DÉS ÏRA€TD®ÉS
mettent obstacle à la rotation du membre en mèmè temps qu’aux inflexions latérales.
Il résulte de ces considérations que chaque sorte d’attelles a shn oflice spécial 5 que le choix en est dicté par des indications précises; et que, si fréquemment on peut se servir d’attelles uniformes, il est aussi des cas où il faut en employer de diverses longueurs à la fois.
Leur nombre n’est pas non plus indifférent. On n’a jamais besoin que de deux attelles médiates, à la condition cependant que le plan sur lequel le me.mbre repose sera soutenu par une planche qui fait office d’attelle postérieure et empêche toute flexion en avant ou en arriéré. Boyer est le premier, je pense, qui ait recommandé d’en mettre une autre sur toute la face antérieure dü membre ; mais il n’en dit pas la raison, et j’avoue que je ne saurais la deviner. Les attelles immédiates doivent toujours être au moins au nombre de deux , pour se soutenir mutuellement ; pour assujettir l’os de tous les côtés, on a rarement besoin d’en mettre plus de quatre. lien est de même dés attelles ordinaires. En général, on les applique parallèlement, rune d’un côté, l’autre de l’autre^ avec la précaution toutefois de laisser libre le trajet des vaisseaux principaux, pour ne pas entraver la circulation du membre.
Aucune attelle ne doit être mise à nu sur la peau. Le carton peut s’appliquer par-dessus un simple tour de bandes; les attelles immédiates et les attelles ordinaires ont besoin d’être doublées en quelque sorte avec des compressés longuettes pliées en double ou graduées, ou bien encore avec du coton cardé, de la charpie, de la laine; Guy de Ghauliac y employait le feutre. J’ai déjà dit en quoi consistent les remplissages obligés des attelles médiates. Le but de ces intermédiaires n’est pas seulement d’adoucir la pression des attelles, mais aussi de la rendre plus égale en comblant les dépressions et les concavités dn membre.
A part ces données générales, l’usage a prévalu d’envelopper lés attelles médiates dans une pièce de linge spéciale appelée par Desault drap-fanon, et par Boyer porte-attelles. C’est un drap de même longueur ou environ que les attelles , et d’utiê largeur sulfisanle pour embrasser la partie postérieure du membre et se relever sur les cotés après avoir enveloppé trois
ms APPAREILS.
âii
OU quatre fois chaque attelle. Il en résulte que le membre repose tout entier sur ie drap, qui figure ainsi une gouttière^ et fait en quelque sorte l’offlce d'attelle postérieure. Cette gouttière existerait véritablement si l’on enveloppait les attelles avec la face postérieure du drap-fanon, de telle sorte quelle plein du drap fût suspendu sur le bord supérieur de chaque attelle; mais comme on les enroule sur la face antérieure de ce drap; cet avantage , d’ailleurs fort problématique , est presque absolument perdu, et au total le drap-fanon ne sert guère qu’à empêcher le glissement des attelles en avant, ce que l’on pourrait obtenir assurément à bien moins de frais.
Lorsqu’on use d’attelles de carton , on les recouvre avec ce qui reste de la bande, en sorte qu’elles sont entièrement cachées sous le bandage roulé. Les attelles ordinaires peuvent être: assujetties par le môme moyen ; ou bien avec des liens faits dé rnbans-de fil larges de 2 à 3 centimètres; que l’on noue sur l’attelle externe ou sur l’antérieure , et que l’on serre assez pour contenir la fracture, sans cependant caîiser de douleur. Je remarquerai à ce propos que les bandes sont aussi sujettes à se relâcher par-dessus que par-dessous les attelles, et que les rubans trop étroits pressent quelquefois douloureusement sur les points non défendus par les attelles. Ufi excellent moyen de striction, et que j’ai souvent employé, consiste en deux oü trois lanières de sparadrap, d’une largeur variablë selon lè besoin , et assez longues pour faire une fois et demie ou déiix fois le tour du membre. Elles ne sont point sujettes à se relâcher; quand le membre maigrit, on les resserre avec autant dè facilité que les rubans ; et enfin les mômes lanières peuvent suffire jusqu’à la fin du traiteoien t.
Il faut bien ajouter ici quelques mots au sujet des fanons , puisque certains chirurgiens en font encore usage. Desàult surtout leur a fait une rude guerre ; il leur reprocliait de glfsser en avant ou en arrière, et de laisser ainsi la Jambe sans soutièn et le pied libre de s’incliner en débors. Nous dirons à cet égard queles fanons soutiennenl aussi bienle membre que les grandes attelles, quand il n’y a pas de tendance aux déptàéements ; et que, si cette tendance existe, ni les uns ni les autres ne suffisent , et il faut y joindre des attelles immédiates. Quant au reproche de glisser en avant ou en arrière . il est juste si les
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fanons sont peu épais ^ mais il s’applique aussi bien àüx attelles trop étroites. Fanons épais , larges attelles y échappent également. Ajoutons même que les fanons , comme les préparait J. L. Petit, avec des brins de paille sans baguettes, épais de deux pouces , et peu serrés afin qu’ils puissent s’aplatir et se mouler sur le membre sont moins exposés à glisser que les attelles. Nous préférons cependant celles-ci, parce qu’elles sont plus solides, et que les coussins de balle d’avoine en rendent la pression tout à la fois plus molle et plus exacte; mais là où le chirurgien ne pourrait se procurer d’attelles, les fanons lui offrent une ressource qui n’est nullement à dédaigner.
2° Appareils inamovibles. — On nomme ainsi des bandages qui enveloppent le membre, et que l’on imbibe d’un liquide à l’aide duquel ils acquièrent, en se desséchant, une très-grande solidité. Leur dénomination générale n’est donc pas tirée de leur structure même , mais de la règle suivie par leurs partisans, qui les laissent à demeure jusqu’à consolidation complète.
On trouve déjà une sorte de colle faite avec la gomme ou la farine, recommandée par Hippocrate pour les fractures du nez, et par Celse pour les fractures de la mâchoire. Mais il semble, d’après un passage de Rhazès, que ce fut un chirurgien arabe, du nom d’Albugérig, qui en étendit l’usage à toutes les fractures. Plus tard, Alhucasis se servit de gâteaux d’étoupes arrosés d’une colle faite avec la farine et le blanc d’œuf; enfin l’albumine seule fut employée par les arabistes, les uns avec des étoupes , les autres avec des bandes. Ces appareils albuminés se transmirent d’âge en âge , et on les trouve décrits par A. Paré , Fabrice d’Aquapendente , Wiseman , Chéselden, Moscati et Larrey. Il faut noter cependant qu’on y ajoutait toujours des attelles ; Wiseman et Chéselden paraissent avoir reconnu les premiers qu’après la dessiccation de l’appareil les attelles devenaient inutiles. De nos jours, en 1834, M.^Seutin a substitué l’amidon à l’albumine ; M. Velpeau^ en 1837, la dextrine à l’amidon; M. Laugier, en 1838 , le papier aux compresses ; je ne parle pas d’autres innovations insignifiantes *.
1 H. Larrey, Traitement des fracl. des membres par l’appareil inamo-
DES APPAfiEILS. âl3
Il y a ici à considérer le mélange solidifiant d’abord , puis la composition et le mode d’application du bandage.
La solution de gomme peut se faire à froid , mais s’obtient pins promptement avec l’eau bouillante ; elle est d’ailleurs à peu près inusitée aujourd’hui, bien qu’au besoin elle remplaçât fortbienles autres substances. Pour se servir des blancs d’œufs, on les délaye et on les bat avec de l’eau jusqu’à ce que le mélange soit aussi exact que possible ; Larrey y ajoutait de l’eaude-vie camphrée et de l’eau blanche : additions faites sans motif et négligées sans inconvénient. La colle d’amidon s’obtient en faisant bouillir l’amidon dans de l’eau -, ce n’est pas autre chose que l’empois. La solution de dextrine se prépare de plusieurs manières. En général, on commence par déposer dans un vase la quantité de dextrine convenable, savoir : 500 grammes environ pour une fracture de cuisse ; 200 pour la jambe , 200 pour une fracture de bras ou d’avant-bras. On verse dessus de l’alcool ou de l’eau-de-vie camphrée , et on malaxe le mélange jusqu’à ce qu’il ait acquis la consistance du miel ; cela fait, on y ajoute une suffisante quantité d’eau chaude ; et après une ou deux minutes d’agitation, la solution est propre à être employée. D’après M. F. d’Ârcet, les proportipns qui favorisent le plus la dessiccation et donnent en même temps le plus de solidité à l’appareil , sont : 100 parties de dextrine, 60 d’eaude-vie camphrée et 60 d’eau ‘.
Le mode d’application varie, mais, cette variation tient beau-
vible; Thèse inaug., Paris, 1832; — Seutin, Du bandage amidonné , ou Recueil de toutes les pièces composées sur ce bandage , etc. , Bruxelles , ISiO; — Velpeau, Notft sur tm nouveau perfect. de l'appareil inamovible-. Bulletin de thérapeutique, îts. 1838; — Aguilhon, M&m. sur le trait, des fract. par l’appar. inamov. en papier amidonnêde M. Laugier-, Gazette médicale, oetob. 1838.
‘ A l’égard de la dextrine, une chose assez importante'et que la pratique m’a fait voir tout récemment , c’est qu’il s’eu trouve dans le commerce qui n’esl pas toujours propre à fournir une solution agglulinalive; elle se masse avec l’alcool, comme l’amidon avec l’eau froide, sans cohésion; et deux fois de suite j’ai été obligé de faire renouveler la provision de l’hôpital Saint- Antoine. La dextrine ainsi détériorée est plus blanche , moins sticrée ; elle crépite davantage sous les doigts; enfin quelques gouttes de teinture d’iode versées dans la solution lui communiquent une teinte bleue de violette , qui accuse la présence de la fécule; tandis que la vraie dextrine, traitée par l'iode, passe au rouge vineux ou même pelure d’oignon.
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coup moins à la nature de la solution employée qu’à des vues de perfectionnement propres à chaque chirurgien.
Larrey commençait par étendre sur le membre fracturé quelques compresses étroites trempées dans le liquide ; puis il enveloppait le membre dans un bandage à dix-huit chefs, également imbibé , en commençant l'application par les chefs inférieurs. Par-dessus le bandage se plaçaient , selon le besoin, des remplissages, constitués, généralement par des coussins ou des gâteaux d’éloupes; et, ceux-ci-posés, on arrosait libéralement l’appareil avec le reste de la solution. Enfin venaient les paillassons de balle d’avoine, les fanons enveloppés du drap-fanon , et les liens pour tout maintenir. Ces fanons restaient appliqués aussi longtemps que le bandage même.
M. Seutin compose son appareil avec des bandelettes et des compresses séparées, ce que l’on appelle le bandage de Seultet; quelquefois ayeç des bandes roulées, et enfin des atteîieMe carton. Celles-ci sont droites ou coudées, suivant l’indication et la forme de la partie j déchirées plutôt que coupées, pour que leurs l^qrds fassent moins de saillie ; trouées, toujours par déchirure, au niveau des saillies osseuses naturelles, et préalablement passées rapidement à l’eau tiède ou plongées quelques minutes dans l’eau froide pour les assouplir. Ce qui distingue particulièrement le mode d’application de M. Seutin, c’est qu’il n’irnbibe point ses piqcés d’appareil : il étend la colle pardessus avec un pinceau ou avec la main. Ainsi, il commence par recouvrir le membre, à sec, d’une première couche de bandes ou de compresses, passe par-dessus le pinceau ou la main chargée d’empois ; la couche suivante se colle ainsi d’ellemême, et est revêtue d’empois à son tour sur sa face externe. Arrivé à ce point, on garantit les saillies osseuses en le§ recouvrant d’ouate ou de charpie, de typha, d’amadou, etc. ; par-dessus ces remplissages, on applique les attelles de carton, que l’on enduit de colle à leur tour; on les soutient par de nouveaux tours de compresses ou de bandes , et enfin on amidonne très-fortement la dernière enveloppe du bandage. Il faut trente à quarante heures pour obtenir une dessiccation coinpiète. Afin de conserver, durant ce temps, les fragments en bon rapport. M. Seutin ajoute un appareil provisoire, et, de
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préférence, un des anciens moules des fractures guéries précédemment.
M. Velpeau préfère les bandes roulées aux. autres bandages, et il les imbibe à l’avance. M, F. d’Arcet avait imaginé à cet effet un petit appareil analogue à celui qu’emploient les tein^ turiers pour plonger leurs étoffes dans le bain coloré ; mais on y a renoncé, et l’on roule et déroule les bandes imbibées avec les doigts, comme à l’ordinaire. Le membre étant préalablement recouvert dans toute son étendue d’une bande roulée sèche, les vides comblés avec des compresses , on applique la bande dextrinée en faisant des doloires qui remontent de l’extrémité du membre vers le tronc, comme pour un bandage compressif, en évitant, autant que possible, de faire des renversés; la bande épuisée , on glace l’extérieur du bandage avec ce qui reste de la solution, en y passant la main de haut en bas ou de bas en haut, selon le sens dans lequel les doloires se recouvrent. Qn n’a ainsi besoin que d’une seule bande, sans attelles d’aucune espèce. Quelquefois cependant M. Velpeau ajoute des attelles de carton ; assez généralement aussi il applique à l’extérieur des attelles en bois provisoires , qu’il enlève après la complète dessiccation. On hâte celle-ci en suspendant le membre sur trois ou quatre bandes attachées à un cerceau, et enduites de cérat pour qu’elles ne se collent pas à l’appareil.
Enfin M. Laugier, comme il a été dit, ne se sert ni de compresses ni de bandes ; il emploie à la place le papier goudronné, qui se trouve dans le commerce sous fornie de feuiries minces et solides de 60 centimètres sur 90 ; sa colle est l’em-pois d’amidon. On découpe le papier en bandelettes larges de 4 à 6 centimètres, longues de 45 à 60, assez pour faire une fois et demie au moins le tour du membre ; les plus longqes servent à envelopper le pied ou la main, et à augmenter la ré.sistance de l’appareil en en collant un certain nombre dans le sens longitudinal. Au total, il faut avoir assez de bandelettes pour qu’en se recouvrant successivement sur les trois quarts de leur largeur, èlles fassent quatre enveloppes complètes au membre. On les dispose à l’avance sur un oreiller muni d’une alèze, et on les enduit de colle sur les deux faces. On commence par appliquer celles qui répondent à la partie supérieure du membre , recouvertes fucçessivetpent par les inférieures ;
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sur ce premier plan on ajoute le second, le troisième et le quatrième , en prenant soin seulement de renforcer chacune des couches avec des bandelettes longitudinales , comme il a été dit. Une chose fort importante est de ne pas perdre de temps une fois que les bandelettes sont imbibées, de peur que le papier, devenu trop humide, ne se déchire entre les mains de l’opérateur. En été, douze heures suffisent à la dessiccation de cet appareil; en hiver, il faut vingt-quatre heures, et encore est-il bon de mettre sur les côtés des briques chaudes ou des bouteilles de grès remplies d’eau bouillante. Pendant ce temps, le membre est mis dans une position^telle que sa direction ne puisse varier, et le malade doit éviter les plus légers mouvements. M. Laugier applique aussi quelquefois des attelles provisoires, et enfin il s’oppose au renversement du pied en jetant à l’entour une écharpe dont il fixe les deux chefs au cerceau.
On voit que MM. Seutin et Velpeau prennent soin de recouvrir la peau d’un plan de bandes ou de compresses sèches, pour la garantir contre le contact trop dur de l’appareil desséché. Si le membre est gros et charnu, cela peut suffire; s’il y a des saillies osseuses très-fortes, il convient de les garnir d’ouate ou d’agaric ; mais quand le membre est grêle et la peau fine, je multiplie volontiers les compresses sèches -, et j’ai reconnu aussi l’utilité de la précaution de Hugues de Lucques, qui, dans les fractures de jambe, par exemple, garnissait le genou d’étoupes ou de linges secs pour éviter la pression du rebord de l’appareil desséché. Ces compresses sèches servent encore à absorber l’humeur de la transpiration, et à empêcher le contact avec la peau de la matière collante. M. Laugier néglige cette précaution ; il paraît cependant que quelquesuns de ses malades ont souffert des démangeaisons , et qu’à la levée de l’appareil on a trouvé chez eux une rougeur assez vive de la peau et même des excoriations. Larrey, loin de tenir le membre à sec , arrosait son appareil, pendant les premiers jours, soit avec sa solution albuminée , soit avec du vinaigre camphré étendu d’eau; mais il faut noter la différence de ces liquides, qui étaient, à vrai dire, des lotions évaporantes, et que Larrey employait en effet dans le but de rafraîchir le membre.
