se fléchissait à angle de 45° et au delà; l’adduction était aussi considérable que du côté sain; mais l’abduction était presque

La capsule offrait une infiltration d’un rouge vermeil au voisinage de la cavité cotyloïde; le ligament rond et le paquet adipeux présentaient la même teinte. La fracture est entièrement intra-capsulaire, et la tête n’est retenue à la capsule que par des adhérences de nouvelle formation (fy. 4) ; ou voit d’ailleurs, sur la même figure, qu’il n’y a eu de réunion d’aucune espèce entre les surfaces fracturées. La tête, fort diminuée d’épaisseur, est comme usée et excavée du côté de la fracture, ou elle n’offre aucune trace de travail réparateur (^g. 4). Cependant à sa face articulaire on voit.des saillies osseuses irrégulières (fy. 5), iadices d une sorte de travaU hypertrophique de ce côté. La surface fracturée du col semble d’abord

EXPLiCATIOS BES PLANCHES.

aus.si avoir été usée, et l’on n’y voit aucune saillie qni représente le col; mais, en mesurant l’épaisseur de l’ns en ce point, on

trouvait qu’elle était plutôt accrue, par l’addilion de plaques osseuses épaisses, luisantes et éburnees.

On aperçoit sur les deuv dessins nue transformaüon curieuse du petit trochanter en une facette eburnee, ™vêtue^uue

bourse synoviale, et cependant séparée de la capsule articulaire. Dans la flexion, la tête descendait jusque-la, et c etattsans doute un résultat du frottement. ,

Ce qui frappera surtout dans ce fait, c’est le peu d’ancienneté de la fracture. De pareilles deformations osseuses sont-eUes possibles en un si court espace de temps, et le malade aurait-il eu la mémoire bien fidèlel Je renverrai a cet egard planche XXI, fig. 6, où l’on verra la tête humérale, luxée et séparée de son col, présenter au bout de deux^mois un» table hypertrophie,' et à sa surface articulaire des saillies osseuses plus marquées qi

le celles de notre tête fémorale.

FRACTDEES INTRA ÈT EXTRA-CAPSDLAIRES DD COL DD FEMDR.

Fig. 1.— Fracture intiu-capsulaire ancienne, avec raccourcissement considérable. — J’ai trouvé cette fracture sur le cadavre d’un vieillard, sans renseignements antérieurs. Le corps reposait naturellement sur le côte gauche, et ne pouvai même conserver le décubitus dorsal; or, le membre droit, où siégeait la fracture. était dans 1 adduction et la rotation en dedans, au point que l’axe du tronc tombait à 3 centimètres en dehors du genou droit, et que le pied droit reposait sur la table par son bord intere.n a * „ a

La fracture paraît avoir eu Ueu à l’union de la tête avec le col ; la tête ne tenait pas même à la capsule; cependant elle adhérait à la cavité cotyloîde par de fausses ndembranes rougeâtres qui avaient fait disparaître le cartilage en pteieurs points.

Les deux surfaces de la fracture ne sont réunies que par quelques faisceaux fibreux et membraniformes d une longueur assez considérable. La tête paraît avoir perdu de son épaisseur; l’autre fragment ne présente plus de traces bien apparentes du col, mais son épaisseur semble être restée entière.

Le fémur étant remonté assez haut en même temps qu’il se portait dans l’adduction, la tête est descendue sur la partie

• la plusinférieure du col et jusque sur le petit trochanter, où elle s’est créé une facette articulaire; une partie du tendon du psoas s’était même transformée en une plaque osséo-fibreuse mobUe comme pour compléter cette facette. La capsule avait été comme usée et détruite par en bas, et semblait remplacée par une membrane mince, molle, comme celluleuse,^qui s’étendait du rebord cotyloïden au-dessous du petit trochanter. En haut, au contraire, la capsule bien qu’aïïongee oflrait une épaisseur considérable, et même quelques noyaux cartila^neux çà et là; c’était cette portion qui retenait le fémur et l’empêchait de remonter davantage. Toutefois, le raccourcissement allait à près de 6 centimètres, sans compter ce qu y ajoutait l’adduction du membre. . , ,

II faut ajouter que la tête n’était pas en contact avec le col par tous les points de sa surface fracturée Les parties ou s inséraient les faisceaux fibreux de réunion étaient précisément en dehors des points de contact; toutes les portions qui frottaient l’une sur l’autre étaient osseuses et ébùrnées.

