ART. VI. — PRONOSTIC

Le pronostic porte sur divers points, tels que : la terminaison heureuse ou funeste, la marche simple ou compliquée; l’influence de chaque complication ; la durée du traitement, et enfin les résultats touchant les fonctions du membre.

Une fracture simple, récente, dont les fragments sont restés ou ont été remis en parfait contact, se consolidera bien , sans accident, sans difformité, sans aucun détriment pour les fonc-

Ï-ROJÎOSÏIC.

lions, et dans un espace de temps facile à assigner, yariaMe seulement selon l’os fracturé et selon l’âge du sujet. Trente jours sont nécessaires , par exemple, pour une fracture de la clavicule chez un adulte ou un vieillard ; chez un petit enfant il suffira de quinze à vingt jours.

Mais si la fracture a déjà passé deux ou trois semaines, tout en demeurant aussi mobile que le premier jour, l’événement est plus douteux. Il se peut qu’elle se consolide, surtout si la mobilité est due à l’absence d’un traitement rationnel; seulement la durée en sera plus longue ; il se peut qu’elle ne se consolide pas; et il faut réserver son pronostic.

Chez tout sujet atteint d’une affection aiguë, dites que la consolidation sera retardée : de même dans certaines diathèses ; et ici l’inconstance des effets doit rendre prudent dans les affirmations. De même aussi, chez une femme enceinte, il convient délaisser entrevoir quelques doutes-, le pronostic est surtout l’art de tout prévoir.

Si, dans une fracture simple, les fragments débordent trèspeu l’un sur l’autre , le pronostic est presque aussi bon ; seulement il restera une petite difformité, et il faudra un peu plus de temps pour une suffisante consolidation.

Si les fragments sont très-obliques et tendent à s’écarter en travers avec un chevauchement plus ou moins considérable , le temps requis pour la consolidation sera au moins de moitié en sus du temps ordinaire.

Si les fragments chevauchent de manière à ne se rencontrer que par leurs faces latérales , le cal exige au moins le double du temps ordinaire pour sa solidification. Une fracture simple, avec esquilles et chevauchement, est plus longue encore à guérir, et, outre le raccourcissement, laissera à sa suite un cal volumineux et difforme. Si la fracture est double sur un seul os, avec chevauchement des trois fragments, le raccourcissement et la difformité sont plus marqués encore, et la consolidation plus lente.

Tout chevauchement expose à un raccourcissement de l’os ; et les cas où l’art peut le corriger sont de rares exceptions.

L’érysipèle du membre retarde le cal. Il peut meme détruire le cal déjà formé ; mais celui-ci manque rarement à se reformer.

La suppuration, même en dehors de la fracture, retarde le cal.

Toute fracture compliquée de plaie extérieure est grave. La gravité en est moindre dans les petits os, plus forte dans les grands ; elle est aussi en raison de la grandeur et de l’attrition de la blessure. Il y a lieu de cra’mdre que la plaie ne suppure; et alors la consolidation de la fracture en est tout au moins très-retardée ; et il est à craindre que des fusées purulentes n’envahissent le membre et n’obligent à l’amputation.

Si l’un des fragments est sorti par la plaie, le pronostic est plus grave que dans le cas contraire.

Plus la fracture compliquée de plaie extérieure est simple et nette, plus le pronostic est rassurant. Plus il y a de comminution et d’esquilles, plus le péril est grand. Les fractures par coups de feu sont de toutes les plus graves; pour le tibia et le fémur, elles exigent presque toujours l’amputation.

Par exception à* la loi précédente, une fracture simple par contrecoup , quand le choc a été assez violent pour chasser un des fragments à travers la peau , est plus souvent suivie d’accidents graves et même mortels qu’une fracture avec esquilles par choc direct , pourvu que les parties molles ne soient pas déchirées ou contiises outre mesure.

Une fracture affectée de suppuration, toutes choses égales d’ailleurs, demande au moins trois fois autant de temps pour se consolider qu’une fracture simple; mais ce terme peut s’étendre de trois mois à un an et même davantage.

Dans tous les cas, une fracture siégeant au centre d’un os est moins. grave que vers ses extrémités; une fracture intraarticulaire est la pire de toutes.

Toute fracture intra-articulaire simple tend à se réunir par un tissu fibreux -, la réunion osseuse est une exception.

Toute fracture intra-articulaire avec plaie extérieure menace l’articulation d’une ankylosé vraie ou fausse. Dans les grandes articulations, les accidents sont fréquemment tels qu’ils obligent tôt ou tard à l’amputation; au genou, pour peu que la plaie soit large ou déchirée, l’amputation immédiate est la règle.

