DE LA POSITION A DONNER AD MEMBRE

côté, la pression incommode exercée dans cette position sur le grand trochanter ; — les dérangements auxquels le membre est exposé quand le malade va à la garderobe ; — la difficulté de fixer solidement la jambe ; — l’impossibilité de recourir à cette méthode quand les deux membres sont fracturés ; — et enfin l’expérience. De ces raisons , les premières sont véritablement d’une rare insignifiance ; les autres s’adressent uniquement au mode de décubitus adopté par Pott et non à la méthode elle- même; et quant à ce grand mot d’expérience, qui semblerait juger la question, il suffira de dire que Desault n’avait essayé la demi-flexion que sur deux malades, dont un seul avait eu un raccourcissement considérable, malgré les plus scrupuleuses attentions.

Mais Bichat ajouta une dernière objection plus spécieuse, et qui eut plus de succès. Ce que l’on gagne par le relâchement de quelques muscles , disait-il , on le perd par la tension de plusieurs autres ; le genou ne peut être fléchi sans que le triceps ne soit tiraillé; le droit antérieur, relâché par la flexion de la cuisse , sera tendu par celle de la jambe; et enfin les muscles supérieurs et postérieurs de la cuisse , comme le grand fessier, sont aussi dans un état de tension. Dupuytren a victorieusement répondu à rargument de Bichat. Certes , si l’on portait le membre dans l’extrême flexion, il serait vrai de dire que les muscles extenseurs seront dans un état de tension qui détruira le bon effet du relâchement des fléchisseurs ; de même que dans la position étendue, le relâchement des extenseurs est plus que contrebalancé par la tension des fléchisseurs. Mais en se bornant à la demi-flexion , ou même au quart de flexion, si l’on veut, il n’y a plus de muscles tiraillés; tous participent au relâchement, qui est la condition la meilleure pour la réduction.

Enfin, dans ces derniers temps, M. Bonnet a repris cette discussion en sous-œuvre, et a combattu la demi-flexion par le raisonnement, par l’expérimentation , par les résultats cliniques ’. Ses raisonnements ne sont autres que ceux de Bichat, ce qui nous dispense de les reproduire. Ce qu’il appelle

‘ Bonnet, Mémoire sur les fracl. du fémur, etc.; Gaz. médicale , août

des résultats cliniques se réduit aux jugements plus ou moins défavorables portés sur la demi-flexion par Larrey, MM. Cloquet et Bérard, Vidal et Gerdv; autorités opposées à d’autres autorités, et qui peuvent tout au plus tenir la balance indécise. Restent les expériences, qui demandent un plus sérieux examen.

Les expériences de M. Bonnet, bien que classées par l’auteur en cinq séries, se résument toutes en celle-ci : sur un cadavre dont les jambes sont étendues, il fait au côté externe de la cuisse une incision de deux à trois pouces de long, et, par cette ouverture, il scie obliquement le fémur. Tout d’abord il y a un chevauchement de près d’un pouce, mais qu’une légère traction sur la jambe étendue fait aisément disparaître. Si ensuite on déplace le sujet de manière à ce que ses genoux dépassent le bord de la table, et si l’on fléchit la jambe de vive force, tout en laissant la cuisse étendue sur le bassin, on a beau faire l’extension avec l’avant-bras placé au-dessous du jarret du cadavre; à mesure que la jambe se fléchit, il s’opère un raccourcissement graduel qui est au moins d’un pouce lorsque la flexion est portée jusqu’à l’angle droit, et que nulle traction, si forte qu’elle soit, ne peut faire disparaître. L’auteur ne s’est pas borné au résultat brut de ses expériences ; il leur a cherché une explication qui permît de les appliquer à l’homme vivant; et il l’a formulée de cette manière : Le déplacement du fragment inférieur, que tend à produire dans les fractures du fémur h flexion du genou , doit être attribué aux rapports nouveaux que prennent les surfaces articulaires, et à la pression que les condyles du tibia exercent sur les condyles du fémur.

Ce qui frappe ici tout d’abord, c’est que la demi-flexion opérée par M. Bonnet sur ses cadavres est une position impossible à imposer à des malades , et tout à fait différente de la demi-flexion chirurgicale. Mais , sans m’arrêter à cette première objection , j’ai voulu répéter les expériences, et voici ce que j’ai obtenu.

