DES FEACTDBES COMPLÈTES SIMPLES

cissement, mais une crépitation sourde dans les mouvements d’abduction. Après plus d’un mois de séjour à l’hôpital , le malade , marchant et ne souffrant plus, sollicitait sa sortie , lorsqu’une fièvre adynamique l’emporta en quelques jours. A l’autopsie , on trouva la tête séparée du col , et les deux surfaces de la division inégales, présentant des éminences et des cavités qui se correspondaient parfaitement; encroûtées toutes deux d’une substance blanchâtre de la nature des cartilages interarticulaires, mais extrêmement mince et manquant même dans quelques points. La tête du fémur gauche était parfaitement soudée à son colL Tous ces détails conviendraient parfaitement à une fracture intrà-capsulaire sans déplacement et sans réunion ; et cette interprétation est beaucoup plus vraisemblable que l’autre.

On a pu remarquer que toutes ces autopsies se rapportent à des sujets du sexe masculin ; j’ajouterai même que parmi les cas observés sur le vivant dont le diagnostic paraît le mieux assuré , il ne se rencontre pas une seule femme. Expliquera qui pourra cette exclusion singulière; je me borne à la constater.

Les symptômes des décollements épiphysaires ne sont pas autres que ceux des fractures simples au voisinage des articulations. S’il n’y a pas de déplacement, on ne peut que soupçonner leur existence ; s’il y a un déplacement , selon son étendue on reconnaît aisément la solution de continuité, ou l’on peut la confondre avec une luxation. Mais ceci est une question de diagnostic général qui sera traitée plus loin.

En supposant la solution de continuité bien reconnue, estil possible d’affirmer qu’il y a fracture ou décollement épiphysaire? Je ne le crois pas. Sans doute quand l’accident a lieu avant l’âge de 15 ans , quand la solution de continuité est au niveau et dans la direction du cartilage épiphysaire , la présomption est en faveur du décollement; mais la certitude n’en peut être acquise que par l’autopsie. On avait pensé que l’absence de crépitation caractériserait le décollement ; mais dans beaucoup de fractures au voisinage des articles , la crépitation manque, et par exemple dans les fractures de l’extrémité in-

1 Journal complémeniaire , tome II, p. 362.

DJES fRACTLBES.

férieure du radius. Voyez d'ailleurs ce que l’expérimentation a appris à M. Guérétin , cherchant expressément à décoller les épiphyses. A l’âge de 9 mois, le décollement fut obtenu une fois sur quatre ; trois fois sur quatre il y eut de vraies fractures. De 2 à 7 ans, décollement une fois sur neuf ; les autres lésions étaient des fractures ou des luxations. De 7 à 14 ans, sur dix essais, pas un décollement épiphysaire , toujours des fractures et des luxations. A quoi il faut ajouter que, passé l’âge de 2 ans , rarement le décollement est parfait , et presque toujours un fragment plus ou moins notable se détache de la diaphyse par une véritable fracture et reste adhérent à l’épiphyse. Les autopsies sont déjà venues confirmer ce dernier résultat; sur cet enfant de 13 ans qui avait subi une disjonction de l’épiphyse inférieure de l’humérus, M. Champion a remarqué que la partie postérieure externe de l’épiphyse avait entraîné avec elle une petite portion de la diaphyse , ayant l’épaisseur de l’ongle , six lignes d’étendue en travers, trois lignes d’avant en arrière. Sur son autre malade , portant un décollement de l’épiphyse humérale supérieure, et dont la pièce existe au Musée Dupuytren, j’ai constaté aussi que l’épiphyse avait entraîné avec elle une petite esquille de la face externede la diaphyse; j’ai faitdessiner cette pièce {pl. 1, fig. 4j; [a diaphyse est déplacée en dedans , débordant de plusieurs millimètres le niveau de l’épiphyse ; en dehors se voient de longs lambeaux du périoste déchirés du col de l’os et restés attachés à l’épiphyse ; et dans un point, ce périoste est soulevé par une portion osseuse que le dessin n’a pas pu montrer, mais qui est parfaitement reconnaissable sur la pièce , et qui est l’esquille dont j’ai parlé.

Dans les autres autopsies connues , il n’est pas question de semblables esquilles; est-ce à dire que le décollement fût simple et sans fracture ? On peut d’autant mieux en douter que , sur sa deuxième pièce , M. Champion lui-même n’avait pas vu cette esquille, qui avait également échappé à l’examen de M. Denonvilliers.

En outre de ces petites fractures concomitantes, pour peu qu’il y ait de déplacement , le périoste de la diaphyse est généralement décollé dans une grande étendue ; et la fig . 4 de ma pl- I donne, une assez juste idée de ce qui se passe à cet égard.

DES raACXCRES MCLTIPLES.

Ck)inmeiit ces décollements se réunissent-ils ? D’après les faits observés sur le vivant , la consolidation s’en fait tout aussi bien et aussi vite que pour les fractures simples. J’ai eu à traiter un double décollement des extrémités inférieures des deux radius chez un enfant de 6 ans ; la consolidation s’en fit dans le temps ordinaire et sans difformité. J’ai vu un décollement de la tête humérale arrivé en bas âge et consolidé avec un grand déplacement ; le bras avait perdu sa force, et pendait le long du corps atrophié et presque tout à fait paralysé ; mais la réunion , bien que vicieuse , était fort solide. On ne voit pas à la vérité sur notre dessin de commencement de réunion ; mais l’enfant avait succombé le septième jour , à la suite d’accidents locaux et généraux des plus intenses.

En conséquence, et sauf les complications, le pronostic est le même que pour les fractures ordinaires siégeant près des jointures; le traitement est aussi le môme, et ne demande pas ici de plus amples détails.

§ III. — Bes fractures multiples

A ce titre général se rapportent quatre principales variétés : 1“ les fractures avec esquilles; 2° les fractures multiples sur un seul os , c'est-à-dire à plusieurs fragments ; 3“ les fractures par écrasement; 4° les fractures qui occupent à la fois plusieurs os du squelette.

1“ Des fractures avec esquilles. — Sous le nom d’esquilles on désigne de menus fragments séparés de l’os, ne comprenant . qu’une portion de sa largeur ou de son épais.seur , et qui pourraient être enlevés sans beaucoup de dommage pour sa consolidation et le recouvrement de ses fonctions. On retient le nom de fragments pour les portions plus importantes , qui comprennent toute la largeur ou toute l’épaisseur de l’os , et dont l’ablation serait notablement nuisible. Le vague de certains termes de ces définitions tient à la nature môme des choses ; et il est des cas où il serait fort difficile de distinguer un fragment d’une esquille , et vice versa.

Les fractures avec esquilles se présentent particulièrement sur les os plats et les os longs ; les os courts sont plutôt sujets

DES FiaACTURES.

à récrasement dont il sera question tout à l’heure. Les esquilles des os plats peuvent très-bien comprendre toute l’épaisseur de l’os sans passer pour cela pour des fragments ; telle est , dans la fracture de l’omoplate figurée pl. IV, fig- 1 et 2, la petite esquille qui occupe le centre de la fosse -sousépineuse. Mais ce sont surtout les esquilles des diaphyses qui réclament ici notre attention.

Ces esquilles se présentent d’une façon fort diverse , sous le triple rapport du nombre, du volume et de la forme ; et le mécanisme en est aussi très-varié. Lorsqu’il n’y en a qu’une ou deux , elles affectent généralement la forme d’un coin dont la base répond à la surface de l’os et le sommet s’enfonce dans son épaisseur. J’ai pu en étudier assez bien l’origine dans les fractures par cause directe; c’est toujours alors une dentelure qui se rompt quand la violence extérieure est assez forte pour déplacer les fragments. La fracture dentelée, représentée pL 6, offrait de petites esquilles de ce genre; mais la fig. 5 est plus propre à en faire bien comprendre le mécanisme. Supposez les fragments affrontés , et une violence extérieure tendant à porter à droite le fragment supérieur, la petite dentelure qui forme crochet à droite du fragment inférieur sera détachée et .deviendra une esquille. Au contraire, si le fragment supérieur est jeté à gauche, le bec de flûte qu’il présente à droite sera rompu, à sa base et donnera une esquille d’un plus gros volume. Cette, présomption se trouve vérifiée dans la fig. 7, où l’on voit une fracture du tibia droit avec une grande esquille cunéiforme au côté externe de l’os ; la fracture était directe et avait été produite par la chute d’une barrique. Trèsprobablement le premier choc avait brisé l’os obliquement comme dans la fig. 5 ; mais la pression continuant , le bec de flûte a été détaché obliquement lui-même et s’est transformé en une esquille cunéiforme.

Je penche à croire que dans beaucoup de cas, les fractures indirectes à direction oblique se compliquent d’esquilles cunéiformes par un mécanisme analogue , tant cette forme d’esquille est commune dans nos musées. J’en ai vu d’ailleurs un certain nombre d’exemples à l’autopsie; et je citerai entre autres cette fracture oblique de la clavicule, pl. II , fig. 5, dont le fragment supérieur a perdu sa pointe, changée en esquille cunéiforme.

DES FRACTOEES îffODTIPLES.

Quand les esquilles sont plus nombreuses , le plus souvent elles sont le produit d’une cause directe agissant avec une extrême violence , et par une sorte d’écrasement. Quelquefois , une poutre , une large roue de voiture commence par casser l’os en trois fragments , et épuise son action en écrasant le fragment moyen. Un boulet de canon, à la fin de sa course , atteignant une diaphyse , la broie en mille menues esquilles , sans lésion apparente à la peau ; c’est là surtout ce qu’on a nommé fractures comminutives. Une balle , en pleine vitesse , frappe un os long, le brise et le fend dans toutes les directions, comme s’il était de verre ; c’est ta fracture en éclats, qui produit les esquilles les plus étranges. J’ai fait dessiner pl. I , fig. 8, des esquilles d’un tibia fracturé d’un coup defeuen 1815, restées huit ans dans les chairs, et sorties seulement en 1823; malgré l’absorption qui s’est exercée à leur surface pendant ce long espace de temps, on peut Juger de la bizarrerie et de la diversité de leurs formes.