Plus un membre fracturé, est resté longtemps immobile , plus la raideur des articulations est difficile à vaincre. S’il s’y est Joint un certain degré d’irritation dans le voisinage ou dans

PRO.^OSTIC.

la joinlure même, à raison du siège de la fracture, la raideur est plus forte et plus opiniâtre.

Dans les fractures intra-articulaires les plus simples, gardezvous de promettre que le membre recouvrera la plénitude de sa force et de ses mouvements. Cela peut arriver, mais par exception.

Quand une fracture a passé six mois sans se consolider, il serait imprudent d’afiirmer qu’elle se consolidera, quel que soit le traitement auquel on ait recours.

Au total, pour asseoir un pronostic prudent , le chirurgien doit consulter à la fois l’âge, le sexe , l’état de force ou de débilité, de santé ou de maladie; les conditions de la fracture en ce qui touche son siège, sa nature, sa date récente ou ancienne, ses complications; et enfin le mode de traitement déjà suivi et celui qu’on se propose d’employer.

ART. vu. — TRAITEMENT,

Le traitement des fractures peut se réduire à ces deux grandes indications : réduire la fracture, et la maintenir réduite jusqu’à la consolidation com.plète. Il est môme dès cas où la . réduction est inutile , les fragments n’ayânt point changé de rapports, et où l’indication unique est de les maintenir dans une immobilité suffisante. Mais sous cette apparente simplicité se cachent des complications nombreuses ; à part les premiers soins à donner au blessé , la réduction à elle seule soulève déjà ces graves questions de la position à donner au membre, des manœuvres de réduction, de l’époque où il faut les pratiquer ; la contention à son tour offre à résoudre quatre grands problèmes, le choix de l’appareil, l’époque à laquelle il convient de l’appliquer, l’époque où il faut le renouveler et même s’il est utile de le renouveler, le moment où il est permis de faire exécuter des mouvements au membre ; enfin , durant le temps requis pour la consolidation et même après, le chirurgien doit veiller à écarter tous les accidents et à combattre ceux qui se présentent. Toutes ces difficultés, que suscite déjà le traitement des fractures simples, se représentent avec plus de puissance encore pour les fractures compliquées; et enfin, dans les cas les plus malheureux, on peut

D£S FRACTURES

avoir à remédier à ces trois fâcheuses conséquences des fractures : l’ankylose, la difformité du cal et la non-consolidation.

* I. — Ï3es premiers soins à donner au blessé.

Lorsqu’un individu est atteint de fractura au membre supérieur, il lui est facile de se transporter lui-même jusqu’au lieu où il trouvera un chirurgien ; la main du côté sain sert à soutenir le membre malade , ou tout au plus est-il besoin d’une écharpe.

Il en est autrement pour le membre inférieur. Il faut relever, transporter, déshabiller les malades; toutes choses excessivement douloureuses, lorsqu’on ne sait pas s’y prendre. A. Paré, près de monter en bateau, eut la jambe gauche cassée d’un coup de pied de .sa haquenée. « Ayant reçu le coup, dit-il, et craignant que le chenal ne ruast de rechef, ie desmarchay vn pas : mais soudain , tombant en terre , les os ja fracturés sortirent hors , et rompirent la chair, la chausse et la botte , dont ie sentis telle douleur qu’il est possible à homme d’en-durer... Soudain fus porté dans le bateau pour passer de l’autre part pour me faire panser... Blais le branlement d’iceluy me cuida faire mourir, pourceque l’extremité des os rompus frayoit contre la chair, et ceux qui me portoient n’y pouuoient donner ordre. Estant hors, fus porté en vne maison du village, auec plus grande douleur que ie n’auois enduré au bateau : car vn me tenoit le corps, vn autre la iambe , l’autre le pied ; et en cheminant, l’vn haussoit à senestre, l’autre baissoit à dextre. Enfin, toutesfois, on me posa sur vn lit pour vn peu reprendre mon haleine, où , pendant que mon appareil se faisoit, ie me feis essuyer tout le corps pour ce que i’estois en vne sueur vniuerselle; et si on m’eust ietté en l’eau, ie n’eusse esté plus mouillé. « Ce triste spectacle se renouvelle trop souvent sur les champs de bataille , où l’on est réduit à asseoir le blessé en travers sur des fusils, ou à le soulever par ses vêtements , ou à le rouler, pour ainsi dire, dans un manteau pour le traîner plutôt que le porter. Combien, s’écrie Percy, n’avons-nous pas vu de généraux et de soldats rapportés de cette manière, quelquefois à une demi-lieue du champ de ba-

DES PREallERS SOINS A DONNER AU BLESSÉ. ' 169

taille ! et, il faut l’avouer, sans ce surcroît de malheur, plusieurs braves militaires eussent conservé leur membre et leur vie *.

