TI. S

DES FEACTüaES.

aller à la rencontre l’une de l’autre ; J. Hun ter ressuscita, sous une forme plus générale, l’hypothèse d’Antoine de Heide; Manne et Bichat imaginèrent que le cal se formait par des bourgeons charnus ; et enfin M. Breschet a réuni les deux principales théories, et fait naître le cal dans son origine du sang et de la lymphe à la fois ■.

Disons d’abord que la théorie des bourgeons charnus, assez spécieuse quand il s’agit de fractures exposées à l’air, est dépourvue de tout fondement quand on l’applique aux fractures ordinaires; que l’allongement des fibres osseuses ne se voit que sur le cal déjà fort ancien , et jamais à son origine; que Bordenave , faisant intervenir le tissu vésiculaire des os après avoir admis la sécrétion de la lymphe , a pris pour un phénomène primitif et constant un phénomène consécutif et d’ailleurs assez rare ; que Duhamel , qui a si soigneusement observé l’engorgement du périoste et de la moelle, n’a pas vu que cet engorgement était dû à un épanchement de liquide, soit du sang, soit de la lymphe ; et, toutes ces théories écartées , nous resterons en présence des deux seules véritables doctrines qui se disputent la préséance : la doctrine antique du suc osseux, et la doctrine moderne du sang épanché.

Comme je ne professe pas beaucoup de respect pour la priorité d’Antoine de Heide et ses expériences sur les grenouilles , je rattacherai à qui de droit ces deux doctrines capitales : l’une véritablement créée par Galien, vérifiée par Haller, Dethleef , Troja et d’autres ; l’autre qui revient essentiellement à J. Hunter, et qui a été soumise au, contrôle de l’expérimentation par Howship et M. Breschet. Ce qui est avant tout bien remarquable, c’est qu’elles n’ont pas été déduites d’expériences ou d’observations particulières, comme la plupart des autres ; mais qu’elles ont été posées en quelque sorte àpnon, ou plu-

‘ Antoine de Heide, Anat. mytuU; subjeçta est cent. obs. med.; obs. 51; — Duhamel, Mém. de l’Acad. royale des sciences ; — Fougeroux, Mém. sur les os, Paris, 1760, in-S»; — Haller, Dethleef, Bordenave, dans l’ouvrage de Fougerous; — Troja, De nov. ossium regener. expérimenta, Liitetiæ -Paris. , 1775, in-12; — Camper, in JEssays and obs. of Society in Edinburgh, 1771, vol. III; — J. Hunter, Traité du sang et de Vinflamrnation; — Bichat, Anat. générale; — Hovi'ship, Experiments, etc.; in Medico-chir. Transactions, 1817, vol. IX; — Breschet, Thèse de concours, Paris, 1819.

DE l’oBIGPiE dû cal.

tôt comme la conséquence didées bien autreinent générales touchant la restauration des parties divisées : Galien enseignant que toute solution de continuité se réunit par l’intermédiaire du suc nourricier propre à chaque partie, et Hunter attribuant la même fonction au sang épanché. Et si quelque chose dans cette histoire est capable ensuite d’exciter l’admiration , c’est de voir le génie moderne vaincu par le génie antique , et J. Hunter fléchissant sous Galien.

Le premier phénomène qui se présente au scalpel dans le foyer de la fracture , c’est un épanchement de sang plus ou moins abondant, et qui ne manque probablement jamais. Pour ma part, je ne l’ai jamais vu manquer : Ant. de Eteide, Duhaniel , Howship et M. Breschet sont unanimes à cet égard ; et sans doute il faut mettre sur le compte d’une étrange préoccupation l’oubli de Dethleef, de Haller, de Fougeroux et de Troja, qui passent cet épanchement sous silence. H cpnvient toutefois de reconnaître que lorsqu’on opère la fracture avec le moips de dégât possible , sans même rompre le périoste, l’épanchement est fort léger; et qu’il augmente à mesure qu’on a rompu le périoste , le tissu médullaire et même les muscles , en séparant et faisant chevaucher les fragments, Dans le premier cas, le sang occupe le tissu médullaire au niveau de la fracture , et il y en a un peu entre les fragments et sous le périoste; dans les autres cas, le sang s’épanche dans tous les tissus déchirés, et fuse même fort au loin dans le tissu cellulaire.

Au bout d’un temps variable selon l’âge et l’espèpe des aniniaux, commence l’épanchement d’une lymphe coagulable, qui semble prendre peu à peu la place du sang résorbé. Dethleef a pu déjà discerner cette lymphe, au bout de huit heures, dans une fracture de l’humérus chez un jeune chien ; mais, au bout de 24 heures , elle est unanimement signalée par Duhamel, Fougeroux, Troja, et M. Breschet. Chose étrange, Howship , tout entier à l’examen du caillot , est le seul qui ne la veuille pas voir ; préoccupation qui vaut bien celle des partisans de l’autre théorie. Troja a suivi avec le microscope l’épanchernent de cette lymphe; il l’a vue se répandre, spus forme de petits grains, d’abord entre les surfaces fracturées, puis entre le périoste et l’os; mais les yeux seuls ont suffi aux

autres expérimentateurs. Elle finit par engorger le périoste; et une fois ce résultat obtenu, Duhamel s’y attache , à l’exclusion de toute autre chose ; mais Dethleef fit voir que c’est bien véritablement la lymphe qui infiltre le périoste , et M. Breschet a montré plus tard que la même infiltration se fait dans le tissu cellulaire voisin, et jusque dans celui qui unit les fibres des muscles , pourvu que des déchirures livrent passage à la lymphe.

La lymphe une fois sécrétée ne tarde pas à s’épaissir, et des vaisseaux s’y développent. Dès le 4® jour, sur un jeune chien, Dethleef avait vu des points rouges au milieu de la lymphe épaissie, et les avait pris pour autant de points d’ossification commençante. Troja, du 4® au 7® jour, avait trouvé les fragments réunis comme par une multitude de fibres charnues qui, si On les déchirait , ne laissaient sur les surfaces fracturées d’autres traces que des points rouges 5 mais, examinés avec d’excellents microscopes , ces points rouges paraissaient concaves et avaient l’aspect de vaisseaux déchirés. M. Breschet signale , dès le second jour, la présence de points rouges sur les surfaces fracturées; il les croit formés par du sang; et, de leur développement, naît, suivant lui, la substance rouge, mollasse, filamenteuse , qu’il a observée comme Troja du 4® au 6® jour. Ainsi, points d’ossification , vaisseaux de formation nouvelle, ou tissu fibrineux, voilà trois explications du phénomène. Howship semble avoir trouvé le mot de l’énigme. Dès le 5® jour, sur un lapin d’un an , une injection très-fine remplit d’une manière étonnante les vaisseaux du tissu cellulaire, du périoste et de la moelle : il faut dire que les fragments chevauchaient, ce qui explique la participation du tissu cellulaire à cette vascularisation nouvelle. Dans le point où les fragments chevauchaient, on trouvait déjà, entre le périoste et l’os, des vestiges d’une sécrétion osseuse, sous forme d’une substance blanche, rugueuse, manifeste au microscope : ainsi, le début de l’ossification est mis ici hors de doute , et la teinte blanche ou rouge des points osseux est assez peu importante; mais que dire de cette ossification signalée par Howship à une époque où , de son aveu , pas un vaisseau ne pénètre encore dans le caillot? Là, bien évidemment, le cal a commencé en dehors du caillot, et la blancheur du cal empêche encore de lui soupçonner au-

DE L’OKIGl^■E DU

cun rapport avec le sang extravasé. Ce n’est qu’au 9® jour que le caillot a perdu sa matière colorante ; mais Howship a oublié de nous dire comment il s’est assuré que ce prétendu caillot blanchi était du sang et non de la lymphe. Alors ses observations se rattachent à celles de tous les autres expérimentateurs ; seulement il s’est attaché le premier à suivre le développement des vaisseaux : il les voit abondamment développés , d’abord dans le périoste, allant obliquement de la face interne vers l’os; puis dans la membrane médullaire. Il aj^te bien aussi que la portion la plus intérieure du caillot, celle qui est logée dans les cellules de la membrane médullaire , est également gorgée de vaisseaux , et c’est là la dernière ancre de salut de sa théorie ; mais M. Breschet, venant après lui, a constaté que ce tissu rouge, dans lequel Howship reconnaissait son caillot, était une portion du tissu fibreux de formation nouvelle que l’on trc^e de même entre les fragments.

Qu’est-il besoin d’ailleurs de s’acharner sur une théorie qui jusqu’à pî^mi^ni pour les parties molles ni pour les os, n’a pu s’appuy^l|®ore d’aucun fait bien démontré? Les chirurgiens anglais om vainement cherché un seul exemple de caillot sanguin organisé, c’est-à-dire traversé par des vaisseaux; et eux-mêmes se sont élevés contre la doctrine de leur maître.

En résumé donc, le cal est dû à l’épanchement d’une lymphe plastique , sécrétée probablement par le tissu médullaire et par le périoste ; peut-être aussi par les surfaces fracturées de l’os : cette lymphe s’infiltre dans les tissus voisins, mais plus particulièrement dans le périoste et dans la moelle ; après quoi elle s’organise en se pénétrant de vaisseaux , et prenant la place du sang épanché, que l’absorption se hâte de faire disparaître ; il est même digne de remarque qu’un épanchement de sang trop considérable est un obstacle à la consolidation.

Voilà pour ce qui concerne les. fractures simples ou non exposées à l’air; pour celles qui, par l’effet d’une plaie des parties molles ou de la suppuration, sont soumises au contact prolongé de l’air, je ne vois pas que personne s’en soit occupé avant J. Hunter; et ce grand observateur, les assimilant aux plaies suppurantes des parties molles, pensait que la consolidation s’opérait alors à l’aide de bourgeons charnus développés sur les deux bouts de l’os , et passant plus tard à la transforma-

tiüii osseuse. Dupuytren avait embrassé cette théorie, qui iiè nous paraît nullement d’accord avec les faits. M. Breschet a parfaitement observé que l’oblitération du canal médullaire suit la môme marche que dans les fractures simples; et que lés èxtréîiiités de la virole externe Sè produisent également dë même. Seulement, il ajoute qu’il s’élève dés boürgeons sur les surfaces de la fracture , sur les portions découvertes de la virolë externe , dé la cheville interne , et enfin sur les parties molles , ^que sur les os et sur le cal cetté production de bourgeons së fait ordinairement par une couché intermédiaire de substance comme fibreuse , fibro-cartilaginéüsè j ou cartilaginiforme.

J’ai reconnu toute la justesse des premiers résultats obtenus par M. Breschet , qui sont déjà suffisants par euxmêmes pour ébranler la doctrine dé Hunter et de Dupuytren; mais je n’accorde même pas aux bourgeons charnus aillant d’importance quë M. Breschet leur en laisse encore. D’après cé que j’ai pu observer sur l’homme j répanchmjgpl'âÊ lymphe coagulable se fait partout où l’air ne pénètr*|lK, ^^empbt même les interstices dés fragments, lorsqu’on les marafîent en rapport de façon à îeS garantir du contact de l’air. Les bourgeons ne naissent que des parties suppurantes; au heu de fournir à la Corlsolidation, ils ne sont jamais produits qu’aux dépens de l’bS qu’ils Creusent ou qu’ils absorbent partout où ils se développent. Que si, dans les cas lés pluS compliqués, la suppuration a tout à fait dénudé leS bouts des fragments et que Ceux-ci aient été érodés et recouverts par les bourgeons charnus, il faütj pour que la réunion ait lieu, un ëpanchëment spécial de lymphe entre les bourgeons des surtacéS opposées; et e’ést dans cette lymphe que l’ossification s’opère , et c’est par elle que se trouve comblée la perte de substance. Au contraire, quand une surface osseuse demeuré isolée , sans rapport et sans union possible avec une autre surface, il ne se fait point d’ossification nouvéllè, et la perte dë substance opérée par les bourgeons reste toujours sensible sur l’os.

Je citerai coraine exemple la fracture compliquée de la jattibe dont j’ai donné le dessin pl. I, fig. 7. Une femme de 50 ans fut renversée par la chute d’une barrique qùi lui rompit la jambe droite ; le fragment inférieur du tibia faisait saillie de

DE Ij’0R1GI>E DD CAL. 119

4 à 5 centimètres à travers une énorme déchirure des téguments. On put bien le réduire, mais non le maintenir réduit : une portion se nécrosa; peu à peu des bourgeons s’élevèrent aux limites de la nécrose, et tout allait assez bien , quand des ' accidents de résorption purulente éclatèrent et enlevèrent la malade le 18® jour.

On voit sur le dessin lé fragrnent inférieur du tibia nécrosé à son sommet. Les bords de la portion nécrosée sont dentelés, comme rongés par des inséctes ; et il convient d’ajouter qu’ils étaient creusés en dessous à la profondeur de 1 à t millimètres. Entre ces bords nécrosés et la portion intacte de l’os reste un intervalle de 3 à 4 millimètres èn dedans, triple ou quadruple en dehors ; dans tout cet intervalle l’Os est creusé à 1 ou 2 millimètres au-dessoüs de son niveau naturel ; et le fond de cette érosion , sur la pièce fraîche , était constitué par un tissu osseux, dur, mais rougeâtre, sillonné de stries longitudinales séparées par des sillons plus rouges et moins résistants au scalpel.

On ne voit pas là encore les bourgeons charnus; ces bourgeons formaient, par-dessus toute l’étendue de la portion érodée, une membrane rougeâtre , molle, à peine adhérente à l’os qu’elle recouvrait, et qui envoyait sous les bords delà portion nécrosée des bourgeons libres , auxquels- sans doute était dévolue la fonction de détacher par absorption tonte cette grande plaque mortifiée.

