ART. IV. — MARCHE ET TERMINAISONS

Cette partie de l’histoire des fractures comprend à la fois l’étude des phénomènes extérieurs et celle des phénomènes plus obscurs qui se passent dans l’intérieur des tissus.

§ I. — Des phénomènes extérieurs.

Nous avons vu, dans l’article précédent, quels étaient les symptômes les plus généraux d’une fracture à son début ; il s’agit maintenant d’en exposer la marche , et le progrès ou le déclin. Il ne sera ici question que des fractures sans solution de continuité aux téguments; les autres seront beaucoup mieux étudiées à part.

Les fractures les plus simples se montrent fréqueniment au début sans contusion, sans grande douleur; il ne survient aucun gonflement inflammatoire; en un mot, le sujet n’est averti de sa fracture que par le défaut de solidité du membre et le réveil de la douleur en certains mouvements. Que le repos soit gardé, selon les cas, 15 jours, un naois, ou tout au plus 6 à 7 semaines , la réunion s’est opérée silencieusement et la fracture n’a pas même laissé de traces : manifestement ceci exige que les fragments soient restés dans un parfait contact.

Si les fragments sont déplacés , il se peut encore qu’aucune inflammation ne survienne. Durant une période qui varie-selon les âges et les os fracturés ,,les fragments-semblent rester libres et flottants dans les chairs ; après quoi, peu à peu, ils perdent leur mobilité ; on sent qu’ils sont enveloppés dans une sorte de tumeur qui ne comprend pas les tissus les plus superficiels , légèrement sensible à la pression, mais sans rougeur à la peau ni réaction générale; le blessé dort, mange, boit comme de coutume : on ne saurait dire qu’il y a là plus d’inflammation que dans le cas précédent. Cette tumeur durcit peu à peu , finit par prendre une consistance osseuse ; alors il est impossible de produire le moindre mouvement entre les fragments :

DES FEACTDEES.

la consolidation est opérée j mais il restera éternellement cette double trace d’une fracture antérieure , savoir : les saillies anormales des fragments, et la saillie produite par la tumeur osseuse qui les enveloppe.

Il s’en faut de beaucoup que les choses se passent toujours aussi bien. Que la fracture soit sans déplacement ou avec déplacement, et bien plus souvent dans ce dernier cas, dans le principe elle s’accompagne d’un gonflement notable des chairs ambiantes, gonflement dû d’abord en entier à l’épanchement de sang , mais bientôt entretenu et même accru par une inflammation véritable. Tantôt, si l’os est profondément situé, l’inflammation n’arrive pas jusqu’aux téguments, et ceux-ci gardent leur couleur naturelle; mais le membre est tuméfié , tendu, chaud, douloureux ; le malade y ressent des battements conti^ nuels ; et fréquemment à cet état local se joint une réaction générale, véritable fièvre traumatique qui ôte l’appétit, en-^ gendre la soif, empêche le sommeil et précipite les battements du cœur. Si l’os est plus superficiel, la peau elle-même rougie, tuméfiée , trahit l’inflammation aux yeux les moins exercés. Cette inflammation s’apaise fréquemment au bout de 2 ou 3 jours, persiste quelquefois jusqu’au 16% mais en général ne dépasse pas le 7® jour. Alors la fièvre s’éteint, la rougeur et le gonflement disparaissent à la surface; seulement , autour de la fracture, il reste une tumeur plus volumineuse que dans les cas précédents. Cette tumeur prend peu à peu plus de con^ sistance, et en même temps on sent qu’elle diminue et se dégage des tissus ambiants , mais elle ne disparaît jamais en entier ; et même , pour les fractures les plus exactement maintenues en contact, on peut bien sur le vivant ne pas reconnaître le léger épaississement qui entoure les fragments; mais à la dissection il est facile de la démontrer par la section de l’os ou par le simple grattage.