L’appareil une fois placé , en général on n’y touche plus ;
DES APPAREILS
mais ici la pratique de M. Seutin diffère essentiellement des autres. Du deuxième au quatrième jour, et plus tôt même si le chirurgien a quelque inquiétude sur l’état du membre,
M. Seutin fend son appareil du haut en bas , de manière à pouvoir en écarter les deux côtés comme deux valves , avec des ciseaux à pointes mousses d’une très-grande force , de véritables cisailles. La section opérée, si l’appareil satisfait aux indications, on le resserre avec une bande amidonnée. S’il comprime trop , on le relâche en ménageant entre les bords de la division un intervalle convenable, que l’on couvre d’une petite plaque de carton bien ramollie et ajustée sur la peau ; s’il détermine une pression locale un peu vive , par un pli de bande irrégulier, par une mauvaise disposition des attelles de carton, on ramollit l’appareil en ce point avec de l’eau tiède , on efface les plis des bandes , on corrige le carton , on garnit la peau avec une mince couche d’ouate ; et l’on examine chaque jour l’état des parties, jusqu’à ce qu’elles laissent une sécurité complète. Que si enfln, plus tard, l’appareil devient trop large, on retranche une bande longitudinale de l’appareil , et l’on rapproche les deux côtés de la division. Dans ces divers cas, une bande roulée, amidonnée et jetée par-dessus, rétablit la solidité du bandage.
Ce péril d’un appareil devenu trop large par suite du dégorgement des parties molles ou de l’atrophie du membre est commun à tous les appareils inamovibles , et a fixé l’attention de tous leurs partisans. Larrey se bornait alors à resserrer les liens par-dessus les fanons; M. Velpeau préfère renouveler entièrement le bandage, ce qui, sans doute, est le meilleur parti. Quant à certaines autres propositions, telles que celle de couler du plâtre entre l’appareil et le membre pour boucher les vides, c’est déjà trop sans doute de les mentionner.
Mais la nature même de ces moules solides dans lesquels on enveloppe le membre exige que nous indiquions la manière de les enlever. Il y a ici une assez grande différence entre les liquides employés. L’albumine délayée, bien que donnant au bandage une solidité suffisante , colle moins que l’empois et que la dextrine, et permet en général de décoller les compresses l’une après l’autre.. Ce n’est guère que quand du pus desséché a contribué à durcir le bandage, que l’on est obligé de le fendre
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dans toute sa longueur. Les cisailles de M. Seutin conviendraient ici à merveille; Larrey se servait de forts ciseaus ordinaires, mais en divisant couche par couche, et tâchant d’ailleurs toujours d’épargner des secousses au membre. L’amidon résiste davantage ; pour décoller les pièces du bandage, il est besoin de les arroser d’eau tiède. Mais la dextrine est plus rebelle encore ; la moindre tentative pour séparer les bandes tes casse presque comme du verre, et il faut soumettre le membre à un bain complet et prolongé.
Si maintenant nous recherchons la manière d’agir de ces divers appareils, il est tout d’abord manifeste qu’avant la dessiccation ils ne sauraient agir autrement que les bandages ordinaires; et conséquemment qu’ils ne peuvent rien pour maintenir la réduction. Il faut donc, pendant un jour ou deux, user d’autres moyens de contention ; de là les fanons de Larrey, les moules de M. Seutin, les attelles provisoires de MM. Yelpeau et Laugier. Une fois solidifiés, toutes ces addü ions extérieures sont inutiles, et M. Seutin a sagement fait d’en débar. rasser son appareil. Mais les attelles de carton de ce dernier sont-elles à leur tour bien nécessaires ? Avant la dessiccation , elles sont mouillées, conséquemment incapables d’agir; après la dessiccation, elles sont parfaitement inutiles ; M* Velpeau a donc à son tour simplifié heureusement l’appareil en les rejetant.
Mais si les appareils inamovibles empruntent toute leur efficacité, avant la dessiccation , aux supports e.ytérieurs, ils ne sauraient donc, après, avoir plus d’action que n’en avaient ees supports mêmes; car, en se desséchant, ils acquièrent seule-r ment la vertu de les remplacer. Or, ces fanons, çes attelles, ces anciens moules, étendus tout le long du membre, peuvent bien mettre obstacle aux déplacements angulaires et par rota^ tion, mais demeurent impuissants contre les déplacements en travers et Je chevaucbement ; et là aussi s’arrête rutilité des appareils inamovibles ordinaires. Il y a plus; ils n’empéchent la rotation du pied, par exemple, dans les fractures de la cuisse, qu’en tenant le membre étendu et l’enveloppant jusqu’aux orteils; et c’est pourquoi Larrey, qui arrêtait son bandage au cou-rde-pied, avait besoin des fanons durant tout le temps de la cure. Aussi, MM. Seutin, Velpeau et Laugier, deseeBdeat-ilS
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tout au bas du membre inférieur ; et même, mais cette fois sans en avoir un motif aussi plausible, jusqu’au bout des doigts dans les fractures du membre supérieur. J’ai déjà dit combien ce mode de pansement expose aux raideurs articulaires, et j’aurai plus d’une fois occasion d’y revenir.
On leur a fait d’autres reproches'; par exemple, d’exercer au commencement une pression trop forte; puis, au contraire, de devenir trop larges à la fin ; et, dans toute la durée du traitement, de cacher au chirurgien l’état du membre. Ces divers points seront plus utilement discutés quand nous traiterons du choix de l’appareil et des époques où il convient de l’appliquer et de le renouveler. Quant à la comparaison à établir entre les divers éléments de ces appareils, j’emploie indifféremment l’un ou l’autre 4es mélanges proposés, selon que je l’ai sous la main ; et n’y ai pas trouvé , jusqu’à présent, d’autre motif de préférence. La manière d’en enduire les bandes n’a pas beaucoup plus d’importance. Enfin, parmi les pièces d’appareil, les bandes sont certainement plus commodes pour les fractures des membres supérieurs ; mais pour les membres inférieurs , le bandage de Scultet en bandelettes ou en compresses a l’avantage incontestable de s’appliquer sans remuer le membre. Des appareils en papier je ne saurais dire autre chose, sinon qu’ils fourniront une précieuse ressource dans les cas où le linge viendrait à manquer,
3“ Des appareils en plâtre. — Ces sortes d’appareils remontent encore aux Arabes ; Albugérig, déjà cité, outre la gomme et la bouillie de riz, employait la chaux éteinte et le plâtre calciné; et un autre chirurgien, que Rhazès nomme Athuris^ eus, mêlait la chaux et les blancs d’œufs pour avoir un mortier plus solide. Il semble que l’usage du plâtre se soit conservé en Orient; Eaton, consul anglais à Bassora, sur la fin du siècle dernier, écrivait qu’il avait vu ainsi guérir une fracture de jambe, pour laquelle un chirurgien européen avait proposé l’arapulation; il paraît qu’il était vulgaire daps la Haute- Égypte lors de l’expédition française dans ce pays , et Eroriep l’attribuait aux Maures de la côte septentrionale d’Afrique. En Europe, je le trouve employé, pour la première fois, par Hendritez, à l’hôpital de Groningue en 1814; quelques années plus tard, par Hubenthal, qui s’en croyait l’inventeur ; mais ces
DES FHACTDRES.
essais avaient été oubliés , lorsque Keyl, ayant appliqué le plâtre, en 1828, à l’hôpital de la Charité à Berlin, réussit enfla à exciter l’attention générale *.
Il y a plusieurs manières de construire cet appareil. Dieflfenbach avait imaginé, pour couler le plâtre , une boîte spéciale, que j’ai essayée et qui m’a paru fort incommode. D’ailleurs, la nécessité de recourir à la gouge et au marteau pour démolir les moules d’une seule pièce, expose à des ébranlements qui peuvent être nuisibles au cal trop récemment consolidé. Le procédé le plus simple est celui de Hubenthal, sauf l’addition du papier brouillard, qui est absolument inutile.
Il commençait par frotter le membre avec de l’huile tiède, afin de prévenir l’adhérence des poils, et par enduire la partie inférieure du membre d’une pâte faite avec parties égales de plâtre et de papier brouillard réduits en bouillie à l’aide d’une quantité suffisante d’eau. Puis, faisant tenir au-dessous du membre une pièce de carton recourbée en gouttière , il remplissait de cette pâte , d’un seul coup , tout l’espace compris entre la gouttière et le membre, de manière à embrasser la moitié de l’épaisseur de celui-ci. Cela fait, et avant que la pâte fut devenue solide, il ratissait, à l’aide d’un couteau ou d’une spatule, les deux bords de cette moitié inférieure du moule , pour les rendre tout à fait unis ; et il y faisait plusieurs échancrures pour y rattacher plus solidement la moitié supérieure. Il huilait cependant la surface de ces bords et de ces échancrures, afin de prévenir une adhésion trop solide , et finissait par recouvrir de pâte la moitié supérieure du membre. Le moule se trouve ainsi formé de deux moitiés faciles à séparer en cas de besoin, toutefois exactement ajustées l’une à l’autre, et que l’on maintient unies avec des bandes.
Il n’y a guère qu’une lacune à signaler dans cette description. La bouillie s’écoulerait par les deux extrémités de la
‘ Voir Med. commentaries, décade ii, vol. IX, p. 79 ; — Sentin, Du bandage amidonné, elc. , p. 17; — De Hubenlhal, Nouv. manière de traiter les fractures ; Nouveau journal de méd., tome V, p. 210 ; — Mutlray, De cruribus fractis gypso liquef. eurandis ; Diss. inaug., Berlin , 1831 ; — A. L. Richter, .^bhandlimgen aus dem Gebiete der practisch. Med. and Chirurgie, Berlin, 1832. J’ai donné un extrait de ces deux derniers ouvrages dans la Gaz. médicale, 1832, p. 525; et 1833, p. 285.
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gouttière de carton si l’on n’y mettait obstacle ; iî suffît , pour cela ; d’entourer le membre d’une servieüe suffîsamment épaisse au-dessus et au-dessous des points où l’on veut arrêter l’appareil, et de faire appuyer le carton sur ces barrières improvisées. Ajoutons que le cérat ordinaire remplace trèsbien l’huile pour les onctions préalables. '
L’appareil arabe, tel que Eaton le vit mettre en usage, diffère peu de celui-ci ; seulement on avait disposé, dans la moitié inférieure du moule , quelques bouts de. roseaux creux pour favoriser l’évaporation de beau et la dessiccation, et sans doute aussi diminuer la chaleur développée par le plâtre. Cette pré^ caution a été généralement jugée superflue. Mais dans la moitié supérieure de son moule, le chirurgien arabe avait pratiqué, le long de la partie supérieure du tibia, une gouttière qui lui permettait de faire des lotions évaporantes et d’avoir la fracture sous les yeux pendant tout le cours du traitement. Dieffenbach, qui coulait son moule d’une seule pièce , laissait cependant à découvert une partie de la face antérieure de la jambe ; et A. Riclîter, adoptant cette modification et faisant le moule en deux moitiés , est ainsi revenu presque exactement à l’appareil arabe.
Jusque-là nous avons bien indiqué la manièi’e d’appliquer la bouillie de plâtre ; mais il y a des notions essentielles à connaître pour préparer cette bouillie même.
Le plâtre dont on se sert est du plâtre commun pulvérisé. Leblanc est préférable au gris, qui est mêlé de corps étrangers et ne forme pas une masse aussi homogène. Il ne doit être ni récemment calciné, ni réduit en poudre trop fine, pour ne pas dégager une chaleur surabondante en se solidifiant. Pour le délayer, on le verse peu à peu dans.une quantité suffisante d’eau de source, en agitant toujours. La bouillie a toutes les qualités nécessaires quand elle a la consistance de crème épaisse, et que l’eau ne paraît plus à la surface. Si l’on y ajoutait un excès de plâtre, elle ne serait plus assez liquide, et développerait trop de chaleur durant la solidification ; il est donc prudent d’en faire d’abord une petite coulée par forme d’essai. Enfin il faut préparer en une seule fois toute la masse nécessaire, une nouvelle pâte ne s’unissant que difficilement à la première déjà solidifiée ; et elle doit être préparée au moment même de s’en servir.
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le plâtre se desséchant promptement et perdant alors la faculté de se mouler exactement autour du membre.
Les avantages de cet appareil, au premier abord, sont éclatants : modicité du prix, facilité d’application , solidité permanente et à toute épreuve, pression égale sur tous les points; ajoutez qu’il permet d’avoir toujours la fracture sous les yeux et d’y appliquer les topiques convenables, sans qu’on ait à craindre qu’il se dérange ou se salisse par imbibition.
Mais en regard se présentent des objections assez sérieuses. C’est, avant tout, le poids de l’appareil, qui l’empêchera tout au moins d’être généralisé. Cet inconvénient est moindre toutefois qu’il ne semble au premier abord. On avait craint que, faisant obstacle aux plus légers mouvements, l’appareil fatiguât beaucoup les malades; rexpériencê a complètement rassuré à cet égard. Les chirurgiens de Berlin avâiént cru aussi devoir en restreindre l’application aüx fractures de jambé; mais avant leurs essais, Hubenthal avait traité ainsi dés frac^ tures de l’avant-bras, de la main, dé la clavicule, êt enfin toutes les fractures des membres , excepté précisément celles de la jambe, l’occasion lui ayant manqué.
Nous avons déjà dit que le plâtre, en se concrétant, dégage une assez forte chaleur. Muttray prétend que c’est pêli de chose, et qu’une grande quantité de plâtre n’eti dégage pas tant qu’une moindre. Cette dernière assertion est contredite par A. Riciiter ; et, pour ma part, dans lin cas ou j’ai appliqué le plâtre, suivant le procédé de Dielfenbach, en une seule masse d’une épaisseur assez considérable , j’ai vu se développer une chaleur si intense, que le malade, homme robuste êt courageux, s’en plaignit sérieusement durant plusieurs minutes. Il faut, toutefois, qü’ii y ait à cet égard des Variations dont la cause n’est pas bien connue; car M, Woiiléz, ayant plongé un thermomètre dans un vase qui contenait un litre de plâtre en bouillie , a vu la chaleur monter fort lentement durant une heure, et, parvenue à son summum d’intensité , ne pas même atteindre 14° Réaumur.
Une autre objection plus grave se tire de la force d’expansion du plâtre qui , en se concrétant, peut comprimer trop fortement le membre. Aluttray prétend que cette expansion esta peine sensible, et n’exerce aucune influence défavorable.
