DE LA POSITION A DONNEE AU MEMBEE

Jarret. Dupuytren, tombant dans un autre écueil, construisait ses plans inclinés avec des oreillers qui s’affaissaient sous le poids du genou ; de semblables modes d’application sont évidemment vicieux.

Ce n’est pas tout , en effet , que d’assigner une position au membre fracturé ; il faut la maintenir fixe et immobile Jusqu’à ce que la consolidation soit suffisante , et se prémunir contre toutes les causes capables d’en compromettre la stabilité. Parmi ces causes , on peut mettre au premier rang : 1° le défaut de solidité du plan qui supporte le membre; 2° des pressions partielles trop fortes et déterminant une douleur intolérable ; 3° le poids des couvertures, ou du membre, ou même du tronc;

4“ enfin les mouvements du malade.

Dans les fractures du membre supérieur, le blessé peut généralement se lever ; on maintient la demi-flexion en soutenant l’avant-bras dans une écharpe ou une gouttière , et , au besoin, en fixant le bras contre le tronc à l’aide d’un bandage de corps. Quand le malade est contraint de garder le lit, on place le membre sur des coussins remplis de balle d’àvoine ; mais ces coussins s’affaissent promptement, et il y a là un inconvénient réel. Disposer une planche sous ces coussins n’est ni facile ni sûr, à raison de l’élévation à laquelle il faut maintenir le membre; les planchettes suspendues de M. Mayor conviendraient mieux sans doute , mais entraînent beaucoup d’embarras ; et le plus court est de surveiller les coussins et d’en corriger le dérangement à mesure qu’il se produit.

Les fractures du membre inférieur, qui exigent presque toujours impérieusement le séjour au lit, demandent aussi plus de précaution, surtout à raison du poids du membre. J. L. Petit est le premier peut-être qui ait recommandé de coucher le blessé sur des matelas, sans lit de plume, et de mettre entre les deux matelas une planche assez longue pour aller du pied jusqu’au de là de la hanche. Duverney a indiqué un autre moyen qui se rapproche plus encore de l’hyponarthécie moderne. Il s’agit d’avoir une planche assez longue pour aller du pied Jusqu’à la fesse, avec trois ou quatre pouces de largeur de plus que le membre , garnie d’un matelas de crin ferme, de même longueur et de même largeur ; le tout revêtu d’un drap bien tendu et arrêté par un faufilé. Sur cette planche repose

le membre fracturé ; le membre sain est soutenu sur deux oreillers, l’un pour la fesse, l’autre pour la cuisse etia jarabe; enfin, on place sous le jarret une compresse assez épaisse pour l’empêcher de porter à faux. Ces deux procédés se lient essentiellement à l’extension du membre : le choix entre eux est assez indifférent, l’important est que l’indication soit remplie. Lorsqu’on a recours à la demi-flexion, il est bien plus important encore de fournir un plan solide à toute la longueur du membre; et l’application d’un plan incliné en bois ou en métal est indispensable.

Mais en veillant à la solidité du plan de soutien , il faut prendre garde que sa dureté ne détermine pas à la fin des pressions trop douloureuses. Le décubitus prolongé sur le dos est accusé généralement de produire des escarres au sacruffi chez les sujets avancés en âge. En vue de se prémunir contre ce danger, J. L. Petit avait proposé de percer le matelas à l’endroit du croupion ; et plus récemment on a imaginé des appareils et des lits mécaniques qui permettent de soulever le malade sans imprimer de mouvement aux membres, et d’exposer le croupion à l’air. Le lit de Daujon, employé dans les hôpitaux de Paris, peut donner une idée de tous les autres, ïl se compose d’un cadre de bois mobile, rempli par un coutil percé au centre d’un trou de 16 à 20 centimètres de diamètre; un matelas troué de même, avec un drap également troué , est placé sur ce coutil ; le malade couché sur ce matelas , et le cadre portant à chaque angle des cordes qui vont se réfléchir sur quatre poulies au haut des quatre colonnes du lit, et reviennent s’enrouler sur un treuil à manivelle, on comprend qu’en tournant la manivelle on élève à la fois le cadre, le matelas et le malade, et que le croupion, situé vis-à-vis du trou central, peut être ainsi à volonté soustrait à toute compression. Ces appareils sont commodes encore pour un autre objet, qui est de permettre au malade d’aller à la selle sans nul dérangement du tronc ni des membres; et il convient de rappeler qu’à cet égard l’idée de perforer le matelas remonte à l’époque de Paul d’Égine. Mais , tout en reconnaissant leur commodité , il ne faudrait pas s’en exagérer l’importance; le plus souvent on s’en passe sans aucun inconvénient, et pour ce qui concerne les escan’es au sacrum , pourvu que le blessé repose sur un

DE LA POSITION A DONNER Aü MEIMBRE.

matelas suffisamment garni , les vieillards n’y sont pas plus exposés que les autres ; je reviendrai d’ailleurs sur ce point à l’article des accidents.

