DE LÀ REDUCTION

des aides est suffisante, dit Hippocrate, il faut s’y tenir ; car il est absurde d’appliquer des machines là où il n’en est pas besoin. Mais si les aides ne suffisent pas, il faut bien recourir à des moyens plus forts, et choisir alors le plus convenable. «

II ne se peut rien dire de plus sage, à notre avis. Il est des cas où le chirurgien n’a pas même besoin d’aides, et fait très-bien tout seul l’extension et la contre-extension ; telles sont les fractures des phalanges, ou même celles des os longs chez les très-jeunes sujets. D’autres fois les muscles plus forts peuvent encore être vaincus par deux aides tirant en sens opposés, à condition que le membre leur offrira une prise suffisante. Mais lorsque cette prise leur manque , lorsque des muscles nombreux ou irrités réclament d’ailleurs de plus puissants efforts, nous ne comprenons pas comment la doctrine de Desault et de Boyer a pu obtenir un assentiment si général , malgré la pratique de tous les siècles qui lui était contraire, et surtout malgré ses revers de chaque jour. Il n’y a peut-être pas une seule fracture du fémur que l’on puisse réduire avec les mains des aides, sauf peut-être chez les enfants et chez quelques sujets débilités. Je parle des fractures toutes récentes ; lorsque l’inflammation s’en est emparée , comme je le dirai tout à l’heure , les machines même n’y suffiraient pas. A plus forte raison quand la fracture date d’un mois ou plus ; et Boyer rapporte deux observations de fractures du fémur, l’une datant de quarante jours, l’autre de quatre mois, dans lesquelles, malgré l’emploi continu de son attelle mécanique, il ne put rendre au membre sa longueur naturelle. Je sais bien que beaucoup de chirurgiens s’imaginent avoir obtenu, avec les mains des aides, des réductions de fractures de cuisse, et par suite des consolidations sans raccourcissement: pour moi, hors chez des enfants, je n’en ai jamais vu une seule ; et j’ajouterai que tous les succès ainsi allégués manquent de la seule démonstration admissible, l’exacte mensuration du membre.

Il ne faut d’ailleurs qu’avoir vu essayer ou avoir essayé soimême une de ces réductions, pour rester convaincu que la contre-extension opérée par un aide qui retient le bassin est absolument illusoire. L’aide est gêné, il manque de prise, et ne développe pas seulement une force égale à 30 kilogrammes. Cependant, à cet aide unique on oppose quelquefois deux

DES FKACTORES,

aides qui tirent sur la jambe ou le genou; comment le premier résisterait-il?

La première loi de la contre-extension, et celle qu’on a le plus oubliée, c’est d’offrir une fixité telle que les efforts de traction, si puissants qu’ils soient , ne puissent jamais l’ébranler, et se concentrent ainsi sur les muscles qu’il s’agit d’allonger. Ainsi, pour toutes les fractures du fémur, pour certaines fractures de la jambe, pour toute fracture en un mot qui exige un grand déploiement de force, je veux que la contre-extension s’opère à l’aide d’un lacs, et que ce lacs aille s’attacher à un point fixe, soit à un anneau scellé dans le mur, comme dans les luxations, soit au chevet du lit du malade. Alors seulement on sera sûr que dans l’extension il n’y aura pas de force perdue ; et, suivant le besoin , on pourra opérer celle-ci avec des aides , des lacs ou des machines.

Quant à la question du choix entre ces trois moyens , elle peut se résoudre d’abord à l’avance et d’une manière générale, en vertu des données acquises à la science ; et dans chaque cas particulier, par la mensuration du membre qui révèle au chirurgien l’effet produit.

J’ai démontré, par des expériences directes, qu’un homme robuste, tirant sans secousses et n’ayant rien pour arc-bouterle tronc ou les pieds, ne déploie guère qu’une force égale à 40 kilogrammes ; et il est peu d’aides qui aillent jusque-là *. Si l’on en met deux ou davantage, ils manqueront de prise sur le membre et se gêneront réciproquement ; de là beaucoup de force perdue. Aussi, dès qu’un aide ne suffit pas, je fais un précepte formel d’entourer le membre d’un lacs sur lequel tous les aides tireront sans se gêner ; on pourra alors évaluer approximativement la force employée , et la graduer en augmentant ou diminuant le nombre des aides. En général, lorsqu’on tire sur le membre inférieur, ils peuvent arc-bouter les pieds contre le lit du malade, ce qui accroît notablement la force ; j’ai expérimenté qu’avec un point d’appui de ce genre, elle peut aller jusqu’au double.

On voit par là quelle puissance on met en œuvre avec deux ou trois aides armés de lacs; et dans la plupart des cas on

‘ Voir Anat. chirurgicale, tome î, p. 115.

DE LA RÊDteTION.

pourrait donc se passer des machines. Mais il faut prendre garde que les efforts des aides sont ce qu’il y a de plus variable et de moins facile à régler; tel homme exerce une traction continue de 30 kilogrammes sans arc-bouter le pied , qui , en l’arc-boutant, ira à 50 kilogrammes ; et ce même homme, dans un effort subit, peut aller jusqu’à 90 kilogrammes. Il y a donc une précaution bien nécessaire à prendre lorsqu’on fait agir des aides ; il faut leur recommander d’agir lentement, en soutenan l’effort, sans aucune secousse , afin d’éviter une traction subite par trop violente, et les ruptures de nerfs, de muscles et de vaisseaux qui pourraient en être la suite.

Les machines, au contraire, sont dociles, obéissantes, n’agissent que par degrés, et qu’au degré qu’on veut ; elles n’ont ni les caprices des muscles de l’homme, ni les brusqueries des aides ; elles l’emporteraient donc , à tous égards, sans la difficulté de les avoir sous la main, et souvent aussi les difficultés de leur emploi. L’attelle mécanique de Boyer est une excellente machine à extension pour les fractures du membre inférieur ; mais son usage si borné l’a déjà fait tomber à peu près en désuétude. La moufle d’A. Paré , préférée encore par Fabrice de Hilden et par Ravaton, également utile à la fois pour les fractures et les luxations, a le désavantage d’exiger un point fixe plus difficile à trouver que celui de la contre-extension. Au reste , l’embarras est le même pour les luxations rebelles ; et, dans l’un et l’autre cas, je me bornerai à répéter avec Hippocrate, qu’il ne faut recourir aux machines, ni même aux lacs, que lorsqu’il y a nécessité ; mais que , dans tous les cas, la puissance doit toujours être proportionnée à la résistance.