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M. Woiliez ajoute qu’elle se fait toute en dehors, et qu’elle a même pour effet d’agrandir la capacité du moule , de telle sorte, ajoute-t-il, que, malgré l’immobilité du membre, il se forme toujours un léger vide entre les téguments et le plâtre pendant la solidification de celui-ci ; et il en cite en effet des exemples. Toutefois, le même auteur fournit , un peu plus loin, une autre explication de ce phénomène. La jambe est tenue suspendue par des aides pendant le coulage, et le mollet est libre; tandis que, plus tard, quand on abandonne le membre à son propre poids, il s’affaisse et laisse ainsi en avant un vide considérable. M. Woiliez avait même cru devoir remplir ce vide en y coulant de nouveau plâtre ; de vives douleurs amenées par une compression trop forte l’obligèrent à briser son moule. Pour mon compte, chez le malade que je citais tout à rheure et qui portait une fracture compliquée de la jambe, j’avais employé lè plâtre le onzième jour après l’accildent, le membre étant dans l’état le plus satisfaisant. Toute la ■partie antérieure de la jambe avait été laissée à nU; j’avâis recouvert en entier le genou et le coü-de-pied. Dès lé lendemain, un gonflement léger, niais déjà douloureux, occupait les téguments tout autour du plâtre ; j’enlevai les bords latéraux du moule qui semblaient exercer une trop forte pression. Le deuxième jour, même phénomène; j’en accusai l’anneau de plâtre qui enveloppait le genou, et j’en retranchai toute la moitié supérieure. Le troisième jour, il fallut en faire autant pour le cou-de-pied et, de plus, creuser avec la goüge et le maillet les côtés du moule, qui serrait trop encore ; et la môme manœuvre dut être répétée les jours suivants, jusqu’à ce qu’enfin le moule, brisé en pièces, fut remplacé par un appareil albuminé. M. Woiliez a vu un cas du même genre; d’où il conclut que le plâtre peut n’être pas supporté par des sujeis trop impressionnables*. Je pense donc qu’il est important, au moins dans les cas où une certaine inflammation a précédé, d’entourer le membre de quelques compresses en doublé avant de couler la bouillie gypseuse ; on évite ainsi tout à la fois la pression immédiate et la sensation trop forte de chaleur; et je n’ai eu depuis qu’à me louer de cette précaution.
• Woiliez, Oôs. et Ré/Iex. sur l’emploi du plâtre coulé'. Gaz. médicale, 1836, p. 333.
â24 DES FRACTDBES.
A. Richter a aussi remarqué que le séjour prolongé du membre dans ce moule terreux, en retenant le produit de la transpiration, attendrit la peau et donne même lieu à des excoriations superficielles ; et il conseille , pour prévenir ces accidents, d’arroser le membre d’eau de Goulard, et, passe la quatrième semaine, de placer une compresse entre le moule et le membre. L’onction nécessaire d’huile ou de cérat, dans les procédés ordinaires, doit contribuer encore à la production de ces accidents; l’interposition de compresses dès le début, comme je le pratique, rend ces onctions inutiles et a l’avantage de parer à tout à la fois *. .
11 y a eu , dans ces derniers temps , d’autres essais d’appareils pétrifiables, qui semblent calqués sur ceux des Arabes; et, par exemple, M. Lafargue avait proposé de mêler à parties égales le plâtre et l’amidon. Je n’en dirai pas davantage.
Des cuirasses. — Je comprends sous ce nom toutes les machines destinées à fournir au membre fracturé une enveloppe complète.
Wiseman est le premier auteur qui en parle ; encore en réservait-on alors l’usage pour les fractures avec plaie. Les unes, faciles à fabriquer à l’instant, se composaient de deux gouttières, l’unesupérieure, l’autre inférieure, en carton, en cuivre, en fer-blanc, que l’on réunissait par trois liens; les autres, toutes préparées , étaient mollement garnies à l’intérieur, et munies d’une fenêtre pour panser la plaie. J. L, Petit avait vu employer de ces cuirasses ; et Heister en décrit une en cuivre, composée de trois pièces unies par des charnières, qui se serraient encore à l’aide de liens. Mais tous ces essais pâlirent devant la grande machine de Lafaye ; elle était faite en fer-blanc, donc légère et peu coûteuse ; elle se composait de pièces longitudinales unies par des charnières, qui pouvaient s’étaler à plat sons le membre; de là une facilité extrême à l’appliquer; elle assujettissait tout ensemble le bassin, la cuisse, la jambe et le pied; donc elle assurait une immobilité complète; mais au besoin elle se divisait de façon à offrir une boîte spéciale pour le genou ou la jambe , et s’adaptait en conséquence à toutes les fractures du membre inférieur. Enfin Lafaye avait
* A. L. Richter, loc. citât.
DES APPAREILS
même voulu qu’elle pût servir pour tous les sujets, grands' ou petits; c’est pourquoi, pour un membre plus court, on faisait rentrer les pièces les unes dans les autres ; pour un membre plus grêle, on faisait passer l’un des côtés par-dessus l’autre , et l’on serrait les liens un peu plus fort. Il y manquait des fenêtres pour le pansement des plaies ; Coutavoz y en ajouta, et dès lors elle ne parut laisser rien à désirer
Aussi , la plupart de celles qui sont venues après sont-elles de beaucoup inférieures. La bottine en cuivre de Ravaton est grossière ; les attelles en bois de Gooch, collées sur une bande de cuir et pouvant ainsi entourer le membre , manquent de solidité. Enfin, tout récemment, M. Bonnet, de Lyon, a fait confectionner, avec du fil de fer d’abord , puis avec du carton moulé sur des mannequins de bois et renforcé avec des bandes de fer , une cuirasse bien plus eomplète que celle de Lafaye. Elle enveloppe, non plus une seule jambe, mais les deux jambes; non plus le bassin seulement, maisie tronc jusqu’au-de.ssous des aisselles. Sans aucun doute, l’immobilité est ainsi bien mieux garantie encore ; mais l’appareil nouveau , ouvert par une simple fente en avant, est moins facile à appliquer que celui de Lafaye, ne saurait s’ajuster aussi bien aux membres de longueurs diverses , et enfin ne s’applique exclusivement qu’aux fractures du fémur. M. Bonnet confesse luimême que la plupart des fractures simples de la jambe et de la cuisse sont loin d'en exiger l’emploi.
Le membre supérieur a été plus longtemps négligé par les mécaniciens. Cependant Ravaton avait déjà imaginé d’enfermer le bras dans une cuirasse en cuivre qu’il appelait son contentif; et M. Bonnet en a construit une autre, bien autrement compliquée, qui enveloppe à la fois la moitié du thorax, le bras, l’avant-bras et la main. Ajoutez que la cuirasse du côté droit ne peut pas servir pour le côté gauche; bien plus, il en faut une spéciale pour chaque malade, attendu qu’elle doit se mouler sur les formes du corps
• Mém. de l’Acad. de chirurgie, tome II, p. 403 et suiv.
* Bonnet, Mém. sur les fractures du fémur, etc.; Gaz. médicale, août et sept. 1839 ; — Sur des appareils nouveaux, etc.; Bull, de Thérapeutiq ., tomeXYIII et Compte-rendu du service chir. de T Hôtel-Dieu de Lyon, Lyon, 1844, p. 26.
Lorsqu’on cherche à se rendre compte de Tutilité de ees machines, on reconnaît d’abord que plus elles sont simples, moins elles peuvent lutter contre les appareils ordinaires qui ont autant ou même plus d’efficacité; et que plus elles sont compliquées, moins elles ont de chances de passer dans la pratique générale. La machine si ingénieuse de Lafaye n’existe plus depuis longtemps qu’en souvenir. A peine donc semblet-il convenable de s’arrêter à la description d’appareils condamnés à l’oubli. Toutefois, lorsqu’ils ont été créés, non pas seulement pour la commodité du malade ou du chirurgien, mais pour remplir une indication spéciale, il faut prendre garde que l’indication ne périsse avec eus. Je ne saurais, par exemple, reconnaître aux cuirasses deM. Bonnet d’utilité bien réelle que celle d’immobiliser le bassin ou l’épaule ; mais c’est là quelquefois une indication essentielle, déjà aperçue par d’autres, et sur laquelle nous reviendrons à l’occasion des fractures de l’humérus et du fémur.
5“ Des appareils hyponarthéciques, — Nous arrivons maintenant à des appareils d’uq autre genre,’ qui laissent à découvert au moins la moitié de l’épaisseur du membre, ou même le membre tout entier, sauf la partie qui repose sur le plan de sustentation. Appareils du reste très^variés, comprenant les gouttières, les boîtes ou caisses, les coussins, les hamacs, lesp/awchettes, les doubles plans inclinés et les lits à fractures; et. dont l’histoire est restée jusqu’à présent ce qu’il y a de plus embrouillé en matière chirurgicale.
Les gouttières remontent à l’époque d’Hippocrate; on les plaçait, selon le besoin, sous la jambe, sous la cuisse et jusque sous le bassin ; et enfin quelques chirurgiens y adaptaient une semelle. Elles étaient d’abord en bois ; plus tard on en fit en terre ; et bien qu’en général on n’y déposât le membre qu’entouré de bandes et d’attelles, Paul d’Egine nous apprend cependant que, pour les fractures compliquées de plaies, certains médecins s’en servaient à l’exclusion des attelles. A. Paré fait mention, pour le membre supérieur, de gouttières en plomb, en carton et en fer-blanc : et il se vante d’en avoir inventé une en fer-blanc pour la jambe. Au dix-huitième siècle, Ravaton fabriquait des gouttières en bois, en cuivre et en fer battu pour les fractures de la cuisse et de la jambe ; le membre y était re-
DES APPAREILS
tenu par des cercles de fer ; mais du moins leur usage dispensait de tout autre appareil. Assalini , en 1812 , en recommandait en fer-blanc verni, soit pour la cuisse, soit pour la jambe, avec des courroies et des boucles pour serrer le membre. Jusque-là toutes les gouttières du membre inférieur étaient droites et devaient le tenir étendu ; en 1825, N. Smith sépara la gouttière de la jambe de celle de îà cuisse, et les articula au genou pour donner au membre le degré de flexion jugé nécessaire. M. Munaret avait construit, en 1835, un appareil analogue, combiné avec la suspension ; il y a renoncé depuis pour revenir aux planchettes suspendues. Enfin tout récemment, M. Mayor a préconisé le fil de fer ; j’ai vu aussi des gouttières en zinc de M. Cambrai ; la matière fait ici peu de chose* Les caisses ou boîtes diff’èrent des gouttières en ce qu’elles présentent un fond uni avec deux parois latérales planes et parallèles. Galien en décrit une sous le nom de glossocome, et remarque qu’elle devait être assez étroite pour qu’en la garnissant de laine la jambe fût tenue bien ferme et ne pût se mouvoir. Mais ce moyen ne tarda pas à tomber en désuétude; je n’en retrouve plus de mention jusqu’à A. Paré , qui les appelle des quesses. J.-L. Petit décrit la boîte ordinaire en usage avant lui comme composée d’une semelle, d’un plancher et de deux murailles ; toutes ces pièces matelassées à l’intérieur, et réunies par des gonds de façon à se séparer à volonté, MaisluG même, en voulant la perfectionner , en avait construit une autre qui fait époque dans l’histoire de ces appareils. D’abord , au lieu d’être en bois, le plancher était formé par un coutil cloué sur un châssis, et figurant une sorte de lit de sangle qui se prolongeait même sous la cuisse en s’abaissant de ce côté comme un double plan incliné. De plus, la boîte tout entière s’articulait par en haut avec un châssis inférieur qui reposait sur le lit ; et par en bas on pouvait l’élever plus ou moins sur ce châssis à l’aide d’une^espèce de crémaillère, de manière à varier à volonté l’élévation de la jambe. La destinée de cette boîte est bien faite pour frapper un observateur ; ce fut, au rapport
1 N. Smith, The New-Yorckmed. andphys. Journal , ocl. and dec. 1825 (cité par A. L, Richler); Munaret, Lettres chirurgicales à M. Mayor, etc.; Gaz. médicale, 1835 , p. 4-33 et 673 ; et Du médecin de campagne , Paris , 1837, tome II, p. 78.
DES FRACTTmËS.
de Louis, la seule invention de J.-L. Petit qui trouva grâce aux yeux de ses adversaires ; et cependant Louis , qui lui-raôrae la déclare excellente , se plaint déjà qu’elle est beaucoup trop négligée dans la pratique. Depuis lors elle est bien autrementdéchue encore ; car aujourd’hui l’on n’en parle plus.
On voit que cette machine était une combinaison de la caisse et du hamac ; la boîte de James Rae, décrite par B. Bell, est un hamac pur ; et les boîtes avaient à peu près disparu de la thérapeutique des fractures, lorsque M. Fôrster lès a renouvelées pour les fractures de jambe , avec une addition assez originale; et tout récemment enfin, M. Baudens en a fait la base de ses appareils pour toutes les fractures du membre inférieur ot même de l’avant-bras.
Le trait caractéristique de l’appareil de Fôrster est l’emploi du sable mouillé pour remplir sa boîte et assujettir la jambe. Outre les parois latérales et la paroi inférieure , la boîte doit être fermée par en haut par une autre paroi qui retient le sable, et qui offre seulement une échancrure demi-circulaire pour recevoir le jarret. La boîte à demi-remplie de sable mouillé, on y dépose la jambe , puis on ajoute une quantité de sable suffisante pour envelopper le membre jusqu’au niveau de la crête tibiale , en laissant la face antérieure de la jambe libre et exposée aux regards ; et le sable doit toujours être entretenu humide *.
Les boîtes de M. Baudens ressemblent entièrement aux boîtes ordinaires décrites par J.-L. Petit, si ce n’est que le plancher seul est muni d’un matelas de crin ; les parois latérales sont percées chacune de deux rangées de trous parallèles, destinés à laisser passer et à fixer au dehors les chefs des bandes ou lacs qui doivent maintenir la coaptation. La semelle est également percée de trous pour les lacs qui maintiennent l’extension permanente ; nous y reviendrons à l’occasion des appareils spécialement consacrés à cette indication ®.
Les coussins sont aussi d’origine ancienne ; Galien rapporte
1 A. L. Richler a figuré dans son Atlas la boite de Fôrster, et même nne modification de Klnge. Voyez aussi, du même auteur, Abhandlungen aus dem Gebiele der pralischen Med. vnd Chirurgie, Bevlmy 1832; et un extrait que j’en ai donné dans la Gaz. médicale, 1833, p. 285.
* Gazette des hôpitaux, du 22 août au 29 oct. 1811.
DES APPAREILS-
que quelques chirurgiens de son temps, au lieu de gouttière ou de boîte, se contentaient de placer la jambe sur un coussin; des bandes placées en travers sur ce coussin venaient se nouer par-dessus le membre, de manière à n’en faire qu’un tout; ils estimaient que le membre était ainsi suffisamment maintenu , même pour changer le malade d’un lieu à un autre. Après Galien, il faut arriver à J. de Vigo pour voir traiter une fracture compliquée de plaie par la simple position sur un lit de toile et de coton, soutenu seulement de chaque côté par deux bâtons arrondis , et réuni à la jambe par des bandes transversales. Ce n’était là, d’ailleurs, qu’un cas exceptionnel, tandis que Pott fit une règle générale de l’emploi des coussins pour maintenir la position du membre. Pott cependant y joignait le bandage à dix-huit chefs , et au besoin des attelles. Mais nous avons vu, à une époque fort rapprochée de nous , Richerand et Dupuytren, revenant à l’emploi exclusif des coussins, traiter ainsi les fractures du col du fémur ; et la même méthode appliquée par Dupuytren aux fractures de la clavicule et du col de l’humériis.
Les hamacs ne remontent pas plus haut que le dix-huitième siècle, et la boîte de J.-L. Petit peut en être considérée comme le premier essai. Peut-être le lit à courroies imaginé par Ravaton pour suspendre sa bottine, donna-t-il aussi la première idée du hamac à sangles séparées et assez longues pour former à la jambe une sorte de lit suspendu. Posch publia à Vienne , en 1774, la description d’un hamac de ce genre ; quelques années plus tard, B. Bell en décrivait un autre presque semblable dû à James Rae d’Edimbourg. Puis vers 1800 , Faust reprit le hamac à fond uni de J.-L. Petit, mais en l’allongeant pour la suspension ; et plus tard enfin Tober adopta les sangles séparées , mais en les tendant fortement pour remplacer la planchette hyponarthécique. Il est à noter que jusque-là le hamac était resté affecté aux fractures de jambe ; je ne sache même que Delpech qui ait imaginé de construire pour la cuisse un double plan incliné avec des châssis munis de sangles séparées et fortement tendues. Au total, fond uni ou sangles séparées, tendus ou relâchés; voilà d’abord quatre grandes catégories de hamacs , qui varient ensuite selon que l’on forme le hamac même avec des courroies de cuir, des sangles , du coutil, etc.