En comparant ces deux modes si divers, qui aboutissent cependant à un même résultat, la consolidation de la fracture , il faut bien reconnaître que dans les divisions des os , comme dans celles des parties molles , la réunion peut se faire sans inflammation et par un simple travail de réparation ; tandis que d’autres fois il se joint à ce travail une véritable inflammation, qui ne saurait cependant, sans péril, dépasser la nuance

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adhésive. C'étaient là les idées de J. Hunter, auxquelles je me range sans réserve.

On a dû rechercher d’abord quel était le terme requis pour la consolidation complète , et ensuite à quelle époque se plaçaient les diverses périodes du travail réparateur que nous avons signalées. Le terme de la réunion varie suivant les âges, suivant les os, suivant les conditions de la fracture. Tout ce qu’on peut dire à cet égard , c’est que dans la première enfance , il faut moitié moins de temps que dans l’âge adulte j on avait ajouté que la réunion était plus lente encore dans la vieillesse ; mais je dois déclarer qu’une expérience fort attentive ne m’a rien fait découvrir de semblable sur les fractures des vieillards que j’ai eu à traiter à Bicôtre. Je n’ai pu saisir non plus aucune différence qui dépendît du sexe , et aucune qui dépendît des saisons. J’entends parler de fractures comparables, c’est-à-dire dans les mêmes os et dans les mêmes conditions ; et , par exemple , une fracture avec déplacement ne saurait être si solidement réunie dans le même temps qu’une fracture maintenue en parfait contact, et une fracture siégeant sur le même os est plutôt réunie aux extrémités que dans la diaphyse.

Les divers os présentent à cet égard de notables différences. En général, les os des membres inférieurs se raffermissent plus lentement que ceux du membre supérieur , et ceux-ci plus lentement que les os de la face. Sans doute, leurs fonctions très-différentes exigent une plus grande solidité chez ceux qui ont à supporter le poids du corps ; et une plus grande encore chez ceux qui constituent seuls le squelette du membre , comme le fémur et l’humérus. Sans doute aussi la grosseur des os doit entrer èn ligne de compte ; et il n’est pas étonnant, par exemple , que le tibia exige plus de temps pour se solidifier quel’humérus. Mais malgré ces considérations, il m’a paru, d’après ce que j’ai vu sur le vivant et sur le cadavre, que la consolidation était plus lente à se faire sur les os que j’ai dit; et la chose m’a surtout paru hors de doute en comparant les fractures extra-capsulaires de l’humérus et du fémur, de l’extrémité inférieure du radius et du calcanéum.

Au reste , il convient d’ajouter que le terme précis de la consolidation , en fixant même toutes les conditions du sujet

et de la fracture, est impossible à assigner, et que, pour la sécurité du chirurgien et des malades, on prend toujours un espace de temps un peu plus long qu’il ne serait rigoureusement nécessaire. Cela explique les contradictions apparentes des chirurgiens, dont les uns demandent jusqu’à deux et trois mois pour la consolidation de fractures que d’autres déclarent guéries au bout de six à sept semaines ; et quelquefois on a péché par excès de prudence, parfois aussi par témérité. J’aurai soin de discuter pour chaque fracture les opinions contradictoires , et de dire ce que l’expérience a enseigné de plus précis.

Quant à cette autre question de la distinction des périodes du travail réparateur, il m’a paru qu’on pouvait assez bien en assigner trois, qui occupent chacune un tiers du temps requis pour la consolidation complète. La première est tout à fait préparatoire ; la nature est alors occupée à résorber les ecchymoses, à apaiser l’inflammation , à sécréter les matériaux nécessaires à la réunion. Dans la seconde, ces matériaux s’organisent, forment autour des fragments une enveloppe de plus en plus solide, mais dans laquelle le travail d’ossification n’est pas encore franchement dessiné. I^^a troisième est consacrée tout entière à l’ossification , et après celle-là je n’en admets point d’autre : cette remarque trouvera son application lorsque je discuterai les théories émises sur le progrès du cal.