Mais du moins les bourgeons se bornaient là. Comme la nécrose n’avait pas envahi toute l’épaisseur du fragment, entre les surfaces vives de la fracture se trouvait une substance molle , tomenteuse , d’un rouge brunâtre , adhérant à toutes les surfaces en rapport; et si on l’en arrachait, on trouvait au-dessous ces surfaces Sillonnées de stries rougeâtres, comme sous les vrais bourgeons charnus. L’esquille était réunie pareillement au fragment supérieur, et ce tissu rouge avait comblé tous les vides et les angles existant entre l’esquille et les deux fragments; il débordait môme à la face périostale de l’esquille , et là commençait à se transformer en os , sans qu’il y eût le moindre vestige de cartilage. Cette ossification commençante était toute spongieuse et molle ; il en est resté quelques portions sur la pièce sèche, et par suite sur le dessin.

CES FRACTUfiÈS.

Pour quiconque n’a point vu ies choses et n’en reçoit l’image que par la description, il y a une objection toute naturelle; ce tissu tomenteux , rougeâtre , n’aurait-il pas été formé par la réunion de bourgeons véritables, nés d’abord isolément sur les surfaces de la fracture? Mais le fait même fournissait la réponse la plus péremptoire; les deux fractures du péroné, dont l’une au moins était hors de toute communication avec la plaie extérieure, étaient réunies par un semblable tissu rougeâtre, commençant à s’ossifier par ses couches les plus extérieures. J’aurai d’ailleurs à revenir [tout à l’heure sur ce tissu.

■ On peut encore remarquer sur le dessin ces nombreuses porosités occupant principalement l’esquille du tibia (à l’exception de l’angle interne qui est nécrosé) et le fragment inférieur. Ces porosités, qui figurent même çà et là de petits sillons, attestent une inflammation superficielle de l’os que l’on retrouve presque constamment dans les fractures compliquées de-suppuration. Plus l’inflammation a été vive dans le foyer de la fracture, et plus elle étend au loin ces traces sur la surface de l’os; de telle sorte que dans les fractures par coups de feu, l’os tout entier quelquefois paraît ainsi creusé de porosités et de sillons. Il en existe un magnifique exemple au Musée du Val-de-Grâce , sur le fémur d’un Suisse blessé en 1830, et qui succomba après l’entière consolidation de la fracture. Je l’avais fait dessiner, ainsi que beaucoup d’autres pièces, que je n’ai pu malheureusement faire entrer toutes dans mon Atlas.

§ III. — Ses transformations du cal.

Nous avons conduit le cal jusqu’à l’époque où enfin il est abondamment parcouru par des vaisseaux , où conséquemment il est doué déjà d’une organisation complète ; mais cette organisation est transitoire et n’a pour objet que de favoriser l’ossification , but suprême du travail restaurateur ; les chirurgiens ne se sont guère mieux entendus sur cette dernière partie de l’histoire du cal que sur la première.

L’idée la plus ancienne, et que l’on retrouve jusque dans les Prénotions coaques, c’est que les os rompus ne se reprennent point. Obscure peut-être dans les livres hippocratiques , elle

DES TEA^ïSFOKMATIONS Dü CAL.

devient très-claire et très-positive dans les écrits de Galien. Galien , après avoir étudié le cal chez divers animaux , après avoir ratissé la matière osseuse de formation nouvelle et retrouvé au-dessous les fragments non réunis, avait conclu que dans les os il n’y avait pas de réunion directe comme dans les chairs ; mais seulement une sorte de soudure intermédiaire aux fragments, de la même façon qu’on réunit à l’aide de la colle deux morceaux de hois. Comparaison parfaitement juste dans certaines limites ; et déjà Galien lui-même avait noté par exception que chez les jeunes sujets la réunion peut être directe. .

Les modernes ont défiguré l’idée de Galien, et, abusant de sa comparaison du cal avec de la colle, lui ont fait dire que le cal n’était point organisé. A quoi je ne sais rien à répondre, sinon que Galien ayant aussi comparé les fragments à des morceaux de bois , il n’en coûtait pas plus d’en conclure qu’il regardait les os comme des matières privées de vie.

En rendant à la doctrine antique son véritable sens , il y a lieu d’être surpris de tout le chemin qui a été fait depuis pour revenir à ce point de départ , et l’on va voir que nous n’y avons ajouté que peu de chose. Duhamel aussi avait conclu de toutes ses expériences que la réunion des os n’était point directe , hormis chez les animaux très-jeunes ; seulement , attribuant la plus grande part au périoste épaissi, le premier il parla de la transformation successive du périoste en cartilage et en os. La formation tout entière du cal se trouvait ainsi comprise en trois périodes bien distinctes. Haller alla plus loin , et , faisant , d’abord naître le cal d’un suc gélatineux épaissi peu à peu en une sorte de gelée , il lui assignait trois transformations nouvelles : 1“ en cartilage ; 2° en tissu osseux spongieux ; et 3° enfin en tissu compacte. Il y avait donc là une nouvelle période ajoutée à celles de Duhamel ; rien de changé d’ailleurs, sinon, comme nous l’avons vu , l’interprétation de la période originelle ; et Haller avait même laissé en dehors de sa théorie les cas de réunion directe. Dupuytren s’aperçut de cette lacune et crut la combler en instituant une cinquième période, dans laquelle les fragments se réuniraient bout à bout et par un cal définitif; les quatre périodes précédentes appartenant au cal provisoire. Mais en même temps que s’opérait le cal défini-

DES FKACTDRES.

tif , le cal provisoire devenu inutile disparaissait peu à peu, en sorte que l’os revenait ainsi à un état tout à fait normal. Cette théorie de Düpuytren, qui complétait les autres et semblait rendre compte de tous les faits, eut une grande faveur, surtout en France; et pour l’adapter aux besoins de la pratique, il avait ainsi tracé la durée de chaque période :

période, engorgement des parties molles, du au 8® ou 10® jour ;

2® période, cartUaginification, du 10® au 20® ou 26® jour;

3® période, ossification spongieuse, du 20® OU 26® au 30®, 40' ou 60®, suivant Fâge , la constitution et la santé des malades ;

4® période , ossification compacte , dü 50® Ou 60® jour, au 5® ou 6® mois ; •

5® période, cal définitif, accomplie au 8®, 10® ou 12® mois.

Une première objection s’attaque à toutes ces théories à la fois. André Bonn , sans nier la transformation cartilagineuse chez les animaux , affirme qu’elle n’a jamais été vue chez l’homme, chez lequel, suivant lui, le cal, d’abord charnu^ devient ensuite fibreux et comparable au derme , et passé directement à la transformation osseuse. Macdonald , sur les animaux même, note que dans la période cartilagineuse la tumeur du calestrougie par l’usage de la garance, ce qui h’arrive pas aux vrais cartilages, et conclut que la lymphe plastique se transforme directement en tissu osseux , d’abord mOü étflëxible , et plus tard solidifié par la déposition des sels câlCairés. Cette solution laisse aux expérimentations toute leur valeur, seulement avec une interprétation différente ; mais l’assertion de Bonn tend à les faire rejeter comme inapplicables à l’hbmme, et mérite en conséquence d’être Sérieusement discutée. 11 y a là deux questions à examiner : premièrement, est-il vrai que les expériences sur les animaux accusent uniformément la transformation en cartilage? Deuxièmement, est-il vrai que cette transformation ne se voit jamais chez l’homme?

Nous avons déjà dit que Dethleef avait cru voir des grains osseux dès le 4® jour, dans une tumeur non encore passée à l’état cartilagineux ; et que Troja et M. Breschet avaient signalé entre les surfaces de la fracture l’existence d’un tissu fibrineux; ce dernier expérimentateur l’a retrouvé également entre des fragments déplacés et portant l’un sur l’àutrê.

DES TRA^'SF0RMAT10SS Dü CAL.

Hovvship déclare aussi que vers le 9® jour, en même temps que la transformation osseuse s’opérait dans la tumeur extérieure , toute cartilagineuse , elle avait commencé dans le tissu rouge qui fermait le canal médullaire, et qui, selon lui, est un reste du caillot. A'ia vérité , ni Duhamel , ni Dethleef ne disent mot de ce tissu rouge ; mais ils laissent également en oubli l’épanchement de sang, dont la réalité est hors de doute. Dupuytren, de son côté, avançait que ce tissu rouge manque quelquefois; mais nous n’avons pas les détails de ses expériences ; et il est incertain s’il n’avait pas tiré cette conséquence de celles de Dethleef et dé Duhamel. Quoi qu’il en soit, voilà, même sur les animaux, une ossification qui se fait dans un tissu d’aspect fibreux sans passer par fa période cartilagineuse; et cette ossification d’emblée qui siège dans le canal médullaire est beaucoup plus rapide que celle de la tunieur extérieure. Celle-ci, au contraire, paraît avoir constamment l’aspect cartilagineux, bien qu’elle manque de plusieurs des propriétés des vrais cartilages, et qu’elle en diffère essentiellement par sa tendance à s’ossifier.

Reste la seconde question : Est-il vrai que chez l’homme le / cal ne passe jamais par la transformation cartilagineuse ? A. f Bonn l’affirme , d’après tous les faits qu’il a eu occasion de voir ; et s’il fallait ici me prononcer d’après ceux que j’ai vus moi-même, je me rangerais exclusivement à l’opinion de Bonn.

Je rapportais, à la fin du précédent paragraphe, Thistoire d’un cal datant de 20 jours , qui Consistait èn un tissu tomenteux rougeâtre , dans lequel avait commencé l’ossification. J’ai publié ailleurs l’histoire d’une fracture double du fémur, ayant 35 jours de date, sur un sujet de 53 ans ; entre les fragments il n’y avait encore aucun travail de réunion , et, circonstance à noter, ce retard paraissait dû précisément à la trop grande quantité de sang épanché; mais entre une grosse esquille et le fragment supérieur se voyait une large membrane rougeâtre déjà parsemée de points d’ossification. De même chez un sujet de 45 ans atteint d’une fracture du calcanéum et mort le 49® jour, les nombreux intervalles qui séparaient les fragments étaient à peine remplis par un tissu osseux plus rouge, plus rare et plus tendre que le reste de l’os ; et dans plusieurs endroits la réunion ne s’était faite que par un tissu mou , to-

DES FEACTÜRES.

menteax et membraniforme ’ . Je me borne à citer ces trois cas, en ajoutant toutefois que dans aucune des autopsies où J'ai pu étudier le cal encore imparfait, je n’ai trouvé d’apparence de cartilage.

Mais je n’ose en tirer une conclusion aussi absolue que Bonn ; et , comme mes propres expériences sur les animaux m’ont fait voir, après tous les autres expérimentateurs, la transformation cartilagineuse ; comme aussi mes autopsies n’ont porté que sur des vieillards ou des adultes, je nie demande si les animaux que nous sacrifions ne représenteraient pas le jeune âge de l’homme, et si dans l’enfance on ne retrouverait pas la période cartilagineuse du cal. A. Bonn lui-même, sans le vouloir, me fournit un fait à l’appui de celte présomption. Il possédait, dans le Musée de Hovius, la clavicule d’une petite fille de 4 mois, fracturée, à demi consolidée, et conservée dans l’alcüül sans son périoste. « Ce cal imparfait, dit-il, par son aspect extérieur, par sa couleur blanchâtre, par sa dureté et sa flexibilité élastique, ressemble au cartilage; mais à la loupe il montre une écorce osseuse , fibreuse, poreuse, sillonnée, toute pareille aux noyaux osseux développés dans les épiphyses cartilagineuses des os longs. » Cette dernière objection de Bonn perd toute sa portée dès que nous accordons que, même chez les animaux, il y a seulement une apparence de cartilage, et non un cartilage véritable. Sur un autre enfant de trois ans , rachitique, mort au 70® jour d’une fracture du fémur, il trouva également le périoste tuméfié, de couleur blanche rosée , plus semblable , dit-il , au derme qu’à un cartilage ; et toutefois une lamelle de ce tissu nouveau offrit la transparence du cartilage “. C’est bien là une image de ce que M. Breschet, par exemple, a désigné dans ses expériences sous le nom de tissu fibro-cartilagineux ; et , en dernière analyse, il paraît donc que la lymphe plastique chez les enfants prend l’apparence du cartilage avant de s’ossifier , tandis que dans l’âge adulte elle s’organise en membrane rougeâtre et comme fibreuse pour passer directement à l’ossification.

1 Voyez Gazette médicale, 1836, p. 170; — et mon Journal de chirup' gie, tome I, p. 9.

* Deser. Thesauri os?, morbos. Uoviani, p. 164 et 165,

DES ÏKANSFORM.4TIOXS DD CAL. 125

Il y a donc déjà , sons ce premier point de vue , quelque chose à dire à la plupart des théories modernes ; d’autres objections non moins sérieuses s’attaquent à la quatrième période admise par Duhamel et Dupiiytren , savoir : la transformation du tissu spongieux du cal en tissu compact , et la formation simultanée du cal définitif.

Si l’on interroge à cet égard les expérimentateurs , on est surpris du petit nombre et de la presque insignifiance de leurs observations. Dethleef examine une fracture de jambe sur un chien au 54® jour. Le cal extérieur était encore en partie cartilagineux ; dans la cavité médullaire , il était en partie dense , en partie osseux et cellulaire. Une autre fracture occupant les deux os de l’avant-bras est disséquée le 90® jour; le cal du radius était spongieux, etles fragments encore unpeu mobiles; le cubitus au contraire était si solidement réuni, qu’en le sciant en long on ne reconnut le cal qu’à sa coloration rouge due à l'usage de la garance. Bordenave , au 44® jour, trouve le cal plus rouge à l’extérieur que le reste de l’os ; mais il ne l’a seulement pas scié. Duhamel prend un agneau d’un mois à six semaines , lui casse la jambe ; et, au bout de deux mois, trouve l’os si bien réuni, qu’il est impossible d’en distinguer les fragments. Môme résultat sur un agneau tué au bout de quatre mois. Tout cela ne démontre nullement la transformation du cal spongieux en tissu compact; et je ne connais pas d’expériences plus concluantes.