L’histoire de ces esquilles se confond d’ailleurs trop intimement avec l’histoire générale des fractures pour en traiter ici 5 il en sera question à l’article des Terminaisons.'

2° Des fractures à plusieurs fragments. — Elles sont assez rares , et n’ont pas été suffisamment étudiées Jusqu’à ce Jour. Dans la fig. 7, pl. I, outre la fracture du tibia, on voit le péroné brisé en deux points différents ; c’était le produit de la chute d’une barrique , pressant sur les os par une large surface. J’ai représenté aussi une fracture double de l’humérus {pl. YI et VU), et une autre du fémur {pl. XIII) ; mais j’ignore à quelle cause elles étaient dues. A. Cooper a figuré une fracture double de l’humérus, chez un vieillard de 71 ans, qui fut renversé de sa hauteur et tomba contre le rebord d’un trottoir* ; avec ce simple renseignement il n’est pas facile de rendre raison de la double fracture ; et tout au moins pour l’une des deux la cause directe paraît-elle évidente.

En résumé , Je ne sais s’il existe des cas de fractures doubles dans les diaphyses, produites par une cause indirecte, bien que Je n’en veuille nullement nier la possibilité. Une cause directe agissant par une pression double , ou bien une cause

* Guy’s hospital Reports, octob. 1839, p. 282,

DES EfiACTUaES.

directe se joignant à une cause indirecte, voilà ce qui paraît produire le plus souvent ces sortes de fractures ; mais je le répète , la question a besoin d’un examen ultérieur.

Aux larges extrémités articulaires, par exemple , il est certaines fractures doubles qui reconnaissent une cause indirecte unique ; telles sont ces fractures des condyles de l’humérus , résultat d’une chute sur l’olécrâne (p/. VI, fig. 6 ); et j’ai vu plusieurs cas de fractures multiples des condyles du fémur par suite d’une chute sur la rotule.

3° Des fractures par écrasement. — Je mentionnerai seulement ici, pour n’y plus revenir, ces écrasements des os du crâne , du tronc et même des membres, produits par des chutes d’une immense hauteur, parla pression des plus puissantes machines , par des chocs d’une violence irrésistible , comme l’éboulement d’une carrière, l’explosion d’une poudrière, etc. Alors les os ne sont pas seulement écrasés , mais encore les téguments, les chairs et les viscères ; la vie est éteinte presque du même coup, soit dans tout l’organisme, soit dans le membre ; et dans les cas les moins désespérés il n’y a pas encore de fractures à traiter, mais bien une amputation à faire.

Mais je veux parler ici d’une sorte de fracture plus commune qu’on ne pense, et à laquelle on n’a pas accordé jusqu’à ce jour toute l’attention nécessaire. Elle n’a lieu que dans les os courts et les extrémités spongieuses des os longs ; mais nous aurons à en citer de nombreux exemples. On l’a observée sur les vertèbres ; et j’en ai fait représenter des cas très-remarquables pour le col de l’humérus, pour le col du fémur , pour l’extrémité inférieure du tibia et pour le calcanéum, et j’en aurai à mentionner dans d’autres régions encore. Le caractère essentiel de l’écrasement est la réduction de l’os en un certain nombre, de fragments pressés les uns sur les autres , avec tassement et, en quelque sorte, disparition du tissu spongieux intermédiaire ; de telle sorte qu’au premier abord l’os semble avoir subi une perte de substance, sans que l’on trouve cependant ni esquilles ni débris. L’aspect de l’os ainsi écrasé est parfaitement exprimé dans les fig. 1 et 2 delapL V, pour le col de l’humérus , et dans la fig. 8 de la pl. XVI pour le calcanéum. L’étude plus intime de la façon dont les fragments se tassent peut très-bien se faire à l’aide des fig. 9 et 10 de la

DK FRACTCRES MCLTTPLES,

pl. XVI, représentant la coupe horizontale du calcanéum , et la face articulaire inférieure d’un tibia, disjoints parla pénétration d’un débris du tissu spongieux ; et enfin pl. XII, fig. 2 , j’ai remis à peu près dans la position naturelle les fragments d’un écrasement du col fémoral ; on voit que l’écorce même de l’os a subi dans quelques points une perte de substance dont je n’ai pu retrouver les débris ; à travers cette perte de substance l’œil plonge, autant qu’il a été donné au dessin de s’y prêter, dans l’intérieur de cette coque osseuse qui est absolument vide ; et du tissu spongieux abondant qui aurait dû la remplir, ainsi qu’on le trouve sur les fig. 4 et 5 de la même planche , il n’était resté absolument que ces deux petits fragments informes réunis dans la fig. 3.

Ces notions suffisent pour distinguer l’écrasement , tel que nous l’envisageons, de la fracture comminutive, où la portion d’os broyé ne garde plus aucune consistance , et étale, au contraire, ses débris dans une multitude d’esquilles isolées et flottantes au milieu des chairs. Pour rendre la différence plus sensible, comparez ces deux têtes humérales, comparez ce calcanéum aplati , mais conservé, à la fracture comminutive du coude représentée VIII, fig. 4. Là, cependant, par l’effet du temps et de l’absorption, la majeure partie des esquilles ont disparu ; mais il en reste assez de vestiges dans ces petits corps osseux arrondis , flottant entre les os , auxquels ils tiennent par des liens fibreux. Voyez cette extrémité inférieure de l’humérus ; cherchez la tête du radius , l’apophyse coronoïde du cubitus, tout a été broyé , réduit en menues esquilles, perdu à tout jamais. Ainsi donc et l’aspect diffère, et les signes, et les suites. Ajoutez que dans l’écrasement il n’y a pas, à proprement parler, de déplacement , les fragments demeurant collés les uns aux autres ; tandis que dans la fracture comminutive, il n’y a, au contraire, aucune cohésion entre les esquilles, et le déplacement est inévitable; de là une différence totale dans le diagnostic, le pronostic et même le traitement.

Les cau.ses seules se ressemblent, du moins en partie , et il est difficile de dire alors à quoi tient la différence des résultats. C’est généralement dans l’un et l’autre cas un choc direct: chute sur le moignon de l’épaule , chute sur le coude, chute sur le grand trochanter, chute sur le calcanéum ; mais quel-

DES FRACTDEES.

quefois récrasement est aussi le résultat d’une cause indirecte, par exemple , aux vertèbres, au radius, au tibia; et cela n’a peut-être jamais lieu pour la fracture comminutive.

Il y a une autre fracture qui, sur le vivant, ressemble quelquefois tellement à l’écrasement qu’il serait difficile de les distinguer ; je veux parler de la fracture simple des extrémités articulaires, avec enfoncement plus ou moins étendu de l’un des fragments dans le tissu spongieux de l’autre ; je reviendrai sur ce point en traitant des déplacements par pénétration, La différence est fort importante sous le rapport des conséquences et du traitement ; car le déplacement par pénétration sans écrasement véritable peut être réduit, et toute difformité réparée et guérie, tandis qu’il demeure fort douteux que la réduction puisse être opérée et maintenue dans le véritable écrasement. Nous aurons surtout à revenir sur ce sujet à l’occasion des fractures de l’extrémité inférieure du radius et du col du fémur.

4° Des fractures multiples dans plusieurs os à la fois. — C’est à peine si ce sujet a attiré les regards des observateurs. Ils ont bien traité à part des fractures des deux os de l’avant-bras; ou des deux os de la jambe ; mais sans y voir autre chose que dans les fractures uniques, et le seul débat qui ait été soulevé à cette occasion avait pour objet de décider s’il fallait leur appliquer le nom de fractures complètes ou celui de fractures composées. Il y a certainement quelque chose de plus à étudier ici; et d’abord, aux fractures de la jambe et de l’avantbras , on devrait ajouter les fractures de plusieurs côtes ; ce qui constituerait un premier groupe de fractures multiples sur des os parallèles , et en quelque sorte solidaires ; un deuxième groupe serait formé des fractures réparties indistinctement sur des os plus ou moins éloignés.

Une première question à résoudre serait de savoir dans quelle proportion ces fractures multiples sont aux autres fractures; et, pour le premier groupe, cela est à peu près impossible à déterminer avec les faits connus. Dans aucune statistique on n’a tenté de distinguer les fractures d’une seule côte de celles qui en intéressent plusieurs ; et trop souvent même les chirurgiens confondent sous le titre fort vague de fractures de l’avant-bras ou de la jambe celles qui

DES FK^CTCEES MULTIPLES.

n’en occupent qu’un seul os. J’ai bien indiqué à part, dans mon tableau général (ci-devant page 9), les fractures attribuées au tibia, par exemple, après les fractures de jambe; mais évidemment ces chiffres relatifs ne méritent aucune confiance , et je n’en ai trouvé nulle part qui fussent beaucoup plus sûrs.