Tout n’est pas dit cependant quand la fracture est consolidée ; et d’autres phénomènes appellent l’attention de l’observation ou même réclament l’olfice de l’art. Le membre a plus ou moins maigri, conséquence inévitable de l’inaction; la peau est sèche, rugueuse, parsemée d’é cailles épidermiques. Les muscles , moins nourris , remplissent d’abord moins bien leurs fonctions, les mouvements sont vacillants , et le sujet lui-même a l’instinct de la faiblesse du membre et demeure quelque temps sans oser s’y fier. Je ne parle pas des cas beaucoup plus graves dans lesquels les muscles, envahis par le cal, ont perdu leurs fonctions d’une manière irréparable. Si le repos horizontal a été longtemps gardé, le membre se gonfle et rougit dès qu’on le met dans la position verticale. Quelquefois aussi, soit par l’effet d’un traitement mal dirigé, soit par suite de quelque complication de la fracture , il reste dans le tissu

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cellulaire un œdème plus ou moins dur et plus ou moins difficile à vaincre.

Jusque dans ces derniers temps on n’avait fait aucune attention à l’état des ongles , lorsque le docteur Guenther crut trouver dans certains phénomènes de leur croissance un signe assuré et partant bien précieux de la consolidation des os. Le hasard l’avait mis sur la voie de cette découverte : un jeune homme, atteint d’une fracture très-oblique et comminutive de la jambe droite , avait remarqué que les ongles du pied droit ne poussaient pas comme ceux du pied gauche ; il en informa son docteur, qui dès lors examina les ongles chaque jour avec le plus grand soin ; or, le 50® jour on constata que l’ongle du petit doigt commençait enfin à croître ; puis, un peu plus tard, ceux des trois orteils suivants, et enfin, au bout de quelques semaines seulement, l’ongle du gros orteil. A partir de cette croissance , le malade eut le sentiment de la solidité de son membre , et en effet la consolidation était complète. Depuis 1832 , date de cette observation, le docteur saxon dit en avoir vu un assez grand nombre de sembables , et il conclut que dans les fractures des membres l’arrêt de la croissance des ongles est un symptôme constant qui ne disparaît qu’après la réunion définitive *.

J’ai d’abord essayé de vérifier le fait sur deux* sujets atteints dé fractures de l’humérus et du radius sans déplacement. La consolidation commençait seulement , et cependant les ongles étaient égaux au membre sain et au membre malade. J’ai voulu faire une expérience plus rigoureuse sur un sujet adulte atteint d’une fracture oblique de l’humérus avec chevauchement et vive inflammation. Le malade fut averti de ne pas rogner ses ongles, et ceux-ci furent mesurés au compas avec le plus grand soin le 2® jour, puis le 21®, et enfin le 37®, quelques jours avant la consolidation complète. Les ongles s’allongèrent aux doigts du côté malade comme à ceux du côté sain ; et le docteur Guenther a certainement été la dupe de son imagination ou de son malade

Mais il faut accorder une attention beaucoup plus sérieuse

‘ Gazette des Hôpitaux, 24 novembre 1842.

° Voyez mon Journal de chintrgie, février 1842.

DES FSACT08ES.

aux effets produits sur les articulations soit par la fracture même, soit par le traitement. Peut-être n’est-il pas une seule fracture qu’il soit permis de considérer comme guérie parce que la consolidation est faite; car, si par guérison on entend le retour des fonctions à l’état normal, if est trop vrai que les raideurs articulaires empêchent les fonctions du membre durant beaucoup plus de temps qu’il n’en a fallu pour la consolidation des os. J’ai vu des fractures du col huméral , traitées par moi-même avec toute la vigilance possible, ne permettre le retour complet des mouvements du bras qu’après deux et trois mois. J’ai vu un malade , traité par Boyer, qui n’avait pu marcher librement qu’un an après avoir été renvoyé guéri de sa fracture. J’ai vu des vieillards , renvoyés des hôpitaux comme guéris de fractures du col du fémur, ne pouvoir encore quitter leurs béquilles après quatre ans , après sept ans ; j’en ai vu un qui , vingt ans après une fracture semblable , n’avait pas recouvré la libre flexion du genou ’ : et j’aurai à repro-^ duire des faits analogues à l’occasion de presque toutes les fractures, La raideur articulaire est donc la dernière consé^ quence et le phénomène consécutif le plus persistant après ces lésions, et ce n’est qu’après sa disparition que le membre rentre enfin dans la plénitude de ses fonctions normales.