Une autre discussion a été soulevée sur le lieu où devaient s’appliquer soit les lacs, soit les mains des aides. Hippocrate y attachait peu d’importance ; ainsi, pour les fractures de cuisse, il plaçait la contre-extension tantôt au périnée, tantôt sous les aisselles; etl’extensiontoutàlafois au-dessus des malléoles et audessus du genou , afin d’éviter à cette dernière articulation de trop forts tiraillements. J. L. Petit commanda le premier d’appliquer la traction sur l’os fracturé seul , dans le double but de ne rien perdre de la force employée et de ménager les articulations voisines. Dupouy et Fabre donnèrent ensuite un conseil tout opposé ; les tractions ne devaient jamais porter sur

BES FKACTÜRES.

l’osmôme, maisbien sur les os situés îmmédiaLement au-dessous et au-dessus. Dupouy alléguait qu’on avait ainsi plus de force, et Fabre ajoutait qu’en agissant sur l’os fracturé, on comprime, on tiraille, on irrite les muscles qui l’entourent et qui opposent alors à l’extension une contraction opiniâtre*. Enfin Desault alla plus loin encore, et voulut qu’on éloignât l’extension etla contre-extension le plus possible du siège de la fracture; pour les fractures de cuisse, par exemple, il faisait tirer sur le pied et non plus sur la jambe, par la raison, disait-il, que la force des puissances extensives est en général en raison inverse de leur distance à la résistance qu’elles ont à vaincre. Ceci est un contre-sens en mécanique, qui a été depuis longtemps signalé; et la pratique de Desault à cet égard est tombée justement dans une désuétude complète.

Il n’en est pas ainsi des doctrines de J. L. Petit et de Fabre; la première compte surtout des partisans en Angleterre, tandis que la seconde, embrassée par Boyer, fait en quelque sorte loi parmi nous. Pour mon compte , je ne suis exclusivement ni l’une ni l’autre , et je me rapprocherais bien plutôt de la pratique d’Hippocrate. En effet, lorsqu’on n’a pas une très-grande force à mettre en jeu , il est assez indifférent de tirer sur le fragment inférieur ou sur les os qui viennent immédiatement au-dessous ; et le seul motif déterminant est la facilité de saisir le membre. Ainsi, pour une fracture de cuisse récente , je préfère agir sur le bas de la jambe où les lacs s’adaptent mieux; je n’ai jamais vu les malades se plaindre en pareil cas de douleurs dans le genou ; et , du reste , le prétendu surcroît de force allégué par Dupouy me paraît se réduire à une prise plus facile. Pour l’humérus, au contraire, j’embrasse vplontiersle bras au-dessus des coiidyles , où je trouve le double avantage d’une prise commode et d’une traction plus directe. Mais lorsqu’on a affaire à de très-fortes résistances, j’ai vu plus d’une fois les malades accuser une douleur spéciale dans les articulations tiraillées ; et celles-ci môme s’en ressentir longtemps après les extensions : la réduction des luxations anciennes m’en a surtout montré de frappants exemples. C’estpour-

' Dupouy, Réflexions, etc.; Journal de médecine, 1767, tome XXVI > p. 170; — Fabre, Essais sur différents points de physiologie, etc., Paris, 1770, in-8®, page 242,

DE EA RÉDDCTIOX.

quoi il est préférable alors de suivre la pratique de J. L. Petit, ou même de mettre deux lacs pour l’extension , à l’imitation d’Hippocrate.

Quels que soient les moyens employés , il faut commencer l’extension dans la direction du fragment inférieur, pour le ramener ainsi à la direction naturelle du membre ; procéder lentement et sans secousses, pour éviter le risque d’irriter ou de déchirer les muscles ; et accroître successivement la traction jusqu’à ce qu’elle soit jugée suffisante. Il importe beaucoup que, durant ces manœuvres , le malade ne fasse aucun mou-r vement, ni des autres membres ni même de la tête; le membre fracturé participe plus ou moins à ces efforts, et les muscles agissent en conséquence. .T’avais soumis à une extension continue , durant vingt-quatre heures , une fracture récente du fémur ; au bout de ce temps , je fis ôter le lacs extenseur pour examiner l’état de la peau ; le membre se raccourcit à peine de .3 à 4 millimètres. Le malade essaya de lever la tête pourvoir ce qui se passait, immédiatement le raccourcissement alla à un centimètre; et c’était bien le fragment inférieur qui remontait , le bassin étant retenu par son lacs attaché au chevetdu lit. Enfin il est des cas où l’on peut mettre à profit le précepte donné par Dupuytren, et, par des questions imprévues ou par d’autres moyens, chercher à détourner l’attention du malade.

Mais tandis que l’extension s’opère, quel doit être le rôle du chirurgien? Il a ici deux choses importantes à faire : s’assurer que l’extension est suffisante ; procéder ensuite à la coaptation.

Dans les fractures qui siègent sous les téguments, telles que celles du tibia ou de la clavicule, on peut assez souvent suivre de l’œil les progrès de l’extension , et lorsqu’on voit les fragments s’ajuster l’un à l’autre, c’est la meilleure preuve qu’elle est suffisante. Mais quand le gonflement masque les os, quand des tractions énergiques tendent la peau par-dessus , et enfin dans toutes les fractures cachées dans l’épaisseur des muscles, ni la vue ni le loucher ne révèlent plus rien ni sur le degré d’allongement nécessaire , ni sur celui que l’extension a déjà procuré.

Si les fractures offraient toujours des surfaces nettes, il suturait de rendre au membre sa longueur naturelle pour permet-

1S2 DES FEACTDRES. .

tre aux fragments de s’ajuster; mais comme la plupart sont hérissées de dentelures , on comprend toute la sagesse de la règle d’Hippocrate, qui veut qu’on porte l’allongement un peu au delà. Mais, cette règle admise, la difficulté est de juger sur le malade si le degré nécessaire a été atteint; Hippocrate est muet à cet égard , et aucun de ses successeurs ne semble s’être avisé de cette lacune. Ils ordonnent tous de faire la coaptation, au hasard, sans savoir si elle est possible; or, je le répète , c’est de cette possibilité ou , en d’autres termes , de la suffisance de l’extension qu’il faut s’assurer tout d’abord; et l’unique moyen est encore ici la mensuration.

11 faut donc, tandis que les aides tirent , que le chirurgien, instruit du raccourcissement produit par la fracture , mesure l’allongement produit par l’extension, et fasse continuer celle-ci jusqu’à ce qu’elle ait atteint le but désiré. Nous avons donné les règles générales de la mensuration à l’occasion du diagnostic; il est inutile d’y revenir. Quand enfin tout est disposé pour la coaptation, on y procède comme il a déjà été dit.

Trois difficultés peuvent ici se présenter au praticien. Ainsi d’abord, il ne trouvera pas toujours des points de repère bien précis pour la mensuration ; il tâchera alors d’y suppléer de son mieux , rapprochant les deux membres pour les comparer de l’œil, aidant cette comparaison par des mesures approximatives , ne laissant au hasard , en un mot, que ce qu’il ne peut pas lui ôter.

