ART. V. — DIAGNOSTIC

Une grande partie du diagnostic a été exposée suffisamment dans l’étude des variétés des fractures et à l’article delà séméiologie générale; et il suffira de rappeler ici, dans un résumé rapide, quel degré de confiance le chirurgien doit accorder aux divers ordres de symptômes; mais nous aurons à indiquer quelques ressources nouvelles auxquelles on peut recourir lorsque les signes ordinaires sont obscurs.

Les signes des fractures sont rationnels ou sensibles.

Les signes rationnels sont : le craquement ouï par le blessé, la douleur, l’impuissance du membre, la contusion, le gonflement primitif ou secondaire ; jamais, lors même qu’ils seraient tous réunis, ils ne peuvent donner un diagnostic certain.

Les signes sensibles sont la mobilité , la déformation et la crépitation. Je n’ai rien à ajouter à ce qui a été dit touchant la mobilité et la crépitation ; mais les divers genres de déformation présentent plus d’une sorte d’illusions contre lesquelles il faut savoir se défendre. Tout se réduit, pour éviter l’erreur, à une exacte mensuration ; mais cette mensuration comprend des procédés très-divers.

Quelquefois il importe de constater l’accroissement en épaisseur du membre. On peut alors prendre comparativement, avec un ruban métrique , la circonférence du membre sain et du membre malade , en ayant soin de porter le ruban au môme niveau , et après s’être assuré avant tout que quelque affection antérieure n’a pas produit d’inégalité dans le volume. Ce procédé n’est pas applicable à toutes les régions ; par exemple, dans certaines fractures du péroné où il s’agit de constater l’écartement des deux malléoles , il est plus sûr de recourir au compas d’épaisseur de M. Mayor, qui n’indique pas la circonférence, mais qui mesure assez bien le diamètre.

Le compas d’épaisseur est en défaut lui-même lorsqu’un gonflement considérable des parties molles masque tout à fait les os. Bans les premiers temps de la fracture, il est plus sage

T. I. Il

DES Fa\CTÜRES.

d’attendre que le gonflement soit dissipé ; mais souvent plus tard le diagnostic demeure obscur encore; et le chirurgien, indécis entre une luxation et une fracture, redoute également d’agir et de ne pas agir. Je me sers alors avec avantage des aiguilles enfoncées jusqu’aux os , et comparativement sur les deux membres. Quelquefois il suffit d’une aiguille pour juger de l’enfoncement relatif de l’un des fragments. D’autres fois deux aiguilles sont nécessaires , avec le compas d’épaisseur par-dessus, pour juger de l’écartement de deux os, comme aux malléoles. On peut à volonté se servir d’aiguilles à acupuncture, d’aiguilles simplesou même d’épingles; onlesenfonce d’un seul coup jusqu’à l’os; on remarque avec soin de quelle profondeur elles s’engagent dans les parties molles; et on les retire aussi rapidement qu’elles sont entrées. Le plus souvent il ne sort pas une goutte de sang, et jamais je n’en ai vu résulter le moindre accident. Quand on se sert d’épingles , un moyen très-simple d’apprécier la profondeur à laquelle elles ont pénétré, consiste à les marquer 4’un coup de ciseaux au niveau de l’épiderme; les ciseaux y font une double entaille qui ne risque pas de s’effacer. Les épingles promenées sur l’extrémité des fragments peuvent aussi donner des renseignements utiles sur leur position, leur forme, leurs angles, et, au besoin, sur la présence des esquilles, si ces notions devenaient nécessaires ; de môme que la sonde instruit le navigateur des accidents de terrain cachés sous les eaux.

A l’aide de ces moyens, il est facile de s’assurer avec exactitude de la réalité et de l’étendue d’un déplacement en travers; le déplacement angulaire a besoin quelquefois aussi d’être apprécié d’une nianière rigoureuse. Je me sers, à net effet, d’une feuille de papier dont le bord est appliqué sur le membre, de manière à indiquer son axe vertical. A l’endroit où cet axe change de direction, on fait au papier un pli plus ou moins large, de telle sorte que le rebord de ce pii suive exactement la direction nouvelle; l’angle saillant qui en résulte accuse nécessairement l’angle formé par les fragments entre eux. Il reste à trouver la valeur de cet angle ; un quart de cercle la donnerait rigoureuse ; mais pour procéder avec plus de simplicité, une feuille de papier pliée en quatre fait juste l’angle droit, équivalant à 90°; en pliant de nouveau l’un des côtés,

DÎAGXOSTIC.

on a l’angle de 45“ ; en ajoutant cet angle de 45° à l’angle droit demeuré intact, on a l’angle de 135°, et ainsi de suite. Appliquez maintenant sur ce quart de cercle improvisé l’angle déjà constaté de la fracture, et vous aurez, sans effort ni perte de temps, son évaluation aussi approximative que possible.