La pression sur le talon produit rarement des escarres; mais bien plus fréquemment elle détermine de vives et incessantes douleurs. A. Paré, qui les avait éprouvées, raconte que, pour s’y soustraire , il se faisait de temps à autre élever le talon ; il avait d’ailleurs placé au-dessous un bourrelet rempli de duvet, comme sous son croupion ; plus tard enfin , il imagina une sorte de gouttière en fer-blanc, échancrée sous le talon, afin que celui-ci ne portât point ; et pour le tenir encore mieux à l’abri , il tenait sa gouttière soulevée à l’aide d’une compresse épaisse glissée par-dessous. Duverney propose de mettre sous le talon une éponge, matière souple , résistante et élastique à la fois. Quelques chirurgiens de son temps se servaient de faux-fanons , c’est-à-dire d’une bande roulée à deux globes entre lesquels on logeait le talon ; seulement il était recommandé d’avoir une bande assez large pour que les globes ou rouleaux montassent jusqu’à la naissance du mollet. Pour mon compte, je me borne à disposer entre le mollet et le talon des compresses et de la ouate, de telle sorte que la jambe appuie également par toute sa face postérieure , à l’exception du talon qui porte complètement à faux.

Ces précautions doivent être prises aussi bien dans l’extension du membre que dans la demi-flexion ; mais lorsqu’on préfère cette dernière position , et qu’on se sert du double plan incliné , d’autres parties peuvent aussi souffrir d’une pression immodérée. Le jarret souffre lorsque l’angle des deux plans est trop aigu et mal garni de linges ; moyennant l’ouverture que je lui donne , je n’ai pas vu un seul de mes malades s’en plaindre. La tubérosité sciatique donne quelquefois plus d’embarras. La tête et les épaules étant plus ou moins élevées sur les oreillers, le tronc tend à glisser vers le pied du lit ; et la tubérosité sciatique vient presser soit contre le plein, soit contre le bord supérieur de la planchette fémorale. S’il ne s’agit que d’une fracture de jambe , on peut raccourcir cette planchette sans inconvénient , mais pour les fractures du fémur, où elle a besoin de toute sa longueur, il faut la garnir soigneusement de coton et de linge pour adoucir l’effet de la pression, et, au

«ES FEACTCEES.

besoin, retenir le tronc à l’aide d’un lacs passé sous le périnée et lié au chevet du lit.

Le poids des couvertures nuit dans deux circonstances: quelquefois en pressant sur le lieu de la fracture , plus fréquemment en agissant sur certains points du membre, de manière à le dévier. Aussi est-il passé en habitude de les tenir soulevées à l’aide de cerceaux vis-à-vis tous les points du membre que l’on veut dérober à de pareilles pressions. Dans les fractures simples du membre inférieur , je me contente d’ordinaire de garantir la pointe du pied à l’aide de la semelle de mon double plan incliné.

C’est en effet sur les orteils que la pression est à la fois la plus douloureuse et la plus nuisible , parce qu’elle favorise la tendance déjà trop naturelle du pied à se renverser en dehors. Même hors de toute pression et abandonné à lui-même , le pied est fréquemment entraîné en dehors par son propre poids; et il importe de le contenir, soit en le soutenant à l’aide d’un coussin, soit en le fixant à la semelle du double plan incliné, soit en le fixant entre deux attelles latérales.

Un autre danger beaucoup plus redoutable, et surtout parce qu’on y fait moins attention, provient du poids du tronc même. Nous avons dit déjà qu’en vertu de l’élévation de la tête et des épaules, le tronc tend à glisser vers le pied du lit ; et outre l’inconvénient déjà signalé de la pression de la tubérosité sciatique contre la planchette fémorale, le tronc ne saurait descendre dans le lit sans repousser le fragment supérieur et le faire relever et chevaucher sur l’inférieur. C’est pourquoi, même quand l’extension permanente n’est pas nécessaire, il faut toujours retenir le tronc à l’aide du lacs périnéal; et cette nécessité sera mieux démontrée encore lorsque nous traiterons des mouvements que l’on peut permettre au malade.