En second lieu, après avoir obtenu , selon toute apparence, une bonne et complète réduction, on voit souvent le chevauchement reparaître aussitôt qu’on relâche l’extension , et l’on a fait des efforts en pure perte. Cela vient de ce que la fracture est trop oblique, et qu’ainsi rien n’empêche les fragments de glisser l’un sur l’autre ; ou bien encore on a affaire à une fracture multiple, et les esquilles ou les fragments intermédiaires n’offrent pas de soutien suffisant aux fragments des extrémités de l’os. L’unique ressource est alors l’extension permanente , et il ne faut reprendre les tentatives de réduction que quand l’extension permanente pourra être appliquée sans inconvénient.

Enfin, même après avoir procédé le plus régulièrement possible , il arrive que la coaptation ne se fait point , et qu’un

DE LA aÉDÜGTIOK.

obstacle inattendu empêche les fragments de se rejoindre. Ce défaut de coaptation reconnaît trois causes principales. Tantôt les dentelures ou les biseaux de l’un des fragments se trouvent en opposition avec ceux de l’autre ; tantôt c’est une esquille qui se place en travers, ou bien enfin il y a interposition de quelques parties molles. Il n’est pas toujours facile , et souvent même il est impossible de reconnaître à laquelle de ces trois causes on a affaire. Lorsqu’on soupçonne la première, on a d’abord la ressource d’exercer des tractions plus énergiques, pour écarter davantage les fragments dans le sens de leur longueur, et permettre aux saillies opposées de passer les unes par-dessus les autres. Si l’on échoue encore, il faut mouvoir les fragments en divers sens, de façon à présenter successivement à l’un plusieurs points de la circonférence de l’autre, jusqu’à ce que les angles saillants finissent par rencontrer les angles rentrants qui leur répondent. Quelquefois même il est nécessaire d’exécuter un mouYèment de circumduction tel que l’un des fragments passe tout à fait derrière l’autre. J’ai vu un cas de fracture double de la mâchoire , dans lequel la réduction, impossible pendant la .m, ne fut obtenue sur le cadavre que par ce procédé. M. LisM^c l’a mis récemment en usage avec un plein succès. Il s’agissait d’une fracture de la jambe oblique en bas et en avant , dans laquelle le fragment supérieur du tibia avait traversé les téguments et était passé derrière l’inférieur. Les manœuvres ordinaires de réduction ayant échoué, le chirurgien saisit le fragment supérieur, le ramena par un mouvement demi-circulaire au-devant de l’autre, et eut ainsi une réduction parfaite*.

Dans le deuxième cas , savoir , lorsqu’une esquille se place entre les fragments et empêche la réduction-, on pourrait, si l’esquille était superficielle , appliquer le hardi précepte de Lanfranc , inciser et extraire l’esquille. Mais un chirurgien prudent devra d’abord mettre en balance les dangers du séjour de l’esquille avec ceux de l’incision, et ne se décider qu’après une mûre considération de toutes les circonstances.

Lorsqu’enfm il y a lieu de croire que les fragments sont séparés par des parties molles, et que toute tentative pour les réu-

1 Gazette des hôpitaux, 3 août 184i.

DES FBACTüRES.

nir a échoué, la section des chairs interposées par la méthode sous-cutanée a été proposée par M. Laugier, et appliquée dans le cas suivant. Un homme de cinquante-cinq ans portait une fracture très-oblique de la cuisse droite ; le fragment supérieur très-aigu avait traversé les muscles et l’aponévrose, et fait même aux téguments une plaie étroite ; mais de premiers essais de réduction avaient dégagé la peau, et la plaie était presque cicatrisée. Cependant le bout du fragment restait sous la peau; les efforts de réduction né faisaient que l’appliquer contre l’aponévrose. M. Laugier introduisit le ténotome à deux reprises différentes; mais malgré la division des chairs, la réduction ne put avoir lieu ; un abcès se forma dans le foyer de la fracture, et le malade succomba à une résorption purulente'. Ce résultat est peu encourageant sans doute, et peut-être une incision directe des téguments mènerait-elle plus sûrement au but. Le praticien est d’ailleurs forcé de choisir; s’abstenir, en pareil cas, serait perdre à peu près toute chance de consolidation, et condamner le malade à une infirmité des plus graves.

La tentative de M. Laugier nous conduit à parler d’une opération du même genre pratiquée pour obtenir la réduction malgré la contraction muscuw.e. La section des muscles en travers avait été préconisée parTlelse, mais seulement dans les cas de fracture compliquée. En 1840, M, P. Meynier et, après lui, M. Laugier ont divisé le tendon d’Achille par la méthode sous-cutanée pour des fractures de jambe. M. A. Bérardafait trois fois la môme opération pour des fractures de la malléole externe ;,et, une autre fois, il a coupé successivement le tendon d’Achille et les tendons des péroniers latéraux. M. Meynier n’a pas dit ce qu’était devenu son opéré ; des cinq autres, trois sont morts, et pour les deux guéris, il faudrait savoir s’ils marchaient avec autant de facilité et de force qu’auparavant®. Nous pensons donc que c’est là une ressource extrême, qui ne doit être admise- qu’avec une grande réserve, et après avoir épuisé tous les autres moyens.

* Laugier, Bulletin chirurg., toraclî, p. 253.

* Voir Gazette médic., 1810, p. 552; — Bulletin chir. de M. Laugier, ioc. cit. : — et mon Journal de chirurgie, tome I, page Ml.

iiE l’époque ou il faut tenter la réduction. lôô

g IV. — Oe l’époque où il faut tenter la réduction.

Cette question s’est présentée dès l’origine de l’art , et dès lors elle était résolue en sens divers par les praticiens. Ainsi, parmi les contemporains d’Hippocrate , quelques-uns attendaient jusqu’au troisième ou quatrième jour ; d’autres jusqu’au septième. Hippocrate combat ces deux pratiques. Selon lui, on peut recourir à l’extension le premier et même encore le second jour ; mais à partir du troisième, l’inflammation est développée , et il faut avant tout s’attacher à la dissiper. Elle s’apaise d’ordinaire vers le septième jour, quelquefois plus tard; dans tous les cas, il faut attendre qu’il n’y ait plus ni inflammation ni fièvre pour revenir aux tentatives de réduction.