Pour ma part, je regarde ces cahots dans le transport comme l’une des causes les plus puissantes des tressaillements spasmodiques des muscles, etdel’inflamnsation étendue qui accompagne si souvent les fractures compliquées. Il importe donc de s’arrêter sur cette matière, principiis obsta.

Dans les villes ou les villages, il est rare qu’on ne puisse trouver un brancard ou une civière pour y poser le blessé. A Paris, le brancard dont on se sert pour le transport des malades est un cadre allongé soutenu par quatre pieds, dont le fond, formé par une forte toile, est horizontal dans toute la partie qui doit supporter les membres inférieurs, et offre un plan incliné pour le tronc et la tête. On y a ajouté des anneaux de fer qui soutiennent une toile destinée à mettre le malade à l’abri des injures de l’air. Pour le premier transport, il n’est véritablement rien de mieux et de plus simple.

Mais une armée ne peut traîner à sa suite de pareils brancards en nombre suffisant; il les faut plus simples et plus portatifs à la fois. Nous nous servions en Pologne du brancard de Goercke, consistant en deux longues et solides barres de bois, portant chacune un crochet de fer long de deux pieds environ, que l’on fixe dans un tenon de l’autre branche pour constituer le cadre. Le fond est formé par une forte pièce de coutil figurant un carré allongé, et présentant le long de ses grands bords une coulisse dans laquelle on engage les barres. Enfin, des bretelles peuvent s’ajuster aux manches, et ainsi soulager les porteurs.

lu premier coup d’œil , il semblerait plus simple encore de fixer la toile à demeure sur les barres en l’enroulant tout autour ; le brancard ne tiendrait pas plus de place et se trouverait plus promptement établi. Mais la toile ainsi fixée s’userait bien vite par le frottement, se pourrirait par l’exposition à la pluie, à la boue; et cette simplicité apparente entraînerait au contraire de plus grands soins de conservation.

Tel qu’il est même, le brancard de Goercke est d’un usage fort circonscrit. Supposez une bataille prévue et pour laquelle

1 Histoire de la vie et des ouvrages de Percy, par Laurent, p. 381.

DES FRACTÜfiES.

on a eu le temps de tout disposer; ces brancards sont à l’ambulance, attendant des porteurs. Cependant les blessés tombent dans les rangs; dans l’état ordinaire des choses, ils n’ont que leurs camarades pour les emporter ; et l’on ne saurait attendre que ceux-ci viennent chercher des brancards à l’ambulance. Mais qu’il s’agisse d’une alerte, d’une escarmouche imprévue, les brancards gisent dans les voitures, d’où l’on n’a pas le temps de les tirer. Ils ne sont donc réellement utiles qu’après l’affaire, pour ramasser les blessés sur le champ de bataille.

Percy avait résolu le problème par l’institution des compagnies de brancardiers. Chaque homme était muni d’une tige de sapin de six pieds de long, pouvant au besoin se transformer en arme de défense par l’adjonction d'un fer de pique , et autrement servant de bras au brancard ; chaque homme portait aussi par-dessus son sac une traverse en bois de noyer percée à ses deux bouts de deux trous ronds par lesquels passaient les tiges, et supportée par deux pieds qui élevaient le brancard à dix pouces de terre. La toile, portée en ceinture ou en écharpe, avait deux coulisses latérales comme celles de Goercke '.

Le projet de Percy avait été adopté en principe par un décret de 1813; les événements politiques en tirent ajourner indéfiniment l’exécution. Mais je ne crains pas de dire que tout chirurgien militaire qui a assisté à des affaires sérieuses a dû en reconnaître l’importance, et que le service de santé des armées ne sera convenablement assuré qu’à l’aide d’une organisation de ce genre.

Trop souvent, d’ailleurs, soit dans le service civil soit en campagne, le chirurgien se trouve privé de moyens convenables de transport ; c’est à lui alors à en improviser. M. Mayor n’a pas dédaigné d’indiquer comment, avec des perches, des échelles, des planches, attachées avec des clous ou des cordes, recouvertes d’une paillasse ou simplement de foin ou de paille, on pourrait construire d’assez bons brancards pour l’occasion ®. Percival Pott eut un accident du môme genre que A. Paré ; en tombant de cheval dans une rue de Londres , il se brisa la jambe, et la pointe de l’os avait traversé les téguments. L’ha-

‘ Histoire de Percy, pai“ Laurent, p. 379.

" Mayor, Fragments de chirurgie populaire , p. 35.