J’en ai vu un à fond uni en [ricot , auquel on attribuait pour avantage de s’ajuster bien mieux à" la forme du membre; le nom de l’auteur m’a échappé. .
Mais le mode de suspension a amené bien d’autres formes de ha.macs. Ceux de Posch et de James Rae, calqués sur le lit deRavaton, avaient pour base une planche suffisamment longue et large , et qui se posait à plat sur le lit du malade. Des quatre angles de cette planche s’élevaient quatre montants réunis à hauteur convenable par quatre traverses; et aux deux traverses longitudinales s’attachaient les courroies ou les sangles, soit par des boucles, soit par des pointes. Mais vers 1791, Lôfler ayant eu l’idée de la planchette suspendue, Braun appliqua cette idée au hamac à sangles séparées ; son appareil, dont j’ai vu un modèle, se composait d’une planche suspendue par des cordes à ses quatre angles : à cette planche était attaché le hamac qui flottait au-dessous. Faustappliqua le même mode de suspension au hamac uni ; Tober attacha les quatre cordes aux quatre angles d’un simple châssis sur lequel étaient tendues ses sangles ; Graëfe , enfin , adapta la suspension au vieil appareil de Posch; Quant aux anneaux, aux balances , aux poulies, aux potences, etc., qui supportaient en définitive les cordes et tout l’appareil , sans doute on me dispensera de les décrire *.
Les planchettes sont plus modernes encore. Nous avons vu J.-L. Petit et Duverney placer des planches sous les matelas ou les coussins, mais comme supplément aux appareils ordinaires. Pott était déjà plus hardi lorsque, pour certains cas de fractures du fémur , il recommandait de mettre sous le coussin plutôt que sous la cuisse une éclisse très-large, et qui ne différait de la planchette que parce qu’elleétait creusée, B. Bell substitua une planchette de ce genre au hamac de James Rae pour les fractures de jambe : Lôffler , plus hardi , imagina de
1 Posch, Beschreibung einer neuen sehr beguemet} Machine, das Fusbett genannt, etc., Wien, 177i; — Melzler, Beischreibung der Braunschen Maschine, etc.-, Ulm, 1800. — Je donne ces deux indications principales d’après A. L. Richter; pour les autres chirurgiens allemands cités dans le texte, je renvoie à l’ouvrage et à l’Atlas du même auteur. Le double plan incliné de Delpech a été décrit et figuré par M. Gerdy, Traité des bandages, deuxième édition, p. 408.
UES APPAREILS
suspendre celte planchette à quatre cordes. A l’aide de ces moyens, on pouvait traiter les fractures de jambe par la demiflexion, sans assujettir les malades au décubitus latéral de Pott.
Il fallait obtenir le même avantage pour les fractures de cuisse; on y parvint à l’aide du double plan incliné. Ainsi, planchetteSi plans inclinés, suspension, tout semblait trouvé; que restait-il donc à faire? Il restait à appliquer la suspension au plan incliné, et les planchettes suspendues aux. fractures du membre supérieur ; à agir sur les déplacements latéraux à l’aide de cravates qui vinssent s’attacher aux côtés de la planchette; ce fut là l’œuvre de Sauter de Constance , après lequel il faut enfin citer M. Mayor pour avoir surtout simplifié tous ces appareils * .
En laissant de côté les complications , il est deux grandes variétés de la planchette qui sont encore appliquées de nos jours; la planchette simple , et la planchette suspendue. A la planchette simple se rattachent même deux procédés fort différents.
M. Jobert, pour les fractures du membre inférieur, se contente de la grande planchette indiquée par J.-L. Petit. Il place donc sous le matelas une planche de la largeur du lit. Point d’oreiller ; un traversin peu rempli soutient la tête , de telle sorte que tout le tronc demeure horizontal. Le membre est placé sur un paillasson de balle d’avoine, de forme allongée, et que le chirurgien dispose en gouttière en refoulant la balle d’avoine vers les bords ; ce paillasson s’étend du talon à la cuisse pour les fractures de jambe , et remonte jusqu’au pli de la fesse pour celles de la cuisse. Le membre est ainsi soutenu en arrière et sur les côtés.- Une- alèze pliée en cravate passe pardessus pour se fixer aux côtés du lit, et empêche ainsi tout déplacement en avant. On y ajoute l’extension continue s’il est nécessaire
Le système de M. Mayor, en tant qu’il se borne à l’hyponarthécie simple, se rattache au contraire à la planche libre de Du-
1 Lôffler, Beitrage zur Arzneîwissenschaft und Wundarzneikunst ; I.pz. und Allona, 1791 ; — Sauter, Anweisung die Beinbriiche der Gliedmassen, der vorzügîichdie complicirten und den Schenhelbeinhalsbruch, etc., Conslanz, 1812. (Je cite ces deux auteurs d’après A. L. Richter.)
® iVbîe sur Un mode partie, de traitement des fractures ; Bull, de thérapeutique, Mai 1842.
DES FKACTÜRES.
verney. Ici, en effet, la planchette est tout à fait isolée du lit. Elle doit avoir au moins six à huit centimètres de plus que la longueur normale du membre fracturé, et de seize à vingt-quatre centimètres de largeur. On la recouvre d’un coussin aussi long et aussi large, tout au moins; assez épais pour épargner au membre toute pression douloureuse, et garni à cet effet de coton, de balle d’avoine, de crin, laine, étoupe, foin, paille, feuilles, etc. On ajuste le coussin à la forme du membre, en y creusant une place pour les parties saillantes, refoulant au contraire la matière qui le remplit vers les parties les plus minces qui ont besoin d’être mieux appuyées et soutenues ; de manière, en un mot, à établir une gouttière qui emboîte exactement le tiers postérieur du membre. Il convient donc que le coussin n’ait pas moins de huit à treize centimètres d’épaisseur, selon la matière du remplissage et selon le volume du membre. En général il suffit , pour y fixer le membre , de l’embrasser dans sa partie moyenne avec une très-large cravate qui passe sous la planchette , et qui, les liant ensemble, n’en fait qu’une seule et même pièce. Si cela ne suffit pas, on pratique l’extension permanente à l’aide de deux cravates disposées autour des deux extrémités du membre. Que si enfin il reste quelque déplacement latéral , • une cravate sera passée sous le membre, et ses deux chefs ramenés du même côté, de telle sorte que le plein de la cravate presse sur le fragment qui fait saillie et tende à le ramener à sa position normale. Les deux chefs viennent se nouer sur le bord opposé de la planchette, en se fixant soit à des anneaux, soit à des trous , soit enfin à des chevilles, des clous, etc. Cependant, après avoir longtemps vanté la simplicité de ces moyens d’arrêt , M. Mayor a fini par convenir que c'était assez incommode , embarrassant, et long à ajuster. Mais , se hâte-t-il d’ajouter, tout est simple et facile, si au lieu de la planchette on se sert de la gouttière en fil métallique. Enfin, dans les fractures de la jambe et de la cuisse, il importe d’adapter au bas de l’appareil un montant en forme d’échelle, auquel on attache la cravate qui entoure le pied , et qui garantit en même temps celui-ci du poids des couvertures.
Telle est l’hyponarthécie simple, à laquelle M. Gerdy donne encore la préférence pour les fractures de jambe *. Mais
1 Gerdy, Traité des bandages, deuxième édition, p. 424.
DES APPAEEILS.
M. Mayor y joint dans tous les cas la suspension. Pour cela, il se sert de deux cordes dont l’une, passant à travers des trous pratiqués aux quatre angles de la planchette , ou s’attachant d’une manière quelconque aux quatre angles de la gouttière en fil de fer , doit former deux anses transversales ou collatérales, à volonté ; lesquelles se fixent en définitive à l’autre corde, tombant verticalement du plafond ou du ciel du lit.
Il y a ici une première difficulté qui ne laisse pas d’être assez embarrassante. Pour recouvrir le membre ainsi suspendu, il faut que l’un des bords du drap et des couvertures remonte jusqu’à la corde verticale, et de là descende en plis ajustés, de manière à recouvrir tout l’appareil ; on soutient avec des épingles toute cette espèce d’échafaudage. Mais pour peu que la saison soit froide, ni l’une ni l’autre jambe n’est très-bien couverte , et si l’on multiplie les couvertures, l’appareil surchargé en est gêné dans ses mouvements. M. Mayor obvie à cet inconvénient en mettant sur l’appareil un petit duvet ou de la flanelle, et en le recouvrant à peu près comme le lit d’une poupée.
Une autre difficulté est de savoir où arrêter la corde verticale , lorsque le ciel de lit manque ou quand le plafond est trop élevé. M. Mayor conseille d’établir à la tête et au pied du lit deux montants en bois sur lesquels on assujettit une traverse ; et la corde sera attachée à cette potence. Maintenant, pour la fixer aux anses, le mode le plus simple est celui-ci : on établit à quelque distance (60 centimètres environ) d’un des bouts de cette corde , une boucle pareille à celle qu’on fait lorsqu’il s’agit d’avoir une boucle ou un anneau pour un nœud coulant. On fait ensuite passer le bout de la corde sous les deux anses, puis dans l’anneau ci-dessus ; et, après avoir hissé l’appareil à la hauteur convenable , comme sur une poulie , on arrête la corde par un simple nœud qu’on obtient après avoir doublé cette même corde {nœud ordinaire des charretiers ou des emballeurs).
Le double plan incliné , qui n’est autre chose, en définitive, que la réunion de deux planchettes, n’a été aussi inventé qu’après la planchette simple. Il paraît que White, de Manchester, en eut le premier l’idée ; mais- il avait fait construire une machine en fer et en rapport avec la forme du membre , trop
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lourde conséquemment et trop compliquée. James en fit une en bois, mais avec une complication d’attelles latérales qui en rendait encore l’application difficile. A. Cooper, vers 1798, sépara ces attelles de l’appareil , se réservant de les appliquer ou ne pas les appliquer selon les indications Je ne ferai que rappeler les doubles plans inclinés de Ch. Bell, de Sauter, de Delpech, et je décrirai seulement celui d’A, Cooper, le mien, et celui qu’a imaginé en dernier lieu M. Mayor.
Le double plan incliné d’A. Cooper se compose d’abord d’un châssis en bois qui doit s’étendre de la tubérosité sciatique jusqu’au talon du malade. A l’extrémité supérieure de ce châssis s’articule la planchette fémorale, unie elle-même à charnière avec la planchette tibiale; celle-ci repose, par son autre extrémité , sur le châssis inférieur, où elle est retenue par des crans en forme de crémaillère ; de telle sorte que, selon le cran où l’on arrête cette planchette , on augmente ou l’on diminue la flexion à volonté. Enfin, il y a une semelle qui court sur une mortaise pratiquée dans la planchette jambière , afin de se trouver toujours en contact avec le pied, quelle que soit la longueur du membre.
Pour moi, je me sers de deux planchettes unies à charnière, avec une semelle fixe au bout de la planchette jambière; et chaque côté des deux planchettes est muni dans toute sa longueur de deux rebords formés par de minces languettes de bois, pour empêcher les coussins de glisser. Pour fixer le degré de flexion , il suffit d’une courroie ou d’un fort ruban allant d’une planchette à l’autre. Enfin, lorsque le poids du bassin incline trop fortement l’appareil en dedans , je remédie à cet inconvénient en clouant au bas de la planchette jambière une barre transversale qui en assure l’aplomb et la solidité.
L’appareil de M, Mayor ne diffère essentiellement des autres que par sa plus grande largeur. Il est destiné à recevoir les deux membres inférieurs pour les accoler l’un à l’autre, de
' XDEuvres chir. SA. Cooper et B. Travers, trad. par Bertrand, tome II, p. 179, en note. Celte note ne se retrouve pas dans le traité d’A. Cooper. Il faut ajouter aussi que la description qui va suivre est faite d’après la planche donnée par l’auteur; d’après le texte, lé châssis inférieur est remplacé par une planche, et la crémaillère pai* des trous dans lesquels une cheville sert à arrêter la planchette de la jambe.
DES APPAREILS
telle sorte que le membre sain sert en quelque sorte d’attelle interne , et que le pied sain offre un moyen sûr et facile de fixer le pied malade.
Chose curieuse, qui se représente souvent dans l’histoire de l’art, et qui n’en est pas moins frappante , M. Mayor, en annonçant en J841 ce qu’il regardait sans doute comme le dernier perfectionnement de l’art, se trouvait à l’avance et depuis longtemps dépassé par les lits à fractures.
Les lits à fractures sont à la demi-flexion ce que les grandes cuirasses étaient à l’extension du membre , un moyen d’immobiliser le tronc ; et il n’est pas sans intérêt peut-être de noter que , tandis que ces dernières sont d’origine française , les autres sont l’œuvre de chirurgiens anglais. Harrold paraît en avoir eu la première idée ; Earle a ajouté quelques perfectionnements; et enfin Amesbury est venu en troisième *
Le lit d’Amesbury consiste en un cadre ou châssis horizontal supportant trois pièces de bois ou plans articulés, et assez longs, lorsqu’ils sont Joints * ensemble , pour qu’un adulte puisse s’y coucher tout étendu. Le plan supérieur, qui reçoit le tronc, est naturellement relevé du côté du chevet; le moyen, destiné aux cuisses, se compose lui-même de deux planches qui glissent l’une sur l’autre pour s’accommoder aux diverses longueurs du membre , et figure avec le troisième un double plan incliné; ce dernier enfin, qui reçoit les deux jambes , porte cependant une semelle pour arrêter le pied au besoin, et, dans tous les cas , pour le protéger contre le poids des couvertures. Le plan supérieur est muni d’un matelas fort épais ; les deux autres, d'un matelas de moitié plus mince. Le plan fémoral est percé d’un trou auquel s’adapte un bassin pour recevoir les matières fécales; et le bassin est fixé à l’aide d’une ceinture qui passe en travers du plan supérieur. Enfin les charnières sont mobiles, et permettent de varier les angles des plans à volonté.
Si l’on recherche maintenant la signification des appareils hyponarthéciques, on verra qu’ils n’ont guère d’autre objet que d’assurer la position du membre. Les gouttières fournissent un plan de sustentation solide , et en outre maintiennent assez les côtés du membre pour faire obstacle , jusqu’à un certain point, aux déviations angulaires latérales. Les boîtes, à la
DES FRACTtmES.
faveur des remplissages , se convertissent en véritables gouttières ; les coussins doivent être creusés en gouttières; les hamacs flottants sont des gouttières ; les hamacs tendus ont besoin de coussins toujours creusés en gouttières; il en est de même des planchettes, des doubles plans inclinés, et enfin des lits à fractures. Que les rebords latéraux soient plus ou moins élevés, plus ou moins solides, cela importe peu ; ou plutôt les rebords trop élevés, comme dans les boîtes, sont essentiellement nuisibles , en empêchant de surveiller et d’arranger le membre. Supposez en effet une fracture de cuisse; le déplacement angulaire latérar est surtout déterminé par le bassin inclinant du côté sain ; or, nul n’osera dire que le rebord interne d’une gouttière , si profonde qu’on la suppose , fera un sûr obstacle à cette inclinaison. Les cuirasses même n’y suffi- ' sent complètement qu’à la condition d’embrasser le tronc et les deux jambes. Hippocrate avait déjà réduit à leur juste valeur les prétendus avantages des gouttières. « Quant à savoir, dit-il, s’il faut ou non mettre une gouttière sous la jambe, c’est une question qui ne me paraît pas décidée. Elles sont utiles, sans doute, mais non pas tant qu’on le pense. Elles ne tiennent pas la jambe immobile, comme on le suppose ; car, quand le reste du corps se tourne d’un côté ou de l’autre, les gouttières n’empêchent pas la jambe de suivre le mouvement , à moins que le blessé n’y fasse attention lui-même ; et elles n’empêchent pas davantage la jambe de s’incliner d’un côté qu de l’autre sans le reste du corps. . Elles ont toutefois un avantage réel, quand il s’agit de changer de lit ou d’aller à la selle. »
Si les gouttières ne donnent ainsi qu’une assurance incertaine contre les déplacements angulaires latéraux, préviennent-elles du moins les déplacements angulaires en haut et en bas? On le croirait de prime abord, le membre reposant sur un plan solide. Blais ce plan solide a besoin d’être revêtu d’un coussin épais; ce coussin se tasse à la longue ; et si le talon, par exemple, s’enfonce plus qu’il n’est nécessaire, la jambe fracturée fera un angle saillant en avant. Plus le coussin sera épais , plus l’affaissement sera à craindre ; en d’autres termes, plus le plan solide sera écarté du membre par des remplissages , et moins l’appareil aura de solidité. 11 faut donc se garder de coussins trop épais ; et comme d’une autre
DES APPAREILS
part les coussins trop minces exposent à de trop fortes pressions, il en résulte, avant tout, la nécessité de ne pas trop se fier à l’appareil, et d’exercer constamment une active surveillance.