Quant aux fractures multiples du second groupe, j’ai dit déjà qu’il s’en trouvait 3Ô cas sur un total de 2,358 blessés ; en voici la répartition :

Fractures des deux Jambes . 9

— de la cuisse et de la jambe . 3

— de la cuisse et du bras . 3

— de la cuisse et de l’avant-bras . 2

— de la cuisse et de la clavicule . l

— du bras et du crâne . 3

— du crâne, de la cuisse et de la jambe ........ 1

— du crâne, de la cuisse et du bras . 1

— du crâne, de la cuisse et de l’avant-bras. .... 1

— du crâne, de la cuisse, de la jambe et du bassin. 1

— du rachis et de la jambe . . . 1

— du rachis et des deux jambes . 1

— du rachis, de la cuisse et du cubitus . 1

— des deux clavicules . . 1

— d’une clavicule et des côtes . . . 1

J’ai cherché à établir un peu d’ordre dans cette énumération , en suivant surtout l’ordre de fréquence ; et, au total, on voit que ces trente sujets étaient porteurs de 67 fractures ; un seul en avait 4; six en avaient 3, et le reste 2 au moins. Je dis au moins, puisque les fractures de jambe , d’avant-bras et des côtes sont comptées ici pour une seule sorte de fractures. Les plus fréquentes étaient :

Les fractures de jambe . 26

— de caisse . 14

— du bras . 7

— du crâne . 7

— de la clavicule . i

— de l’avant-bras . 3

— du rachis . 3

De cette simple énumération on peut conclure que les chutes sont les causes les plus fréquentes de4 ces fractures multipliées;

DES FBACTtîRES.

il n’y a guère que les fractures des deux jambes et celles de la clavicule et des côtes pour lesquelles on puisse accuser des causes directes ; et il est assez curieux de noter cette différence entre les fractures multiples sur un seul os , qui semblent reconnaître généralement des causes de ce dernier ordre, et les fractures multiples sur des os divers, qui affectent une étiologie tout opposée.

On conçoit que , dans tous les cas , le danger pour les blessés augmente suivant le nombre des fractures; mais quand elles sont le produit d’une chute d’un lieu très-élevé, à ce premier péril s’en joint un autre provenant de la commotion de certains viscères, ou même de l’ébranlement général. Le pronostic est donc excessivement grave , et peu de sujets en réchappent. Si cependant les accidents-de la commotion se dissipent, il se passe alors un phénomène très-remarquable signalé par Dupuytren ; et c’est une de ses idées que j’ai heureusement sauvée de l’oubli. Il disait donc que le danger des plaies et des fractures, plus grand sans doute lorsqu’elles sont en grand nombre , ne s’accroît pas cependant en raison directe de leur nombre. Au premier abord , on croirait que plusieurs fractures qui se compliquent vont réagir défavorablement l’une sur l’autre , et qu’ainsi chacune donnera lieu à des accidents plus redoutables que si elle était isolée. Or, c’est tout le contraire qui arrive; quand il y a plusieurs fractures, chacune d’elles cause moins d’accidents que si elle était unique ; et, après avoir vu ce phénomène avec étonnement, Dupuytren, rassuré par l’expérience , l’attendait comme une chose naturelle et prévue. Je répète que le danger est toujours plus grand pour le blessé , mais moindre pour chaque fracture en particulier; l’inflammation y est moins à craindre, et la consolidation y éprouve moins d’obstacles. Ne pourrait- on expliquer le fait en disant que la force vitale est alors partagée, et ne peut exciter autour de chaque fracture tout l’appareil de réaction qu’elle développerait autour d’une seule Je me suis laissé entraîner par cette idée , qui eût peut-être trouvé mieux sa place à l’article du Pronostic , pour montrer qu’une étude spéciale des fractures multiples aurait un intérêt

Gazette médicale, 1839, p. 39i.

DES FRACTTIRES compltodées.

réel, et qu’elle a déjà porté des fruits. Pour les fractures des os parallèles en particulier , on a à craindre la confusion du cal, à peu près sans inconvénient à la jambe , mais trop fréquente à l’avant-bras ; et dont j’ai donné, pl. II , fig. 1 , un magnifique exemple pour les côtes. Nous y reviendrons en traçant l’histoire de chacune de ces fractures en particulier.

§ IV. — Ses fractures compliquées.

La fracture étant essentiellement et exclusivement une division des os, il s’ensuit que toute autre lésion concomitante dans les parties voisines ou dans l’économie générale a droit de passer pour une complication. Ainsi, parmi les complications locales, se trouveraient la déchirure ou la contusion du périoste, des muscles, des aponévroses, des vaisseaux, des nerfs et de la peau 5 la lésion des jointures, soit par communication de la fracture, soit par luxation; et enfin la lésion des viscères par le fait delà cause fracturante ou des fragments eux-mêmes. De même aussi devraient compter comme complications générales, la fièvre traumatique, toutes les phlegmasies internes coïncidentes, et enfin les affections générales, cachexies ou diathèses. Mais la contusion et même les déchirures du périoste et des muscles sont si fréquentes dans les fractures, qu’il est passé en usage de les considérer comme épiphénomènes plutôt que comme complications; il en a été ainsi pour la fièvre traumatique ; de plus, les phlegmasies internes n’ont été regardées que comme de simples coïncidences, bien que leur influence sur la consolidation soit plus puissante même que celles des diathèses et des cachexies; et l’on voit combien le nombre des complications a diminüé. On en a même retranché les fractures articulaires, dont on a fait seulement une variété de fractures ; et e«tin les chirurgiens anglais ont fini par restreindre la dénomination de fractures compliquées à celles seulement qui , par une plaie des téguments, sont exposées au contact de l’air.

Ce simple exposé montre combien d’arbitraire on a mis dans celte étude , et fait prévoir les lacunes qui doivent s’y rencontrer. Dans quelles circonstances , comment surviennent toutes ces complications ? Quel est leur ordre de fréquence ? Quel sexe, quel âge , y sont le plus exposés? Quelles fractures en sont le plus souvent accompagnées? Je ne parle pas du pro-

DES FEACTÜBES.

nosUc et du traitement , sur lesquels nous insisterons autant que possible.

Autant qu’il m’est permis de l’avaneer, d’après les faits venus à ma connaissance , la lésion des troncs nerveux est excessivement rare dans les fractures -, celle des troncs vasculaires l’est un peu moins. La complication d’une luxation avec une fracture est bien rare aussi , à moins qu’il ne s’agisse de ces fractures articulaires qui sont la condition essentielle de certaines luxations , et dont je traiterai particulièrement dans mon deuxième volume. Ce cas excepté, sur les 2,358 fracturés de l’Hôtel-Dieu , 4 seulement portaient à la fois une luxation et une fracture , savoir :

1" fracture du col huméral avec luxation de la tête de l’os, i fracture du corps de l’humérus avec luxation de sa tête, '

1 fracture de la Jambe avec luxation dé l’humérus.

1 fracture de l’humérus avec luxation du fémur.

Viennent ensuite les fractures pépétrant dans les articulations, déjà beaucoup plus communes ; et enfin les fractures avec plaie des téguments, les plus communes de toutes les fractures compliquées. Je dirai , à l’occasion de ces dernières, qu’il faut distinguer trois cas très-différents : 1° le cas d’une plaie des téguments saris communication avec la fracture, qui n’ajoute rien à la gravité du pronostic ; 2*’ le cas d’une plaie communicante , mais produite par une cause directe , de dehors en dedans ; 3° le cas d’une plaie produite par l’un des fragmènts mêmes , de dedans en dehors , ce qui n’a guère lieu que dans les fractures Indirectes , ou quand les blessés atteints d’une fracture directe ont voulu imprudemment marcher ou s’appuyer sur leur membre. Nous dirons l’importance de cette distinction lorsqu’il s’agira du pronostic.

Quant aux complications générales, les unes ont déjà été étudiées comme prédispositions ; et il y aura nécessité de revenir sur toutes en traitant des terminaisons.

ART. ÎII. — SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.

Dans l’article qui précède, nous avons été obligé, en quelque sorte , d’exposer le diagnostic des fractures incomplètes à

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.

mesure que nous en tracions l’histoire ; ce qui va suivre s’appliquera donc presque exclusivement aux fractures complètes, uniques ou multiples, simples ou compliquées.

Les phénomènes déterminés par ces fractures sont nombreux et variés. En les étudiant à peu près dans l’ordre de leur apparition , ce sont : le craquement ouï par le blessé lors de l’accident, la douleur, l’impuissance du membre, la contusion des téguments, le gonflement primitif ou secondaire, la mobilité contre nature dans le point fracturé, la déformation due aux déplacements des fragments, et enfin la crépitation.

1“ Du craquement. — Il est presque impossible qu’un os se brise sans produire un bruit plus ou moins clair et sec, qui semblerait devoir suffire au diagnostic. Mais le bruit du coup reçu ou bien de la chute , la surprise , la douleur, la frayeur, les cris du blessé à l’instant du choc ou même auparavant , les bruits extérieurs, tant de causes en un mot empêchent ce craquement d’être perçu, qu’il n’est signalé par les malades que . dans le plus petit nombre des cas. Ils l’entendent surtout quand la fracture se fait pour ainsi dire sans violence extérieure , par une subite contraction musculaire ; ou bien quand les os affaiblis se brisent dans le lit par un très-léger effort ; et quelquefois le craquement parvient même à l’oreille des assistants. Assurément c’est un renseignement précieux toutes les fois qu’on peut l’obtenir, il ne faut pas oublier cependant que la rupture des tendons , ou encore celle des ligaments dans les luxations, s’accompagnent aussi d’un bruit clair, d’autant plus facile à confondre avec le craquement d’une fracture, que tous deux ne durent qu’un instant et ne parviennent guère qu’à des oreilles fort peu exercées.

2° La douleur. — La douleur est un phénomène beaucoup plus fréquemment accusé : Je n’oserais dire constamment 5 car j’ai vu quelques cas de fracture, notamment chez des rachitiques, se produire sans aucune douleur. Il semble y avoir à cet égard trois catégories : tantôt la douleur est nulle ou insignifiante ; ou bien au contraire elle est excessive , arrache des cris violents au blessé, et persiste longtemps sans s’affaiblir ou même en croissant ; enfin , le cas le plus commun est celui d’une douleur assez vive à l’instant du choc , mais qui, dès lors, va en déclinant, à moins qu’on ne la réveille par quelque manœuvre.