Cette doctrine, reproduite par Celse et par Galien, fut soutenue par Albucasis parmi les Arabes , et par Lanfranc parmi les arabistes. Elle reprit toute sa vigueur à la renaissance de l’Hippocratisme, du seizième au dix-huitième siècle ; et Bromfeild même ajouta quelque chose à la sévérité de ses préceptes. Presque toutes les fractures, dit Bromfeild, sont accompagnées de contusion et par suite de gonflement ; or, la première indication est de dissiper cette tuméfaction , soit par les moyens intérieurs, soit par les topiques: Il suffit pour cela de huit ou dix jours ; mais fallût-il plus longtemps , la réduction né doit être tentée qu’après l’entière disparition du gonflement; et « bien que j’aie été quelquefois obligé , ajoute-t-il , de la dif- « fèrer de plus de trois semaines, le cal n’y a point mis d’obs- « tacle, et la consolidation s’est faite après aussi parfaitement « que possible. »

Enfin , à notre époque , deux pratiques différentes ont été préconisées. D’un côté Boyer et Larrey, partisans, en général, de la réduction immédiate, s’accordent toutefois à reconnaître deux contre-indications capitales, savoir : lorsque les muscles irrités sont le siège de contractions spasmodiques; et lorsque le gonflement, la tension, la douleur annoncent une inflammation considérable. An contraire, pour M. Yelpeau, nifinflam* mation ni lé spasme ne doivent apporter aucun délai ; loin de là , il professe que la réduction immédiate en est le plus prompt et le plus sûr remède.

DES FEACTDRES.

Un premier doute que soulève une doctrine aussi absolue est celui-ci : la réduction sera-t-elle toujours possible ? En 1839, un cocher d’une trentaine d’années s’était fait, étant ivre, une fracture oblique de la jambe. Je le vis douze heures après; les fragments du tibia chevauchaient l’un sur l’autre, et tous les muscles de la jambe étaient agités de contractions musculaires si violentes que la réduction était impossible. Deux saignées, une diète sévère, et l’administration de l’opium à la dose de 40 centigrammes par jour , amenèrent une telle détente, que le quatrième jour toute contraction musculaire avait disparu, et la coaptation se fît sans difficulté.

Voilà un frappant exemple de spasme musculaire; et il est rare de le voir aussi franchement développé. L’inflammation est bien autrement commune ; et je ne crains pas de le dire, pour peu qu’elle soit considérable , il est impossible, avec les mains des aides seulement, de réduire même une fracture du bras ou de l’avant-bras. Dans un cas de fracture chevauchée de l’avant-bras, avec une vive inflammation , je traitai l’inflammation par les topiques , le repos et la compression pendant quinze jours ; après quoi, le gonflement ayant presque entièrement disparu, je cherchai à réduire. Je ne me servais encore que des aides ; ij’en mis deux de chaque côté ,, et tous mes efforts furent vains. Tout récemment, au deuxième jour d’une fracture de cuisse, trois aides armés de lacs furent également impuissants pour rendre au membre sa longueur normale. Et d’ailleurs , n’est-ce donc pas parce que la réduction était impossible que MM. Meynier , Laugier et A. Bérard ont eu recours à la section des muscles qui faisaient résistance ?

J’ai voulu rechercher jusqu’à qüel point l’inflammation augmentait la résistance des muscles. Sur un lapin auquel j’avais cassé la cuisse, le raccourcissement étant d’un centimètre, un poids d’un kilogramme, à l’aide du double plan incliné, avait suflî pour rendre au membre sa longueur naturelle, en d’autres termes pour allonger d’un centimètre les muscles raccourcis. Deux jours après, un poids de 3 kilogrammes n’obtenait qu’un allongement de 5 millimètres.

Sur un autre lapin auquel j’avais cassé la jambe, l’expérience

DE l’Époque ou il faut tenter la réduction.

fut plus précise et plus complète à la fois. J’avais implanté sur le tibia, avant la fracture, deux pointes de fer à 8 centimètres de distance ; le chevauchement primitif, qui avait été jusqu’à 2 centimètres, -fut détruit par un simple poids de 125 grammes. Deux jours après, même chevauchement ; un poids de 5 kilogrammes n’allongeale membre que jusqu’à 7 centimètres et 2/3. Ledouzièm.e jour, même chevauchement ; les fragments étaient toujours mobiles. Un poids de 5 kilogrammes ne fit rien. — A 9 kilogrammes et 1/2, j’obtins un allongement de 5 millimètres. J’allai successivement à 12, 15, 20 kilogrammes, sans obtenir seulement 1 centimètre de plus. Enfin, je mis jusqu’à 25 kilogrammes sans réussir davantage ; et alors le tibia se rompit sous le poids au-dessous de la pointe inférieure, ce qui m’empêcha d’aller plus loin. Ainsi, au douzième jour, je n’avais pu obtenir la réduction avec une force deux cents fois plus considérable que celle qui m’avait suffi le premier jour, et environ douze fois plus forte que le poids total du sujet.

De ces faits et de ces expériences, on peut déjà conclure que dans certains cas, ou le spasme musculaire, ou l’inflammation rendra la réduction impossible.

Mais , à part même les chances d’insuccès , les tentatives seront-elles du moins inoffensives ? Hippocrate avait déjà noté que, quel qu’en fût le résultat, elles exposaient toujours à exciter l’inflammation ; on comprend d’ailleurs que les effets seront en raison de l’état plus ou moins irrité des parties , et de la violence employée. J’ai tenté une fois, avec des aides seulement, la réduction d’une fracture du col de l’humérus dont l’inflammation n’était pas encore dissipée; je ne réduisis point, mais il se développa autour du fragment inférieur une suppuration qui emporta le malade. J’ai vu aussi, dans deux hôpitaux de Paris, deux faits presque semblables. Le sujet auquel M. Laugier coupa le tendon d’Achille pour une fracture de jambe eut des suppurations non-seulement à l’endroit de la section, mais encore autour des fragments. Chez deux des opérés de M. A. Bérard, des abcès se formèrent, non point au foyer de la section, mais aux environs de la fracture; et dans ces trois cas, la mort en fut la suite. N’est-on pas en droit d’en accuser des essais de réduction dans la période inflammatoire? Et si quelque complication grave, comme une déchirure des

DES EfiACTDKES.

téguments, vient encore surexciter soit l’inflammation, soit le spasme musculaire, alors ce n’est pas seulement la suppuration qui survient, mais la gangrène ; Boyer en cite un frappant exemple, «Un jeune homme fort et vigoureux, dit-il, sur lequel, après avoir agrandi suffisamment la plaie , je pratiquai cette réduction pour une fracture du fémur dans laquelle le fragment supérieur, dénué de périoste dans une étendue de deux pouces et demi environ, sortait à travers la peau et les muscles déchirés, s’en trouva bien d’abord, et je m’applaudissais du succès des efforts que j’avais été obligé de faire pour obtenir la réduction ; mais au troisième jour, l’inflammation s’empara du membre, la tension fut excessive, le gonflement énorme ; et la gangrène qui survint, malgré tous les secours de l’art, fit des progrès si rapides qu’elle s’étendit bientôt au tronc et fit périr le malade. »

D’autres fois, et surtout quand on a eu à lutter contre la contraction spasmodique des muscles, la réduction a été suivie de convulsions, de délire, et même de tétanos. Hippocrate avait déjà noté que dans les luxations du coude-pied, presque toujours compliquées de fractures, les manœuvres de réduction tentées durant la période inflammatoire exposaient davantage aux convulsions quand elles avaient réussi que quand elles avaient échoué ; et quand les convulsions surviennent après la réduction, ajoute-t-il, il y a peu d’espoir de sauver le malade. A. Cooper rapporte deux observations qui justifient ce fâcheux pronostic. Chez un homme qui s’était fracturé le péroné et luxé le tibia en dedans, la réduction fut obtenue de vive force, malgré un violent spasme des muscles. Dès le lendemain, le membre fut pris de spasmes continuels ; le quatrième jour il s’y joignit du délire, et la mort arriva le huitième jour. Dans un autre cas, le tétanos apparut quelques jours après la réduction et emporta également le malade.