Les choses étant ainsi , tout appareil composé de simples coussins doit être regardé comme suspect, et j’en dirai autant des hamacs de toute espèce. Les hamacs à fond uni, tendus ou flottants, finissent enfin par céder sous le poids du membre ; les hamacs à sangles séparées ne répondent à aucune indication, et semblent inventés tout exprès pour accroître les risques de déplacement. Le plus ingénieux de tous est assurément celui de Braun , qui variait la hauteur de chacune de ses sangles pour les accommoder exactement aux saillies du mollet et du talon , et à la dépression intermédiaire ; or je ne pense pas qu’aucun chirurgien prudent voulût confier une fracture de jambe à un support aussi mobile.
Quant aux déplacements latéraux ou selon l’épaisseur, l’impuissance des gouttières pures est confessée par leurs plus chauds partisans. Aussi Sauter et Mayor prétendent-ils les combattre à l’aide de leurs cravates transversales ; et M. Baudens, avec ses bandes , n’a fait évidemment que les imiter.- Mais du moins ces cravates ou ces bandes remplissent-elles suflisamment leur objet? Il est permis d’en douter, quand on songe combien les lacs faits de linge sont sujets à se relâcher ; et si les muscles luttent avec force contre leur pression, nonseulement le déplacement n’est point empêché , mais j’ai vu survenir des excoriations et des escarres.
Quelle est maintenant la valeur de la suspension appliquée aux planchettes , aux gouttières , etc. ? Est-ce seulement un moyen de distraire les malades , de leur rendre le séjour du lit ’ moins pénible ; ou bien , comme le pênse M. Mayor, la suspension est-elle une garantie de plus contre la mobilité des fragments? La question mérite une attention sérieuse; mais elle sera traitée plus à propos lorsque nous rechercherons quels mouvements peuvent être permis aux malades.
6“ Des appareils à extension permanente. — Les appareils décrits jusqu’à présent, en maintenant la direction ou pressant sur la circonférence du membre, luttent bien plus ou moins contre les déplacements angulaires, en travers, ou par rotation ; mais ils ne peuvent rien ou que très-peu de chose pour remédier à un
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chevauchement opiniâtre, tel que celui des fractures obliques ou multiples ; de là la nécessité de l’extension permanente.
Cette nécessité s’est fait sentir dès rorigine de l’art; ainsi, Hippocrate décrit un appareil pour les fractures de jambe, et Galien un autre pour les fractures de cuisse. Mais c’est surtout à partir de la dernière moitié du dix-huitième siècle que ces appareils se sont muiti pliés au point que la seule énumération en deviendrait fatigante. Quelle que soit d’ailleurs la variété presque infinie de leurs formes, ils se rattachent tous à trois systèmes, que j’appellerai systèmes de traction^ de-distension, et de bascule.
Dans le premier système, la traction s’exerce sur le membre à l’aide de lacs, de poids, de treuils, de vis et de crics.
L’idée la plus simple pour opérer l’extension permanente était sans doute de retenir le membre par un lacs fixé par en haut au chevet du lit, et de l’étendre à l’aide d’un autre lacs attaché au pied du lit. Cependantje ne la trouve indiquée qu’au commencement du dix-huitième siècle; mais alors elle était passée dans la pratique générale. Ainsi J,-L. Petit, pour la contre-extension, passait une grande nappe ou un demi-drap entre les cuisses, et d’abord du côté de la cuisse saine, sauf à revenir plus tard du côté malade pour varier le siège de la pression. Deux autres lacs étaient disposés au-dessus du genou et au-dessus des malléoles pour servir alternativement à l’extension et ménager la douleur. C’est encore le procédé que préfère aujourd’hui M. Velpeau, en se bornant seulement à un lacs inférieur placé au-dessous des malléoles.
Cependant, si simple en apparence, ce procédé ne convient pas à tous les lits, et condamne le malade à occuper toujours la même place. Desault et Sauter ont donc imaginé de rattacher les lacs à un appareil indépendant du lit , Desault à une attelle , Sauter à sa planchette. L’attelle de Desault, simplifiée encore après lui, doit être très-forte , assez longue pour s’étendre de la crête de l’os des iles jusqu’à II centimètres au delà du pied 5 elle porte à chaque extrémité une mortaise et une. échancrure. Le lacs de la! contre-extension passe par la mortaise et se noue sur l’échancrure supérieure; le lacs extenseur s’attache de même à l’extrémité inférieure de l’attelle. Sauter attachait ses lacs, soit à des anneaux fixés aux deux bouts de
DES APPAREILS
sa planchette, soit, pour le membre inférieur, à l’espèce de semelle qui servait en même temps à maintenir la bonne direction du pied. J’avais essayé d’appliquer ce mode d’extension à la cuisse placée en demi-flexion; et, dans ce but, j’avais ajouté à la plancbette fémorale deux montants latéraux solides, dépassant le genou de 32 centimètres, et percés d’un trou à leur extrémité libre pour l’attache des deux chefs des lacs extenseurs ; mais depuis j’y ai renoncé.
Un inconvénient commun à tous lés lacs en toile, bandes , nappes ou cravates, est de se relâcher très-promptement : on a cherché à parer à cet inconvénient de deux manières ; d’abord en remplaçant les lacs de toile par des cordes ou des courroies de cuir 5 et puis, les nœuds étant encore infidèles, et les mains de l’opérateur ne sufîisant pas toujours pour obtenir une tension suffisante, on a eu recours à des moyens de traction plus puissants et plus sûrs.
Guy de Chauliac opérait l’extension à l’aide d’un poids de plomb attaché au pied par une corde jouant sur une poulie; M. Seutin suspend un poids de 5 à 6 kilogrammes au lacs extenseur, et un poids égal au lacs antagoniste. N. Smith se servait aussi d’un poids pour faire l’extension sur la cuisse demi-fléchie et logée dans sa gouttière ; la corde allait alors se réfléchir sur un poteau spécial assez élevé pour qu’elle agît dans la direction de Taxe du fémur.
Le treuil, plus puissant que les poids, est aussi plus anciennement employé. Galien décrit un glossocome fort ingénieux, dans lequel les lacs de la contre-extension se réfléchissant sur des poulies au haut et de chaque côté de la boîte, venaient s’enrouler sur le treuil disposé tout au bas, en même temps que les lacs extenseurs. Le treuil peut s’adapter au pied du lit , comme a fait Coutavoz , ou à tout appareil assez solide pour le supporter. J. L. Petit avait adapté un treuil vertical à son attelle à extension *. Schmidt l’a surajouté à la gouttière simple ou suspendue ; Posch à son hamac ; Koppenstetter au double plan incliné , en établissant même un treuil sur chaque planchette.
Après le treuil est venue la vis, que l’on peut d’abord ap-
’ Thillaye, Traité des bandages, p. 258. — J. L. Pelil lui-même n’a rien écrit sur cet appareil.
DES FRACTDEES.
pliquer de la même manière, c’est-à-dire sur une traverse solide fixée au bas d’un appareil quelconque, et que Boyer faisait même jouer au bas d’une longue attelle agissant à peu près comme celle de Desault. Enfin , dans le même système , après la vis il faut ajouter le cric , dont je ne connais à la vérité qu’une seule application, qui est la machine deBellocq.
Le système de distension se passe de lacs et de cordes ; ce sont ici des espèces d’attelles qui tiennent le membre allongé, soit en vertu de leur élasticité propre, soit avec le secours delà vis. Dans le premier de tous les appareils connus , pour la fracture de jambe, Hippocrate serrait, au-dessous du genou et au-dessus des malléoles , deux bourrelets circulaires en cuir, portant de chaque côté deux goussets ; ces goussets étaient destinés à recevoir quatre verges de cornouiller qu’on y faisait entrer en les courbant, et qui, en se redressant , allongeaient le membre. Paracelse remplaça les bourrelets de cuir par des cercles de fer rembourrés et munis d’écrous sur les côtés; les verges de cornouiller par des baguettes d’acier reçues dans ces écrous et tenant les cercles à la distance convenable; enfin des vis marchant sur les baguettes augmentaient ou diminuaient à volonté l’intervalle dès deux cercles , et par suite l’allongement du membre. On retrouve quelque chose de semblable dans l’attelle mécanique de Fabrice de Hilden , et dans les appareils de Gooch et d’Aitken, figurés par B. Bell.
Enfin, dans le système de bascule, on se sert de l’une des brisures du membre placées au-dessous de l’os fracturé, à la manière d’un levier du premier genre , pour écarter le fragment inférieur de l’autre. Le double plan incliné sert particulièrement à cet usage dans les fractures du fémur; il faut seulement que la planchette fémorale s’élève un peu au delà de l’articulation du genou ; en fléchissant alors la jambe sur la seconde planchette, le tibia se transforme en un levier du premier genre , ayant son point d’appui à l’extrémité supérieure de cette planchette, et soulevant ainsi le fragment inférieur du fémur. Pour les fractures de la clavicule, le coussin de Desault ne sert qu’à prêter un point d’appui .sur lequel on fait basculer rhumériis pour porter en dehors le fragment externe.
Tels sont les agents mis en œuvre jusqu’à ce jour pour contre-balancer l’action musculaire et restituer au membre sa
DES APPAREILS
longueur; et au premier abord , il semble que leur puissance ne laisse rien à désirer. Mais c’est cette puissance même qui amène d’autres dangers ; car avant tout , et pour l’extension et pour la contre-extension, il faut avoir une double prise sur le membre, qui subit des pressions ou des strictions d’autant plus fortes que la résistance des muscles est plus énergique. Ainsi, par exemple, les lacs passés sous le périnée, ou serrés audessus du genou et des malléoles , pressent bien rudement la peau, et manquent rarement de produire de vives douleurs, des excoriations , des ampoules et des escarres. Encore , môme à ce prix, n’est-on pas toujours assuré du succès. Par exemple, pour le membre inférieur , les lacs passés dans le pli de l’aine ont une direction oblique et retiennent mal le bassin ; et le lacs extenseur dans certains appareils, comme celui de Desault, exerçait également une traction oblique, ce qui pouvait déterminer peut-être quelque déviation des fragments, et dans tous les cas, obligeait à employer une force plus considérable. Il a fallu chercher à vaincre ces difficultés , à diminuer ces périls. Ainsi, pour la contre-extension, au lieu de lacs, Fabrice de Hilden appuyait contre le périnée le rebord large et arrondi de son attelle mécanique. Arnauld arrivait au même but en plantant au centre du lit un pieu garni de linge; dans la machine de Bellocq il y avait un point d’appui analogue; et dans la cuirasse de M. Bonnet, le périnée est soutenu de même par les extrémités supérieures des deux gouttières qui reçoivent les deux membres. Nicolaï est allé plus loin ; tout en exerçant la contreextension à l’aide de deux lacs passés sous le périnée, il ajoutait une attelle à extension du côté sain , et prolongeait ses deux attelles jusque sous les aisselles où elles appuyaient en forme de potences. Tober alla plus loin encore , et outre les deux attelles en potences arrivant aux aisselles, il en avait une troisième figurée de même et appuyant ainsi contre le périnée*.
D’autres, se bornant aux lacs ou aux courroies rembourrées, les rattachent au moins à une ceinture qui entoure le bassin auquel elle est encore fixée par deux sous-cuisses, et qui offre sur le côté un gousset pour recevoir le bout de l’attelle à ex-
* Voir l’Atlas de Richter, Tdb. xir et xix.
tension. Dans l’appareil de J.-L. Petit décrit par ThillaÿB , cette ceinture paraît être en cuir rembourré : dans celui de Piéropan, elle est en fer et en forme de brayer * ; Desault se servait d’une simple serviette repliée pour offrir dans son repli un point d’appui à l’attelle. Je ne dirai rien de ceux qui se passaient de contre-extension, jugeant que le poids du corps offrait une résistance suffisante ; j’avais moi-même eu cette idée lorsque je commençais à me servir du double plan incliné; l’expérience n’a pas tardé à me détromper.
Le désir d’exercer une traction directe avec les îacS extenseurs a également donné naissance à des inventions fort diverses. Je rappellerai seulement pour mémoire la machine si compliquée de Bellocq , qui ne représente guère au total que deux attelles latérales réunies en bas par une traverse sur laquelle on fait jouer un cric. Boyer arrivait au même résultat en ajustant à angle droit une semelle à son attelle mécanique. Marcellin Baumers a imaginé àu contraire d’ajouter à l’attélle externe une attelle interne qui ne monte pas jusqu’à l’aine, qui est retenue par un lacs oblique à rattelle interne, et n’offre d’autre avantage que de supporter la traverse inférieure^.
Quant aux moyens de garantir les téguments d’une pression trop forte dés lacs extenseurs , la liste en serait aussi fort longue. On à garni les parties de compresses et de coton; on a employé lés bourrelets , les coussins , les ceintures rembourrées; Pîéropân a imaginé le premier , si jé ùe me trompe , la guêtre lacée, qui a été modifiée de mille manières. Bien n’y fait. Dans des essais d’une date déjà ancienne, il m’a paru que la peau de lièvre, en tournant le poil en dedans, préserve mieux les téguments que toute autre chose; et que le danger des escarres est aussi notablement diminué én serrant les lacs sur des plaques de zinc ou de carton appliquées par-dessus les remplissages.
On a pensé que les cuirasses fournies par les appareils inamovibles, en répartîssant la pression sur des surfaces encore bien pluslarges, en diminueraient le danger. Voici, par exemple, comment M. Seutin modifie son appareil pour les fracturés
1 Thillaje, Trailé des Bandages , p. 261.
- Marcellin Baumers, Mém. sur le bandage de DesaitU, etc.; Journal général de médecine, 1805, tome XXIV, p. 29.
DES APPAfiETLS.
du fémur qu’il veut soumettre à l’extension permanente.
H applique sur la première couche de son bandage une bande large de deux travers de doigt et solide, maintenue par un bandage circulaire amidonné ; le milieu de cette bande forme une anse à la plante du pied ; les chefs remontent Jusqu’audessus des condyles du fémur , où l’extension prendra son point d’appui ; après quoi on les replie sur eux-mêmes. Pour varier les points sur lesquels agira l’extension, on fait une seconde anse un peu plus élevée que la première , et fixée de la même manière. Mais comme on ne peut se servir de ces anses qu’après la dessiccation complète, jusque-là on fait l’extension à l’aide d’un lacs fixé au-dessus des malléoles et auquel on suspend un poids de cinq à six kilogrammes; un drap passé dans le pli de l’aine, reporté vers la tête du lit et tendu par un poids égal, fait la contre-extension durant tout le traitement.
M. Baudens, sans appliquer l’appareil inamovible sur la fracture même, lui a emprunté ce moyen d’extension. A cet effet, il enveloppe la jambe d’une couche d’ouate depuis le pied jusqu’au genou, en garnissant surtout le çou-de-pied, les malléoles et les condyles du fémur. Puis il applique sur le pied le bandage de l’étrier , sans le serrer ; dispose alors sur les côtés de la plante du pied, parallèlement à l’axe de la jambe , la portion moyenne de deux bandes de la longueur d’un mètre environ, et les fixe par de nouveaux tours de bande qui complètent l’étrier. De là il remonte vers le genou par. un bandage roulé à doloires très-rapprochées , entourant et le coton et les deux bandes ; parvenu au niveau du bord supérieur de la rotule, il place de chaque côté du genou deux nouvelles bandes pliées en deux, et dont les anses regardent en bas comme celles déjà établies à la plante du pied. On les maintient par quelques circulaires, après quoi on renverse leurs chefs de haut en bas , et on maintient ces chefs réfléchis par de nouveaux tours de bande. On a ainsi deux anses latérales au pied et d’autres au genou, dans lesquelles on passe des cordes qui servent à l’extension. Mais comme ce bandage roulé se relâcherait très-vite, on le recouvre entièrement d’une solution épaisse de gomme (trois parties de gomme sur une partie d’eau) afin de le solidifier.