Les autopsies parlent-elles plus clairement? On en a réuni trois dans les Leçons orales ào. Dupuytren, concernant des fractures du tibia et du fémur examinées après 58, 80, et 94 jours. Dans le premier cas , le cal est spongieux ; on devait s’y attendre. Mais, dans le second, il est encore spongieux, ce qui contrarie déjà la théorie. Enfin , il est toujours et complètement spongieux dans le troisième ; de telle sorte que ces trois cas J. se rapportant uniquement à la troisième période, ne prouvent rien conséquemment pour la quatrième; et de plus qu’ils montrent cette troisièm.e période prolongée bien au delà du terme qui lui était assigné par Dupuytren.

J’ai vu cependant des fractures réunies par un cal tout à fait compact ; j’en possède un très-bel exemple pour une fracture du tibia, avec un léger déplacement en travers, et j’en ai vu

d’autres dans lesquels le cal était compact à rextérieur, formant une écorce plus ou moins épaisse au noyau central demeuré spongieux. Sans doute c’est la rencontre de faits analogues qui aura séduit Bupuytren; mais la sévérité de la science ne saurait admettre une théorie complète et générale, appuyée sur un aussi petit nombre de faits. Voici donc l’état réel de nos connaissances à cet égard :

Sur l’immense majorité des fractures conservées dans nos Musées, le cal est spongieux ; très-rarement il^st transformé en tissu compact.

On ignore absolument si cette transformation est constante, et il est beaucoup plus probable qu’elle n’a lieu qu’exceptionnellement.

On ignore absolument les conditions dans lesquelles elle a lieu , et le temps nécessaire à son accomplissement ; et l’assertion de Bupuytren qui fixe cette période du 2® au 6® mois (le la fracture est tout à fait chimérique.

Mais du moins, quel que soit l’état du cal provisoire, le cal définitif ou l’union intime des fragments a-t-elle toujours lieu ? Galien l’admettait pour les jeunes sujets, non pour les autres; on l’a obtenu siir les animaux quand les fractures existaient sans déplacement. Je veux bien croire qu’il s’opère aqssi quelquefois chez les adultes ; mais véritablement je n’eri ai vu que l’exemple cité tout à l’heure, et qui se rapporte aussi bien à l’ossification compacte du cal provisoire. Tantôt j’ai vu les fragments, même en cpptact, conserver une trace de séparation linéaire sans avoir subi aucune espèce d’altération (voyez pl. ‘VU , fig. 2) ; tantôt j’ai vu les bouts des fragments nonseulement rester désunis , mais se transfornier eux-mêmes en tissu spongieux, sans doute par le fait d’une inflammation de l’ancien tissu {pl. YIÎ, fig- 'i -, — pi- XIII , fig. 2 et 4). Je ne parle pas des fractures siégeant dans le tissu spongieux , où le cal spongieux lui-même rétablit de prime abord la continuité de l’os.

Reste enfin la cinquième période constituée par la disparition du cal provisoire faisant place au cal définitif. On comprend d’abord que dans tous les cas où un déplacement notable tient les fragments trop éloignés pour qu’ils se réunissent bout à bout, le cal définitif, comme l’entend Bupuytren, est

DES TE WSFORMaTIOXS DU CAL.

impossible; et il faut bien que le cal provisoire persiste. On ^ conçoit encore que , si les fragments mis bout à bout ne se rejoignent pas directement, la disparition du cal provisoire ne peut guère s’opérer, puisqu’elle Venouvellerait la fracture. Et enfin , cette cinquième période étant réservée pour ces fractures si rares qui sont exemptes de déplacement et où le cal définitif s’opère, même alors je dois dire que je ne connais pas un seul fait qui puisse être invoqué en faveur de la résorption du cal provisoire ; Dupuytren lui-même n’en a pas cité un seul; de telle sorte que la théorie se trouve encore réduite cette fois à l’état de pure hypothèse.

Pour ce qui regarde le cal intérieur, par exemple , M. Lambron a examiné avec soin toutes les fractures du Musée Dupuytren et celles de la collection de M. Gerdy; il a même fait scier des qs fracturés depuis longues années et dont la surface extérieure était d’une régularité parfaite; et toujours il a vu le canal interrompu au niveau de la fracture, soit par des lapies de tissu compact , soit par un lacis de tissu spongieux. Camper avait toujours rencontré un septum de tissu compact ; c’est là môme ce qui lui avait fait dire que le cal intérieur était formé par rallongement des fibres de la diaphyse allant à la rencontre les unes des autres à travers le canal. Je ne saurais, pour mon compte, être aussi exclusif que Camper, ni même queM. Lambron. Le plus ordinairement, il est vrai, j’ai trouvé le cal intérieur compact ; quelquefois spongieux, et la fig. 2 de ma pl. Ÿïl en offre un très-bel exemple ; mais j’aj fait dessiner (même planche , fig. 1) le cal d’ailleurs fort irrégulier d’un humérus ,. dans lequel le tissu spongieux ne remplit que très-imparfaitement le canal médullaire , et laisse une communication entre les deux fragments. Je ne voudrais pas dire pour cela qu’ici le cal intérieur a été résorbé ; car il y a certaines fractures dans lesquelles le cal intérieur est très-incomplet dès l’origine; et , dans les fig. 5 et 6 de ma pl. XIII , on voit un cal extérieur déjà en partie ossifié , et à peine quelques vestiges du cal intérieur.

Il en est de même pour le cal externe : M. Lambron professe qu’il peut disparaître en totalité , chose rare , ou en partie , ce qui est plus commun; mais lui-même reconnaît que certaines fractures se réunissent sans cal extérieur; et Duhamel et Troja

avaient expérimenté que chez les animaux un appareil compressif empêche la virole de se développer. Lors donc que l’on rencontre une fracture consolidée sans cette virole , on n’est pas en droit de dire qu’elle a été résorbée, et il faudrait démontrer d’abord qu’elle s’était formée dans l’origine.

Mais, à la place de 'cette résorption hypothétique, M. Lambron en a étudié une autre toute différente et par sa cause et par ses résultats. La cause est la compression et le frottement exercés par les muscles sur un cal trop exubérant ; bien plus, sur la saillie trop forte des fragments eux-mêmes. « Ainsi, dit l’auteur, on peut voir au Musée Dupuytren plusieurs fémurs fracturés où, le fragment supérieur chevauchant beaucoup sur l’inférieur, ce fragment supérieur est transformé en une espèce d’aiguille, parce qu’il a été usé suivant sa longueur par les mouveménts de va-et-vient (pendant l’extension et la flexion de la jambe) du muscle droit antérieur de la cuisse, et latéralement par les muscles vaste interne et vaste externe'.» Ces observations sont fort justes. J’ai fait représenter (pL XIII, fig. 2) un fémur de ma collection, sur lequel on voit manifestement la paroi externe de la diaphyse usée et amincie du coté où le fragment supérieur était comprimé par le vaste externe. La fig. 1 de lapL XV montre un autre fémur dont le fragment supérieur, saillant en avant, a été usé dans ce sens par la pression du triceps. Toutes les pointes trop aiguës finissent ainsi par s’émousser ou même disparaître, selon que la pression est plus ou moins forte.

En dernière analyse , la doctrine du cal se résume dans les propositions suivantes :

l°Le cal, tirant son origine d’uri épanchement de lymphe, s’organise d’abord en un tissu rougeâtre , qui passe ensuite à l’ossification spongieuse. Ce sont là les trois phases les plus générales de la réunion des os, et c’est pourquoi je n’ai admis sur le vivant que trois périodes à peu près correspondantes.

2° Chez les jeunes sujets , le tissu rougeâtre est en grande partie remplacé par un tissu d’aspect fibro-cartilagineux , et qui serait plus proprement appelé peut-être fibro-gélatinmx.

3° L’ossification spongieuse est le dernier terme du cal dans

‘ E. Lambron, Thèse inaug., Paris, 1842, n» 203.

DES TEAXSFOBMATIOSS DU CAL. t29

les fractures des os spongieux et dans la majeure partie des autres fractures. Quelquefois cependant il y a transformation en tissu compact.

4“ La réunion immédiate est la règle dans les fractures des os spongieux ; elle est très-rare dans les fractures des diapliyses. Les fragments des diaphyses se montrent sous trois aspects divers : tantôt enveloppés du cal spongieux, sans avoir subi aucune altération ; tantôt raréfiés et creusés de cellules qui se confondent avec celles du cal; tantôt enfin réunis bout à bout sans trace de leur division antérieure.

5° En général , le canal médullaire est oblitéré par une cloison de tissu compacte ou un bouchon de tissu spongieux. Cette oblitération a lieu môme quand les deux bouts sont tout à fait séparés ; et il est très-rare qu’elle manque.

6“ En général aussi le cal forme une virole plus ou moins solide autour des os. Quelquefois celte virole manque naturellement, et notamment dans les simples fissures; on peut aussi en empêcher le développement à l’aide d’une compression convenable. Mais une fois ossifiée, elle ne se résorbe point; et toute résorption des saillies d’une fracture est due à la pression des muscles ou des autres tissus ambiants.

Tout ceci cependant ne s’applique qu’aux fragments osseux doués d’une vie suffisante , et ne nous apprend pas ce que deviennent les esquilles, d’une part 5 et de l’autre , les fractures étendues aux cartilages articulaires.

J. Hunier est le premier qui se soit occupé des esquilles. Dans les fractures sans plaie extérieure , il avait vu qu’elles contractent des adhérences et perdent leurs aspérités par le fait de l’absorption. MM. Breschet et Yillermé ont fait sur ce sujet des expériences fort curieuses, dont voici les principaux résultats • :

Les esquilles entièrement libres de toute communication organique , quand elles sont d'un certain volume, déterminent toujours des accidents inflammatoires, à la suite desquels, si

^ Des esquilles qui compliquent les fractures ; Journal de physiologie expérim., tome I, p. 116. — Ce mémoire porte seul le nom des deux auteurs; mais M. Breschet a répété en divers endroits que les expériences de sa thèse de concours avaient été également faites en commun avec M. Villermé.

DES FEACTBRES.

l’animal ne succombe pas, elles sont expulsées ; celles qui sont très-petites peuvent souvent séjourner au milieu des parties sans de graves inconvénients.

A la date d’un mois , chez les chiens, ces petites esquilles, ordinairement cachées dans la substance du cal commençant, n’avaient subi aucune altération bien sensible et offraient le même aspect que le premier Jour, A la date de deux mois , on pouvait encore reconnaître les surfaces interne et externe du cylindre dont elles avaient fait partie ; mais ces deux surfaces étaient rugueuses ; et les bords fracturés , au lieu de présenter leur épaisseur normale , étaient amincis et offraient çà et là de petites pointes qu’on ne voit jamais aux esquilles récentes.

A quatre mois , épaisseur diminuée dans tous les points ; bords tranchants, sinueux, découpés, avec des pointes plus où moins longues et aiguës ; vis-à-vis d’une longue pointe se voyait d’ordinaire sur le bord opposé une autre plus longue et plus grosse que les voisines. On ne pouvait plus distinguer les faces interne et externe que par la courbure générale de l’esquille. Quelquefois, à la même époque , on trouvait de trèspetites esquille.s très-allongées, en quelque façon comme des fils, et qui, bien certainement, n’avaient point été détachées de l’os sous cette forme.

Ajoutez que quelque temps après la fracture, les esquilles se trouvaient toujours enveloppées d’un tissu rouge, mollasse, essentiellement vasculaire et très-facile à injecter.

Rien jusqu’ici n’autorise à penser que les choses se passent' différemment chez l’homme, si ce n’est peut-être que les esquilles des adultes résistent beaucoup plus longtemps à l’absorption. J’ai fait dessiner {jpl. I, jig. 8) des esquilles provenant d’un tibia fracturé d’un coup de feu en 1815, et sorties seulement huit ans après, en 1823 ; toutes ces esquilles sont blanches, compactes, et paraissent découpées sur l’épaisseur delà paroi diaphysaire. Sur les deux plus grosses, on distingue très-aisément la face interne et la face externe ; celle-ci a à peine été atteinte par l’absorption. La plus volumineuse est parcourue sur la face externe par une fissure en spirale qui ne pénètre pas toute son épaisseur.

Les fractures par coups de feu, généralement pourvues d’un bon nombre d’esquilles, se consolident fréquemment sans les

THÉOKIE DES ASKYiOSïS COSSÉCDTIVES . 131

avoir expulsées ; mais fréquemment aussi lessujets sont exposés à des douleurs, des inflammations, de petits abcès au voisinage delà fracture ; et chaque recrudescence de ce genre se termine d’ordinaire par la sortie de quelques esquilles. J’ai vu plusieurs militaires qui gardaient précieusement des vingtaines d’esquilles ainsi sorties à plusieurs reprises , même après 15 et 20 ans.

Il y a cependant une distinction à faire entre ces esquilles , et qui a été nettement posée par Dupuytren. Les unes, en effet, datant de la fracture même, ont été détachées par la cause vulnérante : ce sont les esquilles primitives; les autres, nommées par Dupuytren esquilles secondaires, sont le produit d’une nécrose des extrémités des fragments , et ont été séparées de l’os par une inflammation éliminatoire. Seulement , la dis-* tinction , fort légitime en théorie , est diflîcile à saisir dans la pratique lorsque la fracture date déjà d’un certain temps; et je n’oserais m’aventurer à dire, par exemple, si les esquilles de ma planche P® sont en réalité secondaires ou primitives.