Fig. 2 et 3. -Fracture extra-capsulaire non consolidée, avec eractuee a la base du grand trocilanier.- Messager, vieillard décrépit, ^é de 87 ans, s’était fait cette fracture en se laissant tomber de sa chaise sur la hanche droite, le 2juui 1841. Je le mis sur le double plan incliné jusqu’au 10 juillet; après quoi il resta dans son lit, faute de forces, buvant bien, mais mangeant peu, dormant habituellement. Il resta ainsi jusqu’aux derniers jours d’août sans autre accident ; mais alors des taches scorbutiques parurent à la peau ; presque aussitôt une escarre se forma sur le sacrum, et il succomba e sep-

*** La fracture, bien que datant de trois mois, n’offre aucune trace de consolidation commencée. Je l’ai fait dessiner avec les fragments ramenés en bonne position; on voit quelle est parfaitement en dehors de la capsule; le grand trochanter est détaché à sa base, les fragments ne se correspondent pas exactement, ce qui vient en partie de l’usure du rebord du fragment inférieur, et surtout d’une foule de petites esquilles perdues. Presque tout le tissu spongieux de 1 intérieur du col avait été comme broyé, sauf deux fragments assez considérables que j’ai fait représenter, fig. 3^

Sur le cadavre, la portion inférieure du col attenant à la tête s’était enfoncée dans la diaphyse, a’voit dans les fig. 4 et 5; la tête était donc très-inclinée en bas, le trochanter abaissé en dedans couché par-dessus le sommet de la diaphyse. C’était le frottement du col qui avait usé et poli le rebord du fragment inférieur, et c’était ce rebord qui, supportant le col et l’empêchant de descendre davantage, avait mis une lùnite au raccourcissement. , . • A • T’ ■

Comme les fragments étaient tout à fait libres, j’essayai sur le cadavre même ce que l’extension pourrrait produire. J ai rendu compte de ces expériences, t. I, p. 705; du reste, un coup d’œil jeté sur cette figure et les deux suivantes suffit pour faire pressentir qu’une traction en ligne directe, exercée d’une part sur la tête, de l’autre sur le corps de 1 os, n es pas capable de remettre les fragments en bonne position.

Fig. 4.-FRACTIIRE extra-capsulaire consolidée, .avec fracture du grand IR 0 CIIANIER.-J’ai donné dans monmémofreSnr uelaues dangers du traitement ordinaire des fractures du col du fémur, Fhistoire clinique de celte fracture. Je dirai ici que le Set, nommé Lam.bcrt, était alors le cocher de M. Roux, et qu’il fut traité à la Charité par Boyer et M. Roux lui-même Malgré la violence d’une extension continue qui lui entama l’aine et le cou-de-pied, et détermina une alienation mentale, il avait conservé un raccourcissement de 3 centimètres et demi. ïl mourut à Bicêtre, à70 ans, 16 ans environ apres sa lacture.

On voitsur laflgurela partie inférieure du col tellement enfoncée dansla diaphyse, que la tête est arrivée presqueau contact de la paroi externe de eeUe-ci; et par la rencontre de la paroi compacte de la diaphyse avec le col, ü est aise de

EXPLICATION DES PLANCHES

juger que l’extension continue n’a pas allongé le membre d’un millimètre. Une traînée de tissu compacte, partant du point de réunion, remonte dans le tissu spongieux de la tête même ; c’est une production accidentelle.

Une autre fracture avait séparé la partie antérieure et supérieure du grand trochanter. Pour juger jusqu’à quel point le sommet de cette apophyse s’est incliné en dedans, on peut comparer cette figure à h.fig. 1 de la pl. XI, ou même à la fig. 2 de la pl. XII, où le trochanter est représenté dans sa position naturelle.

Fig. 5. — Fr.4.ctüee iïitea-oapsülaike consolidée, avec fkacture du grand et du petit trochanter. — Je n’ai aucun renseignement sur cette pièce, qui est dans ma collection ; on y voit, d’une part, la tête fémorale hypertrophiée avec son rebord replié sur le col en forme de champignon, indice du morhus coxa smüis ; et, d’autre part, le col enfoncé dans la diaphyse presque jusqu’à arriver au contact de la paroi diaphysaire externe. Jusque-là ce serait à peu près ce que nous avons vu sur la ligure précédente; mais la figure montre déjà que les deux parois de la diaphyse ont été fracturées au même niveau, et sur la pièce on pouvait reconnaître que le grand et le petit trochanter avaient été séparés ensemble du reste de l’os, en sorte que le col est descendu beaucoup plus bas et que le raccourcissement devait bien aller à 5 ou 6 centimètres. On remarque d’ailleurs, comme sur la figure précédente, l’inclinaison du sommet du grand trochanter en dedans.