DES FRACTDHES.

Dans le premier cas, il m'a paru qu’il fallait accuser le ramollissement rachitique des os, soit chez les enfants, soit chez les vieillards; dans le second, un' état morbide encore mal connu , qui se rattacherait peut-être à l’inflammation du périoste ou du tissu médullaire. Sans nul doute , la sensibilité exagérée chez certains sujets, comme engourdie chez d’autres, peut aussi jouer un grand rôle dans la manifestation et même l’appréciation de la douleur; enfin, des émotions violentes, comme sur le champ de bataille , le désordre des idées, comme dans l’aliénation mentale , peuvent faire que la douleur soit nulle à l’instant de l’accident , sauf à reprendre ses droits quelques moments , quelques heures, ou quelques jours après.

Au reste , cette douleur primitive n’a qu’une faible importance aux yeux du chirurgien; tandis que celle qui persiste, et surtout celle que des recherches bien dirigées font renaître et croître à volonté , peut devenir du plus grand secours pour le diagnostic. Nombre de fois dans les fractures de l’un des os de l’avant-bras ou de la jambe , l’os sain servant d’appui à* l’os fracturé, et l’épaisseur des chairs ou le gonflement survenumasquant les déplacements et la mobilité , la douleur seule fait soupçonner la lésion qui se cache, et permet de porter un diagnostic sinon certain , du moins très-probable ; et quelquefois même , excitant la vigilance du chirurgien , le met sur la voie d’autres signes qui viennent corroborer ce premier indice. Il faut alors bien prendre garde à une chose ; c’est que la douleur peut siéger en divers points du membre , surtout dans les fractures indirectes ; et il importe de ne pas confondre celle qui est produite par le choc direct et la contusion qui en a été la suite, avec la douleur de la fracture même. Le degré d’intensité ne donne à cet égard aucune lumière; très-souvent la contusion est beaucoup plus douloureuse que la fracture. Mais si l’on promène lentement et attentivement le doigt sur toute' la longueur de l’os soupçonné, d’abord, s’il n’a pas été directement atteint par la violence extérieure , l’absence de toute douleur à la pression autoiisera à proclamer son intégrité; au contraire, l’existence d’une douleur plus ou moins forte dans un point circonscrit sera une forte présomption de fracture. Dans le cas opposé, c’est-à-dire si le choc ex.térieur avait porté sur l’os et produit une contusion et déjà même un gon-

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.

flement inflammatoire, en général la pression du doigt développe de la douleur vers la limite de la contusion ou du gonflement; cette douleur s’accroît à mesure que le doigt arrive vers le centre du mal ; mais cependant il y a un espace assez considérable où elle offre une intensité à peu près égale. Tandis que s’il existe une fracture , à l’instant où le doigt appuie dessus, la douleur, quelque forte qu’elle ait été dans le voisinage, devient subitement plus puissante ; et, en réitérant l’épreuve, on arrive fréquemment à marquer avec l’ongle le siège précis de cet accroissement subit, qui s’efface à <5uelques millimètres en deçà et au delà. Plus d’une fois, avec cet indice unique, j’ai pris sur moi de diagnostiquer une fracture, et d’assigner comme terme nécessaire de la cure le temps requis pour une parfaite consolidation. A défaut de tout autre signe postérieur, les douleurs persistant quand le sujet voulait prématurément faire usage de son membre, venaient justifier l’arrêt que j’avais porté.

On comprend, toutefois, que le diagnostic conserve alors toujours quelque incertitude , et que sa précision dépend beaucoup du tact et de l’expérience du chirurgien. Ce n’est donc jamais qu’un diagnostic probable, et que j’appelle volontiers, suivant les chances d’erreur, diagnostic à 4 ou à 6 contre un. Encore même reste-t-il des cas où la localisation de la douleur est bien moins manifeste, et où le praticien prudent se fait une loi d’attendre, en réservant son diagnostic.

3“ L’impuissance du membre. — Ce signe, qui a été considéré comme ayant une grande valeur dans beaucoup de fractures, en a véritablement fort peu en réalité. D’une part , il n’est pas rare de voir des individus marcher avec une fracture du péroné, mouvoir la main et l’avant-bras avec une fracture du radius ou du cubitus ; bien plus , j’ai vu un vieillard se relever d’une chute et marcher avec une fracture transversale de la rotule , et un autre en faire autant avec une fracture du col du fémur, dont les signes ne se manifestèrent qu’après plusieurs jours de repos au lit. On sait bien aujourd’hui qu’une fracture de la clavicule , même avec déplacement, n’empêche pas toujours le blessé de porter la main à sa tête ^ et j’ai constaté aussi que certains malades, affectés d’une fracture du col du fémur avec raccourcissement, pouvaient encore fléchir

DES FBACTDRES.

la cuisse et soulever le talon au-dessus du plan du lit. L’engrènement des dentelures ou la pénétration des fragments rend compte d’une partie de ces phénomènes -, et quand le déplacement manifeste des fragments ne permet plus d’invoquer cette cause, comme dans les fractures de la clavicule, on a supposé, avec quelque fondement, que la douleur moindre chez certains sujets leur permet de faire ce que son acuité défend aux autres.

Il est certain, en effet, que la plupart des fractures entraînent une gêne notable ou même une impossibilité complète des mouvements du membre : mais ce résultat tient à deux causes fort diverses : la brisure de l’un des leviers osseux et la douleur qui l’accompagne. Assigner à chacune de ces causes sa part réelle dans l’effet produit est souvent fort difficile; et, par exemple, une simple contusion sans fracture peut rendre les mouvements plus douloureux qu’une fracture même. J’ai’ vu plus d’une fois des chutes sur la hanche empêcher le sujet de se relever, de marcher, de lever le talon ; tandis que l’absence de tout autre indice et la rapidité delà guérison éloignaient l’idée d’une fracture. La même chose a lieu pour l’épaule, comme pour d’autres articulations, et l’on est souvent fort embarrassé de décider si la difficulté de la marche tient à une simple entorse ou à une fracture latente du péroné. On voit donc avec quelle réserve il faut user de ce symptôme pour fonder le diagnostic.

4“ La contusion et l’ecchymose. — Je réunis à dessein ces deux phénomènes , bien qu’à certains égards ils soient indépendants l’un de l’autre , la contusion pouvant à la rigueur exister sans ecchymose, et l’ecchymose se produisant fréquemment fort loin de la contusion extérieure. Blais d’ordinaire ils se lient de si près l’un à l’autre , qu’il y a quelque avantage à les considérer ensemble.

La contusion , reconnaissable surtout à la meurtrissure de la peau, aux éraflures de l’épiderme, indique généralement assez bien le lieu atteint par le choc extérieur ou les points du corps qui ont porté dans une chute. Dans les fractures directes, elle attire aussitôt les yeux du chirurgien sur le siège dé la fracture, et quelquefois, à défaut de tout autre renseignement, lui en révèle la cause. Ainsi , dans une fracture de la rotule,

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉBALE.

une meurtrissure de la peau qui recouvre L os atteste une chute sur le genou ; et pour l’olécrâne, une chute sur le coude. D’un autre côté , il faut se tenir dans une prudente méfiance de certains indices fournis par la contusion. On sait que, lorsqu’elle a porté sur le crâne, fréquemment le point frappé devient le siège d’un épanchement de sang mou et dépressible , tandis que l’extravasation du tissu cellulaire ambiant offre au toucher une résistance presque égale à celle de l’os ; ce qui a fait croire plus d’une fois à une fracture avec enfoncement qui n’existait pas en réalité. J’ai fait la même Tem arque sur la plupart des os superficiels^ le tibia , la rotule, l’olécrâne , et môme sur la fosse sous-épineuse de l’omoplate ; et j’aurai soin de revenir sur ces faits en temps et lieu. Il suliit , pour le présent, d’en avertir le jeune chirurgien.

Mais nombre de fois les téguments frappés ne présentent • d’autre trace de la contusion qu’une simple ecchymose; et lorsque la fracture est indirecte , d’autres ecchym.oses s’étant produites à son voisinage, il est diflîcile de décider sur quel point a porté le choc extérieur. Dupuytren , dans certains cas, attachait une haute importance à cette recherche , et peut-être laissait- il quelquefois trop en oubli sa sagacité ordinaire. Par exemple, il pensait, première erreur, que les luxations scapulo-humérales ne sont jamais déterminées par une chute sur le moignon de l’épaule, et réciproquement que des chutes sur le coude ou le poignet ne fracturent jamais le col huméral. Par une conséquence nécessaire, dans les cas où le diagnostic flottait entre ces deux lésions , il recherchait avec la plus grande sollicitude si le coude ou le poignet offrait quelque trace de contusion, d’ecchymose, de douleur, ou môme une tache de boue indiquant que l’un de ces deux points eût touché le sol; et ces lég^s indices inclinaient aussitôt son esprit vers l’idée d’une luxation. Telle était môme à cet égard la puissance de sa préoccupation, qu’en vain le malade attestait d’une manière çlaire, ferme, constante, que la chute avait eu lieu sur l’épaule -, Dupuytren échappait à cette dilRculté en alléguant que les malades rapportent volontiers l’idée du choc au point où ils ressentent la principale douleur. Celte assertion est vraie, sans doute, dans" beaucoup de càs> et il importe d’y avoir égard avant d’adopter aveuglément le témoignage des malades 5 mais

DES FRACTDBES.

ce serait tomber dans un autre excès que de le récuser toujours; et le degré d’intelligence du blessé , la netteté de son récit , l’ensemble des détails qui s’y rapportent, doivent entrer pour beaucoup dans la balance du chirurgien.