D£S PREMIERS SOIKS A nO]N!SER Aü BLESSÉ.

bile chirurgien envoya à l’instant chercher deux porteurs de chaise avec leurs hâtons, et attendit patiemment étendu sur le pavé, dans le milieu du mois de janvier. Quand ils furent arrivés, il acheta une porte à laquelle il fit clouer leurs bâtons , et se fit ainsi porter chez lui, à une énorme distance *. Pott» guérit sans avoit souffert aucun mauvais symptôme ; A. Paré \ éprouva de violents soubresauts dans la jambe, et eut un ' abcès qui suppura longtemps.

Je n’omettrai pas à cette occasion une réflexion fort juste de Earle; c’est qu’en pareille circonstance on se sert trop souvent d’une voiture, qui aggrave toujours le mal, à raison des cahots, de la position nécessairement gênée, et de la difiiculté qu’on éprouve à entrer et à sortir.

Pour relever le blessé et le mettre sur son brancard, la méthode la plus douce est celle-ci : un homme fort se place du côté opposé à la fracture , embrassant la poitrine d’une main et plaçant l’autre sous le bassin, tandis que le malade lui passe ses bras autour du cou. Si le sujet est très-lourd, il faut un aide spécial pour tenir le bassin, et dans tous les cas, un second pour le membre sain. Deux autres aides tiennent le membre cassé par ses deux extrémités , en prenant soin de l’étendre légèrement et de le conserver dans une direction droite. A un signal donné, on soulève le malade , et l’on glisse par-dessous lui le brancard sur lequel on n’a plus qu’à le poser. Telle est également la manière de le transporter du brancard sur sou lit, et plus tard de le changer d’un lit à l’autre.

Les porteurs devront , autant que possible, être de la même taille. Si l’un était beaucoup plus grand que l’autre, on le mettrait du côté des pieds, afin que le poids du corps ne porte pas sur le membre fracturé. Par la même raison , si l’on monte sur un plan fort incliné, ou un escalier, il faut faire passer les pieds les premiers, et la tête au contraire, s’il s’agit de descendre. Dupuytren avait fait prendre à l’Hôtel-Dieu une mesure d’une utilité manifeste : c’était d’affecter aux fractures les salles du rez-de-chaussée, pour éviter les inconvénients de leur translation aux étages supérieurs.

* Risloire succincte de la vie de P. Pott, par Earle; Trad. frang. des œuvres de Poil, tome UI, p. 8.

DES FRACTDRES.

Ji irest pas jusqu’à la marche des porteurs qu’il nesoit utile de régler. On aura le moins de secousses possible si tous deux marchent parfaitement de concert, après être partis du même pas.

Le malade arrivé près de son lit , il s’agit de le déshabiller. Pour cela , on maintient fixe le membre fracturé; on ôte les vêtements qui se prêtent à cette mesure ; ceux qui recouvrent la fracture même doivent être décousus ou coupés avec des ciseaux; alors le lit étant disposé, les couvertures rejetées, l’appareil déployé sur le drap, on y porte enfin le malade.

Enfin il est une circonstance plus difficile encore , c’est lorsqu’il s’agit de retirer du fond d’une mine un malheureux qui aurait la cuisse ou la jambe fracturée. Dans la majeure partie des mines, il n’existe d’autres ressources que de traîner le blessé le long des étroites galeries jusqu’au puits le plus prochain, et de le hisser en haut dans la même tonne qui sert pour l’extraction du minerai. M. Vallat a imaginé pour ce cas un appareil fort simple, fort ingénieux , qu’il appelle lit de mine. C’est une sorte de caisse allongée, de 48 centimètres de largeur environ , ayant assez d’analogie avec un cercueil sans couvercle, formée d’une paroi postérieure légèrement concave, garnie d’un mince matelas , laquelle présente vers son milieu une petite tablette saillante de quatre pouces, et qui fait siège lorsque le malade se trouve dans une position approchant de la verticale; de deux parois latérales, articulées avec la précédente , de manière qu’on puisse les abaisser pour faire entrer le blessé en le soulevant le moins possible, et les rattacher ensuite à l’aide de crochets. La paroi supérieure ou du côté de la tête s’articule de la même manière; celle qui répond aux pieds est composée de deux parties mobiles et indépendantes l’une de l’autre , afin de n’ajuster que la portion qui répondra à la jambe saine, laquelle seule y trouvera dès lors un point d’appui. Le malade, couché sur la paroi postérieure, y est d’ailleurs maintenu par des sangles fixées en arrière, et qui viennent se croiser au-devant de la poitrine , du bassin et des cuisses.

On transporte cette boîte horizontalement dans les galeries d’une mine, soit au moyen de poignées de cuir, soit à l’aide de deux bras qui se transforment à volonté en pieds, si l’on est