Je ne parle pas du danger de déchirer les muscles, les vaisseaux et les nerfs, accident fort rare sans doute dans la réduction des fractures; cependant il paraît qu’un malheur de ce genre est arrivé à Boyer lui-même. Il avait à réduire une fracture de la cuisse chez un sujet vigoureux, et ne pouvait y parvenir ; on redoubla d’efforts , et enfin on réussit ; mais en même temps un gros vaisseau fut ouvert, et donna lieu à une

DE l’ÊPOQüE ou il faut TErfTER LA RÉDUCTION. 199

hémorrhagie effroyable , qui tua le malade dans les mains de ce grand chirurgien

En définitive , les deux grandes contre-indications posées par Boyer et Larrey, ne sont que trop légitimées par l’expérience 5 et sans doute aussi l’on admettra volontiers qu’il ne faut pas essayer la réduction, quand on n’a ni les moyens de l’obtenir, ni ceux de la maintenir. La seule pratique rationnelle consiste alors à mettre le membre dans la position la plus convenable, et à combattre l’irritation spasmodique ou inflammatoire par tous les moyens appropriés.

Cette conduite soulève cependant quelques objections qu’il faut résoudre. L’expectation prolongée n’aura-t-elle pas d’abord ce double péril de laisser le cal se former dans une mauvaise position des fragments, et d’obliger la nature à recommencer, trop tard peut-être, dans une position meilleure, tout le travail déjà opéré à pure perte ? L’observation clinique répond victorieusement à ces craintes. Ainsi l’on sait qu’une inflammation considérable apporte toujours par elle-même un peu de retard ■ dans les phénomènes réparateurs ; et nous avons établi ailleurs que, la consolidation se partageant à peu près en trois périodes égales, l’organisation du cal ne commence qu’avec la seconde. On peut donc hardiment, lorsque le cas l’exige, laisser s’écouler toute la première période avant de procéder à la réduction.

Autre danger : les fragments osseux, ainsi abandonnés au milieu des chairs , n’y détermineront-ils pas la suppuration qu’il est si important d’éviter P Cette objection, je n’hésite pas à le dire, est de théorie pure, et repoussée à l’avance par l’expérience de tous les siècles. Danslesfractures avec chevauchement de la clavicule, de l’humérus, du fémur, de l’avant-bras et delà jambe, presque jamais on n’obtient une réduction parfaitement exacte ; et cependant la suppuration y est d’une rareté excessive. Je ne l’ai vue, pour mon compte, se développer dans le foyer d’une fracture simple, que dans les cas précisément où l’inflammation avait été exaspérée par des manœuvres intempestives de réduction. .

Maintenant est-il besoin de discuter la question des jours , telle que l’avait posée Hippocrate ? Il est certain que le premier jour est généralement le plus favorable, et que le second l’est ‘ Roux, Disc, ouverture-, Gaz. des hôpitaux, 184i, p. 535.

déjà beaucoup moins. J’ai cité toutefois un cas dans lequel la réduction avait été impossible douze heures après la fracture: et Galien, commentant Hippocrate, fait justement remarquer que si l’inflammation est absente, on peut tout aussi bien procéder à la réduction le troisième et le quatrième jour que les deux premiers. D’un autre côté, le septième jour est fort loin fl’ôtre une limite certaine à la durée de l’inflammation ; mais Hippocrate a également posé ici la véritable règle, qu’il faut attendre, pour chercher à réduire, que l’inflammation soit'dissipée.

g V. — Des appareils.

Lorsqu’une fracture existe sans aucun déplacement, ou bien lorsque, des déplacements ayant eu lieu , la réduction a été faite , il s’agit de maintenir les fragments immobiles et dans leurs rapports exacts jusqu’à la consolidation de la fracture; c’est là l’objet des appareils.

On peut rattacher à six grandes classes les appareils imaginés pour les fractures en général, savoir : 1“ les appareils ordinaires ou à attelles-, 2° les appareils inamovibles; 3° les appareils en plâtre ;A°\qs cuirasses ;b° les appareils hyponarthéciqttes; 6® les appareils à extension permanente.

1° Appareils ordinaires ou à attelles. — En suivant pour cette exposition Tordre chronologique, nous rencontrons d’abord les appareils d’Hippocrate ; et nous croyons devoir les décrire avec d’autant plus^ de soin , qu’ils ont eu l’assentiment nonseulement de toute l’antiquité, mais encore des principaux chirurgiens des seizième et dix-septième siècles.

Hippocrate avait deux appareils, l’un provisoire, l’autre définitif. Pour l’appareil provisoire, qui s’appliquait dès le début, il commençait par enduire le membre de cérat; puis, prenant une bande assez courte, il en appliquait le chef sur le lieu de la fracture même, et y faisait deux ou trois tours, sans trop serrer ; et de là il conduisait sa bande jusqu’à la partie supérieure du membre où elle devait s’arrêter. Une deuxième bande un peu plus longue commençait de même sur le lieu de la fracture; mais après un circulaire simple, elle descendait par des doloires larges et peu serrées jusque Vers l’extrémité du membre, pour remonter ensuite vers son origine, et finir où avait fini la première. Le sens dans lequel elles devaient s’en-

DES APPAREILS

rouler autour du membre variait suivant la nature du déplacement. Si les fragments inclinaient à gauche, on dirigeait les tours de gauche à droite, et vice versâ, afin de repousser les fragments dans le sens opposé.

Ces premières pièces d’appareil portaient le nom à’hypodesmides, ou sous-bandes. On les recouvrait de compresses longuettes enduites de cérat, disposées, autant qu’il est permis de le présumer, parallèlement à l’axe du membre. Au cas seulement où le membre allait en s’amincissant beaucoup vers l’extrémité, comme à l’avant-bras et à la jambe, on appliquait sur le point rétréci des compresses enroulées avec soin , afin d’avoir une épaisseur partout égale. Le tout était enfin assujetti par deux bandes nouvelles, epidesmata, plus longues que les précédentes , dont l’une s’enroulait de gauche à droite , l’autre de droite à gauche; elles devaient essentiellement remonter du bas jusqu’en haut du membre , sauf seulement quelques tours nécessaires pour les faire redescendre.