Ce n’est pas tout ; et tandis que le membre fracturé et la moitié du bassin correspondante sont soutenus par l’appareil, l’autre moitié et l’autre membre gisent sans défen.se sur le matelas, y font un creux que chaque jour augmente, de telle sorte que le corps tout entier finit par s’incliner du côté sain, entraînant avec lui le fragment supérieur, qui fait ainsi un angle inévitable avec l’inférieur. Chez les sujets très-chargés d’em-

DE LA RÉDÜGTIOS.

bonpoint, le danger augmente en raison de leur poids ; mais il est aussi plus facile à écarter ; il faut que la planche de J. L. Petit , interposée entre deux matelas , remonte un peu au delà des fesses , et ait une largeur égale à celle du lit, afin de soutenir également le bassin et les deux membres. Si au contraire le sujet est maigre , et laisse craindre quelque effet fâcheux de la pression du sacrum sur cette planche , il faut se contenter de soutenir le côté sain à l’aide de coussins , à la façon de Duverney ; mais avec la précaution indispensable de surveiller et de rétablir chaque jour le niveau de ces coussins.

Il resterait à rechercher quels dérangements peuvent produire dans la position du membre les divers mouvements du malade , et les moyens d’y obvier ; mais ce sujet se rattache essentiellement à une question des plus importantes : savoir quels sont les mouvements qu’on peut permettre, et nous y reviendrons dans un paragraphe spécial.

Maintenant , le membre étant donc placé dans une position convenable, et toutes les précautions prises pour assurer cette position, il faut, si rien ne s’y oppose, procéder à la réduction.

§ III. — 9e la réduction.

La réduction dans les fractures est une opération qui a pour but de corriger les déplacements des fragments, et de rendre à l’os fracturé sa direction, sa forme et sa longueur naturelles.

Par cette simple définition , on peut apprécier la conduite de certains chirurgiens qui se livrent à des manoeuvres de réduction pour des fractures sans déplacement appréciable. Il y a deux cas bien distincts dans lesquels toute tentative de ce genre est absurde : premièrement , quand on a constaté qu’il n’y a pas de déplacement; secondement, quand on ne peut constater s’il en existe, à raison de la profondeur de la fracture ou du gonflement des parties molles qui la recouvrent. J’ajouterai enfin une troisième circonstance, c’est quand, un déplacement étant bien reconnu , l’on ne possède aucun moyen de le réduire.

On comprend d’ailleurs que les procédés de réduction varient autant que les déplacements mêmes. Quand il n’y a qu’un déplacement angulaire, il suffit de ramener le fragment inférieur

DES FHAGTDEES.

à une direction convenable ; la position seule effectue la réduction. Il en est quelquefois de même du déplacement par rotation, lorsque les surfaces fracturées sont planes et glissent facilement l’une sur l’autre. Le déplacement en travers, au contraire, oblige généralement à recourir à la coaptation; c’est une manœuvre dans laquelle , tantôt on presse avec les pouces sur le fragment qui fait saillie, afin de le repousser au niveau de l’autre ; tantôt embrassant un fragment de cfiaque main , on les pousse simultanément en sens contraire. Ces pressions ne suffisent plus lorsque l’on a affaire à une fracture dentelée, dont les angles, irrégulièrement engagés, exigent d’abord qu’on écarte les deux: fragments pour détruire leur engrenage réciproque. Il faut alors tirer chacun des fragments en sens contraire ; ces tractions , considérées en général, portent le mm à" extensions ; on appelle aussi plus particulièrement extensionla traction exercée sur le fragmentinférieur; sur le fragment supérieur, c’est la contre-extension. Ces extensions sont bien plus nécessaires encore lorsque les fragments chevauchent par pénétration ou autrement ; au contraire, lorsqu’ils tendent à s’écarter, comme dans les fractures de la rotule, il faut d’abord donner au membre une position qui les rapproche le pluspossible; après quoi toute la réduction consiste à les pousser directement l’un vers l’autre.

La plupart de ces manœuvres offrent peu de difficultés, et n’ont pas besoin d’une plus ample description. Mais l’extension du membre est une opération tout autrement délicate, et qui soulève des questions de plus d’une sorte.

La première qui se présente est de savoir d’abord quels seront les agents de la traction : on peut compter sur ce point trois pratiques fort différentes. A en croire Desault, Boyer et presque toute l’école moderne, les mains des aides suffisent toujours. Celse, Paul d’Égine , les Arabes et les arabistes, et plus tard Duverney et la majeure partie de l’Académie royale de chirurgie, avaient recours aux lacs dans les cas difficiles. Enfin Hippocrate, dans l’antiquité; A. Paré , Fabrice d’Aquapendente, Fabrice de Hilden, Wiseman, J. L. Petit, dans l’âge moderne ; et Monteggia, encore à une époque plus rapprochée de nous, recommandent successivement, selon le besoin, les mains, les lacs et les machines. « Si l’extension pratiquée par