Quant aux fractures des cartilages articulaires , jamais on n’y a observé même un commencement de réunion. La figure 2 de la planche XIV montre une division de ce genre sur le cartilage d’une rotule bien consolidée. Le dessin a été pris sur la pièce préalablement trempée dans l’eau pour ramollir le cartilage ; car, à l’état sec, l’écartement des bords du cartilage est • bien plus considérable, et ferait croire à une perte de substance qui n’existe pas en réalité.

Jé ne dis rien ici du mode de réunion des cartilages des côtes, dont il sera question dans un chapitre particulier.

§ ÎV. — Théorie dé* ankylosés consécutives aux fractures.

Cette question , à peine touchée en passant par les écrivains du dernier siècle, n’est peut-être pas encore tout à fait résolue aujourd’hui. J. L. Petit admettait, pour les fractures articu* laires ou voisines des articulations , que l’ankylose provenait de l’épanchement du cal à l’intérieur ou à l’extérieur de la jointure, et pour les autres il accusait l’épaississement de la synovie, suite de l’immohilité. A cet épaississement, Duverney ajoutait la raideur, ou en d’autres termes la rétraction des

ligaments et des muscles. Boyer distinguait d’abord l'ankylose produite par l’immobilité, et due à la fois à la moindre sécrétion de la synovie , à la raideur des ligaments et des muscles , et enQn à l’engorgement des parties molles et ambiantes ; un certain degré d’inflammation s’ajoutant à l’immobilité amène, selon le même auteur, des adhérences entre les surfaces articulaires, semblables aux adhérences des séreuses ; et il avait constaté par la dissection que l’épaississement de la synovie et l’épanchement intra-articnlaire du cal n’étaient qu’une pure hypothèse. Ces idées, qui remontent à J. Hunter, étaient à peu près généralement admises, lorsqu’un élève de l’école de Lyon, M. Teissier, a cherché à les rectifier, et a voulu montrer que l’immobilité seule et sans inflammation peut occasionner :

1“ La simple raideur des articulations purement musculaire ;

2° L’épanchement de sang ou de sérosité dans la cavité articulaire ;

3“ L’injection des synoviales et la formation de fausses membranes ;

4“ L’altération des cartilages sans adhérence des surfaces articulaires ;

5° Et enfin l’ankylose fibro-celluleuse.

Cette doctrine est appuyée sur cinq observations qu’il importe d’examiner L

La première a trait à un homme de 60 ans, affecté d’une fracture oblique de la partie moyenne du fémur, et mort au bout de trois mois, après avoir été soumis tout ce temps à l’extension permanente par l’appareil de Boyer. Il n’avait pas éprouvé de douleurs dans les jointures. Toutefois, à l’autopsie, on trouva dans le genou du côté malade une grande quantité de sang épanché; diverses ulcérations des cartilages ayant détruit, ici seulement la moitié de leur épaisseur, là leur épaisseur tout entière, avec injection alentour ; les cartilages malades se détachaient avec facilité des os qui n’étaient nullement altérés. L’articulation tibio-tarsieone offrait aussi un épanchement de sang, une teinte jaunâtre des cartilages qui avaient perdu

- Gaxett» mé'McalÉ, 1841, p. 609 et 623.

THÉORIE DES ANKYLOSES COKSÉCtmVES.

leur poli , et une injection avec tuméfaction de la synoviale.

Sur une femme de 70 ans, morte au 68® jour d’une fracture du col fémoral traitée par l’attelle de Desault, on trouva également un épanchement de sang dans le genou , les cartilages dépolis, jaunis, injectés, érodés en divers points; la synoviale comme infiltrée de sang ; les ligaments latéraux engorgés et perdus au milieu d’un tissu cellulaire infiltré et devenu compacte. Le troisième fait, analogue aux deux autres, a pour sujet également une fracture du col du fémur traitée par l’extension et disséquée cinq mois après l’accident.

Voilà donc des altérations déjà fort avancées, et qui se sont développées du 2® au 5' mois de la fracture. Les deux autres observations vont nous montrer l’influence de l’immobilité prolongée du 15* au 22® mois.

Un homme de 36 ans fut atteint , vers le tiers inférieur de la jambe gauche , d’une fracture comminutive qui se compliqua de suppuration, de nécrose, de fistules; auLout de cinq mois seulement on essaya de le faire marcher, mais la jambe se gonfla, les fistules se rouvrirent, et enfin on fut obligé de l’amputer quinze mois après la fracture. L’autopsie fît voir l’astragale et le tibia soudés dans toute l’étendue de leurs surfaces articulaires par un tissu blanc, fibreux, permettant toutefois encore de très-faibles mouvements; même état de l’articulation astragalo-calcanienne ; et dans ces deux jointures les cartilages étaient amincis et même en quelques points complètement disparus.

Le dernier fait est beaucoup plus remarquable, ün jeune homme de 27 ans, atteint d’une fracture oblique de la partie moyenne du fémur, fut traité, durant vingt-deux mois, par l’extension permanente, sans qu’il apparût aucun indice de cal, et condamné par suite à subir l’amputation. Le genou était engorgé et raide, incapable d’aucun mouvement de flexion. On trouva les cartilages des condyîes internes du tibia et du fémur érodés dans l’étendue d’une pièce d’un franc, avec interposition d’une fausse membrane mince qui se prolongeait encore au loin sur le reste du cartilage. Les condyîes externes étaient réunis par une pseqdo -membrane très-adhérente; bien plus, au point de la plus grande convexité du condyle fémoral , dans l’étendue de 8 à 10 millimètres , les cartilages des deux

DES FEAeTPRES.

OS étaient unis d’une manière immédiate, confondus, sans qu’on pût apercevoir la moindre trace de démarcation entre eux, et sans usure, le cartilage unique qui en résultait ayant une épaisseur double de celle des cartilages isolés. Il yj avait une fusion analogue entre la rotule et la poulie du fémur, Dans l’articulation tibiû-tarsienne , du sang épanché, de fausses membranes très-épaisses et, très-adhérentes ; amincis^ sement et érosion des cartilages. De même aussi dans l’articulation métatarsQ-^cuboïdienne et dans les articulations phalau-* giennes. Les os, bien que ramollis et infiltrés de sang dans leurs parties spongieuses, ne présentaient pas, dit l’auteur, l’aspect des os enflammés.

Ces faits sont assurément très^remarquables; et, de quelque façon qu’on les interprète, il en ressortira des corollaires importants pour la pratique; mais puisqu’ en ce moment nous avons seulement à discuter la théorie, prouvenWls bien que l’immobilité suflit seule à produire ces tristes résultats? Je répondrai, non, sans hésiter. J’ai rappelé, dans mon Anatomk chirurgicale, les observations deMM, Cruveilhier etKuhnhQltz, dans lesquelles l’immobilité absolue de la mâchoire inférieure n’avait pu, au bout de 60 et de 83 ans, déterminer la, soudure de l’articulation temporo-maxillaire. M. Teissier rappelle ces deux faits; il ajoute, avec juste. raison, que les ankylosés fibreuses sont beaucoup plus rares à la suite des fractures du membre supérieur que du membre inférieur. MaiS' alors l’explication lui manque; il la cherche dans l’âge, la constitution, le séjour au lit, etc. , sans se souvenir que sur ses propres malades l’articulation coxo^fémorale était exempte des désordres des autres jointures. Ailleurs cependant il est frappé de cette circonstance, et il l’explique par la diflîtiulté de fixer cette articulation en repos. Mais j’ai fait récemment l’autopsie d’un sujet mort plus de 10 mois après l’invasion d’une psoïtis qui avait absolument immobilisé la cuisse dans la flexion ; il n’y avait pas la moindre trace d’altération dans la jointure.

Ce seul mot, la flexion, me paraît donner la clef du problème. Les articulations du membre supérieur sont moins sujettes à s’ankyloser, parce qu’on les laisse plus volontiers dans la flexion. Étendez les articulations du poignet ou des phalanges,

THÊOKIE DES ANKYLOSES CONSÉCUTIVES.

vous aurez des raideurs articulaires formidables. Tous les sujets dont nous parle M. Teissier avaient eu le genou forcément étendu ; et nous savons assez que l’extension complète et prolongée est une position qui fatigue, qui tend à la fois les ligaments et les muscles , qui soumet les cartilages articulaires à une pression plus forte que toute autre position. Accuseronsnous uniquement cette pression continue? Elle suffirait à rendre compte de l’érosion des ligaments ; mais, pour la formation des fausses membranes , il faut , à mon sens, un travail d’inflammation adhésive. Mais, dit M. Teissier, les malades n’avaient j.amais accusé de douleurs dans les articles! La douleur n’estpas assurément l’accompagnement indispensable de cette sorte d’inflammation ; et', en dehors même de l’article, n’est-elle pas attestée par ces engorgements durs et compactes du tissu cellulaire , des gaînes synoviales, etc,? M. Teissier n’a-t-il pas vu deux fois une hydarthrose du genou se produire sans douleur à la suite de fractures simples , soit de la cuisse soit de la jambe , traitées aussi par l’extension? et rejetterat-on ici l’influence de l’inflammation?

D’ailleurs , il est certains cas dans lesquels l’inflammation est hors de doute et manifeste pour tout le monde. Agit-elle cependant autrement qü’en déterminant des épanchements de sérosité quelquefois sanguinolente , des injections, des destructions de cartilages , des formations de fausses membranes , et enfin à l’extérieur des engorgements des tissus ambiants? La douleur serait donc le signe unique qui distinguerait un état de l’autre ; mais j’ai trouvé deux fois de fausses membranes épaisses et rouges dans l’articulation de la hanche , à la suite de fractures intrà-eapsulaires ; et comme on ne saurait s’en prendre alors à l’immobilité , l’inflammation est le dernier mot de la théorie ; or, dans ces deux cas, les malades n’avaient pas plus accusé de douleur que dans d’autres où je trouvais l’articulation complètement saine.

J’estime donc que l’inflammation adhésive joue dans la production des ankylosés fibreuses un plus grand rôle que M. Teissier ne le pense ; mais cette question , au point de vue pratique, n’a guère qu’une importance secondaire. La conclusion vraiment importante à laquelle nous a conduit cette discussion , c’est que l’immobilité continue n’entraîne l’an-

DES ÏRACTtmES.

kyiose que quand elle est jointe à l’extension du membre.

Mais, en dehors de cette terminaison désastreuse, trop souvent , comme il a été dit , il reste dans les jointures voisines de la fracture une raideur dont la cause veut être cherchée. M. Teissier la regarde comme purement musculaire; ce qui n’est pas véritablement admissible. Lorsqu’on essaye de faire mouvoir ces articulations, ce ne sont pas les muscles qui font le principal obstacle, ce sont les ligaments : si l’on force un peu le mouvement , les douleurs se font sentir dans les ligaments même, la tuméfaction se développe autour de la jointure; on produit des phénomènes absolument semblables à ceux de l’entorse, et qui accusent une origine semblable, savoir le tiraillement des ligaments. Comment se fait-il cependant que les ligaments soient tiraillés par des mouvements qui ne dépassent pas, qui n’atteignent pas même l’étendue normale? Quel sens faut-il attacher aux mots de raideur et de rétraction employés par les chirurgiens?

Il est très-vrai que les ligaments, par le seul effet d’un repos prolongé, tendent à se raccourcir, et se raccourcissent à un degré très-notable. J’ai disséqué des doigts depuis longtemps fléchis et raidis dans cette position , et plus d’une fois j’ai trouvé les cartilages sains, la synoviale saine, les muscles libres; les seuls ligaments empêchaient l’extension ; et si l’on cherchait à l’obtenir par une force suflîsante, on voyait se tendre Jusqu’à se rompre les fibres des ligaments latéraux les plus voisines du sens de la flexion. Les tendons eux-mêmes se raccourcissent; et, par exemple, le ligament rotulien, qui n’est à vrai dire que la continuation du tendon des muscles extenseurs de la jambe , se raccourcit quelquefois de moitié de sa longueur primitive, entraînant le fragment inférieurde la rotule et le renversant de la façon la plus étrange. (Voyez pL XIV, fig- 4.)

Toutes les positions du membre exposent plus ou moins à la rétraction des ligaments. Dans l’extension forcée , ce sont les ligaments du côté de l’extension qui se trouvent relâchés et qui se raccourcissent davantage ; ainsi, le genou longtemps tenu dans l’extension ne rattrape presque jamais ses mouvements de flexion dans toute leur étendue La flexion forcée raccourcit les ligaments dans un autre sens; et, par exemple,

DES FÀÜSSES ÀRTICÜLATIONS.

le bras longtemps tenu collé au tronc perd quelque chose-du mouvement d’élévation qui le rapproche de la tête. La flexion moyenne raccourcit surtout les ligaments latéraux, et compromet à la fois les mouvements d’extension et de flexion extrêmes, ce qui se voit particulièrement à l’articulation du coude ; et le chirurgien, environné d’écueils, semble n’éviter l’un que pour se heurter à l’autre. Qu’on se souvienne donc de cette notion si importante pour mener à bien le traitement des fractures; que la position, quelle qu’elle soit, ne produit ces effets fâcheux que lorsqu’on y joint le repos trop longtemps prolongé ; et qu’on ne maintienne pas le membre dans une dangereuse immobilité, passé le temps strictement nécessaire.