Si l’on scie le fémur sur un cadavre dont les muscles sont raidis parla mort, on obtient, à peu de chose près, les résultats indiqués par M. Bonnet. Une simple réflexion fera voir qu’il n’en saurait être autrement. Les muscles de la cuisse, raidis dans l’extension, sont comme des cordes presque inex-

DE LA POSITION A DOSNEft Aü MEMBRE.

tensibles ; on sait quelle force il faut employer pour plier le genou dans ces circonstances; M. Bonnet 'lui-mêmè a constaté qn’alors la tension du triceps est si considérable, qu’on ne peut opérer la flexion de la jambe sans rompre un grand nombre de ses fibres. Que le fémur soit scié , le muscle résiste tout autant à la flexion ; c’est le fémur qui cède en chevauchant. Étendez de nouveau le membre; le triceps, qui cesse d’être tendu, n’offre plus de résistance; les fléchisseurs, raidis dans leur allongement et dont rien ne détermine la tension , n’en présentent pas davantage. On réduit donc facilement dans la position étendue , parce que les muscles ont été raidis dans cette position, et nullement à cause de la position même.

Mais s’il en était ainsi , en opérant la section du fémur sur un cadavre raidi en demi-flexion, les résultats devaient être tout opposés. J’ai fait cette contre-épreuve ; et alors, ainsi qu’on le pouvait prévoir, la réduction était des plus faciles dans la flexion ; mais dans l’extension, la raideur des fléchisseurs la rendait impossible. Enfin, j’ai répété ces expériences sur des sujets sans raideur cadavérique, ayant tous les muscles flasques et lâches ; et alors, dans aucune position du membre il n’y a ni chevauchement ni résistance , à part , bien entendu , ce qui est dû au poids de chaque fragment.

On voit d’après cela ce qu’il faut penser et des expériences en elles-mêmes, et de la théorie de M. Bonnet sur la prétendue pression exercée sur le fémur, dans la flexion, par les condyles du tibia. Les condyles du tibia ne sauraient agir par eux-mêmes, hormis seulement en vertu de leur poids; pour exercer une pression quelconque, il faut qu’ils l’aient reçue ; et selon la direction de l’impulsion reçue , tantôt ils presseront davantage dans la flexion, et tantôt dans l’extension.

En définitive , la seule résistance active contre laquelle on ait à lutter dans la réduction des fractures appartient tout entière aux muscles ; et cela seul devait suffire pour frapper de nullité par avance les expériences faites sur le cadavre. On ne saurait étudier l’action musculaire que là où elle existe ; il fallait donc, de toute nécessité, expérimenter sur le vivant. Voici comment j’ai procédé *.

^ Examen des doctrines chir. relatives à la réduction des fractures-, Journal de chirurgie, 18i5.

DES FEACTDBBS.

Sur un lapin, j’enfonçai une pointe de fer dans l’épaisseur du trochanter et une autre dans le condyle externe du fémur, de telle sorte que les têtes saillant au dehors fournissaient à la mensuration des points certains et invariables; après quoi je cassai la cuisse et fis chevaucher les fragments. Pour procéder ensuite à la réduction , je plaçai sous le périnée, en dedans de la tubérosité sciatique, un lacs contre-extenseur fixé par en haut à un crochet solide; le lacs extenseur entourait la cuisse immédiatement au-dessus du genou, et était tendu par des poids. Je pouvais ainsi mesurer l’allongement du membre, sous la traction d’un môme poids, dans diverses positions; les résultats furent les suivants :

Bitension complète. Flexion modérée.

Traction avec 2,500 grammes, 75 millim. 80 millim.

Sur un autre lapin placé dans des conditions toutes semblables, seulement le lacs extenseur placé sur la jambe audessus des malléoles, et la flexion du genou s’opérant à l’aide d’un double plan incliné, les résultats furent les mêmes ;

Extension complète. Flexion modérés.

Traction avec 2,000 grammes, 60 millim. 65 millim.

Chez un troisième lapin, j’appliquai les mêmes expériences à une fracture de jambe. Un poids de ôOO grammes ramena le membre à une longueur de 8 centimètres dans l’extension , de 8 centimètres 1 /4 dans la flexion.

On voit donc que, lorsque l’action musculaire est encore au degré physiologique, dans des fractures toutes récentes, la flexion modérée s’est trouvée constamment supérieure à l’extension ; et qu’avec une traction égale elle a accru l’allongement des muscles dans une proportion assez faible, à la vérité, pour la jambe , mais qui , pour la cuisse , a été d’un onzième à un quinzième. J^orsque la rétraction musculaire a pris le caractère pathologique , les résultats varient un peu suivant le degré de l’inflammation , et il arrive même un moment où l’influence des positions semble annulée par la violence de la rétraction.

5E LA POSITION A BONNÊR AÜ MEMBRE,

Ainsi, sur mon deuxième lapin, la .fracture de cuisse ayant quarante-huit heures de date , et les muscles cédant cependant un peu, sous une traction de 3 kilogrammes, le membre étendu offrait 60 millimètres de longueur, légèrement fléchi 65 millimètres.