Enfin, M. Velpeau a pensé que l’appareil inamovible une fois
DES FRACTDBÈS.
solidifié suffirait seul pour maintenir l’extension permanente; en conséquence, il établit cette extension, comme il a été dit, à l’aide de lacs attachés au chevet et au pied du lit ; mais il enlève ces lacs aussitôt après la dessiccation de son appareil.
Avec les éléments que nous venons de passer en revue, il serait facile de recomposer toutes les variétés d’appareils à extension permanente que je n’ai pas même cru nécessaire de nommer A Une question plus grave serait de dire maintenant s’il en est qui satisfont bien à toutes les indications , et quels sont ceux qui offrent le plus d’avantages et le moins d’inconvénients dans la pratique. Il faut, autant que possible, que les puissances mises en Jeu agissent dans la direction de l’os fracturé; que l’extension puisse se faire aussi graduée, et cependant aussi forte et aussi constante qu’il est nécessaire ; et enfin que les pressions exercées sur le membre soient assez ménagées et assez largement réparties pour éviter les excoriations et les escarres. Tout appareil qui remplira ces conditions sera employé avec avantage ; malheureusement, lorsqu’on a affaire à des muscles vigoureux , je n’en sache pas un seul qui soit irréprochable. Boyer ajoutait une dernière condition , savoir, que l’appareil ne comprimât point les muscles qui passent sur la fracture et dont l’allongement est nécessaire; ce qui exclurait tous les appareils par distension. II n’est nullement prouvé que la compression seule ait autant d’importance; et si ces appareils sont à peu près tombés en désuétude, c’est bien plutôt parce qu’ils sont plus compliqués que beaucoup d’autres, sans avoir plus d’efficacité. Il serait beaucoup plus périlleux de presser sur le corps d’un muscle de manière à le courber sur les lacs, comme si , par exemple, le lacs sous-périnéal glissait en dehors de la tubérosité sciatique , et tendait à refouler en dehors et en haut les muscles adducteurs de la cuisse ; voilà ce qu’il faut scrupuleusement éviter. Au reste, il y a en dehors des appareils deux autres grandes indications à saisir pour atténuer la résistance musculaire ; la première est de relâcher les
1 Ou pourra cousulter sur ce point, outre les sources déjà citées, deux thèses des Concours pour l’agrégation de la Faculté de Paris; la première de M. Robert, 1832 ; l’autre deM. H. Larrey, 1835.
DU CHOIX DE l’appareil.
muscles par la position ; la seconde est d’abattre leur irritation avant de tenter de les étendre. Cette dernière question sera traitée dans le paragraphe suivant.
§ VI. — Bu choix de l’appareil.
Après cette exposition si étendue et pourtant encore bien incomplète de tant d’appareils dont chacun se présente avec l’autorité de noms recommandables , le premier embarras du praticien est de rejeter et de choisir, et surtout de savoir comment motiver son choix. Redisons, avant tout, que cette diversilé presque infinie de moyens , pour arriver au même but, s’explique à merveille par deux faits généraux, savoir : que certaines fractures sont si bénignes, qu’elles guérissent parfaitement par toutes les méthodes et avec tous les appareils ; et que d’autres sont si rebelles , qu’elles n’ont donné de succès complets et constants par aucune des méthodes et aucun des appareils connus ; de telle sorte que, pour n’avoir pas sufîisamment distingué les cas, chaque inventeur d’un procédé nouveau a toujours pu étaler ses propres succès et les opposer aux revers des autres.
Soit une fracture sans déplacement, maintenue d’ailleurs par un os collatéral, comme une fracture dentelée du tibia ou du péroné: bandages, attelles, appareils inamovibles, planchettes hyponarthéciques, hamacs, et même simples coussins, tout réussit, tout est bon , ce qu’il y a de plus simple et ce qu’il y a de plus compliqué ; la seule règle que puisse s’imposer le praticien est d’écarter ce qui est trop visiblement inutile. En un mot, il n’y a là que l’indication la plus élémentaire du traitement de toutes les solutions de continuité : maintenir les fragments immobiles.
Mais s’il y a quelque déplacement qui menace de se reproduire , une nouvelle indication se présente : assurer autant que possible, le rapport exact des fragments. Et cette indication générale se divise en autant d’indications particulières qu’il y a de variétés de déplacements. Le déplacement angulaire est généralement facile à vaincre; cependant, déjà les simples coussins et les hamacs n’offrent plus un soutien suffisant au poids du membre; il faut au moins un plan d’appui postérieur,
DES EBACTDRES.
planchette ou plan incliné ; et quelquefois des soutiens latéraux, attelles , gouttières ou boîtes. Le déplacement par rotation demande quelque chose dé plus; au membre inférieur, par exemple, il est essentiel der soutenir le pied contre un montant ou une semelle. Les déplacements en travers sont plus rebelles encore ; il faut contenir les bouts saillants de l’os avec des attelles immédiates ou avec les cravates latérales de Sauter et Mayor ; miàis le premier moyen me paraît de beaucoup supérieur à l’autre , bien qu’enebreil ne suffise pas toujours. Je ne dis rien du déplacement par écartement , qui réclame des appareils particuliers ; enfin , lorsqu’il y a chevauchement opiniâtre, la seule ressource est l’extension permanente. Les appareils inamovibles , lorsqu’on les a convenablement soutenus durant tout le temps requis pour la dessiccation, remédient assez bien aux déplacements angulaires et par rotation, sauf le cas où ils deviennent trop larges par l’amoindrissement du membre; mais ils ne peuvent presque rien contre les déplacements selon l’épaisseur, et bien moins encore , malgré l’assertion contraire de M, Vëlpeaü , pour suppléer â l’extension permanente.
Jusque-là nous n’avons songé qu’à la lésion des os - il faut cependant bien se mettre dans l’esprit que nbùs n’agissons sur les bs qu’à travers les parties molles. Le danger de pressions fortes et prolbngées lorsqu’on a recours â l’exténsîon permànenté est connu de tout lè monde ; màis, pour êtte moindre avec les autres appareils, il h’en ést pas moins réel. Ainsi une striction circulaire portée un peu aü delà de cé qui convient, sans excorier lé membre , Vexpose à un œdème; une pression locale, surtout sur* des saillies osseuses sous-cutanées, comme le talon, les malléoles, etc., amènera delà douleur , et quelquefois des escarres ; enfin le membre , maintenu trop longtemps dans l’immobilité , contractera des raideurs articulaires difficiles à dissiper. Sans doute tout ceci tient souvent à la négligence du chirurgien tout autant qu’à l’appareil ; le meilleur appareil , s’il est mal appliqué , peut nuire ; comme l’appareil le plus mauvais peut avoir ses défauts rachetés par l’habileté dé la main qui l’applique. Mais il n’est pas moins vrai que le choix de l’appareil n’est pas indifférent à cét égard ; ainsi j’ai déjà dit que, pour les appareils inamovi-
DU CHOIX DE d’aPPAKEIL.
blés et l’appareil de plâtre , c’est une sage précaution de recouvrir la peau avec un premier plan de bandes sèches, et de garnir d’ouate ou d’agaric les points les plus exposés à la pression. Quant aux raideurs et même aux antjioses, il a été établi que l’extension y expose plus que la demi-flexion ; mais que la cause prochaine la plus puissante est l’immobilité trop prolongée des jointures. De là l’indication de tenir dans une position moyenne toutes les articulations qui doivent participer au repos du membre; de là aussi Tutilité de les mouvoir de temps à autre, et le danger des bandages circulaires qui embrassent le membre jusqu’au bout des doigts. L’histoire de ces bandages nous a conduit à ce résultat curieux, que jusqu’à Boyer personne n’enveloppait l’avant-bras tout entier pour une fracture du bras , et que Boyer lui-même s’abstenait dé cette précaution à la jambe ; et pour mon compte, eh revenant à la pratique ancienne, je n’ai jamais vu l’œdème s’emparer des parties demeurées libres que quand la striction du bandage était exagérée. Au total, quelque soit l’appareil que l’on préfère, il faut qu’il satisfasse à cette troisième indication : garantir le membre , autant que possible , contre les excoriations , les escarres, Vœdème et l’ankylose; j’en ajouterai une quatrième, moins pressante sans doute dans les fractures simples que dans les fractures compliquées , et qui pourtant ne doit jamais être négligée qu’en parfaite connaissance de cause ; il faut que l’appareil laisse le membre suffisamment à découvert pour perme^tre de reconnaître les accidents dès leur apparition.
Enfin, en dehors des soins réclamés par la fracture même, l’état du malade peut influer quelquefois sur le choix de l’appareil. Les très-jeunes enfants mouillent d’urine tous les appareils appliqués sur la cuisse ; il leur en faut donc qu’on puisse renouveler aisément et à peu de frais ; et il est bon de les recouvrir d’un taffetas ciré pour les conserver secs aussi longtemps que possible. Les aliénés , les sujets pris de délire , ont besoin de moyens de contention plus solides ; et par exemple, chez une aliénée qui ne voulait point garder le lit, M. Mayor n’a pas trouvé de meilleur moyen que d’entourer le membre de coton et de compresses pour lui donner une forme à peu près cylindrique , et de souder sur ce cylindre les deux moitiés d’un canal de fer-blanc, enforihedebotte-forle ; de telle sorte
DBS BÊACTURES.
que la malade pût marcher sans trop de péril. L’emploi delà camisole de force obligerait bien le sujet le plus indocile à rester au lit; et l’appareil de plâtre suppléerait parfaitement à la botte métalUque de M. May or. Mais il est rare même que l’on ait besoin d’appareils aussi ‘résistants. Je me suis bien trouvé, dans un cas de fracture de jambe où j’avais à craindre l’agitation du malade, de disposer la jambe sur Un large coussin replié sur les côtés, doublé de deux fortes attelles latérales qui assujettissaient le membre en laissant à nu sa face antérieure. Chez les aliénés de Bicêtre, je me servais aussi des attelles latérales , sans bandage préalable , après avoir mis le membre tout entier sur un double plan incliné, la cuisse et le pied fixés en même temps que la jambe.
Au total , dans ces cas exceptionnels comme dans la pratique ordinaire, le chirurgien qui se ferait le partisan exclusif de tel ou tel appareil, se priverait, à mon sens, de ressources précieuses, et échapperait difîicilement au reproche d’empirisme. Ainsi que je l’ai dit ailleurs, les indications sont le but, les appareils ne sont que les moyens. Les indications restent toujours les mêmes ; les moyens peuvent varier sans grand inconvénient. Et en conséquence, dans le traitement des fractures comme dans toute la thérapeutique, le choix des appareils n’a qu’une importance secondaire ; l’essentiel est de s’attacher aux indications.
g VIL — A quelle époque il convient d’appliquer l’appareil.
11 importe avant tout d’établir une distinction essentielle pour les appareils qui ne servent qu’à assurer la position du membre , coussins, planchettes, plans inclinés, écharpes, etc.; le choix peut varier entre eux selon les circonstances, mais toujours ils doivent être appliqués immédiatement; quel que soit l’état delà fracture, il faut assurer la position du membre. La difficulté porte tout entière sur les appareils destinés à maintenir la réduction en enveloppant plus ou moins le membre, en exerçant ou la compression ou l’extension.
La question, ainsi circonscrite, touche par beaucoup de points à celle de l’époque la plus favorable pour la réduction même ; aussi a-t-elle reçu des solutions tout aussi variées. Hip-
A QUELLE ÉPOQUE IL CO?i'V1E:MT d’ APPLIQUER l’aPPAREIL. 249
pocrate, pour les fractures des os longs, appliquait d’abord un bandage compressif renouvelé tous les deux jours , et attendait du septième au onzième jour pour mettre les attelles. Cette pratique prévalut dans les beaux temps de l’antiquité ; et il faut descendre jusqu’à Paul d’Égine pour voir les modernes, comme il dit , appliquer immédiatement l’appareil définitif. Ainsi faisaient encore les chirurgiens du temps de Rhazès ; et Rhazès blâme hautement cet usage. Cela réussit, dit-il, quand il n’y a ni inflammation ni plaie ; mais le plus souvent cette compression prématurée détermine des accidents. Malgré cette grande autorité , la plupart des Arabistes, Hugues de Lucques en tête , revinrent à l’application immédiate. Le seizième siècle remit en vigueur les préceptes hippocratiques, qui se perdirent de nouveau au dix-huitième siècle. Enfin , parmi les chirurgiens de notre époque qui sont restés attachés aux appareils compressifs, les uns, avec Boyer, appliquent l’appareil dès le preniier jour , mais avec la précaution de le serrer trèspeu, et de le lever dès le lendemain ; les autres , avec Larrey et M. Velpeau , le mettent immédiatement pour toute la durée de la fracture.
Chaque opinion a d’ailleurs ses raisons à donner. Faute d’avoir levé l’appareil le lendemain, dit Boyer, on a vu le membre se gangréner , parce que le bandage étant devenu trop étroit par le gonflement de toutes les parties, la circulation s’y trouve empêchée ; et à cette première levée , on trouve ordinairement le membre tuméfié, tendu, dur, résistant et douloureux. Selon M. Velpeau , au contraire, loin d’augmenter les douleurs , l’appareil les calme ; s’il n’y a que le gonflement produit par l’extravasation séro- sanguine, la compression prévient le développement de l’inflammation; si l’inflammation existe, la compression en procurera la résolution.
On comprendrait difficilement que des observateurs aussi habiles pussent tellement différer dans l’énoncé des résultats, si l’on ne songeait d’abord qu’il y a un certain nombre de fractures pour lesquelles il est indifférent de suivre l’une ou l’autrepratique ; et puis que, pour celles même qui, s’accompagnant de gonflement et d’inflammation , semblent surtout réclamer la plus grande prudence, la compression a amené quelquefois les meilleurs résultats. Mais cela ne saurait fermer les yeux
sur ses dangers; et M. Velpeau lui-même les admet implicitement dans ce passage trop remarquable pour ne pas être reproduit : « Si la compression , bien faite , constitue un moyen vraiment héroïque , je dois vous prévenir aussi qu’employée par des mains peu exercées , elle peut devenir la cause d’accidents plus du moins redoutables. Ne l’oubliez jamais; d’est une ressource puissante en chirurgie; mais passez-moi cette expression , elle ne souffre pas de médiocrité. »
A la vérité, d’autres partisans des appareils inamovibles ont fait un précepte, de ne pas serrer le bandage, et M. Laugier fait même à son appareil en papier un mérite de ce qu’il ne comprime pas. Mais c’est bien moins la compression active exercée sur l’instant par le bandage qui fait le danger, que la compression secondaire et en quelque sorte passive, qui résulte dii gonflement du membre blessée Sans cela, quel appareil serait moins compressif que les compresses et les bandes ordi^ naires, qui se relâchent constamment en moins de vingt-quatre heures? Et cependant on ne saurait nier que ces appareils, prématurément appliqués, n’aient été la cause de graves revers : il n’est pas d’hôpital où l’on n’ait eu occasion d’en voir; et Dupuytren, alarmé de leur fréquence, avait établi en règle générale que tout individu affecté de fracture devait être visité douze heures après rapplicâtion de l’appareil, et l’appareil renouvelé dès les premiers indices d’une constriction trop considérable*.