Je n’insisterai pas sur la rétraction des muscles eux-mêmes ; ceci se rapporterait autant à l’histoire des affections organiques des articulations qu’à celle des fractures. J’ajouterai seulement que les contractures musculaires sont presque toujours accompagnées d’un certain degré de paralysie dans les muscles qui en sont frappés et dans les muscles antagonistes ; et c’est ainsi que s’explique en grande partie la faiblesse des membres, lorsque le travail de consolidation a duré un peu longtemps.

§ V. — Su défaut de réunion, ou des fausses articulations à la suite des fractures.

Le défaut de réunion osseuse, l’une des terminaisons les plus fâcheuses des fractures, est aussi heureusement l’une des plus rares. Il va sans dire que nous ne parlons pas ici des fractures intrà-articulaires dans lesquelles l’union fibreuse est presque la règle , mais bien des fractures dans la continuité des üs.et principalement des os longs des membres.

Aucune statistique bien faite ne nous a encore appris le degré de fréquence de cette triste terminaison. Walker, d’Oxford, affirme que sur un millier environ de fractures par lui traitées, 6 ou 8 seulement se refusèrent à la consolidation. Stéphen Hammick, à l’hôpital dePlymouth, ne comptait que 3 cas de ce genre; Liston dit n’en avoir eu à déplorer qu’un seul; Peirson n’en cite également qu’un seul sur un total de 367

BES EBACTCRES.

fractures. A rhôpital de Pensylvauie , sur 946 fractures reçues de à 1840, le cal ne manqua pas une seule fois; et 13 cas de fausses articulations qui se présentèrent dans le même espace de temps venaient du dehors *. Enfin, suivant Lonsdale , sur près de 4,000 fractures observées en dix ans à l’hôpital de Middlesex , à peine aurait^on compté â ou 6 cas de non^réunion.

En ce qui me concerne , je n’ai encore vu manquer le cal dans aucune des fractures dont j’ai dirigé le traitement, et je n’ai eu d’ailleurs occasion d’en observer que onze exemples. Cela ne saurait se comparer à ce qu’a vu Amesbury, à Lon^ dres; en 1829 il disait déjà en avoir observé 56 cas ; et , deux ans après, ce cbiffre était monté à 90.

Nous savons un peu mieux dans quelles proportions ces fausses articulations sont réparties sur les os du squelette. Norris a dressé un tableau comprenant 150 cas, parmi lesquels on en compte :

Sur l’humérus . . , . . . ^ . 4S

le fémur. ................ 4.^

la jambe . 33

l’avant-bras . 1§

la mâchoire . 2

Mes 11 cas offraient un peu plus de variété. L’humérus en avait 4 pour sa part, l’avant-bras 2, le fémur 1, la jambe 1, la clavicule 2 ; et enfin le dernier cas siégeait sur une côte.

M. Guëretin s’est préoccupé d’une autre idée; et, prenant pour point de départ cette loi physiologique établie par M. A. Bérard : Des deux extrémités d’un os long, c’est toujours celle vers laquelle se dirige le conduit nourricier qui se soude la première avec le corps de l’os; il s’est demandé si cette rapidité plus grande du travail d’union physiologique se répéterait pour la réunion soit des épiphyses décollées soit des fractures ; et comme conséquence, si le cal osseux ne manquerait pas plus souvent dans les fractures situées du côté opposé à la direction du vaisseau nourricier. Les faits qu’il réunit parurent

‘ Noms, On the occurrence of non-union after fractures ; The Ameriean journal, ixn. 18i2.

DES FAUSSES ARTICULATIONS. 139

eü effet résoudre la question dans le sens prévu par la théorie; et pour ne parler que des fausses articulations ,

De 9 cas ayant rhumérus pour siège, neuf se trouvaient dans la moitié supérieure, 4 seulement dans la moitié inférieure, vers laquelle marche l’artère nourrieière.

De 8 cas occupant l’avant-bras , un seul se trouvait à la partie supérieure, dans la direction de l’artère; f dans la partie inférieure.

Et ainsi pour la cuisse et la jambe, de telle sorte que sur un total de 35 cas, 10 seulement, ou moins du tiers, siégeaient dans la région osseuse parcourue par l’artère, et 25 dans la région opposée * . D’autres recherches faites en Angleterre ne prêtaient pas un médiocre appui à cette doctrine ; Curling avait annoncé que les fragments des os longs auxquels l’artère ne parvient plus, en raison de la fracture, subissent une sorte d’atrophie , offrant un canal plus large avec des parois plus minces, et un tissu spongieux plus raréfié. Mais, d’une part, les faits annoncés par Curling sont des exceptions trèsrares, et je n’en ai pas vu un seul dans les Musées publics de Paris; d’autre part, Norris est arrivé à des conclusions tellement différentes de M. Guéretin, que sur un total de 41 pseudarthroses dont le siège était bien indiqué, il en a trouvé 27 dans la direction des artères osseuses, et 14 seulement dans la direction opposée. En réunissant les deux tableaux , on arrive à une masse de 76 cas , sur lesquels 37 occupent un côté des os, 39 l’autre côté; à peiné est-il possible d’atteindre un partage plus égal.

Le sexe masculin paraît singulièrement prédisposé ■ aux pseudarthroses, en comparaison de l’autre. Dans le tableau de Norris, le sexe est indiqué pour 147 cas , sur lesquels on ne compte que 18 femmes. Mes propres observations ont toutes été prises sur des hommes , hormis une fausse articulation de l’humérus sur une petite fille de 3 ans.

La question des âges a ici quelque importance, attendu que d’après des vues théoriques on a avancé que la consolidation était plus diüicile chez les vieillards. J’ai donc fait avec soin un relevé de 104 cas, avec la date précise de la fracture ; et

Voir le mémoire de M. Guérelin dans la Presse médicale, p. 4&.

î 40 SES yaÀCTtJWM.

en cherchant la part de chaque âge , voici ce que j’ai trouvé ;

Au-dessous de 5 ans . . . i

De 5 à 10 — — 2

au-dessus de 70 — — 2

D’où i! suit que, malgré l’opinion vulgaire, en faisant état du chiffre proportionnel des fractures dans les divers âges, c’est la vieillesse qui offre le moins d’exemples de non-réunion , et l’âge de 20 à 30 ans qui y expose le plus.

On s’est demandé si la saison, la température, n’auraient pas quelque influence sur la non-réunion des fractures; jusqu’à présent l'observation n’a rien appris à cet égard.

Le régime alimentaire a une influence moins contestable; Hewson a rapporté l’histoire d’un homme de 35 ans, affecté d’une simple fracture du tibia, et qui ayant été soumis dès l’abord à de fortes émissions sanguines, et privé pendant 6 semaines de nourriture animale, portait encore au bout de 9 années une articulation anormale. Noël a vu la consolidation retardée 8 mois chez une fille de 18 ans, d’une bonne constitution, que ses parents réduisaient à 6 onces de pain par jour ; 6 semaines d’une bonne alimentation suffirent pour amener un cal solide. On pourrait en citer d’autres exemples; et U en est peu d’aussi remarquables que ces deux cas de fractures du bras, observés par Brodie chez un homme et une femme qui s’étaient soumis depuis plusieurs mois à une sorte de diète pour remédier à un embonpoint exagéré; la consolidation manqua chez l’un et l’autre. Ces faits portent avec eux leur conséquence, et montrent assez qu’il faut donner à la nature, par une alimentation suffisante, les forces nécessaires à la restauration des os fracturés; toutefois, il ne faudrait pas trop exagérer le danger d’un traitement atténuant, lorsque les circonstances le réclament. Norris rapporte le cas d’un jeune homme de 19 ans, atteint de fracture de cuisse compliquée de

DES FAÜSSES ARTICULATIONS.

délire; et à qui, durant les 15 premiers jours, on avait tiré 192 onces de sang-, trois mois après, la consolidation était complète *.

La grossesse paraît avoir empêché quelquefois la consolidation. Fabrice de Hilden en fit le premier l’expérience ; sur une femme de 30 ans, enceinte de 7 mois, qui avait eu la jambe fracturée d’un coup de pied de cheval, les fragments restèrent mobiles jusqu’à la 23® semaine, et le cal ne fut complet qu’à la 30*. Une autrè femme de 40 ans allaitait un enfant, et était enceinte de deux mois lorsqu’elle se cassa la jambe. Au 40® jour de la fracture, le cal ne se faisant point, Fabrice fit cesser l’allaitement-, néanmoins la fracture ne fit aucun progrès jusqu’à l’accouchement; après quoi elle se consolida en 40 jours. Hertodius, Âlanson, Bard de New -York, Condie de Philadelphie et d’autres, ont rapporté des faits analogues; mais les exemples de réunion pendant la grossesse sont beaucoup plus nombreux ; Hertodius en avait déjà rapporté un , Latta à lui seul en a vu quatre, Léveillé et S. Cooper en citent chacun un autre, Liston assure en avoir observé plusieurs; et Ame.sbury, qui, sur ses 90 cas de fausses articulations, n’en avait vu que deux survenues chez des femmes enceintes, va jusqu’à dire qu’il en faut accuser bien moins la grossesse que l’insulfisance des appareils.

Cette assertion d’ Amesbury est trop en désaccord avecles faits observés pour mériter quelque créance ; mais il reste à expliquer pourquoi, dans certains cas, la grossesse empêche ou retarde la réunion. Norris incline à penser que la grossesse n’a point par elle-même une influence directe, mais qu'elle agit selon le degré de débilité qu’elle détermine ; et il rapporte à l’appui trois faits observés par Hammick. Dans le premier, une fracture de jambe, survenue dans les premiers mois de la grossesse, était restée stationnaire ; mais la femme était extrêmement débilitée par suite d’une opiniâtre irritabilité de l’estomac qui rejetait tous les aliments; à mesure que la grossesse avança, l’estomac reprit ses fonctions, la malade recouvra ses forces, et la fracture se réunit.üne autre femme, sur la fin de

' Hewson, Mémoire sur le mécanisme des articulations artificielles, etc.; Journal du progrès , tome IX , p. 161 ; — Noël, Prix de l'Académie de chirurgie, tome Y, p. as ; — Et Norris, loe. citât.

BHS FRACTURES,

sa grossesse, avait eu i’humérus fracturé ; elle était dans un état d’épuisement extrême; une fois accouchée^, elle voulut nourrir son enfant; la fracture ne marchait point; on le lui fit sevrer, les forces revinrent, et la consolidation s’opéra deux mois après. Enfin, une troisième femmes, également affectée de fracture sur la fin de sa grossesse , n’avait pu obtenir de réunion ; elle accoucha, ne nourrit point, et arriva promptement à la guérison de sa fracture.

Ces observations ont bien leur importance 5 et déjà Fabricé de Hilden avait noté que sa première malade était petite, débile et maigre ; mais la deuxième était obèse et pléthorique. L’obésité entraînerait-^elle les mêmes conséquences que la maigreur? Hors de l’état de grossesse, nous voyons bien des individus ou très-gras ou très-maigres; chez qui les fractures se consolident sans dilïiculté.

• Dans quelques-uns des cas précités, il semble que l’allaitement ait aussi agi défavorablement sur les fractures ; et plusieurs auteurs n’ont pas hésité à le compter parmi les causes de non-réunioni

Ilfauttout aumoins corriger ici uneerreur de mots; les diverses conditions physiologiques que nous venons d’énumérer manquent trop souvent l’effet qu’on leur attribue pour être appèlées du nom de causes, et peuvent tout au plus passer pour des prédispositions.

On range aussi parmi les causes générales de la non-réunion les mêmes diathèses ou cachexies que nous avons déjà vues jouer un rôle dans l’étiologie des fractures, le scorbut, la goutte, le cancer, la syphilis, les scrofules et le rachitis. Nous en retrancherons tout d’abord la goutte et les scrofules, dont l’influence est aussi peu prouvée dans un cas que dans l’autre. Nous avons exposé suffisamment ailleurs dans quelles circonstances le cancer fait obstacle à la consolidation. Le rachitis, hors peut-être le cas de consomption extrême, semble plutôt hâter que contrarier la réunion des fractures. Il reste donc à dire quelques mots^ à ce point de vue, du scorbut et de la syphilis.

Le scorbut paraît avoir sur le cal une influence incontestable. Ainsi , le Journal de Desault donne l’histoire d’une fracture oblique du fémur compliquée d’une disposition scorbu-

DES FAUSSES ARTICULATIONS

tique, et dans laquelle le cal ne fut achevé qu’au 77^ jour. Sur un autre sujet, pareille complication retarda la consolidation jusqu’au 104® jour. J’ai vu moi-œême à Bicêtre une fracture estrà-capsulaire du col du fémur, chez un vieillard scorbuts que, arriver au 95® jour sans nul indice de réunion ; et , le sujet ayant succombé , je constatai à l’autopsie qu’il ri’y avait pas même de cal fibreux : à part une certaine usure des fragments, on aurait dit une fracture toute récente, XII ^ fig.%)

L’action de la syphilis est plus obscure. Sanson avait vu deux fractures résister à la consolidation, l’une 8 mois, l’autre 18 mois, sous l’influence de la vérole, et conduites à guérison par un traitement antisyphilitique. Nicod, Beulac, Condie, ont observé des faits du même genre. Mais ce sont là des exceptions très-rares ; nous avons déjà cité , d’après M. Donatus, rhistoire de ce Portugais chez qui deux fractures successives, attribuées à une syphilis constitutionnelle , ne s’en réunirent pas moins bien. M. Lagneau a vu de nombreux exemples de consolidation dans des cas analogues; et Oppenheim en a observé de semblables ‘ .

Enfin les fièvres graves, la variole, le typhus, les phlegmasies viscérales retardent généralement le travail de la réunion; j’ai disséqué une fracture de cuisse au 34® jour, sur un homme qui était resté depuis l’accident dans un état fébrile presque continu, et qui avait fini par succomber à des abcès métastatiques; les fragments étaient entourés de caillots de sang, et le travail de réunion était à peine commencé.