Cet appareil se renouvelait de trois en trois jours , en ajoutant à chaque pansement une nouvelle bande , sans pourtant dépasser le nombre de six.

Enfin, le septième jour, ou quand toute inflammation avait cessé, on plaçait les attelles, ce qui constituait l’appareil définitif. Ces attelles, probablement faites de tiges de férule fendues par le milieu, étaient appliquées par-dessus les bandes précé- , dentes , avec la précaution d’en mettre une plus épaisse que les autres du côté où les fragments faisaient saillie ; elles devaient être plus courtes que le bandage même ; ainsi, pour une fracture du milieu de la jambe , elles ne devaient point dépasser, ni peut-être même atteindre les malléoles ni les condyles du tibia. Il semble que le nombre en était assez considérable ; selon Paul d’Égine , il fallait laisser entre elles un intervalle d’un travers de doigt; de façon qu’elles figuraient une sorte de grillage autour du membre. On les maintenait à l’aide de liens très-lâches, pour ne pas ajouter une striction nouvelle à celle des bandes ; on nous a conservé, dans le Traité des lacs d’Oribase, la figure d’un avant-bras ainsi entouré d’attelles, où celles-ci sont maintenues à l’aide d’un lacs assez compliqué appelé le lacs des matelots^ laqueus nauticus.

Si maintenant on recherche quelles vues dirigeaient Hippo-

DES FRACTDKES.

crate daos l’application de ce bandage, on ne trouve d’aboni au cérat étendu sur le- membre et sur les compresses d’autre usage que de faire mieux coller les bandes ; il servait uniquement d’agglutinatif. Quant aux bandes, la première avait pour but d’exprimer le sang du lieu de la fracture et de le refouler vers la partie supérieure du membre ; la seconde vers la partie inférieure ; et c’était pour mieux atteindre ce but que les premiers tours se faisaient sur la fracture môme, et que la striction un peu plus forte sur ce point devait aller en diminuant vers le haut et vers le bas. Il paraît qu’Hippocrate leur attribuait aussi quelque action pour la contention des fragments. Les compresses qui venaient ensuite faisaient l’office de nos paillassons, et garantissaient le membre de la pression des attelles; les bandes supérieures maintenaient les compresses, et les attelles formaient au membre comme une sorte de squeletteextérieur. Le bandage actuel pour les fractures de l’humérus représente encore assez bien l’appareil d’Hippocrate; seulement on a justement rejeté le cérat comnie inutile ; on ne se sert que d’une bande ou deux au plus, et l’on n’attache plus aucune importance à la manière de les enrouler; les seules indications qu’on recherche sont d’établir sur le membre une compression partout égale , et de bien fixer les compresses et les attelles.

Ajoutons que pour le pansement des fractures avec plaie et nécrose, Hippocrate usait du bandage à bandelettes séparées.

Les Arabes apportèrent deux modifications importantes aux appareils à attelles. Rhazès en recommanda de plus courtes que celles des anciens : « Il est des cas, dit-il, où la réductiop ne peut être bien maintenue qu’avec des attelles plus petites, qui se moulent sur la configuration du membre. » Seulement, il les soutenait par des attelles de longueur ordinaire.

Avicenne adopta les petites attelles de Rhazès ; mais il allongea, au contraire, les attelles extérieures. Pour le bras, par exemple, il appliquait quatre attelles qui devaient dépasser l’épaule et le coude; pour la cuisse , il en avait deux fortes, larges, un peu concaves, s’étendant du bassin jusqu’au delà du pied. Ces grandes attelles avaient un avantage réel , celui de maintenir le pied dans une direction convenable ; elles furent bien loin cependant d’être généralement adoptées. Après

BES APPaHEILS.

Avicenne, Je ne les trouve plus recommandées qu’au dixhuitième siècle, par Duverney d’abord, et plus tard par Desault et Boyer, qui les firent enfin rentrer dans la pratique ordinaire. A raison de leur largeur et de leur longueur, elles ne sauraient s’adapter à la configuration du membre, et pour combler les vides , elles exigent des remplissages. Avicenne recommandait pour cet usage des coussins, pulvini, dont nous ignorons la nature; Duverney se servait de compresses et de serviettes pliées selon leur longueur ; et il paraît que Desault employa le premier les paillassons de balle d’avoine , si généralement usités aujourd’hui.

Ce fut sans doute l’embarras de se procurer à la fois ces attelles et leurs remplissages qui les fit remplacer par les fanons, qui remplissaient le même office à bien moins de frais. Guy de Chauliac les attribue à un certain maître Pierre, qui les fabriquait avec de longs brins de paille cousus dans une enveloppe de linge ; A. Paré mettait au centre une forte baguette de bois pour les rendre plus solides ; et enfin, au dix-huitième siècle, on supprima l’enveloppe de linge eri réunissant simplement les brins de paille avec une ficelle. J. L. Petit préférait les fanons de maître Pierre, auxquels il donnait Jusqu’à deux pouces de diamètre; Larrey avait adopté les brins de paille réunis par une ficelle; A. ïlichter les décrit de même, mais avec une baguette d’osier au centre; et c’est sous cette dernière forme que Je les ai encore vu employer en Pologne'.

Du reste, soit avec les grandes attelles, soit avec les fanons, on conservait , du moins généralement , les bandes d’Hippocrate et la manière de les appliquer. J. L. Petit et Duverney recommandaient encore de placer les premiers tours sur la fracture môme; seulement le but théorique était changé : c’était cette fois pour contenir le suc nourricier et empêcher qu’il ne fit un cal trop difforme. Mais un pareil but ne pouvait passer pour bien sérieux -, aussi , on substitua d’abord aux bandes multiples d’Hippocrate une bande unique assez longue, ou même les bandelettes séparées ; puis on arriva à commencer

* Voir, pour une histoire plus complète des fanons, mon édition d’A. paré, tome II, p. 288.

DES FRACTTIRES.

les tours de bande à la partie inférieure du membre; et du temps deTott, c’était déjà, en Angleterre au moins, la pratique ordinaire.