Du reste, de même que le choc extérieur produit tantôt une contusion avec meurtrissure, tantôt une simple ecchymose, et d’autres fois ne laisse absolument aucune trace, de même les ecchymoses produites par la fracture sont variables dans leur siège , dans leur étendue, dans leur mode d’apparition , et fréquemment enfin elles manquent tout à fait. De là le péril d’en déduire des conséquences générales ; et c’est une étude qu’il vaut mieux renvoyer à l’histoire de chaque fracture en parliculier. Je me bornerai à dire ici que c’est chez les vieillards qu’elles sont le plus con sidérables et qu’elles durent le plus longtemps, souvent même bien au delà de l’époque de la consolidation; alors aussi elles se disséminent beaucoup à raison de la masse du sang épanché, et on les voit envahir peu à peu des ' régions fort éloignées de leur siège primitif, notamment les régions les plus déclives , comme aussi quelquefois le sang épanché profondément ne s’infiltre dans les téguments qu’après un temps plus ou moins long. Les fractures du col huméral m’en ont surtout offert de remarquables exemples; et la connaissance du mode d’apparition , de progrès et de déclin de ces ecchymoses, constitue alors une base essentielle du pronostic.

6° Le gonflement. — Le gonflement est primitif ou secondaire, et reconnaît des causes fort différentes , qui toutefois^ à raison de la ressemblance du résultat, demandent à être considérées ensemble. A l’instant même de la fracture , souvent, mais non toujours, il se fait un épanchement sanguin autour des fragments et une extravasation dans les tissus voisins, constituant, à proprement parler, une ecchym<^e interne, mais qui ne se trahit au dehors que par le soulèvement des téguments. Quand la fracture communique avec une articulation superficielle, dans les ruptures de la rotule, par exemple, il n’est pas rare de trouver le genou fortement augmenté de volume par un large épanchement de sang dans la synoviale.

Un peu plus tard, l’irritation développée entretient ou même accroît le gonflement, mais en modifiant sa nature. Le sang

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE. 89

èn partie résorbé est remplacé dans l’intérieur des tissus par un épanchement de lymphe plastique; dans les articulations par l’accumulation de la lymphe, qui constitue une véritable hydarthrose. Celle-ci finit par disparaître sans laisser d^aces ; tandis qu’au gonflement inflammatoire des tissus succède généralement une tumeur plus dure et plus persistante, qui n’est autre que le cal extérieur.

Primitif ou secondaire, le gonflement peut tout aussi bien appartenir à une contusion qu’à une fracture, et, loin de fournir quelque ressource au diagnostic, il semble au contraire devoir masquer d’un voile plus épais les choses qui se passent dans sa profondeur. C’est aussi ce qui arrive le plus généralement; et alors le praticien doit suspendre son jugement jusqu’à la disparition du gonflement, et s’attacher de préférence à cette indication. Mais il faut dire aussi que dans certains cas obscurs , le gonflement peut mettre sur la voie d’un diagnostic très-probable. Ainsi , lorsqu’un faux pas a déterminé une lésion subite dans la région du coude-pied, et que le chirurgien hésite entre une fracture du péroné et une entorse, le siège du gonflement au-dessus des malléoles milite puissamment pour la première hypothèse. Dans quelques cas où une inflammation violente a envahi le genou à la suite d’une chute et ne permet plus de reconnaître les limites de la rotule , l’hydarthrose m’a fourni un excellent moyen de diagnostic ; si l’on cherche en effet à mouvoir le liquide de façon à produire la fluctuation, et que cette fluctuation soit clairement perçue dans le point correspondant au centre de la rotule , il ne reste aucun doute que l’épanchement se trouve là sous les téguments, ce qui implique une fracture en travers avec écartement de la rotule. Mais peut-être est-ce là l’unique exemple dans lequel le gonflement puisse servir à établir un diagnostic certain.

6° La mobilité contre nature. —Voici enfin un signe capital, caractéristique , presque pathognomonique des fractures ; et je m’étonne de l’oubli dans lequel l’ont laissé la plupart de nos traités dogmatiques. La mobilité semble une conséquence tellement inévitable delà brisure complète d’un os, que de prime abord rien ne paraît si simple que de la constater, si facile que de l’interpréter; mais ici, comme en toutes choses, c’est en

90 CES FBACTÜEES.

âliânt au fond du sujet que se rencontrent les difficultés.

D’abord toutes les fractures, même complètes, ne s’accompagnent point d’une mobilité aussi évidente qu’il serait à désirer pnur le diagnostic ; il en est où on ne peut la reconnaître qu’à l’aide de notions toutes particulières 5 il en est même où cela est tout à fait impossible. Les fractures par écrasement sont surtout dans ce cas, et même aussi les fractures ordinaires des os courts , avoisinés par des articulations nombreuses ; il arrive en effet qu’on ne peut saisir directement ni l’un ni l’autre des fragments , que pour les mouvoir il faut agir sur la partie en masse , et qu’on ne saurait déterminer si la mobilité obtenue appartient alors à la fracture soupçonnée ou aux articulations voisines. Les fractures du corps des vertèbres, des os du carpe et du tarse, présentent cette difficulté au plus haut degré. On la retrouve encore dans les fractures des os longs trop voisins des articulations , quand l’un des fragments ne peut être saisi , soit à cause de sa petitesse, soit parce qu’il se dérobe sous une trop grande masse de chairs. Rien de plus difficile , par exemple, que de dire où siège la mobilité dans une fracture présumée du col fémoral, et dans certaines fractures de l’extrémité inférieure du radius. Viennent ensuite les fractures des diaphyses même, lorsqu’elles n’affectent qu’un seul os, soit à la jambe, soit à l’avant-bras, l’os resté sain servant d’attelle inflexible à l’autre. Et enfin j’ai déjà remarqué , en parlant des fractures dentelées , que même pour les portions des membres formées par un seul os , il est des cas où la mobilité échappe à l’observateur, parce qu’il ne sait pas la chercher.

Comme en effet la mobilité n’a guère été considérée jusqu’ici que comme l’accessoire obligé de là crépitation ou des déplacements’, on ne cherchait à la produire que pour mettre en lumière l’un ou l’autre de ces deux grands phénomènes. Que les fragments se fussent complètement abandonnés, la nature et l’étendue du déplacement parlaient un langage si clair, et la mobilité était aussi tellement évidente, que toute recherche devenait inutile. Si , au contraire, les fragments étaient restés complètement ou presque complètement en rapport, on ne songeait à les mouvoir que pour produire la crépitation, par des manœuvres que nous décrirons bientôt et qui avaient pour but de les faire frotter l’un contre l’autre; et plus d’une frac-

SÉMÉIOLOGIE GÉîfÉaALE.

ture évidente a été méconnue , parce que les déplacements manquaient, et que la mobilité n’était pas de nature à permettre le frottement et, par suite, la crépitation.

Or, les manœuvres destinées à démontrer la mobilité seule varient selon le siège et la nature de la fracture. Pour les diaphyses de l’humérus et du fémur, il faut fixer le fragment supérieur et porter le coude ou le genou en avant ou de côté; on verra aussitôt le membre se courber à angle dans le lieu de la fracture. Pour la clavicule, le poids de l’épaule suffit à produire cet angle ; et , s’il avait disparu par l’effet du décubitus horizontal, on le reproduirait en refoulant l’épaule en bas et en dedans. Dans les fractures du péroné, Dupuytren embrassait le tibia avec les quatre derniers doigts de chaque main , tandis que les deux pouces , étendus vers le péroné et placés à quelque distance l’un de l’autre, exerçaient alternativement sur cet os une pression qui , en enfonçant du côté du tibia l’un pu l’autre des fragments de la fracture , faisait découvrir la mobilité. Pareille manœuvre conviendrait aux fractures du tibia seul, ou d’un seul des os de l’avânt-bras. Mais quand la fracture se rapproche d’une articulation, d’autres données sont nécessaires ; et il faut savoir dans quel mouvement les fragments jouent le mieux l’un sur l’autre. Ainsi, Desault avait imaginé , pour lés fractures douteuses du col fémoral , d’imprimer à la cuisse un mouvement de rotation ; Turc de cercle décrit alors par le grand trochanter devait, suivant son étendue , indiquer si cette apophyse était encore supportée par le col du fémur demeuré intact, ou si elle tournait uniquement sur elle-même. M. Maisonneuve a trouvé deux mouvements précieux de ce genre pour certaines fractures des extrémités inférieures du radius et du péroné. Ainsi, pour les premières, on détermine fréquemment une mobilité très-sensible en fléchissant fortement la main en arrière ; pour les secondes , on écarte les fragments en renversant la pointe du pied en dehors : résultats que nulle autre manœuvre ne saurait atteindre. Je me borne du reste à citer ici ces exemples , ayant à revenir sur ce sujet à l’occasion de chaque fracture en particulier.