Les causes locales sont beaucoup plus nombreuses; elles peuvent d’ailleurs être classées sous trois chefs, selon qu’elles affectent le membre en dehors de la fracture, dont elles ne sont que des complications plus ou moins éloignées ; ou bien qu’elles se rattachent à la fracture même et à la condition des fragments; ou enfin qu’elles sont dues à la négligence ou à quelque faute dans le traitement.

Dans la première classe se rangent 1° la paralysie, 2® les obstacles à la circulation , 3® les phlegmasies aiguës, telles que le phlegmon et l’érysipèle.

1 Voyez A. Bérard, Des causes qui empêchent ou retardent la eonsoUdaiimi. Thèse de concours, 1833; — et Norris, loa. cit.

Des FE\CTDItES.

1° La paralysie a certainement une influence dont il importe de tenir compte. Dans un cas rapporté par Travers, il y avait à la fois fracture de l’humérus, fracture des vertèbres lombaires avec paraplégie, et fracture de la jambe; la fracture de l’humérus se consolida dans le temps ordinaire, tandis que celle de la jambe ne ss réunit point. Tuson a vu, sous l’influence d’une semblable paralysie, la consolidation manquer dans une fracture du péroné; et B. Phillips a constaté, au bout de cinq semaines, dans un cas analogue qui s’était terminé par la mort, que le travail de réparation n’avait môme pas commencé. Il ne faudrait pas croire cependant qu’il n’y ait aucune exception à cette règle ; Busk a publié dans la Gazette médicale de Londres, année 1840, l’histoire d’un homme de 65 ans, paraplégique depuis plus de vingt ans , privé d& tout ^mouvement et de toute sensibilité des membres inférieurs, et qui pourtant, s’étant cassé la jambe gauche, l’avait parfaitement consolidée au bout de 5 semaines.

2° La ligature des troncs artériels, au-dessus de la fracture , a-t-elle vraiment pour effet de retarder le cal? Dupuytrenle croyait. Chez une femme de 62 ans , à qui il avait lié l’artère fémorale pour un anévrysme traumatique compliquant une fracture de jambe, le cal commença à peine à la fin du premier mois; il n’offrait encore que peu de consistance au bout du second mois , et ne parut parfaitement solide qu’à la fin du quatrième. Mais d’un autre côté, Delpech, ayant tenu une conduite toute semblable pour un homme de 30 ans, vit le cal commencer et s’achever beaucoup plus tôt; l’opéré marchait sans béquilles dès le 92*= jour. Et enfin B. Cooper ayant lié l’artère crurale dans un cas de fracture du fémur avec lésion de l’artère poplitée, la fracture n’en fat pas moins solidement réunie en 6 semaines *.

3° Le phlegmon, ï érysipèle, survenant sur un membre fracturé , retardent généralement la solidification du cal. Lorsque j’étais élève au Val-de-Gràce , j’ai vu dans le service de Fleury un homme qui avait eu la phalange fracturée à la suite d’excès de boisson : il survint, comme on disait alors , des symptômes de gastrite qu’il fallut combattre ; après la gastrite se déclara

1 Dupujlren, Des anévrysmes qui compliquent les fractures -. Leçons orales, deuxième édition, tome U, p. 507; — Noms, loc. citât.

DES FAUSSES ARTICULATIONS

one inflammation phlegmoneuse au voisinage de la fracture ; le cal ne commença à se faire qu’après la résolution du phlegmon, et la consolidation ne fut complète qu’après deux mois et demi de séjour à l’hôpital.

Parmi les causes qui se rattachent à la disposition des fragments, on a rangé : 1° V obliquité de la fracture, 2“ Y écartement des fragments , 3“ Y interposition de corps étrangers entre eux , 4° la suppuration dans les fractures compliquées ^ ô° le défaut de nutrition de Vun des fragments , 6° et enfin une affection de l’os, même au niveau de la fracture.

1“ Dupuytren s’est particulièrement attaché à mettre en relief, comme cause de non-consolidation, Y obliquité de la fracture. Tandis que dans les fractures transversales, disait-il, le cal est suffisamment solide au bout de 40 jours , parce que les fragments se fournissent réciproquement un appui contre lequel vient se briser l’action des muscles ; dans les fractures obliques, au contraire, les fragments ne se touchent que par des plans inclinés, incapables de se prêter un soutien ; dès lors l’action des muscles se porte tout entière sur le cal provisoire qui, trop faible, cède à leur action et permet aux fragmeiits de se déplacer, de chevaucher ; de là les douleurs, le raccourcissement , la déformation des membres, et les fausses articulations si communes après ces sortes de fractures. Et comme conséquence, Dupuytren voulait que le traitement des fractures obliques durât le double de celui des fractures transversales, et il en fixait la durée moyenne à trois mois

A l’appui des idées de Dupuytren, M. A. Bérard a ajouté que les surfaces pseudo- articulaires étaient obliques chez presque tous les malades dont les chirurgiens ont tenté la guérison. Je n’ai pas vu que cette obliquité fût à beaucoup près si fréquente, et l’assertion est assurément exagérée. Mais il n’est aucun chirurgien qui n’ait été frappé de la lenteur relative de la consolidation dans les fractures obliques, comparée à sa rapidité dans les fractures dentelées ou . transversales. Faut-il maintenant admettre la théorie de Dupuytren , et la faiblesse du cal provisoire? Nous savons déjà à quoi nous en tenir sur le cal provisoire ; et touchant la question maintenant en litige, je crois

1 Diipaylren, Leçons orales, deuxième édilion, tome I, p. 37.

que ce qui retarde le plus la cônsolidation des fractures obliques, c’est la mauvaise disposition des appareils qui permettent aux fragments, non-seulement de chevaucher, mais encore de s’écarter l’un de l’autre ; de sorte que la lymphe épanchée dans l’intervalle est trop ahondante^ et le tissu membraniforme trop lâche pour s’imprégner si facilement des sels calcaires. A. Cooper professait que j pour obtenir une consolidation rapide, un certain degré de pression des fragments entre eux était nécessaire. « Nous voyons ^ disait-il, que si les bouts de l’os sont écartés l’un de l’autre par l’action des muscles j comme il arrive quelquefois dans les fractures du fémur, du tibia, de l’humérus, du cubitus ët du radius, l’union ne se fait point; jusqu’à ce que le chirurgien, au moyen d’une forte bande de cuir étroitement bouclée autour du membre, force les fragments à presser Tun sur l’autre, et détermine ainsi l’inflammation nécessaire à la production du cal osseux ‘ ; » Je partage entièrement cette manière de voir; et quand il sera question des fractures de jambe; je citerai des cas de consolidation obtenue en moins de cinq semaines par mon appareil à vis, qui exerce sur les surfaces fracturées la pression la plus forte possible.

2° Cette première caiisé alléguée rentre donc jusqu’à un certain point dans la deuxième; YécéirtemeM des fragments. Les fractures transversales de la rotule sont un exemple vulgaire dés effets de cet écartement; la réunion fibreuse y est la règle , le cal osseux une très-rare exception. Il n’en va pas autrement dans les fractures des os’ longs des membres. A. Cooper a rapporté trois cas de fractures avec perte de substance au tibia; le péroné gardant sa longueur ; entre les frag-^ ments écartés du tibia il ne se fit aucune production osseuse. Des expériences dans le même sens, tentées sur les animaux; n’ont pas donné d’autres résultats. Cependant cette loi a subi un certain nombre d’exceptions , s’il faut en croire les observateurs. Delamotte dit avoir extrait une portion du tibia de quatre travers de doigt de longueur j vers le 60® jour d’une fracture de jambe ; et que le cal ne s’en fit pas moins. L’époque de l’extraction peut aider à comprendre la réparation opérée par

* Voyez A. Cooper, à l’article Des fractures intrà capsulaires du col du fémur.

DES FAUSSÉS ARTiCDtATIONS.

le périoste, comme dans les cas de nécrose; mais, dans l’observation suivante, le même chirurgien raconte l’histoire d’une fracture récente dans laquelle il enleva une portion du cylindre du tibia longue de.5 à 6 pouces, qui fut réparée par un cal solide et sans raccourcissement. Gooch dit avoir enlevé 5 pouces du tibia , Phillips également Ô pouces, avec un résultat aussi satisfaisant Sans révoquer en doute la bonne foi de ces chirurgiens, il est permis de croire qu’ils se sont trompés, et qu’ils ont pris pour un cal osseux une cicatrice qui n’avait pas ce caractère; il ne faudrait pas moins qu’une dissection attentive pour démontrer la réalité de pareils prodiges. Norris a traité aussi un enfant de 12 ans auquel il ôta 2 pouces du tibia ; le cal se fît, mais avec un raccourcissement d’un demi-pouce. La chose devient ainsi un peu plus vraisemblable ; et toutefois elle laisse encore quelque place au doute. Ge qui est réel, c’est qu’il existe dans nos Musées plusieurs exemples de fragments écartés d’un à 2 centimètres, qui cependant se sont réunis par un cal solide ; mais on voit que le miracle décroît étrangement à mesure qu’on le touche de plus près; et ces résultats mêinè peuvent passer pour peu ordinaires.

3“ VinterposÜion de corps étrangers entre les fragments est beaucoup plus rare. Tantôt le corps étranger vient dii dehors ; ainsi , M. A. Béràrd cite un cas de Rossi dans lequel une balle, logée dans le canal médullaire de rhumérus, avait fait obstacle à la réunion de la fracture ; et, en pareille circonstance; il serait peu sage sans doute de compter sur les efforts de la nature. Cependant elle a quelquefois produit des miracles; AI. YogéG vanger a traité et guéri en 64 jours une fracture du fémur avec plaie extérieure; et deux ans après, le sujet étant mort, l’autopsie fit découvrir dans l’épaisseur du cal un morceau de fer de 30 lignes de longueur, dont la moitié environ faisait saillie hors de l’os®, j’ai déjà parlé ailleurs de cette raâchoirebriséepar un coup de feu, et dont le cal contient de nombreux grains de plomb dans sOn épaisseur (voyez pl. III, fig. 4) ; et je possède parmi mes dessins l’image d’un fémur fracturé par une balle

• Delamotte, Traité côrhpl. de chirurgie, obs. 79 èt 80; — Noms, îoco citât.

* Gazette médicale, 1838, p. 445.

DES FEACTOaES.

dans les journées de juillet 1830 ; la balle était restée entre les deux fragments, comme le montre Tespace vide qui les sépare; et le cal assez solide les avait réunis par derrière : la pièce est au Musée du Yal-de-Grâce.

Mais le plus ordinairement ce sont des esquilles, des chairs ou du sang épanché qui nuisent à la formation du cal. Les esquilles se laissent assez volontiers envelopper par le cal, quand la fracture n’est point exposée au contact de l’air; mais dans un coup de feu qui a brisé les os, les chirurgiens militaires savent combien il est important de les extraire. L’interposition de quelques portions de muscle ou d’aponévrose a été surtout alléguée d’après un fait rapporté par Samuel Cooper. Il s’agit d’une femme qui avait l’humérus fracturé depuis plusieurs mois, et non encore réuni, quand elle succomba à une autre affection ; le fragment inférieur, taillé en pointe aiguë, s’était engagé dans le corps du muscle biceps, d’où il avait été impossible de le retirer. Dupuytren avait de même constaté, par la dissection d’une fracture non consolidée, que la formation du cal avait été empêchée par l’interposition de fibres musculaires. Ce sont là toutefois des cas très-rares, et il faut que l’écartement des fragments soit bien considérable pour que la matière du cal ne le comble pas. M. A. Bérard rapporte un fait curieux, qui avait été communiqué à la Société anatomique, et qui peut servir de contre-poids à ceux de S. Cooper et de Dupuytren. Sur une clavicule anciennement fracturée, on voyait les deux fragments, séparés à un intervalle d’un pouce par le muscle sous-clavier, réunis cependant par deux ponts de substance osseuse, entre lesquels le muscle ossifié lui-même était emprisonné.

L’épanchement de sang en trop grande abondance peut aussi entraver quelquefois le travail du cal ; mais il faut ici prendre garde de se méprendre, et d’attribuer à une cause ce qui est dû à une autre. Dans la 3« observation du Mémoire déjà cité de Dupuytren sur les anévrysmes, l’épanchement était si considérable qu’on jugea nécessaire d’amputer la cuisse ; la fracture avait moins de 40 jours de date , et elle était déjà solide ; mais le malade était à peu près resté sans fièvre. Dans la 4® observation, le malade avait eu constamment de la fièvre ; le cal ne fut solide qu’après plus de deux mois. J’ai cité plus

DES EAÜSSES ARTICULATIOKS.

haut une obserYation qui m’est propre, et dans laquelle on au- . rait pu aussi attribuer le défaut de cal à de nombreux caillots entourant la fracture, si la fièvre et les abcès métastatiques qui emportèrent le malade n’avaient exercé une influence moins contestable et moins contestée.

4“ La suppuration dans les fractures compliquées. — Tout le monde sait qu’il faut plus de temps pour consolider une fracture avec plaie suppurante , qu’une fracture cachée sous les chairs. Plus la plaie est large et contuse , plus la suppuration est abondante, et plus le cal est retardé. Les fractures par coups de feu sont, de toutes, celles qui exigent le plus long temps pour leur réunion ; en deuxième ordre viennent les divisions des os par instruments tranchants, ce qui doit être attribué, au moins pour la plus grande part, à l’abondante suppuration qui complique les unes et les autres.