Ce dernier résultat ne saurait toutefois être atteint que dans les fractures sans déplacement ou avec des déplacements fort légers; pour peu qu’il y ait de chevauchement ou que les autres modes de-déplacement soient exagérés, le malade est condamné à garder toute sa vie, comme de tristes témoignages de sa fracture, une difformité, une gêne dans lés fonctions; une faiblesse, et quelquefois même une perte absolue de certains mouvements du membre.

La difformité varie dans ses formes et dans ses degrés, selon la nature et l’étendue des déplacements. Tantôt c’est une saillie désagréable , comme dans la plupart des fractures de la clavicule ; ou bien un renflement disgracieux du membre, comme dans certaines fractures de l’humérus ; ou une déviation anguleuse d’un membre qui devrait être droit, comme à la jambe

* Malgaigne, De quelques dangers du trait, ord. des fractures du col du fémur; Bulletin de Thérapeutique, août 18il.

MARCHE ET TEEMIÎfAISOlN'S.

OU à la cuisse ; ou une déformation des jointures, comme dans les fractures du coude. Le raccourcissement est à la fois une difformité et une cause de gêne ou d’impuissance ; au membre inférieur, il entraîne une claudication presque inévitable ; à l’avant-bras , il gêne à coup sûr les mouvements de pronation ou de supination : nous verrons même que les chevauchements de la clavicule n’ont pas si peu d’importance qu’on le répète généralement sur la liberté des mouvements de l’épaule. En même temps, le membre a perdu de sa force ; tout individu quia une jambe plus courte est incapable de porter les mêmes fardeaux qu’auparavant ; et enfin , comme exemples de perte absolue de certains mouvements et même de toutes fonctions utiles du membre , on peut citer la consolidation confuse des deux os de l’avant-bras ensemble , et la consolidation à angle presque droit de la jambe ou du fémur , dont la plupart des grands Musées possMent des pièces anatomiques. Déplorables conséquences , tantôt de la fracture, tantôt de l’absence de traitement, tantôt enfin du traitement même ; mais qui, à quelque origine qu’elles se rattachent , constituent une partie essentielle de rhistoire des fractures, et une partie beaucoup trop négUgée.

Si du moins ^c’était là encore la plus fâcheuse terminaison que nous eussions à craindre ! Mais, pour les fractures même les plus simples, il arrive assez souvent que la consolidation ne se fait pas ; soit que le traitement soit impuissant et que le chirurgien se résigne , comme dans les fractures intra-capsulairesdu fémur et dans la plupart des fractures de la rotule; soit qu’il y ait eu négligence ou ignorance dans le traitement; ou bien enfin que , malgré les précautions les plus sages , une disposition locale ou générale s’oppose à la réunion osseuse, et ne laisse au malade qu’un membre débile , impuissant , un levier brisé au lieu d’un levier résistant. J’ai vu sur le vivant de ces défauts de consolidation à tous les degrés : sur un sujet atteint d’une fracture du quart inférieur du fémur, les fragments, bien que mobiles, étaient tellement serrés l’un contre l’autre, que sur 36 aiguilles à acupuncture successivement enfoncées, aucune ne put être engagée dans leur intervalle. J’ai vu au contraire, sur une petite fille de deux ans, une fracture non consolidée des condyles de l’humérus , dans laquelle les

fragments étaient écartés de plus d’un travers de doigt ; et enfin j’ai recueilli à Bicêtre l’observation d’une ancienne fracture du milieu de l’humérus, dont le fragment supérieur pouvait être élevé horizontalement par le deltoïde , tandis que l’autre pendait et ballottait librement au-dessous : en pinçant le bras dans l’intervalle, on rapprochait les téguments des deux côtés de façon à ne laisser entre eux qu’une épaisseur d’un travers de doigt, dans laquelle on sentait battre l’artère humérale.