Mais en même temps commença dans l’application des bandes une innovation bien autrement grave , et qui , gagnant peu à peu, est enfin arrivée de nos jours à sa dernière limite. Jusqu’au dix-huitième siècle, jamais le bandage n’avait dépassé la longueur de l’os fracturé ; à peine même en atteignait-il les extrémités. J. L. Petit, le premier, fit descendre un tour de bande de l’avant-bras jusque sur la main, de la jambe jusque sur le cou-de-pied, ne changeant rien aux autres fractures. Duverney enveloppa, en même temps que le bras, la partie supérieure de l’avant-bras ; et pour l’avant-bras, il empiétait sur le bras et la main à la fois. Boyer alla plus loin , et pour toutes les fractures du membre supérieur allongea ses tours de bande jusqu’à la racine des doigts ; tandis que, chose curieuse, il se bornait à un simple étrier dans les fractures de jambe, et ne dépassait pas le genou dans les fractures du fémur. Enfin Larrey, enchérissant sur tous, pour le membre supérieur enveloppait jusqu’à chacun des doigts dans d’étroites bandelettes; et, d’un autre coté, même pour la fracture du col du fémur, ne manquait pas d’étendre le bandage sur tout le membre inférieur.

Il serait tout ensemble inutile et fastidieux de décrire ici ia manière d’appliquer le bandage roulé , le bandage à bandelettes séparées, ou bien encore le bandage à dix-huit chefs qn’on leur substitue quelquefois -, ce sont des notions élémentaires aussi essentielles au pansement des plaies qu’au traitement des fractures. Je m’abstiendrai également des détails sur l’application des attelles ou des fanons , qui trouveront mieux leur place dans l’histoire des fractures en particulier. Une question plus générale et aussi plus importante devra seule nous arrêter ici ; savoir, quelle est leur réelle utilité.

Boyer s’est attaché à démontrer que les bandages destinés à envelopper le membre ne servent qu infiniment, peu ou même pas du tout , à maintenir les fragments dans leur rapport naturel. Supposez , dit-il , un bandage roulé appliqué pour une fracture de l’humérus ou du fémur, tous les circulaires placés sur chacun des fragments en particulier ne sont d’aucune utilité

DES APEàKEILS.

pour prévenir leur déplacement; il n’y a que ceux qui, mis sur l’endroit même de la fracture, anticipent sur l’un et l’autre fragments, qui puissent contribuer à les maintenir en contact. Or, pour se convaincre combien peu leur action est efficace, il suffit de faire attention qu’en accordant à la bande trois pouces de largeur, un pouce et demi seulement porte sur chaque fragment, et que cette puissance, d’autant plus faible que la substance de la bande est molle , flexible et sans résistance, n’exerce son action qu’à travers une épaisseur de parties molles qui l’empêchent de s’étendre jusqu’à l’os. Le bandage à dixhuit chefs n’a pas plus d’efficacité que le bandage roulé ^ et le bandage à bandelettes séparées en a peut-être encore moins.

Cette démonstration ne serait pas sans réplique ; tout bandage qui presse circulairement les muscles contre les os comble jusqu’à un certain point l’espace par lequel les fragments s’écartaient l’un de l’autre ; et lorsqu’on y ajoute des compresses longuettes, appliquées selon l’axe du membre , J. L. Petit allait jusqu’à dire qu’elles donnaient tout le soutien nécessaire, et pouvaient remplacer les attelles. On peut vérifier d’ailleurs qu’un bandage régulièrement appliqué sur le bras fracturé d’un cadavre lui rend un notable degré de solidité.

Boyer avait donc été trop loin , ou plutôt il avait omis le plus grave reproche à adresser aux bandes. C’est qu’en effet, quelle que soit l’efficacité de la striction qu’elles exercent au premier moment , avant vingt-quatre heures écoulées cette striction se relâche , et tout le bénéfice est perdu ; et je ne pense pas qu’aucun chirurgien ose, sur la foi de J. L. Petit, s’en fier exclusivement aux compresses. Pour peu qu’il y ait de tendance à un déplacement latéral, des attelles sont indispensables-, seulement, les attelles suffisant à atteindre le but, il reste à établir quelle est donc l’utilité des bandages.

Boyer répond qu’ils sont fort utiles, soit ■pour se charger des topiques quil est souvent convenable d’employer , soit pour prévenir l’infiltration œdémateuse du membre, soit enfin pour engourdir l'irritabilité des muscles par la compression qu’ils exercent, et avertir pour ainsi dire le malade de ne les point contracter. De pareilles assertions méritent à peine une réfutation sérieuse. Pour les topiques, évidemment il est plus facile de les appliquer sur un membre nu que sur un membre entouré de corn-

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presses et de bandes ; quant à l’œdème, les bandages avec leur compression circulaire sont beaucoup plus propres à le déterminer qu’à le prévenir ; et cette autre utilité qu’on leur attribue d’engourdir l’irritabilité des muscles est d’autant plus problématique , qu’au bout de vingt-quatre heures, comme il a été dit, la compression est tout à fait nulle.

En définitive, les band âges circulaires ne sauraient suffire seuls à la contention des fragments, et quand on y joint des attelles, ils deviennent parfaitement inutiles. Ajoutez qu’ils ont plus d’un côté nuisible : appliqués sur un membre enflammé , ils ne se relâchent pas toujours en proportion du gonflement, et alors ils exercent une compression dangereuse qui peut déterminer la gangrène ; à part ce danger, il s cachent au chirurgien l’état des choses, qu’il a tant d’intérêt à surveiller ; si l’on en recouvre seulement la partie supérieure du membre, ils risquent de devenir une cause d’œdème ; si on les étend jusqu’à l’extrémité, ils favorisent la raideur des articulations.

Je ne connais qu’un seul cas où leur emploi soit indiqué; c’est lorsqu’on en a besoin pour protéger le membre contre la pression des attelles, et, en quelque sorte, à titre de remplissage. Avec de grandes attelles , comme au membre inférieur, les paillassons de balle d’avoine sont infiniment plus commodes ; les petites attelles , au contraire , comme celles que l’on applique sur le bras, s’imprimeraient trop fortement sur la peau, si l’on ne protégeait celle-ci par un bandage, Mâisalors même il ne faut pas étendre les bandes au delà de la portée des attelles; elles y seraient beaucoup plus nuisibles qu’utiles. A cet égard , je me bornerai à répéter que , depuis Hippocrate jusqu’à Desault inclusivement , on a toujours laissé à nu la partie inférieure des membres, et que Boyer lui-^même, si soigneux d’envelopper l’avant-bras et la main pour les fractures de l’humérus, ne trouvait aucun inconvénient à suivre l’ancienne pratique pour les fractures du fémur.

Toute l’efficacité des appareils que nous éludions étant ainsi concentrée dans les attelles , recherchons quelles conditions celles-ci doivent remplir. Les attelles varient sous le rapport de leur nature, de leur forme, de leur longueur, de leur nombre, et de leur mode d’application.

Lés attelles des anciens étaient faites de férules ou de caii'

DES APPAREILS

nés fendues par le milieu -, celles des Arabes en bois d’Alcona, d’olivier, de grenadier, de palmier, de sapin, de saule. Guy de Chauliac parle d’attelles de corne, de cuir, de fer ; A. Paré employait le bois, le plomb , le fer-blanc, le cuir corroyé, le carton , j’écorce d’arbre ; Bromfeild conseilla des attelles de baleine ; et Boyer recommande encore indifféremment les attelles de bois, de carton, et de fer-blanc.