A part cette suppuration provenant du foyer de la fracture même, une simple plaie extérieure, un ulcère, semblent aussi atténuer, amoindrir, retarder le travail de consolidation. Duhamel a constaté , sur un pigeonneau qui portait une plaie à l’aile, que le cal n’était guère plus avancé au 15® jour qu’il l’était au 10® sur un pigeonneau sain.

5® Le défaut de nutrition de l’un des fragments ne peut guère être allégué que pour les fractures intrà-capsulaires du fémur et de l’humérus , ou pour les esquilles presque entièrement décollées du périoste, ou enfin pour ces sections presque complètes d’un membre dans lequel la circulation ne se fait plus que par un lambeau trop étroit. Il est inutile d’insister sur cette cause trop évidente de non-réunion , qui défie à Jamais notre im.puissance.

6® Nous ne nous arrêterons pas davantage sur les maladies de l’os fracturé. On comprend que la carie , la nécrose, le cancer, mettent obstacle à un travail régulier de consolidation. Des hydatides développées dans le canal médullaire ont empêché le cal dans des cas mentionnés par Webster, Wickham et Dupuytren. Il faut toutefois établir une distinction à l’égard des exostoses. Ârnott a eu recours à l’amputation pour une fracture du tibia siégeant sur une 'exostose, et non réunie après une année entière ; mais Brodie , ayant eu à traiter une fracture de clavicule dans des conditions analogues, a vu le

DES FRACTUBES.

cal se faire aussi rapidement qu’à l’ordinaire*. On voit donc que la complication d’une exostose n’ôte pas toute espérance, et qu’il faut être alors fort réservé sur lé pronostic.

En résumé, parmi toutes ces causes, s’il en est qu’on ne peut entièrement écarter, il en est aussi que le chirurgien peut combattre avec avantage, et qui, s’il ne s’y oppose, l’accuseront de négligence ou d’erreur.

Mais celles qui nous restent à étudier sont d’une autre nature, en ce que c’est le traitement même qui les suscite dans les fractures les mieux disposées à la réunion. Ici prennent place, 1“ Xahus des topiques humectants; 2“ X application prématurée du bandage; 3“ les bandages trop serrés; 4° leur application trop prolongée; ô° le scorbut local; 6° la mobilité des fragments; 7® X exercice prématuré du membre.

1® Ce n’est pas de nos jours seulement que Xabus des humectants a été dénoncé comme nuisible dapsles fractures : Paul d’Egine accusait déjà l’abus des fomentations; Avicenne rejetait les affusions d’huile et d’eau chaude durant tout le temps de l’organisation du cal, parce qu'elles empêchent la restauration; Ameshury fait le nàême reproche aux lotions froides ; et M. J. Cioquet , parmi les principales causes du scorbut local , cite remploi trop prolongé des émollients.

On avait d’abord espéré de meilleurs résultats de l’emploi des liquides sous forme d’irrigation continue, principalement dans les fractures compliquées. Outre des dangers plus graves, que j’ai eu à exposer dans un autre travail, ces irrigations retardent généralement la consolidation; ainsi, sur 9 fractures compliquées dont M. Nivet nous a donné l’histoire, 2 seulement se sont consolidées au temps ordinaire ; 2 ont demandé, deux mois et demi à trois mois et demi ; 2 de cinq à sept mois ; un malade a été renvoyé sans consolidation le 190« jour ; les deux autres sont morts

2® V application prématurée du. bandage a excité surtout l’attention , depuis la généralisation des appareils inamovibles. M. Rognetta, ayant traité par cette sorte d’appareil une fracture de jambe et une fracture de cuisse dans le service de M, Bre-

* Noms, loc. citât.

- Malgaigne, De Virrigation dans les maladies chirurgicales. — Voyez aussi le Mémoire de M. Nivet dans la Gazette médicale, 1838, p. 36.

DES FAUSSES ARTICULATIONS

loi

salet, eut la douleur de voir la consolidation encore incomplète au bout de 3 mois et demi. MM. Nanula et Pétrunti , consultés à ce sujet , attribuèrent en partie ces insuccès à cette cause toute nouvelle. « Nous pouvons affirmer, disaient-ils , d’après notre expérience , que les fractures auxquelles on apr plique le bandage dans la première période se consolident plus tard que celles qu’on laisse d’abord libres, et qu’on ne soumet à l’appareil que dans la période de consolidation ^ . » L’appareil agissait alors, suivant eux, en exerçant une compression trop forte , et en faisant ainsi obstacle à l’inflammation nécessaire pour la réunion solide de la fracture. A ce point de vue , un bandage appliqué trop tôt n’agirait pas autrement qu’un bandage trop serré ; il est donc essentiel, pour la clarté de, la discussion, d’étudier les effets de cette striction.

3° La striction trop forte du bandage est une des causes sur lesquelles A. Paré a le plus insisté; et, après lui, Wiseman au dix-septième siècle , Duverney au dix-huitième , s’accordent à dire que rien ne S'opppse tant à la formation du cal. Les expérimentateurs ont confirmé le fait ; ainsi , Delabaye ayant cassé la jambe à un pigeonneau et comprimé exactement le membre entre deux attelles creuses, Duhamel, qui assista à la dissection , nous apprend qu’au 8? jour il n=y avait ni gonflement du périoste ni aucune disposition à la réunion. Troja obtint les mêmes résultats sur des chiens en exerçant seulement la compression à l’aide de bandes. Lors donc qu’on eut recueilli les premiers exemples de non-réunion sous l’influence des appareils inamovibles, outre leur application prén^aturée, on accusa leur striction excessive, et je me rangeai de ce sentiment. Il fut répondu que celte compression ne se concevait guère sur un os tel que le fémur, enveloppé de toutes parts de chairs épaisses ; qu’elle était nulle dans beaucoup de cas, où le membre s’amaigrit de telle sorte qu4l se fait un vide sous le bandage ; que bon nombre de fausses articulations trouvaient un remède dans cette compression même que l’on accusait de les produire , etc. A ces objections ne manquaient point les réponses; la théorie en fournit à toutes les opinions; et pour

‘ Rognetla , Résultats des expériences faites à V Hôtel-Dieu, etc. ; Gaz. médicale, 1834, p. 257; — Nanula elPetrunli, Réponse à M, Rogpetta, Blême vol., p. 630.

DES FRACTÜHES.

mon compte, j’estime que la compression est nuisible dans les premiers temps d’une fracture , et qu’elle agit en empêchant le renflement du périoste et l’abord du sang dans le foyer de la fracture. Mais, il faut l’avouer, j’ai appliqué plus d’une fois le bandage dextriné lorsque la tumeur du cal était déjà développée : j’ai pris grand soin d’éviter une striction trop forte ; et plus d’une fois , au bout du temps ordinaire , j’ai trouvé la consolidation encore imparfaite, sans qu’elle ait cependant manqué plus tard. Il y a donc un autre élément à rechercher.

4° V application trop prolongée des bandages, pour être plus généralement méconnue, n’exerce pas une moindre influence que la striction. M. J. Cloquet est le seul peut-être qui en ait dit quelques mots en passant. <‘ Le membre fracturé , disait-il, renfermé dans l’appareil qui le soustrait au contact de l’air et de la lumière, éprouve une espèce d’étiolement; il sè décolore, devient flasque, et quelquefois légèrement infiltré , de sorte que les fluides lymphatiques semblent y prédominer. Ces changements sont bien plus remarquables dans les fractures des membres inférieurs que dans celles des supérieurs ; plus éloignés du centre de la circulation , les premiers , en effet , jouissent de moins d’énergie, et la formation du cal de leurs os est sensiblement plus tardive L »

Si ce tableau était déjà d’une vérité frappante à une époque où cependant les bandages n’étaient guère appliqués qu’après la cessation des accidents inflammatoires , et devaient être renouvelés dans le cours du traitement, que n’est-ce pas aujourd’hui qu’un appareil inamovible enveloppe généralement le membre du premier jusqu’au dernier jour! Il n’est pas de chirurgien qui , examinant une fracture de jambe du 35® au 40® jour, et trouvant encore les fragments mobiles , n’ait été frappé de l’émaciation des chairs , de l’aspect écailleux et mat de l’épiderme; tandis que vers le cou-de-pied , la peau soulevée par une infiltration œdémateuse , se montre pâle et blafarde. La consolidation n’est point pour cela désespérée, mais elle demande un long temps pour se faire ; et qu’est-il besoin de recourir à des causes souvent imaginaires , en présence de l’atonie du membre ?

* J. Cloquet, Du scorbut qui se manifeste d’une manière locale pendant le irait, des fractures, ArcMv, de médecine, tome I, p. 470.

DES EADSSES AB.TICUDATIONS.

5° Maintenant si à cette cause puissante de débilitation il vient s’en joindre d’autres ; si l’on a affaire à des sujets affaiblis par l’âge, par une maladie antécédente, par des émissions sanguines, par la diète; quand l’air est froid et malsain, comme pendant l’automne ou un hiver pluvieux , et surtout si l’on prolonge trop l’emploi des topiques émollients jusqu’à faire exhaler des pièces d’appareil une odeur de moisissure , alors le mal s’aggrave , et l’on voit apparaître tous les phénomènes de ce que M. J. Cloquet a appelé le scorbut local. Nous nous garderons de toucher à cette description tracée de main de maître.

« Le membre , dit-il , semble perdre de sa température ; la peau devient d’un blanc terne, blafarde, se gonfle et se ramollit. L’épiderme se soulève et se détache ; parfois il se forme des phlyctènes remplies d’un liquide puriforme ou légèrement gluant ; le derme nu-dessous paraît muqueux et gonflé ; les poils tombent et s’ênlèvent avec l’épiderme, comme cela arrive pour les peaux des animaux que l’on débourre par un commencement de macération. Si la fracture est compliquée d’une plaie, ses bourgeons charnus se gonflent, deviennent mollasses, d’un rouge livide, ne fournissent qu’un pus ichoreux , et saignent avec la plus grande facilité au moindre attouchement. Bientôt le membre se couvre d’ecchymoses , lesquelles commencent ordinairement à paraître au niveau des bulbes des poils restés en place ; ces ecchymoses s’étendent de plus en plus, et acquièrent parfois une grande largeur. Le travail de la consolidation est arrêté ; les fragments continuent de présenter de la mobilité au niveau de la fracture, à l’époque où leur consolidation devrait être complète. Quelquefois il se fait une exsudation sanguine par plusieurs points de la peau ramollie. Tandis que ces désordres locaux se manifestent, l’état général du malade semble, dans beaucoup de cas , y être totalement étranger ; les gencives sont fermes, point gonflées ni saignantes ; l’appétit se soutient , les digestions se font bien , le sommeil a lieu comme dans l’état naturel, le moral n’éprouve point d’altération ; seulement les malades s’ennuient de la longueur du traitement , et se chagrinent de la non-réunion de leur fracture. »

M. J. Cloquet a eu occasion de constater deux fois par Tau-

DES FBACTDRES.

topsie l’état des parties malades. La première fois ce fat sur un portefaix vigoureux, âgé de 55 ans, emporté presque subitement par une attaque d’iléus, au septième mois du traitement d’une fracture de la jambe droite. Le scorbut local s’était montré vers te second mois, et n’avait fait que se développer de plus en plus ; toutefois, le reste de l’économie n’y avaU point participé, et deux jours avant la mort, la santé générale était encore dans un état satisfaisant. A l’autopsie, la peau du membre , en grande partie dépourvue de poils et d’épidernae, parut molle , facile à déchirer , et couverte d’ecchymoses vior lacées, noirâtres, fort nombreuses ; de semblables ecchymoses se faisaient observer dans le tissu cellulaire sousrcutané et intermusculaire ; les muscles étaient pâles, flasques , ramollis, gluants et parsemés d’épanchements assez considérables d’un sang noir et liquide ; les fragments des deus^ os ne présentaient au niveau de la fracture aucune trace de consolidation ni de tuméfaction ; seulement le tissu compact était copame sponr gieux et imbibé d’une grande quantité de sang noir et gluant. Le périoste au-dessus et au-dessous delà fraeture était détaehé et soulevé parle même liquide, qui formait d’autres ecchymoses dans l’inlérieur de la moelle ; celle-ci était d’apparence gélatineuse, rougeâtre, et presque liquide. D’autres ecchymoses inflltraient les ligaments du genou et du pied et les parties molles du bas de la puisse ; plus haut, la peau, les muscles, et les autres organes ne présentaient rien de semblable. Des désorr dres analogues se rencontrèrent chez une femme de 40 ans, de faible constitution, morte en 8 jours d’une fièvre typhoïde, après six mois de traitement d’une fracture de la jambe droite. Chez elle la consolidation de la fracture avait paru commencer à s’effectuer vers le second mois ; mais 15 ou 20 jours plus tard la mobilité la plus complète avait reparu entre les fragments, et les symptômes du scorbut local s’étaient montrés sur la jambe malade.

Je crois qu’il est essentiel de distinguer dans cette affection deux degrés bien distincts; l’un fort commun que J’apRÜpation prolongée des bandages suffît pour produire , et qui est caractérisé par le détachement de l’épiderme, rœdème, la teinte blafarde de la peau, quelquefois avec formation de phlyctènes; le second, beaucoup plus rare , qui exige io concours d’autres

DES FAUSSES AETICUUATIONS.

conditions défavorables, et qui se manifeste par lesecchymoses. Arrivé à ce point, le scorbut reste difficilement confiné dans le membre, et il tend à devenir général , comme M. J, Cloquet a pu l’observer chez plusieurs de ses malades.