Mais il est essentiel dans cette recherche de ne pas se laisser prendre à certaines apparences trompeuses. Je ne veux point parler de la flexibilité rachitique des os , exception rare, et

dont la rareté même tiendra suffisamment le chirurgien sur ses gardes. Pelletan a publié l’histoire d’un ostéo-sarcôme de l’humérus, à la limite inférieure duquel l’os paraissait mobile et flexible; l’autopsie fît voir qu’il ne s’agissait là encore que d’un simple ramollissement. Mais des circonstances plus communes à rencontrer peuvent aussi plus aisément induire en erreur. Déjà Dupuytren recommandait de ne pas prendre pour une mobilité contre nature la flexibilité naturelle du péroné; flexibilité très-apparente à sa partie moyenne dépourvue de point d’appui. La méprise est bien plus difficile à éviter sur les côtes qui semblent plier sous la pression, tandis qu’elles ne font que s’abaisser; et qui d’autres fois, surtout dans le rachitis sénile , plient véritablement sous les doigts sans qu’il y ait fracture. Je me souviéndrai toujours d’avoir cru à une fracture des côtes sous l’aisselle , parce que les os me semblaient plier en ce point, tandis. qu’elle existait réellement à plusieurs centimètres en avant, ainsi que le montra Taulopsie. Prenez bien garde aussi de confondre le mouvement naturel d’une articulation voisine avec la mobilité d’une fracture. Enfîn je ne saurais trop prémunir les jeunes chirurgiens contre une illusion de la vue dont il n’est pas toujours facile de se dégager. Supposez une fracture de la jambe ou de l’avant-bras, avec des téguments privés de leur souplesse, soit par l’effet de l’âge, soit par le fait de quelque inflammation : en essayant de plier les os angulairement , la peau vous paraîtra souvent se plier elle-même , comme elle le ferait si elle obéissait à la flexion des os; et, en dépit de cette apparence, vous trouverez cependant te squelette intact. La déception est encore peu à craindre dans les fractures récentes, où d’autres signes viennent au secours du chirurgien ; mais dans les fractures arrivées au terme de leur consolidation, lorsqu’il s’agit de décider si le cal est suffisamment solide , alors la mobilité est le seul élément du diagnostic ; et j’avoue que plus d’une fois le jeu des téguments me laissait tellement dans le doute, que je préférais prolonger le repos du membre au delà du temps strictement nécessaire , de peur d’avoir affaire à un cal fîbreux et insuffisant.

7° La déformation du membre. — Toutes les fois que les fragments ont changé sensiblement de rapports, leurs déplace-

SÉMÉtOTXKÎIE GÉ>-ÉEALE.

lïients se trahissent à l’extérieur par la déformation du membre; et fréquemment un coup d’œil suffît à un chirurgien exercé pour deviner la fracture. Il serait périlleux cependant de s’en fier trop à ce premier aperçu ; la déformation peut être due aussi bien à une luxation qu’à une fracture ; bien plus, une contusion violente avec épanchement de sang produit des saillies anormales qui en imposeraient facilement pour l’une ou pour l’autre ; ou peut encore , s’il existe en même temps une fracture, induire en erreur sur son siège et sur la nature des déplacements.

Un vieillard était tombé sur le côté ; un énorme épanchement s’étendait de la hanche à la moitié externe de la cuisse ; le raccourcissement annonçait une fracture ; mais , à la première vue, nous avions cru qu’elle occupait la diaphyse, tandis qu’en réalité elle siégeait au col de l’os.

Un autre avait été violemment heurté en arrière de l’épaule par une roue de voiture ; l’abaissement et la déformation de l’épaule étaient de nature à faire soupçonner une luxation de l’humérus en arrière ; le raccourcissement et la crépitation dénoncèrent une fracture du col ; mais la déformation, déterminée par un vaste épanchement sanguin, en imposait tellement aux yeux, qu’il fallut une exploration attentive pour me convaincre qu’elle ne se rattachait à aucun déplacement de ce côté. On multiplierait facilement ces exemples ; revenons donc aux déplacements réels , et disons quels sont les moyens de- les constater.

Il y a six variétés de déplacements, dont quelques-uns peuvent exister isolément , mais qui , le plus ordinairement , se combinent plusieurs ensemble. Ce sont : 1° le déplacement en travers ou suivant l’épaisseur de l’os ; 2“ le déplacement angulaire ou suivant la direction ; 3® le déplacement par rotation ou suivant la circonférence ; 4° le chevauchement ; 5° le déplacement par 'pénétration ; 6° et enfin l’écartement direct des surfaces de la fracture.

Le déplacement en travers est toujours déterminé par la violence extérieure , qui a jeté l’un des fragments en avant , en arrière, ou sur le côté de l’autre ; et il se montre à des degrés très-différents , le fragment déplacé débordant l’autre de quelques millimètres seulement, ou de la moitié, ou des trois

SES FB ACTÜRES.

quarts de son épaisseur, ou enfln l’ayant complètement abandonné ; et alors le chevauchement est inévitable , à moins qu’il ne trouve un obstacle dans la résistance d’un os collatéral. Le chevauchement survient encore quand la fracture est oblique; et au total , dans les fractures des diaphyses , on ne saurait . comprendre le chevauchement sans un certain degré de déplacement en travers. Celui-ci, à son tour, existe rarement sans un commencement de flexion angulaire de l’os ou du membre.

Ce déplacement se reconnaît à la saillie des fragments en sens opposé; et si l’on ne peut explorer qu’un côté de l’os, à des inégalités plus ou moins considérables au niveau de la fracture. Quelquefois sensible à l’œil, il est toujours important de le vérifier à l’aide du doigt ; on s’assure ainsi s’il est produit par un fragment véritable ou simulé par des esquilles jetées hors de place. Quand on a pu ainsi le constater, il semble que nulle méprise ne soit possible ; il reste cependant de nombreuses causes d’erreur, que j’ai depuis longtemps signalées. Je ne parle pas des exostoses ou de quelque autre tumeur développée sur les os ; bien que le chirurgien doive toujours y prendre garde. Mais les inégalités normales de certains os ont été souvent prises pour des indices de fracture ; à la partie inférieure du péroné , à la partie supérieure du fémur, au coude, etc. Je reviendrai en temps et lieu sur ces dispositions anatomiques; mais je veux iei rapporter un fait curieux qui révèle une cause d’erreur jusqu’à présent non soupçonnée.

Un aliéné ayant fait une chute violente fut amené dans mon service; la cuisse gauche était le siège d’un gonflement considérable; mais, après mûr examen, je décidai qu’il n’y avait pas de fracture , et le malade fut traité en conséquence. D’autres lésions plus graves entraînèrent la mort au bout de quelques semaines, quand déjà la cuisse avait à peu près repris son volume naturel. Quel ne fut pas mon étonnement , en palpant cette cuisse avant de faire l’autopsie , de trouver, à trois travers de doigt au-dessus du genou, une saillie brusque de près de 2 centimètres , dure et résistante, et qui faisait suite, sans aucune inégalité, à la face antérieure de l’os ! Je ne pouvais expliquer cette saillie que par une fracture avec déplacement du fragment inférieur en arrière ; mais comment avais-je pu la méconnaître pendant la vie? La dissection éclaircit toutes choses ;

SÉMÉiOLOGtE GÉSÉRAEE.

immédiatement au-dessus de la capsule, un épanchement sanguin s’était fait dans le tissu cellulaire situé entre l’os et le triceps ; cet épanchement , devenu concret et dur, allait en mourant vers le haut, de telle sorte qu’à travers les téguments rien ne le distinguait de l’os même ; tandis que plus bas la capsule l’interrompait brusquement; et de là la saillie qui m’avait donné tant de souci. Le fémur était d’ailleurs dans une complète intégrité.

D’après Boyer, le déplacement en travers aurait été l’apanage exclusif des fractures transversales ; et dès lors rien n’eût été plus facile que d’y remédier. J’ai dit ce qu’il fallait penser de ces fractures ; et je répète que , même avec une direction transversale, la grande majorité. des fractures présente des dentelures plus ou moins considérables. De là résulte déjà la difficulté quelquefois invincible de remédier à un déplacement en travers, tout léger qu’il paraisse; et la nécessité d’extensions vigoureuses pour atteindre ce but. D’autres fois aussi il est entretenu et même augmenté par l’action musculaire*, et dans les fractures obliques de la jambe, par exemple , il n’est pas rare de voir le fragment supérieur du tibia faire en avant une saillie opiniâtre et menacer de percer les téguments. Alors la réduction est quelquefois, excessivement difficile, la contention plus difficile encore ; et nous verrons, à l’article du traitement, à quelles ressources redoutables l’art se trouve réduit en pareil cas.

Le déplacement angulaire ou suivant la direction est fréquemment déterminé par la violence extérieure , ce qui est manifeste surtout dans les fractures incomplètes; mais une autre cause plus durable est la position vicieuse du tronc ou du membre, le poids de l’un des fragments, et enfin des manœuvres intempestives du malade. Souvent , dans les fractures du fémur, le membre étant maintenu dans un appareil régulier, le- bassin penche trop du côté sain , et entraîne avec lui le fragment supérieur, dont le bout inférieur fait alors saillie en dehors. J’ai vu le même résultat produit directement par le malade , dans certains cas où un bandage complet enveloppait le membre jusqu’à l’aine; la perspiration retenue sous les bandes détermine , à la partie supérieure et interne de la cuisse, un prurit qui engage le malade à se gratter, ce qu’il ne peut

DES FHACTOSES.

faire sans glisser les doigts ou la main entre le bandage et la peau , et sans repousser en dehors les deux fragments qui s’inclinent alors à angle. Le poids du membre est surtout à redouter dans les fractures des deux os de la jambe , dans lesquelles le talon mal supporté se trouve plus bas que le reste du membre , ce qui entraîne inévitablement une saillie angulaire de la fracture en avant.

Enfin l’action musculaire devient aussi quelquefois une cause du déplacement angulaire quand les fragments retenus par leurs dentelures refusent de s’abandonner, et que pourtant les muscles contractés tendent à rapprocher leurs attaches. Mais lors même qu’il reconnaît cette cause , ce déplacement est généralement facile à vaincre , à moins que la profondeur de la fracture ou la petitesse de l’un des fragments ne le dérobe à l’action du chirurgien.

Le déplacement par rotation ou selon la circonférence a lieu quand l’un des fragments exécute un mouvement de rotation, l’autre demeurant immobile ; et généralement la rotation affecte le fragment inférieur. Quelquefois ce déplacement est dû à la violence extérieure, ou à des mouvements communiqués au membre après la fracture; quelquefois peut-être à l’action musculaire; plus fréquemment au poids du membre favorisé par un méchant appareil. Le type de ce déplacement se trouve dans les fractures du col et du corps du fémur; et nous renvoyons à leur histoire la discussion de toutes les opinions émises sur ce sujet.