L’objet essentiel dès attelles est de rendre au membre la solidité qui lui venait de l’os fracturé , de remplacer en quelque sorte le squelette intérieur par un squelette extérieur. On comprend donc de prime abord que leur première qualité est une solidité suffisante ; mais aussi que cette solidité doit différer comme celle des os qu’elles remplacent, et selon le volume du membre auquel elles servent de soutien. Ainsi , chez les très-jeunes enfants , toutes les fractures peuvent se traiter avec des attelles de carton , môme celles de la cuisse et de la jambe. Chez les jeunes gens , le carton convient à peine pour les fractures du bras ou de l’avant-bras , encore le faut-il trèsépais ou mis en double; dans l’âge adulte, l’usage en est restreint aux fractures des phalanges.

Cependant le bras et l’avant-bras , membres courts et peu épais, ne demandent pas encore des soutiens bien lourds. Les attelles en bois léger comme le tilleul , le peuplier , mais surtout le sapin, suffisent en général, bien que le chêne et le hêtre soient préféra’oles pour les sujets très-musculeux. Enfin ces bois durs et solides conviennent seuls pour les grandes attelles destinées à la cuisse et à la jambe; et même il est nécessaire de leur donner assez d’épaisseur pour ne pas-trop plier. Au total, le carton etle bois, matières communes, à bas prix, faciles à trouver et à découper selon le besoin, me paraissent propres à remplir toutes les indications; les attelles en cuir, en corne, en baleine, en métal, sont d’inutiles superfluités; et l’écorce d’arbre n’est bonne tout au plus que dans le cas de nécessité et lorsqu’on n’a pas autre chose.

La forme des attelles varie peu. Ce sont toujours des lames aplaties , unies , arrondies à leurs extrémités. Hippocrate en mettait une plus forte vis-à-vis la saillie des fragments ; Guy de Chauliac les voulait plus épaisses au milieu qu’aux extrémités, sans doute pour comprimer davantage. Mais là où cette

compression est nécessaire, le renflement des attelles ou bien une attelle unique plus épaisse que les autres ne suffirait pas; et des compresses disposées sous les attelles ordinaires ont le double avantage de comprimer plus exactement et plus mollement à la fois. Boyer recommande de faire les petites attelles légères et flexibles , afin qu’elles puissent s’accommoder à la configuration du membre ; et celles de fer-blanc légèrement cambrées, pour s’ajuster à la convexité des parties. Cet ajustement est à peu près impossble à obtenir des attelles en bois ,à moins de leur ôter toute solidité ; et, outre que les attelles en fer-blanc ne sont pas d’un usage bien commode , leur cambrure nécessairement uniforme ne répondrait ni à la configuration des divers membres, ni à celle de chaque membre chez divers individus, ni enfin à celle des diverses faces du même membre; et les compresses ouïes remplissages égalisent encore bien mieux la compression avec les attelles ordinaires. Nous avons vu qu’ Avicenne creusait aussi un peu en gouttière ses grandes attelles pour les membres inférieurs ; l’expérience a fait voir que des attelles plates, munies de paillassons, avaient tout autant d’avantage.

Il n’y a peut-être qu’une exception à faire à cet égard, en faveur des attelles en carton. Lorsqu’on effet on les mouille avant de les appliquer , elles se ramollissent , s’adaptent exactement à tous les points de la surface du membre; et desséchées, elles en conservent la forme tout en reprenant leur première solidité ; ce n’est plus alors la cambrure uniforme des attelles de fer-blanc , c’est un moulage parfait sur le membre même et sur chaque face du membre. Seulement , lorsqu’on s’en sert, il faut éviter d’arroser l’appareil , comme quelques chirurgiens ont coutume de le faire, parce qu’on leur ôterait toute solidité.

La longueur des attelles mérite une sérieuse attention. Il y en a de quatre longueurs différentes, savoir : 1° les petites attelles de Rhazès, adoptées par Dupuytren sous le nom d’attelles immédiates, et beaucoup moins longues que la diaphyse même ; les attelles d’Hippocrate, allant d’un bout de la diaphyse à l’autre, sans empiéter sur les épiphyses; 3° les attelles ordinaires d’Avicenne , qui dépassent de chaque côté la longueur de l’os fracturé; 4® enfin, les grandes at-

ÎJES APPAREILS.

telles du même auteur, uniquement destinées au membre inférieur, et appelées par Dupuytren attelles médiates.

Les attelles immédiates sont destinées à presser sur les fragments au voisinage de la fracture môme, pour empêcher tout déplacement latéral. On comprend , en effet, que les attelles qui dépassent la longueur des os, appuyant sur les saillies épiphysaires, sont trop écartées du centre de Los pour y exercer une pression suffisante et uniforme ; les attelles d’Hippocrate même, étendues sur toute la diaphyse , n’agiraient pas immédiatement sur la fracture si celle-ci occupait le pointle plus concave de l’os. Sans doute on pourrait alors substituer aux attelles immédiates des compresses de même longueur, sur lesquelles presseraient les grandes attelles ; mais pour agir sur la convexité de l’os, comme sur la face antérieure du fémur, par exemple, les grandes attelles comprimeraient trop au centre , trop peu aux extrémités , et les attelles immédiates sont indispensables. Seulement il ne faut pas oublier qu’elles ont une indication spéciale hors de laquelle elles sont inutiles -, elles s’opposent assez bien au déplacement en travers, un peu moins à l’angulaire, moins encore au chevauchement , et ne peuvent rien ou que bien peu de chose pour empêcher la rotation du membre.

Les attelles d’Hippocrate et les attelles ordinaires d’Avicenne, moins efficaces contre le déplacement latéral, le sont bien davantage contre le déplacement angulaire ; mais il s’agit de savoir auxquelles on donnera la préférence , en d’autres termes, s’il faut seulement tenir l’os brisé immobile, ou immobiliser avec lui les articulations voisines. La réponse à cet égard ne saurait être uniforme. Lorsqu’une articulation ne peut rester libre sans danger de dérangement pour la fracture, il faut bien la fixer en prolongeant les attelles ; ainsi , par exemple , dans les fractures des phalanges ; ainsi dans toutes les fractures voisines des articulations. Si ce danger n’est point à craindre, comme dans la plupart des fractures de l’avant-bras, on peut se contenter de donner aux attelles une longueur égale à celle des diaphyses, ouïes étendre tout au plus d’une articulation à l’autre.]

Enfin les attelles médiates, à peu près exclusivement destinées au membre inférieur et étreignant le pied par les côtés.