6» La mobilité des fragments, qu’elle soit due à l’indocilité du malade , aux défauts des appareils ou à toute antre cause, est l’obstacle qui s’oppose le plus directement à leur consolidation. C’estun fait qui n’a jamais rencontré de contradicteurs, et qu’il suffit d’énoncer en quelque sorte ; ajoutons cependant que le plus grand nombre des pseudarthroses se rencontrent sur l’humérus et le fémur, les deux os qui échappent le plus facilement à nos moyens de contention ; et que sur 44 cas dans lesquels la cause de la non-réunion avait été recherchée, Korris a trouvé que la mobilité des fragments devait être nettement accusée dans 22 cas , et pouvait être soupçonnée dans plusieurs autres,

7» Enfin V exercice prématuré du membre, produisant directement la mobilité des fragments, agit de la même manière ; et c’est dans les fractures obliques ou avec notable chevauchement que les chirurgiens commettent particulièrement cette faute. Rien de plus commun que de voir une fracture oblique de la jambe , consolidée en apparence , plier sous le poids du membre, et chevaucher ou s’infléchir sous l’influence de mouvements prématurés.

Telles sont les conditions jusqu’à ce jour reconnues qui prédisposent ou exposent directement à la non-réunion des fractures. Comme plusieurs étaient restées longtemps dans l’ombre , on s’explique comment les écrivains qui méritent le mieux de faire autorité sur cette matière , MM. A. Bérard et Norris, admettent encore des cas dans lesquels de fausses articulations se produisent sans cause appréciable, et ne sauraient être rapportées qu’à une idiosyncrasie spéciale. Plus j’ai étudié la question, et plus je me suis éloigné de cette idée. Les divisions des parties molles se cicatrisent avec plus ou moins de facilité selon les individus ; rnais jamais on n’en a vu résister opiniàtrément à la cicatrisation par le seul fait d’une prétendue idiosyncrasie , et il n’y a nulle raison pour que les os échappent à la loi communié des autres tissus- J’ai lu le.s observa-^ lions de pseudarthroses survenues , dit-on , chez des sujets

SES FHACTüaES.

jeunes , sains , soumis à un traitement qu’on assure irréprochable; ce dernier point est celui dont la démonstration serait le plus nécessaire, et il s’en faut de beaucoup qu’il soit démontré. Et n’est-ce donc pas une chose bien propre à faire réfléchir, que cette prédilection des pseudarthroses pour le sexe masculin, pour les sujets les plus jeunes et les plus robustes? Ameshury pensait déjà de même : sur 90 cas de non-réunion qu’il avait eus sous les yeux , il n’avait rencontré que trois sujets d’une constitution décidément mauvaise ; un autre avait été épuisé par le choléra dans la première période de la fracture ; ajoutez deux femmes enceintes , et les 84 sujets restants jouissaient tous d’une saine et vigoureuse constitution. Il estime que chez ces derniers la cause de la non-réunion a été purement locale, et que, chez presque tous, il faut accuser l’atFrontement peu convenable et la mobilité des fragments. Les causes même purement locales sont encore bien plus nombreuses, comme nous venons de le voir ; mais je crois fermement que quand la réunion a manqué , c’est le plus souvent au traitement qu’il faut s’en prendre.

Cependant cette étiologie ne serait pas complète encore, si nous passions sous silence un des phénomènes les plus curieux de cette histoire, ce que quelques-uns ont appelé raèsorptîow et d’autres le ramollissement du cal. Les premiers faits de ce genre furent observés sur des scorbutiques. Mead rapporte l’histoire d’un matelot qui, s’étant cassé la clavicule, fut assez bien guéri au bout d’un mois pour se servir de son bras comme auparavant; mais trois mois plus tard, en se suspendant par les bras, la clavicule se désunit, et le cal devint comme au commencement. En même temps apparurent des symptômes de scorbut, qui empêchèrent tout travail de consolidation ; et ce ne fut qu’au bout de six mois, et après la guérison du scorbut, que le cal reprit sa solidité. Il est question d’un fait à peu près pareil dans les Ployages de l’amiral ^nson , et le docteur Budd paraît en avoir observé un troisième.

Après le scorbut viennent les fièvres graves. Lemaire avait vu, en J 700, à l’hôpital militaire de Strasbourg , un soldat qui avait eu une fracture du tibia bien consolidée, et chez qui, 8 mois plus tard , durant une attaque de fièvre, le cal disparut peu à peu, pour ne revenir qu’après la convalescence. A. Bonn

DES EADSSES ABTICDLATICmS,

vit de même, chez un vieillard , un cal presque achevé disparaître durant une fièvre avec inflammation et gangrène qui emporta le malade. Dans une autre observation publiée par Mantell, une fièvre violente détruisit le cal d’une fracture de jambe déjà achevé depuis quelques semaines , chez un jeune homme de 17 ans ; la fièvre guérie , un nouveau cal se forma, mais non sans une grande difformité du membre. Jusqu’ici l’on peut douter si le cal osseux avait seulement reculé jusqu’à l’état fibreux, ou s’il avait entièrement disparu ; mais une observation de Schilling montre que le mot de ramollissement ne convient pas au moins à tous les cas. Un individu avait eu une fracture du fémur si bien consolidée qu’il pouvait porter une certaine charge sur son membre. Il fut pris de typhus abdominal ; au 10® jour, il n’y avait plus de traces de cal ; et la mort étant survenue 6 jours après , l’autopsie fit voir les bouts des fragments saignants comme dans une fracture récente, et enveloppés d’une sorte de sac membraneux qui contenait un peu de sang noir liquide * .

L’érysipèle paraît avoir quelquefois le même résultat. J’ai publié en 1830, dans la ianceWe française, l’observation d’une fracture de jambe consolidée au 59® jour ; un mois plus tard , un érysipèle envahit toute la jambe et détruisit le cal qui demanda deux mois pour se reformer. Cette circonstance m’avait vivement frappé , et m’étant mis à la recherche des observations du même genre , j’avais établi , comme une loi presque invariable , que V érysipèle sur un membre fracturé , non-seulement empêche le travail de la consolidation, mais le fait rétrograder. Je lisais , en effet, dans S. Cooper que Langenbeck avait observé la même chose sur plusieurs malades-, Dupuytren m’en fournissait un exemple ; Wardrop en rapportait deux cas; Wright, encore un autre * ; et depuis lors il en a été publié de

‘ Reisseissen, Diss. de Articulalionibus anaîogis, Prces. J. Salzmann; Ai^entor., 1718; — A. Bonn, Thesaur. ossium Hov., p. 187; — Norris, loc. cit.

* Voyez Malgaigne, Lancette française, 1830, p. 217; — Dupuytren, M&m. surlafract. du péroné, obs. 4; — Wardrop, Obs. sur l’usage du séton dans les fract. non consol. ; Mél. de chirurgie étrangère, tome I ; — Wright, Réflexions sur la réunion des os fracturés, etc.; Journal des progrès, tome XY.

lôg

DES FRACrtmES.

nouveaux. Mais il convient de dire qu’il n’en va pas toujours ainsi; et dès que le cal a quelque ancienneté j il résisté à merveille. Un homme de 47 ans était entré dans mon service pour une fracture de jambe vicieusement consolidée, et suivie de raideur dans les jointures. Il fut pris d’un érysipèle fort intense qui envahit toute la jambe et dura 7 jours 5 le cal n’en demeura pas moins solide.

Il est probable qu’à ces premières causes devront plus tard en être ajoutées d’autres. Déjà Kirkbride a rapporté le cas d’un petit ulcère siégeant sur une fracture de jambe récemment consolidée, et qui , étant passé rapidement à un état gangréneux, entraîna l’absorption du cal. Penel a vu le cal se dissoudre deux fois dé suite sur le même sujet, sans autre cause appréciable que le dépôt d’une grande quantité de phosphate de chaux dans les urines ; à la deuxième fois on administra l’acide nitrique en limonade, l’urine devint claire, et la fracture se réunit sans autre récidive *. Enfin ^ on trouve dans le mémoire de Norris un fait bien plus étrange et probablement unique dans la science. Un jeune homme de 18 ans s’était cassé l’humérus vers sa partie moyenne. La eonsoiidation marchait à souhait, quand une nouvelle chute sépara de nouveau les fragments. Dès lors, non-seulement la réunion ne se fit point , mais une absorption progressive s’exerça sur l’un et l’autre fragments, jusqu’à Ce que, sans plaie, sans ulcération, l’humérus tout entier eut disparu; et 18 ans plus tard on n’en retrouvait encore aucune trace;

Avec tant d’obstacles à la réunion osseuse des fragments, il y a lieu de s’étonner que les fausses articulations soient si rares. C’est que beaucoup de ces causes épuisent leur action à retarder la consolidation , sans l’empêcher d’une manière absolue ; et il est bien difficile , à moins que cinq ou six mois au moins ne se soient déjà écoulés depuis l’accident, d’établir si l’on a affaire à un simple retard ou à une pseudarthrose réelle. Cette difficulté ressort encore mieux de l’examen anatomique.

Norris distingue quatre variétés-de pseudarthroses :

1° Les fragments sont entourés d’une tumeür cartilagineuse, dans laquelle l’ossification ne s’est point encore faite ; il y a

^ The amer. Journal ofthemed. sciences, Febr. 1835 ; — Noms, loe. cil-

DES FAÜSSES ABTICDfcATIOÏfS.

plutôt retard qu’abseiiee définitive de la consolidation ; et le repos et la compression suffisent généralement pour la déterminer. Une circonstance importante pour le diagnostic, c’est la douleur que réveille dans ce cas tout mouvement un peu brusque imprimé au membre.

2” Les fragments sont tout à fait désunis, extrêmement mobiles sous les téguments', et leurs bouts semblent même avoir subi une sorte d’atrophie. Le membre est alors très-raccourci, pendant, et incapable de remplir ses fonctions.

3“ L’union s’est faite par l’intermédiaire d’un tissu fibreux plus ou moins long, fort, épais, tantôt tenant les fragments très-rapprochés , tantôt leur permettant des mouvements de flexion très-étendus. Les bouts des fragments ont été plus ou moins arrondis par l’absorption ; d’autres fois ils restent aiguisés en pointe ; mais le canal médullaire est toujours oblitéré à leur surface.

4“ Enfin, il peut s’établir une véritable diarthrose, constituée par une capsule fibreuse, dense et forte , lisse à l’intérieur, et renfermant un liquide analogue à la synovie. Les bouts des fragments sont arrondis et polis , dans quelques cas éburnés ; dans d’autres, recouverts de cartilages et d’une membrane synoviale.

De ces quatre variétés, la troisième est de beaucoup la plus commune. La première doit à peine être admise ; la seconde est assez rare ; la quatrième est peut-être plus rare encore , à ce point que Boyer et d’autres en ont révoqué en doute la réalité. L’observation publiée par Duverney et Sylvestre manque précisément des détails les plus nécessaires ; et il est toujours fort difficile de juger sur des pièces sèches s’il y a eu ou non une cavité synoviale. Mais d’autres faits mieux circonstanciés ont établi sans réplique l’existence de ces diarthroses accidentelles; A. Key en a vu un exemple sur l’apophyse épineuse d’une vertèbre; Kuhnholtz, sur le fémur; Ev, Home, Cruveiihier et Howship sur l’humérus L Elles semblent se produire bien plus fréquemment chez les animaux que chez l’homme ; en effet , sur 9 fausses articulations obtenues dans

1 Voir l’obSi d’A. Key dans le traité d’A. Cooper, art. Des Fractures de ta colonne épinière; — Kuhnholtz , Consid. sur les fausses articulations; Journal eomplém. , tome lit , p. 289 ; — Ev. Home> in Transaet. of a

ses expériences sur les chiens, M. Breschet en a trouvé 6 avec une cavité articulaire. J’en ai moi-même obtenu deux sur un vieux chien à qui j’avais rompu le radius et le cubitus; les capsules étaient fort épaisses ; les bouts des os étaient recouverts d’une couche chagrinée blanche , molle , très-analogue aux cartilages articulaires privés de leur poli et passés à l’aspect fibreux.

Au reste, la distinction entre les unions purement fibreuses et les pseudo-diarthroses a bien plus d’importance au point de vue anatomique qu’au point de vue pratique ; et le diagnostic différentiel sur le vivant ek généralement impossible. Il faudrait , pour soupçonner une diarthrose , entendre le bruit de frottement des deux surfaces articulaires l’une sur l’autre ; on comprend d’ailleurs que ce diagnostic arriverait à un bien plus haut degré d’évidence , si la cavité articulaire contenait 30 ou 40 noyaux cartilagineux flottants, comme dans le cas d’Ev. Home.

Mais, je le répète, cela n’a pas beaucoup d’importance pour la thérapeutique, qui est le but final du chirurgien. Au point de vue pratique, les pseudarthroses peuvent se ranger en trois catégories fort différentes de celles que nous venons de décrire :

1® Ou les fragments paraissent absolument indépendants l’un de l’autre, et comme flottants au milieu des chairs;

2“ Ou bien ils sont joints par les surfaces fracturées , sans chevauchement bien notable ;

3® Ou enfin le chevauchement a écarté les surfaces articulaires, et les fragments ne-se touchent que par leurs faces latérales.

Dans ces deux derniers cas , il peut encore se rencontrer trois conditions capitales ; tantôt les fragments sont fortement serrés l’un contre l’autre, de manière à ne pas permettre même l’introduction d’une aiguille; tantôt ils sont beaucoup plus lâches et par là même -plus mobiles; tantôt -enfin leurs extrémités sont enveloppées, de productions osseuses accidentelles, attestant les efforts de la nature pour en pousser la consolidation. Ce sont là, bien plutôt que la structure fibreuse ou diar-

Socîety fort the improv. of med. and chir. Knowledge , London, 1798, p. 235; — Howship, On the formation of new joint»} MedicorChir. Transaction», tome VIII, p. 513.

diag:\ostic.

throdiaîe de la pseudarthrose, des circonstances essentielles à connaître pour asseoir sûrement les indications.