Les appareils inamovibles ne sont pas à cët égard plus privilégiés que les autres. Sur une jeune fille, atteinte d’une double fracture de l’humérus, M. P. Meynier avait appliqué l’appareil albuminé; dès le lendemain , apparition de phlyctènes jaunâtres, teinte livide des téguments du coude; on se hâta d’ènlever l’appareil, mais pendant quelques jours la gravité des symptômes fut telle que le chirurgien craignait d’être réduit à amputer le bras dans l’article. M. Defer a vu la gangrène sui^ venir par le fait de l’application prématurée du bandage amidonné pour une fracture de l’humérus et une fracture de la rotule ; M. Blandin a vu des accidents mortels déterminés par
* Clinique de Dupuytren-, Gaz. médicale, 1832, page 853.
A QUELLE ÉPOQUE IL CO?<VIEî.'T d’ APPLIQUER l’ APPAREIL. 251-
la même cause- Et lors même qu’on n’aurait pas à craindre la gangrène, nous avons tous vu, sur l’un de nos confrères russes les plus distingués , le professeur Doubovitzki , les tristes effets d’un bandage amidonné appliqué immédiatement pour une fracture du coude. Lorsqu’on ôta l’appareil , au vingt-cinquième jour, les muscles fléchisseurs du poignet et des doigts étaient indurés, confondus en une masse dure et comme cartilagineuse avec le tissu cellulaire voisin; il était impossible de faire former un pli à la peau qui les recouvrait ; le poignet et les doigts étaient complètement paralysés. L’induration des muscles fit place à une rétraction opiniâtre, pour laquelle le malade se résigna à subir vingt-neuf sections sous-cutanées ; on sait avec quel résultat
Du reste, ces faits ne sont niés par personne ; seulement les partisans des appareils inamovibles déclarent que tous ces accidents doivent être attribués à une mauvaise application du bandage. M. Velpeau est moins rigoureux , et reconnaît qu’un appareil bien fait n’en met pas absolument à l’abri ; mais « il est facile, ajoute-t-il, en surveillant attentivement le développement des douleurs, en consultant la teinte du membre, l’apparition des phlyctènes, etc. , de savoir au juste quand il convient d’enlever l’appareil . » Mais outre que les appareils inamovibles étendus sur toute la longueur du membre n’en laissent guère voir que le bout des doigts, Je crains que cette prétendue garantie ne soit propre à entretenir les praticiens dans une dangereuse sécurité. .T’ai fait une étude particulière de la façon dont survient la gangrène dans les fractures ; et nombre de fois je fai vue se développer localement, sans douleur, sans rien qui avertisse le chirurgien ni le malade. M. Velpeau lui-même a rapporté un exemple bien remarquable de ce début insidieux de la gangrène ; f un de ses malades, chez qui des accidents s’étaient développés, rassurait néanmoinsde son bien-être, et f entretenait ainsi dans une confiance malheureusement trompée par f événement.
Ainsi donc, rare autant qu’on voudra, mais menaçante et
‘ P. Meynier, Observations, etc.; Gaz. médicale, 1832, page 61. — Defer, Observations de gangrène, etc.; Gaz. médicale, 1839, page 44-6. — Blandin, Discuss. à VAcad. de médecine, 6 août 1839. — Doubovitzki, Mémoire sur la section sous-eutanée, etc. ; Annales de la chirurgie, toinel, p. 129.
parfois impossible à soupçonner sous les bandes, la gangrène peut suivre l’application immédiate des appareils circulaires. Dites que c’est la faute du chirurgien, ce qui serait à discuter; peu importe, pourvu que, de façon ou d’autre, il soit bien reconnu que votre principe a ses dangers. Je comprendrais cependant que l’on en courût le risque si l’on ne pouvait faire autrement , s’il y avait seulement quelque grand intérêt ; mais c’est cet intérêt même qui manque ; les appareils hyponarthéciques suffisent de reste à contenir la fracture jusqu’à ce que toute crainte d’inflammation ait cessée et au besoin on pourrait recourir aux attelles latérales comme; je les emploie, c’est-à-dire sans bandage préalable, et de manière à avoir toujours une large partie du membre à découvert. • •
Ne pourrait-on toutefois appliquer le bandage roulé ordinaire ou celui de Scultet, avec la précaution de le renouveler une ou deux fois par jour , selon les préceptes de Boyer et de Dupuytren ? Rien sans doute ne s’y oppose, si ce n’est d’abord que ces bandages sont complètement inutiles, et de plus qu’ils deviennent nuisibles en obligeant de remuer le membre pour les renouveler.
J’établis donc en règle générale :
Que dans toute fracture avec gonflement ou inflammation, il ne faut appliquer les appareils contentifs circulaires que quandtout péril a cessé de ce côté.
Peut-être aussi serait-il prudent d’en retarder l’application quelques jours dans les fractures les plus simples , pour permettre à la lymphe coagulable de s’épancher, à la tumeur provisoire de se développer ; afin de s’exposer le moins possible à un défaut ou un retard dans la consolidation.
La question se présente avec plus de gravité encore pour les appareils à extension permanente. Pour les fractures obliques du fémur, Desault faisait l’extension dès les premiers jours, et il prétendait obtenir des consolidations sans raccourcissement. Boyer pense au contraire qu’elle produirait de l’irritation dans les parties et une contraction spasmodique très-forte dans les muscles si on l’employaitdans les premiers jours; il veut donc que l’on attende sept ou huit jours que l’irritation et le spasme soient dissipés ; et plus tard même si les accidents primitifs se
A QUELLE ÉPOQUE IL COÎTVTE^ d’ APPLIQUEE l’aPPAHEIL, 253
prolongeaient au delà de ce temps. Enfin Léveillé, allant plus loin , avait établi en règle générale de n’appliquer l’extension permanente qu’après moitié du temps nécessaire à la consolidation ; de telle sorte que si le cas demandait soixante jours, il ne faisait l’extension que le trentième.
Un point important à établir pour la solution de la question, c’est que l’extension permanente , dans les fractures obliques ou multiples , est une réduction permanente, et dès lors soumise avec plus de rigueur encore aux lois de la réduction ordinaire. Si l’on est appelé immédiatement après l’accident, que la réduction se fasse avec une médiocre dépense de force, on pourra espérer de la maintenir aussi sans trop de. violence ; et il n’y a du moins aucun péril à essayer. Mais si le lendemain les muscles contractés par l’inflammation opposent une résistance opiniâtre , il y aurait une grande imprudence à lutter contre eux, soit pour effectuer la réduction, soit pour maintenir pelle qu’on avait obtenue la veille. La règle posée alors par Léveillé est exorbitante ; en attendant toujours aussi longtemps, on risquerait fréquemment de trouver les muscles habitués à leur raccourcissement, et le cal assez solide pour opposer un nouvel obstacle. Le précepte de Boyer est plus sage ; seulement il péchait peut-être dans l’application , en mettant par exemple son appareil pour les fractures de cuisse du sixième au neuvième jour. Chez un homme robuste , que j’avais soumis à l’extension permanente au sixième jour d’une fracture du fémur avec un chevauchement de 5 centimètres environ , je fus obligé d’enlever mon appareil trois jours après ; le raccourcissement était arrivé à près de 8 centimètres. Le membre placé entre deux attelles ordinaires, en essayant seulement de l’étendre un peu de temps en temps , je fus fort étonné de ne plus trouver, du vingtième au vingt-cinquième jour, qu’un chevauchement de moins de 3 centimètres. On voit combien l’allongement forcé, en irritant les muscles, avait accru d’abord le raccourcissement ; combien ensuite le simple repos, en calmant l’irritation musculaire, avait contribué à l’allongement. Au total, le cal ne commençant guère à s’organiser qu’au tiers du temps requis pour sa complète consolidation , je pense que l’on ne risque rien à attendre jusqu’à cette époque pour appliquer l’extension per-
DES ERACTDRES.
manente; bien entendu que si l’irritation musculaire avait disparu plus tôt , l’on n’irait pas perdre un temps inutile ; de même qu’on devrait attendre aussi plus tard, si l’irritation se prolongeait davantage*.
§ VIII. — A quelle époque il faut lever l’appareil.
Les chirurgiens n’ont guère été plus d’accord sur èelte question que sur la précédente. La pratiqué d’Hippocrate était telle : si la coaptation était exacte , s’il n’ÿ avait ni prurit ni danger d’ulcération , Ü laissait l’appareil en placé Jusqu’à la consolidation complète; pour peu au contraire qu’il conservât de doute touchant lé juste rapport des fragments, alors, à peu près vers le milieu du temps que les attelles devaient rester appliquées, ou même un peu auparavant, il enlevait tout l’appareil, assurait la réduction déîinilive, et remettait les bandes et les attelles comme auparavant. Cettë méthode prévalut jusqu’au temps de Paul d’Égine ; mais alors èllë fut laissée dans l’oubli ; les uns, et Paul était de ce nombre, renouvelaient l’appareil plus fréquemment; les autres , par un excès contraire, l’appliquaient au début pour ne le lever qu’à là fin.
De ces trois manières de faire , la première n’a guère été remise en vigueur que par quelques hippocratistes purs du seizième siècle ; et les deüx autres, bien qu’opposées, ont presque toujours prévalu. A notre époque même , on a vu Boyer défaisant son appareil tous les cinq ou six joués pour s’assurer positivement de l’état de la fracture ; tandis que Larrey, appliquant dans toute sa rigueur l’appareil inamovible , le mettait le premier jour et ne l’ôtait que le dernier.
Ces fréquents renouvellements de Boyer ne sont véritablement pas justifiés ; et lui-même en montre assez l’inutilité lorsqu’il conseille de ne lever l’appareil en tout que trois fois, si l’on s’est servi du bandage roulé. Je l’ai dit plus haut; si la fracture s’accompagne d’accidents graves, il faut laisser le membre à découvert et se garder de le cacher sous un appareil circulaire ; s’il y a quelque danger de déplacernent, il est utile sans doute d’y aviser, mais à propos et en temps convenable;
‘ Malgaigne, De l'extension continue dans les fractures, elc.j Gai. médic., 1836, page 170,
A QUELLE ÉPOQUE IL FAUT LEVER l’ APPAREIL.
enfin quand il n’y a rien à craindre, je cherche en vain pour quel motif on irait déranger l’appareil et troubler l’immobilité du membre, et je me range de l’avis d’Hippocrate qui n’y touchait qu’après l’entière consolidation.
Si, d’un autre côté, l’on demande à Larrey pour quel motif il maintient son appareil inamovible , il se fonde sur ce fait incontestable , que l’immobilité absolue est la garantie la plus certaine d’une prompte consolidation. Si on objecte cependant la nécessité de s’assurer que les fragments sont bien en place, il répond que lorsqu’on les a bien réduits et que l’appareil est bien appliqué, il n’y a nul risque qu’ils se dérangent. A ceux enfin qui pensaient que dans la tuméfaction des premiers jours la réduction pouvait bien n’avoir pas été tout à fait exacte, c’était là, disait-il, l’affaire de l’expérience du chirurgien.
De pareilles réponses laissent assurément les objections dans toute leur force. Il n’y a nulle expérience, si étendue qu’on la suppose, qui permette toujours d’affirmer qu’pn a réduit des fragments masqués par la tuméfaction des chairs; bien plus, il a été démontré qu’avec un gonflement inflammatoire toute réduction est impossible. Et que dire ensuite des changements qui surviennent dans l’état du membre 1 Tantôt la tuméfaction en se dissipant laisse du jeu à la fracture ; pu bien l’atrophie du membre, déterminée par son inaction, suffit seule à lai.sser un vide inquiétant entre les téguments et le bandage ; je ne dis rien des cas où le déplacement se fait durant le temps nécessaire à la dessiccation de l’appareil inamovible, puisque j’ai indiqué les moyens d’y pourvoir ; mais il peut encore s’effectuer, et le cas n’est pas rare-, pendant que l’on procède à l’application , quand les premières compresses ou les premiers tours de bande ne vous permettent déjà plus de vous en apercevoir. Aussi, que de mécomptes dans cette partie de l’art qui passe vulgairement pour si avancée 1 Combien de déplacements qui rendent le membre difforme quand ils n’estropient pas le malade, et qui demeurent comme un reproche vivant et éternel contre le chirurgien I
Aussi, depuis longtemps, revenu également à cet égard à la pratique d’Hippocrate, je professe qu’il y a une indication positive et pressante à visiter la fracture avant que la consolidation soit complète ; et il n’est pas jusqu’à l’époque de cette vi-
site qa’Hippocrate n’ait fixée aussi nettement qu’il nous est possible de le faire : environ vers les deux tiers du temps requis pour la consolidation. Si l’on découvre la fracture à cette époque, ou bien on la trouvera en parfait contact , l’appareil sera remis comme auparavant, et le chirurgien se reposera dans une sécurité légitime ; ou bien il y aura du déplacement, et l’on arrivera juste à temps pour y remédier. J’ai donc établi cette règle générale :
Pour les fractures simples, mais avec tendance au déplacemeni, il faut renouveler V appareil vers l’époque où le cal, déjà fortement organisé, n’est pas encore passé à l'état osseux; c'est-à-dire vers les deux tiers du temps exigé pour la consolidation.
En général on peut ensuite laisser l’appareil en place jusqu’à la fin ; mais si le déplacement donnait encore quelques inquiétudes, il faudrait le renouveler de nouveau autant qu’il serait nécessaire ; et sacrifier le principe du repos absolu à cette autre nécessité non moins urgente pour le chirurgien et pour le malade , de remédier à la difformité.
Je n’ai abordé ici que la question des renouvellements réguliers et prévus ; si le blessé accusait du prurit , de la dou- • leur, ou si le chirurgien soupçonnait quelque accident plus grave encore , il'faudrait lever l’appareil à l’instant.
§ IX. — Des mouvements qu’on peut permettre au malade.
Lorsqu’une fracture affecte le membre supérieur, en général on peut permettre au malade de se lever sans beaucoup d’inconvénients ; et cependant les mouvements communiqués pendant la marche à l’humérus fracturé ont certainement entravé plus d’une fois la consolidation de cet os. Pour le membre inférieur, au contraire, le séjour au lit a été généralement regardé comme nécessaire ; mais du moins croyait-on ainsi avoir assez fait -, et , pourvu qu’il ne quittât pas le lit, on tolérait, on favorisait même certains mouvements du malade.
Ainsi, qu’il se soulève pour recevoir le bassin, et même pour prendre ses repas, c’est une chose qui paraît' si simple, que depuis Guy de Chauliac on a recommandé de laisser pendre du plafond une corde à portée de la main, pour l’aider
DES MOUVEMENTS QU’oN PEUT PERMETTRE AU MALADE. 257
dans tousses mouvements. Il n’y a quepeu d’années queM. Bonnet de Lyon a appelé l’attention sur les dérangements qui peuvent s’ensuivre, et éclairé la question par des expériences.
Après avoir scié le fémur sur un cadavre, obliquement en bas et en avant, de telle sorte que le fragment supérieur recouvre l’autre; « si l’on fléchit le cou, dit M, Bonnet, le fragment supérieur du fémur n’éprouve aucun déplacement. — Si l’on soulève légèrement la poitrine, le fragment supérieur descend un peu et se porte légèrement en avant-, mais aussitôt que la flexion du tronc devient plus marquée et se rapproche de l’angle droit, le fragment supérieur du fémur se dirige en arrière de la cuisse, descend et s’avance de plus d’un pouce vers le genou et se porte légèrement en dehors. Ces déplacements disparaissent peu à peu à mesure que l’on replace le tronc dans la position horizontale. — Si, en pliant le tronc, on soulève le bassin, les déplacements sont les mêmes, mais portés encore à un plus haut degré. »
Et M. Bonnet ajoutait : Cest en faisant ces expériences que Von demeure convaincu de tous les dangers qu’entraîne , dans les fractures de cuisse , le soulèvement du bassin pour placer le vase au-dessous du malade *. D’ailleurs il avait obtenu des résultats analogues pour les fractures de jambe.
De pareilles expériences étaient véritablement effrayantes; car c’est à peine si elles permettaient de concevoir qu’une fracture du fémur pût se consolider. Mais l’exagération même de cette conséquence défendait d’y ajouter une foi entière ; je résolus donc de les répéter dans des circonstances assez variées pour découvrir en quoi elles avaient péché, pour réduire à sa juste valeur l’influence fâcheuse de ces mouvements du tronc, et enfin pour y trouver un remède.