Le chevauchement est déterminé quelquefois par la cause même de la fracture , comme lorsqu’une chute sur les pieds brise le fémur obliquement et fait sortir l’un des fragments à travers la peau ; quelquefois par le poids du corps seul quand la fracture est déjà produite. C’est ainsi que Paré, ayant eu la jambe brisée d’un coup de piéd de cheval et ayant néanmoins fait un pas en arrière pour éviter un autre coup , fit chevaucher les fragments qui sortirent à travers la peau. Mais le plus souvent l’action musculaire est ici la cause essentielle , soitlors de l’accident, soit durant le cours du traitement; et c’est du moins l’ennemi le plus difficile à vaincre. Quand elle est seule en jeu , c’est toujours le fragment inférieur, comme le moins lourd, qui est attiré vers le supérieur, immobilisé par

SÉMÉIOLOGIE GÉiVÉHALE.

le poids du corps ; mais on en a fait à tort une règle générale ; et les praticiens doivent se tenir pour avertis que souvent le tronc glissant de haut en bas dans le lit, à raison de son poids et de sa position inclinée, pousse le fragment supérieur contre l’autre, surtout dans les fractures du fémur.

Le déplacement par enfoncement ou pénétration se rattache en quelque sorte au chevauchement, parce qu’il a pour effet essentiel de raccourcir l’os ; il en diffère parce qu’il s’opère le plus souvent sans déplacement transversal. Il n’a lieu que dans les fractures indirectes des extrémités spongieuses des os longs, et est toujours déterminé par la violence extérieure, en même temps que la fracture même ; le plus souvent alors c’est la diaphyse qui s’enfonce dans le tissu spongieux du fragment épiphysaire ; les fractures du col huméral {pl. V, fig. 4 et 5 ; pi. VI, fig. 1 et 2), les fractures du radius {jpl. X) en offrent d’assez fréquents exemples. Il semble que le contraire s’observe quelquefois au coi du fémur, où le fragment épiphysaire s’enfonce dans le tissu spongieux de l’autre fragment {pl. XII, fig. 3 et 4) ; et il y a au Musée Dupuytren quelques pièc^ ^ représentant des fractures récentes , dans lesquelles l’enfoncement a eu lieu véritablement sans écrasement du grand trochanter. Mais ces cas sont les plus rares ; et quand la consolidation est achevée, peut-être est-il impossible, comme dans les deux figures citées, de déterminer s’il y a eu écrasement ou simple enfoncement. La différence èntre ces deux états est bien autrement facile à faire pour le col de l’humérus ; et, en définitive, l’écrasement ne saurait s’opérer sans enfoncement des fragments les uns dans les autres ; mais ce mode de déplacement peut aussi avoir lieu dans les fractures simples, comme sont la plupart de celles de l’extrémité inférieure du radius.

Dans la majeure partie des cas, l’enfoncement est plus considérable d’un côté que de l’autre , en sorte que pres^^' que toujours il est accompagné d’un déplacement angulaire. Dans 1^ fractures du radius , l’angle est généralement ouvert en arrière, saillant en avant; dans les fractures du col de l’humérus et du fém.ur, l’angle de réunion de la tête avec la diaphyse diminue d’ouverture à proportion de l’enfoncement. Du resté, il ne faudrait pas croire que l’enfoncement est aussi

TiiS FEACTÜBES.

marqué dans l’origine qu’après la consolidation faite ; en considérant la figure 7 de la X® planche, par exemple, on croirait que la portion postérieure de la diaphyse s’est enclavée à plus de deux centimètres de profondeur dans le tissu spongieux de l’épiphyse ; il n’en est rien; todté la portion triangulaire dé tissu spongieux qui rejoint l’une â l’autre est une production du cal , et la figure 5 donne une image exacte du déplacement primitif, lorsque le cal n’a pas encore Comblé l’angle que for-^ ment ensemble les deux fragments. J’ajouterai enfin que les fragments ne sont pas taSsés et adhérents les uns aux autres, comme dans l’écrasement véritable ; et c’est essentiellement la consolidation qui produit ces apparences d’un enclavement aussi prononcé.

Enfin le déplacement par écartement, longtemps regardé comme propre aux fractures de la rotule , dé l’olécrâne et du calcanéum , et alors solitaire et difficilement combiné avec un autre , se rencontre aussi dans Certaines fractures des extrémités articulaires , dans celles du péroné, par exemple, où il est un épiphénomène du déplacement par rotation. Il est surtout commun dans les fractures transversales de la rotule ; et là il est dû essentiellement à l’action musculaire , bien qu’une mauvaise position puisse de beaucoup raccroitre.

En résumé , l’on voit que les causes de ces divers déplacements se réduisent à quatre : la cause extérieure qui a déterminé la fracture • une mauvaise position qui suffit par ellemême à déranger les fragments ; ou bien qui laisse sur eux toute action au poids du corps ou au poids du membre; des efforts extérieurs agissant sur l’os fracturé , comme quand le malade, par imprudence ou dans le délire ^ dérange lui-même son appareil ; et enfin l’action musculaire. La première causé n’agit qu’un moment , et ses effets peuvent toujours être réparés, sauf le cas de perte de substance par l’écrasement ou la comminution des os. La deuxième est plus durable et demande une active surveillance durant tout le traitement; mais encore est-ce un accident à peu près passif, et que nous pouvons presque toujours éviter ou corriger. La troisième exige également quelque surveillance chez des sujets indociles; et chez certains aliénés , j’ai été plus d’une fois dans la nécessité de recourir à des mesures de force ; mais ces cas exceptionnels

sÉMÉlOtOGIE GÉNÉRALE.

Q’engagent pas au même degrélaresponsabilifédu cfiirurgien. Reste la quatrième qui agit sans cesse , qui lutte activement et perpétuellement contre nos appareils, toujours redoutable, souvent invincible; l’action musculaire. Il est donc essentiel de déterminer le plus exactement possible quelle est sa nature, et dans quelles conditions elle agit, afin de régler les efforts nécessaires pour la combattre.

Les muscles agissent sur les fragments d’Un os rompu par des efforts momentanés de contraction , ou par une rétraction incessante.

La contraction est volontaire, semi-yolontaire , ou tout à fait en dehors de la volonté. Les contractions volontaires ne se rencontrent guère que chez les aliénés ou des sujets parfaitement indociles; il est bon toutefois de prévenir les malades du péril qui en résulterait pour eux, afin de les mieux convertir au repos absolu du membre. Il y a, dans certaines fractures, une époque où Ton peut aisément étudier les effets de la contraction volontaire : je veux parler de ces cas heureusement rares dans lesquels les fragments rebelles à la réunion sont restés libres' et tout à fait indépendants l’un de l’autre; il en sera question à l’article des Terminaisons.

La contraction semi-volontaire est généralement sollicitée par des efforts étrangers qui tendent à allonger le membre et conséquemment les muscles ; la douleur déterminée en pareil cas semble forcer les muscles à se contracter pour résister à l’allongement, et cependant l’influenée de la volonté est rendue manifeste par le succès de certaines diversions îùoraîes. En détournant l’attention du malade , en la portant vivement et inopinément sur un autre objet , on amoindrit beaucoup ou môme on annule la contraction qui fait résistance : Dupuytren attachait une grande importance à ce moyen dans la réduction des luxations; et peut-être le met-on un peu trop en oubli dans le traitement des fractures.

Enfin, quelquefois l’irritation est si vive, la douleur tellement intense, que les muscles sont pris de contractions convulsives revenant par intervalles; ce que l’on appelle des soubresauts. Ce serait bien vainement qu’alors on chercherait à vaincre de vive force la résistance opposée par les muscles ; et le plus sûr

DES ERACTDBES,

est de combattre l’irritation et d’attendre qu’elle soit dissipée.

Au total, la contraction est essentiellement de deux natures : tantôt volontaire ou physiologique , et l’on peut l’éluder en détournant l’attention du malade, ou en faisant appel à sa fermeté, ou enfin en déployant au besoin une force supérieure; tantôt involontaire ou spasmodique , et elle accuse alors une irritation qui doit être avant tout combattue.

La même distinction s’applique également bien à la rétraction , hormis que celle-ci est toujours hors de l’influence de la volonté. Tantôt elle demeure purement physiologique , et dès lors elle a des liinites assez étroites et est assez facile à vaincre -, tantôt l’irritation l’élève au degré pathologique, dans lequel elle dépasse toutes limites, produit un raccourcissement des muscles double ou triple du raccourcissement naturel , et résiste avec une vigueur incroyable , accrue encore par les contractions convulsives que les efforts de traction mettent simultanément en jeu. J’ai fait une étude particulière de ces deux variétés de la rétraction dans mon Anatomie chirurgicale; et je ne veux pas reproduire ici des détails déjà consignés ailleurs. Seulement, je répète que toute action musculaire, rétraction ou contraction , ne peut être combattue avec avantage que réduite au degré physiologique ; et que lorsqu’une irritation trop forte l’élève au degré pathologique , il faut attendre que cette irritation soit dissipée.