Enfin, il arrive quelquefois qu’une fracture , sans lésion des téguments, se complique d’une inflammation suppurative , et détermine dans le membre des abcès et des fusées énormes; ou bien qu’un fragment rebelle, soulevant opiniâtrément la peau, finisse par la gangréner et introduire l’air jusque dans le foyer de la fracture ; ou enfin que , dès l’origine et par le fait de la violence extérieure , la peau déchirée laisse la fracture à nu : et dans tous ces cas , non-seulement on a à craindre l’exfoliation des os, le retard du cal, la nécrose des fragments; mais des accidents bien autrement redoutables , le décollement de la peau et des muscles, la'fièvre de résorption qui peut exiger le sacrifice du membre ; ou même quelque chose de plus grave encore, une vaste inflammation phlegmoneuse , une fièvre intense, le délire nerveux, le tétanos, qui compromèttent gravement la vie des malades, et enfin l’infection purulente, cause à peu près implacable de mort.

Nous n’avons pas à trâcer l’histoire de toutes ces complications, qui sont autant d’affections nouvelles surajoutées à la fracture, etdont la fracture n’est, à vrai dire, que l’occasion et non la cause prochaine ; il sera pourtant de notre sujet d’étudier au moins la manière dont le cal se fait dans ces cas difficiles , comme aussi d’indiquer l’influence réciproque de chaque complication sur la fracture , de la fracture sur chaque complication, soit pour le pronostic, soit pour le traitement. Mais nous n’en sommes point encore arrivé là;, ces phénomènes extérieurs que nous venons d’exposer rapidement ont leurs causes et leur raison d’être qui nous restent à expliquer : c’est d’abord la théorie du cal tout entière, comprenant deux doctrines bien distinctes : celle de son origine. Soit dans les fractures simples, soit dans les fractures compliquées, et celle de ses transformations ; c’est ensuite la théorie des fausses anky-

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loses consécutives : et enfin la recherche des causes de la nonréunion, ou la théorie des fausses articulations. JN'ous diviserons conséquemment en quatre nouveaux paragraphes ce qui nous reste à dire touchant les terminaisons.

§ II. — Se l’origine du cal.

Aucune autre question de pathologie chirurgicale n’a été si souvent agitée peut-être, et si diversement résolue que celle de l’origine du cal. L’idée la plus ancienne est celle qui le fait provenir de la moelle, considérée comme l’aliment ou le suc nourricier de l’os; medulla assis alimenfum, ideo callo firmatur. Galien, rejetant ce que cette théorie avait de trop hasardé, regarda le cal comme formé par l’excédant du suc nourricier apporté aux os par le sang comme à toutes les autres parties ; et l’idée hippocratique et l’idée galénique se partagèrent les esprits jusqu’au commencement du dix-septième siècle, époque à laquelle une controverse fort animée s’étant élevée sur ce point entre Lanay et Jacques de B'Jarque, celui-ci démontra logiquement que la moelle ne pouvait fournir par elle-même les matériaux du cal '. La théorie de Galien eut dès lors la prééminence; et on la retrouve en honneur bien avant dans le dix-huitième siècle , et lors même que l’expérimentation semblait déposer contre.

Dès l'ôSL, Antoine de Heide, étudiant le cal sur des grenouilles, était arrivé à cette conclusion toute nouvelle, qu’il était le résultat de l’épaississement du sang épanché autour des fragments. En 1741, Duhamel l’attribua à l’ossification du périoste et du tissu médullaire ; Haller et Dethleef, et après eux Troja, mirent hors de doute la sécrétion d’une lymphe plastique ossifiable , ce qui rentrait dans la théorie de Galien ; Bordenave , d’accord avec eux sur l’épanchement de cette lymphe, conclut toutefois que les os se réunissaient par le moyen de leur tissu vésiculaire ; Camper crut que les fibres osseuses intérieures de chaque fragment se prolongeaient pour

1 Hippoeratis, Z)e alimenta; — Cassii latrosophistæ Quœstiones, quœst. 58. — Galeni, Comm. I inlibro de Fracturis ; Comm. I de Articulis ; Methoâi med., lib. T"I, cap- v. — J. de Marque, Paradoxe ou Traicté médullaire, Paris, 1609, in-12.