Sur le premier, où l’inflammation était plus forte , il avait fallu plus de 6 kilogrammes pour amener le membre étendu à 70 millimètres ; la demi-flexion ne l’allongea pas même tout à fait à 73.

Enfin, sur celui auquel j’avais cassé là jambe, l’inflammation annula entièrement le léger bénéfice que la demi-flexion nous avait donné dans l’état physiologique.

Mais, à part ces expériences qui me paraissent juger définitivement la question, n’y avait-il donc pas des raisons suffisantes qui militaient contre l’extension dans le traitement des fractures? Il est certain que l’extension complète, de même que la flexion complète, est une poskion fatigante et pénible à garder. Si l’on cherche les raisons de ce fait incontestable , l’anatomie nous fait voir que les ligaments sont alors plus tendus, les cartilages articulaires plus serrés les uns contre les autres. La physiologie à son tour montre que certains muscles sont dans un état de tension forcée ; et des expériences dans lesquelles la section des nerfs ne laissait plus aux muscles vivants que la pure rétractilité, m’avaient prouvé que la rétraction musculaire luttait aussi bien contre l’extension que contre la flexion complète, et ne cessait d’agir que lorsque le membre était soustrait à ces positions extrêmes L Enfin, la clinique fournissait, en faveur de la position moyenne , au moins deux arguments irréfragables, qui ne faisaient d’ailleurs que confirmer les données anatomiques et physiologiques : le premier, sur lequel j’ai suffisamment insisté (voyez plus haut, page 134), est que l’extension expose davantage à la raideur et à l’ankylose; le second est que la demi-flexion facilite les réductions difficiles. Sur ce point , ce ne sont pas seulement ses partisans, ce sont ses adversaires qui portent témoignage. « Quelquefois , dit Boyer, la difficulté de la réduction tient à l’extension forcée du membre et au tiraillement inégal des muscles; on la fait cesser en mettant le membre dans la demi-flexion. »

* Voyez mon Anat. chirurgicale, tome I, page Î08.

ÛES FRACTURES.

D’où vient cependant la dissidence qui existe encore à cet égard, et les revers reprochés à la demi-flexion? Il y a plusieurs raisons à en donner. D’abord c’est qu’on demande à la position plus qu’elle ne petit faire ; et il faut bien reconnaître que ses partisans eux-mêmes, en exagérant ses avantages, ont légitimé ces reproches. Qu’elle facilite la réduction, c’est ce qui me paraît hors de toute espèce de doute ; mais elle suffit rarement seule à l’obtenir, et, une fois obtenue, à la maintenir.

En second lieu, on n’avait pas suffisamment déterminé quel était le degré de flexion auquel il fallait soumettre le membre. Pütt avait compris presque mathématiquement la position moyenne; et dans les figures qui exposent son procédé, on voit la jambe fléchie sur la cuisse jusqu’à angle de 112». Le double plan incliné de Ch. Bell présentait encore un angle de 115 à 125°. A. Cooper avait élargi le .sien jusqu’à 135° ; il est rare, au contraire, que pour les fractures du fémur je fléchisse le genou plus loin que 150°: et fréquemment j’emploie une flexion beaucoup moindre, surtout pour les fractures de jambe. Dans mes expériences sur les animaux, j’ai trouvé généralement la flexion extrême plus défavorable que l’extension extrême , et la flexion au quart plus utile que la demi-flexion proprement dite. L’expérience m’a appris aussi que le degré de flexion ne doit pas être le même chez tous les sujets , ni pour toutes les variétés de fractures ; et notamment dans les cas de vive inflammation, il est quelquefois indispensable de s’écarter de la règle générale * .

Enfin, on fait souvent une confusion fâcheuse entre la méthode même et les moyens de l’appliquer. Ainsi le décubitus latéral de Pott, si vivement blâmé par Desault, est depuis longtemps tombé en oubli , sauf pour quelques cas purement exceptionnels. J’ai vu employer à l’Hôtel-Dieu , il y a bientôt vingt ans, des plans inclinés en bois et même en fer, dont l’angle , très-rapproché de l’angle droit , excoriait la peau du

1 Les frères Wéber ont constaté que l’étendue des mouvements du genou, de l’extension à la flexion extrême, mesurée sur deux hommes- seulement, offrait une différence de près de 17°. On en trouverait certainement de plus fortes en appliquant ces mesures à un plus grand nombre de sujets. (Voir Traité mécaniq. des organes de la locomotion; àsa&V Encyclopédie anatomique, tome II, p. 344.)