Ceci trouvera son ^pheatîon'â l article du Traitement ; recherchons maintepastt^i^u-aL quel point les déplacements sont le produit de cmacti^^ pipsculaii^s. La question vaut la peine d’être a^^ plus- que la solution actuellement admise np^ie d accoM avec la stricte observation. ^ ^ 1

On professe ^éraltoieflt que la majeure partie des déplacements est dét^ièinee par les muscles *, de telle sorte qu’une fracture siégeantWnsdia-point donne d’un os quelconque, la théorie a la prétentife*'de^rievmer le déplacement qui doit suivre. Les choses oni'&fce-poriees a ce point qu’un écrivain anglais, Hind, voulant représenter dans une série de planches les causes des déplacements dans les fractures des membres, n’a rien trouvé de mieux que de faire dessiner les os et les muscles d’un cadavre , en faisant attirer les uns par les autres,

SÉMÉIOLOGIE GÉÎNTÉRALE.

suivant le siège de la fracture *, sans se douter que le Musée de Hunter, à quelques pas de son amphithéâtre , donnait par avance à ses planches fantastiques le plus superhe démenti. J’ai déjà soumis à une sévère critique, dans mon Anatomie chirurgicale , ces malheureuses applications de l’anatomie pure à la pathologie; et, sans renvoyer le lecteur à nos Musées publics , l’atlas même que je publie suffira pour en montrer tout le vide et tout le danger.

Non , dans la grande majorité des cas , les choses ne se passent point comme le disent les anatomistes; non, les muscles isolés n’ont pas tant de puissance qu’on leur en attribue, et ils rencontrent une foule d’obstacles qu’ils ne sauraient vaincre. L’impulsion de la cause fracturante , la direction de la fracture, l’engrenage des dentelures , la résistance du périoste et des chairs , la position , le poids du membre, déterminent surtout la nature et l’étendue des déplacements; et il n’y en a guère qu’un seul qui soit sous l’influence à peu près unique de l’action musculaire ; je veux dire le chevauchement. Mais aussi souvenez-vous qu’alor's ce n’est plus un ou deux muscles qui agissent sur les fragments : c’est toute la masse musculaire qui les entoure ; et que le chevauchement , enfonçant encore plus ou moins les pointes des fragments dans les chairs, s’accompagne presque toujours d’une irritation qui fait rapidement monter l’action musculaire au degré pathologique. Au contraire, lorsqu’un fragment n’est sollicité que par un ou deux muscles , on peut affirmer qu’il ne cédera à leur action qu’autant qu’il sera tout à fait libre , et qu’ils ne trouveront d’obstacles ni dans la direction de la fracture , ni dans la résistance du périoste ou des autres muscles, ni dans le poids du membre, J’ai fait dessiner (pL VI, fig. 3) un magnifique spécimen d’une fracture du col de l’humérus, dans laquelle le fragment supérieur a été entraîné dans une complète abduction par le muscle sus-épineux ; mais c’est qu’ alors la violence du choc extérieur avait jeté le fragment inférieur fort loin dans l’aisselle, en détruisant toutes ses adhérences périostales avec le fragment supérieur. Mais dans cette môme sorte de fracture, pour

‘ Hiûd, A sériés of twenly Plaies , illuslratîng the causes of displacement in the varions fractures, elc.; lilhogr. iu-fol., London, 1835, Anal, dans le Medico-chirurg^ Retciew, oclob. 1835.

DES FRACT0KES.

peu que les fragments deineurent en contact, pour peu que le périoste ne soit pas tout à fait déchiré , le déplacement n’à pas lieu ; et ce dernier cas est beaucoup plus fréquent que l’autre.

De ces considérations ressortent deux conséquences d’une haute importance pour la pratique ; savoir : 1® que tout dépla^ cernent autre que le chevauchement peut être réduit et maintenu réduit, à la seule condition que les fragments offrent une prise suffisante ; 2° que le chevauchement est le plus rebelle de tous. J’ajouterai ici une triste vérité que les auteurs classiques ont beaucoup trop laissée dans l’ombre, savoir, qu’il est tellement rebelle, que dans l’immense majorité des cas rart est impuissant à le détruire.

8« La crépitation est le bruit que font les surfaces de la fracture en frottant l’une contre l’autre. D’après cette simple définition , on comprend que la crépitation doit manquer dans beaucoup de cas. Si , par exemple , les surfaces sont retenues si étroitement en contact par leurs dentelures et par l’intégrité du périoste que le frottement réciproque en soit empêché , la crépitation n’aura pas lieu ; et il en est ainsi dans la plupart des fractures dentelées sans déplacement. Si au contraire les surfaces sont tellement écartées que leur rapprochement soit impossible , la crépitation manquera encore; c’est ce qui a lieu dans les fractures avec chevauchement très-prononcé, où les fragments ne se touchent que par le côté , ou bien encore lorsque le contact existe entre le côté de l’un des fragments et là surface fracturée de l’autre, comme dans les fractures intrà-capsulaires du col du fémur. Je ne parle pas des cas dans, lesquels une masse de sang coagulé, un lambeau de muscle ou tout autre corps intermédiaire s’interpose entre les deux fragments et empêche le contact direct. Mais à . toutes ces exceptions, il faut ajouter encore les fractures par écrasement, qui donnent très-rarement une crépitation appréciable ; les fractures avec déplacement par pénétration , qui sont dans le môme cas ; les fractures d’un seul os dans un membre qui en a deux, etc.; et l’on peut prévoir dès lors combien ce signe est inconstant et sujet à manquer dans bon nombre de fractures.

D’une autre part, plus les frottements sont nombreux et faciles , et plus la crépitation est claire et distincte. Ainsi, dans

SÉMÉIOLOGIE GÉ3SÉBALE.

les fractures à esquilles, dans les fractures coniminutives , le mortïdre mouvement imprimé au membre, la moindre pression sur le lieu de la fracture déterminent un bruit assez fort pour être entendu à la fois du chirurgien , du malade et des assistants. En général, dans les fractures simples, ni la pression ni le remuement vague du membre ne suffisent ; il faut des mouvements prémédités, et dirigés suivant les règles de l’art.

Il faut donc ou bien fixer l’un des fragments , tandis qu’on imprime à l’autre des mouvements de latéralité, ou bien saisir à la fois les deux fragments et les mouvoir en sens contraire. Quand le voluine.du membre le permet, le chirurgien embrasse lui-même les deux fragments de ses deux mains, sinon il fait tenir le fragment supérieur par un aide , et se borne à mouvoir le fragment inférieur. Il est utile alors de porter les doigts de la main gauche sur le siège de la fracture; je me suis même bien trouvé quelquefois d’abandonner la manœuvre des fragments à mes aides , pour explorer avec les deux mains le point où je pensais trouver la solution de continuité.

En général , on recommande d’imprimer aux fragments des mouvements de latéralité ; il faut savoir toutefois que fréquemment cette manœuvre échoue, et que d’autres mouvements réussissent mieux. Ainsi, pour la fracture du col de l’humérus, la rotation alternative en dedans et en dehors est. le procédé le plus sûr; pour la fracture du col du fémur r la flexion et l’extension, l’abduction et l’adduction alternatives sont préférables. Dans certains cas , les surfaces trop pressées l’une contre l’autre n’ont pas assez de jeu ; il faut les écarter par des tractions convenables. Dans d’autres cas, elles sont trop écartées , comme par exemple dans les fractures de la rotule ; il est besoin de les rapprocher.

Avec toutes ces précautions , il arrive encore fréquemment, d’abord que la crépitation manque absolument : j’ai dit plus haut dans quelles circonstances ; puis, dans des cas plus favorables , qu’elle est faible , fugace , douteuse ; et que le chirurgien doute s’il a affaire à une crépitation vraiment osseuse, ou bien à un craquement produit par un emphysème , ou encore au frottement des tendons dans leur gaine engorgée, ou enfin au cliquetis d’une articulation enraidie , ou enflammée , ou dépouillée de ses cartilages. Boyer a écrit qu’un praticien exercé

DES ERACTORES.

évite aisément ces erreurs ; et, en effet, la crépitation osseuse, quand elle est claire et distincte, a des caractères qui ne permettent aucune confusion, surtout avec le craquement des tendons ou de l’emphysème. Mais lorsqu’elle est faible et obscure, et qu’il s’agit de la distinguer du cliquetis articulaire , la chose est beaucoup moins facile; pour mon compte, je suis resté en suspens plus d’une fois , et plus d’une fois aussi j’ai vu Dupuytren hésiter lui-même. M. Lisfranc a pensé que le stéthoscope éclaircirait toutes choses , et il a même publié un mémoire spécial sur ce sujet *. Mais les chirurgiens savent bien que la crépitation se révèle plutôt à la main du chirurgien qu’à l’oreille ; ou plus exactement qu’elle est transmise à l’oreille par les mains avec bien plus de sécurité que par toute autre voie. Jamais, pour ce qui me regarde, le stéthoscope ne m’a fait entendre la crépitation quand je ne l’avais pas entendue d’une autre manière ; et bien que je ne veuille empêcher personne d’en faire usage, je dois dire cependant que j’en ai abandonné l’emploi.

Enfin il est des cas où la crépitation s’entend à merveille en certains moments et se tait tout à fait dans d’autres, sans qu’on en sache la cause ; les mouvements les mieux combinés ne la réveillent point, tandis que des mouvements tentés au hasard réussissent ; et bien plus , tel mouvement qui l’a produite tout à l’heure n’y réussit plus l’instant d’après. Fréquemment alors il est impossible de dire où elle siège ; ainsi , par exemple, j’ai attribué une fois au péroné une crépitation de ce genre qui appartenait au calcanéum, et nous rencontrerons plus d’un exemple de ces sortes de méprises. Je ne veux ici ajouter qu’une seule remarque : c’est que la crépitation ne s’entend pas également bien à toutes des périodes d’une fracture ; que le gonflement inflammatoire la suspend fréquemment jusqu’à ce qu’il se soit dissipé, et qu’en général: elle disparaît dès que le cal commence à s’organiser.

. 1 Lisfranc, Mémoire sur de noüv. applic. du stéthoscope , fàvis, 1823; reproduit dans la Clinique chirurgicoÂe du même auteur, tome I, p. 51 .

MARCHE ET TEEMISAISOSS.