Pour le déplacement par rotation, on pourrait au besoin improviser de la même façon une équerre ; mais d’ordinaire on se contente de comparer les deux membres , ou encore on s’en fie au rapport naturel de certaines éminences. Ainsi, quand la jambe repose sur un plan horizontal, le côté interne du gros orteil répond au bord interne de la rotule -, s’il se trouve répondre plus en dedans ou plus en dehors, il y a déplacement par rotation dans un sens ou dans l’autre.

Reste enfin le chevauchement, quelquefois apparent au premier coup d’œil, mais qu’il est fréquemment besoin de constater en mesurant la longueur du membre. Cette mensuration exige des précautions qui varient d’ailleurs suivant les cas. Avant tout, il importe d’avoir des points fixes, où l’on arrête solidement le ruban, sans crainte de le voir entraîné d’un côté ou de l’autre. Ce sont en général des saillies nsseuses sous lesquelles on fixe le ruban avec le bord libre de l’ongle ; ainsi, pour le bras , l’angle postérieur de l’acromion, l’épicondyle , les 'apophyses styloïdes; ainsi, pour le membre inférieur, l’épine iliaque, le rebord articulaire des condyles fémoraux ou tibiaux , la tête du péroné , les malléoles. Par exemple , pour avoir la longueur de la cuisse et de la jambe étendues, je porte le ruban sous l’épine iliaque , et je le fixe en cet endroit avec l’ongle tourné en haut et appuyant contre la face inférieure de l’épine même; et j’arrête l’autre bout sous la malléole externe avec l’ongle enfoncé perpendiculairement au défaut de cette malléole. Au bras, j’appuie un ongle sous l’angle postérieur de l’acromion, l’autre contre le rebord supérieur de l’épicondyle.

Une deuxième précaution , non moins nécessaire , est de mettre les membres dans les mêmes conditions d’extension , d’abduction, d’obliquité, etc. Ainsi,, les membres inférieurs seront tenus parallèles, autant que possible, les épines iliaques étant sur un plan exactement transversal. Pour plus de sûreté, je fais tendre un ruban d’une épine iliaque à l’autre,

en renfonçant avec le pouce au-dessous de chaque épine; du milieu de ce ruban correspondant à la ligne médiane du corps, j’en fais descendre perpendiculairement un autre jusqu’aux talons, et je dispose les talons à égale distance de ce dernier. Si, par le fait d’une lésion quelconque, l’tm des membres se trouve dans une adduction ou une abduction forcée et ne peut être ramené au parallélisme, je place l’autre dans une adduction ou une abduction correspondante , en prenant le ruban médian pour guide. Il faut que l’extension ou la flexion soit égale, que la rotation soit la même; et, avec toutes ces précautions, il importe encore de s’assurer que le ruban mensurateur n’est pas dévié d’un côté par quelque saillie ou tuméfaction qui n’existerait pas de l’autre.

Au membre supérieur , le chirurgien doit suivre les mêmes règles ; et c’est à peine cependant si la plupart des observateurs ont l’air de les soupçonner. Je n’ai jamais vu, lorsqu’on mesure la longueur du bras à partir de l’acroraion , que l’on s’avisât de commencer par mettre les deux omoplates dans la même position, les angles des deux acromions sur le môme plan transversal, les coudes à égale distance d’un ruban tendu perpendiculairement sur la ligne médiane; moi-même j’ai négligé longtemps ces conditions , dont l’expérience m’a appris à la fin l’indispensable nécessité. Non-seulement dans les fractures, mais pour le diagnostic des luxations et des aff'ections articulaires, la mensuration, selon qu’elle est bien ou mal faite, conduit à la vérité ou à l’erreur. Ceci est trop évident pour qu’il soit besoin d’y insister ; nous y reviendrons d’ailleurs en traitant des fractures en particulier.