Un cadavre à muscles flasques étant étendu sur la table, le fémur scié comme il a été dit, je vérifiai d’abord qu’en relevant la tête et le tronc, il s’opérait un chevauchement d’environ trois centimètres ; mais, en disposant le membre sur le double-plan incliné, le chevauchement ne dépassa pas un centimètre. Je notai en outre deux phénomènes assez curieux; savoir, qu’en ramenant le tronc à la position horizontale, le
‘ Bonnet, Mém. cité, Gazette mêdicaîe, 1839, page 520.
BEiS EEACTtm.ES.
chevauchement diminuait sensiblementj mais ne s’effacait pas à beaucoup près complètement, comme le dit M. Bonnet; et puis, en inclinant fortement le tronc en avant, le chevauchement diminuait encore.
En étudiant attentivement tous les détails de l’expérience, il fut facile de reconnaître qu’en soulevant d’abord le tronc, on faisait basculer le bassin sur les tubérosités sciatiques, et les cavités cotyloïdes étaient ainsi portées en avant, première cause de chevauchement; mais de plus, les tubérosités sciatiques que rien n’arrêtait glissaient plus ou moins vers le bas de la table ; deuxième cause de chevauchement. Quand le membre était sur le double-plan incliné, la planche fémorale opposait un certain obstacle au glissement du bassin ; le chevaachement ne s’opérait presque que par le premier mécanisme; aussi était-il beaucoup moindre. Et de même on comprend qu’en ramenant le tronc à la direction horizontale, on laissait subsister les effets du glissement; et le chevauchement n’était et ne pouvait être effacé qu’en partie. Si un aide soulevait le bassin pendant l’expérience, le chevauchement variait selon que raide maintenait le bassin immobile ou le laissait reculer sous le poids du tronc. Enfin, quand le tronc était fortement incliné en avant, il réagissait par son poids en sens inverse sur les tubérosités sciatiques, qui celte fois glissaient en arrière et faisaient remonter le fragment supérieur.
S’il en était ainsi, nous pouvions annuler la dernière cause du chevauchement ou le glissement du bassin, à l’aide d’un lacs passé entre les fesses ; et il f avait même lieu d’espérer que l’action de l’autre cause, savoir la bascule du bassin , en serait notablement empêchée. Et, en effet, en établissant la contre-extension comme je viens de le dire, on eut beau soulever le tronc dans toutes les positions du membre, il n’y eut pas la moindre trace de chevauchement.
Ces résultats mis hors de doute, il me parut néanmoins que l’expériénce gagnerait beaucoup à être répétée sur le vivant et dans un lit ordinaire. — Je la fis d’abord sur on sujet qui n’avait pas de fracture ; les deux jambes parfaitement étendues , nous devions, en cas de chevauchement, voir descendre le talon qui représentait ici le bout du fragment supérieur.
Je commençai par soulever la tête et la poitrine, en recom-
DES MOm'EMENTS Qc’oN PEUT PERMETTRE AD MALADE. 259
mandant an malade de s’abandonner, sans faire aucun effort; le talon descendit en effet, mais beaucoup moins que n’avait fait le fragment supérieur sur le cadavre ; et, après en avoir recherché la cause, nous trouvâmes que le creux imprimé dans le matelas par les fesses s’opposait presque entièrement au glissement du bassin.
J’invitai ensuite le malade à se lever lui-même à l’aide de la corde, en se servant de la main correspondant au membre qui nous servait d’étude. Il y eut un mouvement du talon, mais à peine s’il fut repoussé en bas ; et à peine conséquemment s’il y aurait eu chevauchement. Le chevauchement fut un peu plus marqué, en se servant de la main opposée ou des deux mains ensemble 5 mais c’était encore très-peu de chose ; et il se réduisait à rien quand le bassin restait fixé par un lacs contre-extensif.
Enfin, répétant ces manoeuvres sur des sujets affectés de fractures obliques de la cuisse ou de la jambe, j’ai bien vu que tous les mouvements du tronc, et surtout les mouvements volontaires, étaient communiqués au fragment supérieur, dans l’extension comme sur le double-plan incliné ; mais le chevauchement était à peine sensible; et il est surtout facile de s’en assurer à la jambe, où les fragments se meuvent tout ensemble sous les yeux et sous les doigts.
Il suit de toutes ces expériences que le danger est beaucoup moindre que ne l’avait fait M. Bonnet, sans cesser toutefois de mériter une sérieuse attention. Quand on sera obligé de soulever le tronc d’un malade trop faible pour s’aider lui-même, il faudra qu’un aide, appliquant les mains aux plis des aines, retienne le bassin et l’empêche de descendre; ou mieux encore, pour toute fracture où le chevauchement est à craindre, on retiendra le bassin par une alèze pliée en cravate, passée sous le périnée, et rattachée par ses deux chefs au chevet du lit. Lorsque le blessé est robuste et peut se soulever lui-même, on lui recommandera de s’aider de la main correspondant au membre fracturé plutôt que de l’autre. On peut aussi tirer un bon parti d’une précaution recommandée par J.-L. Petit, et plus tard par Boyer lui-même. Que l’on attache au pied du lit une planche soUde et stable, sur laquelle on clouera un billot garni d’un matelas ou coussin. Ce billot est un des plus
DES FRACTüREâ.
grands soulagements qu’on puisse procurer au malade ; il lui sert à appuyer le pied sain pour se relever de temps en temps lorsqu’il glisse vers le bas du lit, et pour se soulever à l’aide de la corde, dans ses besoins, sans avoir à craindre ni glissement ni chevauchement.
D’autres mouvements du tronc peuvent avoir également une fâcheuse influence; ainsi, dit M. Bonnet, dans une fracture delà cuisse droite, toutes les inflexions du tronc à gauche portent le fragment supérieur en dehors ; toutes les inflexions à droite le porteront en dedans , et les déplacements sont d’autant plus marqués que les mouvements de latéralité du tronc sont plus étendus. De même pour les mouvements de rotation du tronc ; toutes les fois que l’on soulève un des côtés du bassin, le côté opposé à la fracture, par exemple, si les deux fragments ne sont pas étroitement unis, le supérieur sera entraîné dans le même mouvement de rotation que le bassin ; le poids du corps portant en partie sur lui, et la pression du plan sur lequel il repose le repoussant en dedans de la cuisse, il éprouvera un double déplacement suivant la rotation et suivant la direction. M. Bonnet remarque, toutefois, que le déplacement sera encore plus considérable si l’on soulève directement la totalité du bassin ; et il en est de même, à peu de chose près, pour les fractures de jambe.
Il y a du vrai dans ces remarques ; seulement, comme les premières, elles sont assurément exagérées. Tous les jours, en effet, on fait exécuter aux malades atteints de fracture de cuisse et des mouvements de latéralité, et des mouvements de rotation, lorsqu’on soulève le bassin pour leur glisser le vase de nuit ; et cependant toutes ces fractures se consolident plus ou moins bien avec un appareil ordinaire. C’est que les attelles, qui serrent les deux fragments, opposent déjà un obstacle considérable à l’effet des mouvements du tronc ; le lacs contre-extenseur, qui empêche le bassin de descendre, est une garantie non moins puissante; et bien que la cuirasse, qui immobilise les deux membres et le tronc à ta fols, soit assurément préférable en théorie, la pratique a montré et montre encore tous les jours que l’on peut très-bien .s’en passer. 11 importe seulement que le malade soit averti de garder le repos le plus complet possible, particulièrement durant le premiers tiers ou
DES MOUVEMENTS Qü’oN PEUT PEBîiIETTEE AO MALADE. 261
la première moitié du temps requis pour Fa consolidation.
Tandis que M. Bonnet réclame une immobilité absolue,
M. IMayor trouve, au contraire, qu’elle est déjà exagérée dans les appareils ordinaires ; il insiste fortement sur les avantages de la planchette suspendue. « Les blessés, dit-il, aussitôt qu’ils sont placés sur l’appareil hyponarthécique en suspension, peuvent exécuter, sans douleur et sans danger, tous les mouvements parallèles à l’horizon , quelles que soient d’ailleurs la gravité et les complications de leurs fractures. »Et comme preuve à l’appui de son assertion, il indique l’expérience suivante.
« Mettez en pièces les deux os de la jambe d’un squelette, et placez ces os sur une planche suspendue. B.approchez les divers fragments comme dans la coaptation, et voyez si ces fragments, même sans aucun lien, se dérangeront le moins du monde par les mouvements variés que vous imprimerez à la planchette, et si vous ne pourrez pas la tourner en tous sens sans faire vaciller l’os qui représente ici une fracture comminutive. » Cette expérience n’est vraiment pas sérieuse. Qu’on mette ainsi sur une planche deux fragments isolés, formant avec elle, selon l’expression de M. Mayor, un seul et même tout, ils ne bougeront point, je l’accorde. Mais essayez seulement de rattacher le fragment supérieur, soit à un corps fixe et immobile, comme serait le bassin, soit à un levier se rattachant au bassin, comme serait le fémur, et vous verrez quels changements imprimeront à ce fragment les mouvements latéraux de la planchette !
D’ailleurs, il s’agit de tout autre chose que des mouvements imprimés à la planchette par une main étrangère ; il faut savoir si les mouvements imprimés au tronc du malade pour le soulever, l’incliner à droite ou à gauche, si les mouvements qu’il exécutera lui-même par ses propres forces n’apporteront pas plus de dérangement sur la planchette mobile que sur un appareil fixe. J’ai fait à cet égard quelques expériences qu’il ne sera pas inutile de rapporter.
J’ai scié obliquement les deux os de la jambe d’un cadavre, un peu au-dessus de la partie moyenne, de telle sorte que le fragment supérieur chevauchât sur l’inférieur. La jambe mise sur le double-plan incliné, lorsqu’on soulevait le tronc en avant à angle de 45°, le chevauchement augmentait notablement ;
DES FRACTDRES.
la jambe mise sur une simple planchette suspendue, le chevauchement augmentait à peine, mais il se passait entre les deux fragments un mouvement bien plus considérable qui avait pour effet de leur faire former un angle saillant en dehors, en ramenant le pied en dedans.
Je réduisis les fragments de manière qu’ils se soutenaient réciproquement et que le chevauchement était impossible. Ên soulevant le tronc comme il a été dit, la jambe mise tantôt sur le double-plan incliné et tantôt sur la planchette suspendue, il y eut constamment plus de dérangement dans ce dernier cas^ et toujours dans le sens déjà indiqué. Ce résultat imprévu méritait bien qu’on en recherchât la cause, et elle fut facile à reconnaître. Le soulèvement du tronc tend à repousser en bas le fragment supérieur ; avec l’appareil fixe, ou bien il chevauche librement sur l’inférieur, ou bien il lui transmet seulement une impulsion dans le même sens ; mais avec la planchette suspendue, le mouvement imprimé au fragment supérieur est transmis d’abord à cette planchette, qui, beaucoup plus longue que large, dévie à droite ou à gauche selon que le jarret porte plus près d’un bord ou de l’autre, et entraîne avec elle le fragment inférieur.
Une section oblique tou te semblable fut faite au fémur , et le membre mis tantôt sur le double-pian incliné fixe, tantôt sur le double-plan suspendu. Mais manifestement cette fois, le soulèvement du troncapporta moins de chevauchement et aussi moins de mouvement dans la fracture avec la suspension qu’avec l’appareil fixe. J’eus beau varier l’expérience en faisant chevaucher les fragments ou en les opposant i’un à l’autre, et même en inclinant le tronc à droite ou à gauche, le dérangement fut toujours moindre avec la suspension ; et l’appareil n’ofifrit pas de déviation latérale sensible, comme avait fait la planchette jambière simple.
Je sais , et Je suis le premier à reconnaître tout ce que ces expériences ont d’incomplet, et qu’elles auraient besoin d’être confirmées par l’observation clinique. Le temps et l’occasion m’ont manqué jusqu’à présent pour poursuivre ces recherches ; je crois pourtant qu’il est permis d’établir , au moins provisoirement: 1® que la suspension diminue le danger des mouvements du tronc dans les fractures du fémur ; 2° que pour
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les fractures de la jambe, la simple planchette suspendue présente un inconvénient notable, et doit être remplacée par le double-plan incliné.
Cependant plusieurs chirurgiens ont été plus loin encore ; et séduits par l’exemple des fractures des membres supérieurs qui permettent aux malades de se lever, ils ont cherché à faire participer à cet avantage les membres inférieurs. Amesbury, si je ne me trompe , est le premier qui ait fait marcher des malades avec la jambe fracturée. Dans son appareil, la jambe et la cuisse étaient assujetties à l’aide de courroies sur un double-plan incliné fort léger, serrées en outre entre des attelles latérales. Une sorte d’écharpe fixée à l’extrémité de la planchette jambière servait à suspendre le poids du membre au cou du malade ; celui-ci, à partir du troisième au onzième jour, selon l’état du membre , pouvait se promener à l’aide de béquilles ; et dès 1831 , l’auteur avait publié plusieurs cas de malades ainsi traités sans inconvénient. En 1832, M. A. Bérard, avec l’appareil albuminé, fit de même marcher des malades atteints de fracture de jambe j enfin , en 1836 , M. Seutin étendit la déambulation à toutes les fractures du membre inférieur.
Je l’avouerai , je n’ai jamais été beaucoup séduit par cette méthode. D’abord il faut bien reconnaître qu’elle n’est d’aucune utilité thérapeutique; le chirurgien cherche uniquement ici à complaire à son malade , à éblouir les yeux par une espèce de tour de force qui ne manque pas d’originalité. Quand cela n’entraîne aucun risque , on peut l’essayer sans doute. Ainsi dans les fractures du péroné, quand le tibia sert d’attelle et empêche le déplacement, je n’y vois pas grand inconvénient; pour des fractures de jambe simples, quand la consolidation est déjà avancée, on pourrait encore y recourir au besoin, bien que pour le malade le danger d’une chute doive y faire sérieusement réfléchir. Mais pour des fractures récentes, poür celles surtout où la tendance au déplacement est telle qu’avec le repos complet on ne saurait toujours la vaincre, je regarde la déambulation comme une haute imprudence. Déjà Amesbury avait fait une exception pour les fractures obliques ; alors il retenait les malades au lit jusqu’à la consolidation du péroné, qui se fait, dit-il, en quinze jours ou trois semaines;
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et d’un autre côté, pour les castes plus simples, il recommandait aux malades, comme une chose très-importante, de ne jamais mouvoir le membre par Faction de leurs muscles, mais toujours passivement et à l’aide de leur écharpe. Garantie bien légère, et à laquelle peu de praticiens voudraient se fier! Au reste, malgré ses succès tant prônés, la déambulation pour les fractures de jambe n’a jamais fait beaucoup de partisans, ni en Angleterre ni en France ; et je crois même que M. A. Bérard y a renoncé.
Quant aux fractures du fémur , que les appareils les mieux combinés, aidés du séjour au lit , parviennent si rarement à guérir sans raccourcissement ; aux diflicultés qu’oppose déjà la fracture ajouter les chances périlleuses de la marche, sans avoir même le moindre bénéfice à en espérer, c’est une témérité qu’il n’est pas heureusement nécessaire de combattre; car je ne sache aucun chirurgien en France qui ait voulu en faire l’essai.
§ X. — Traitement des fractures compliquées.
Bien que les indications établies pour le traitement des fractures simples aient une égale valeur à l’égard des fractures compliquées, cependant celles-ci se présentent dans des conditions si diverses que la doctrine , en ce qui les concerne, a besoin quelquefois d’être modifiée , et dans tous les cas complétée.
Ainsi la réduction est soumise aux mêmes règles : mais il peut se présenter deux circonstances qui , en accroissant la difficulté et le péril , amènent de nouvelles indications; premièrement, lorsque l’un des fragments fait saillie à travers les téguments ; secondement, quand la fracture est comminutive.
Dans les fractures compliquées de la cuisse ou de la jambe, c’est généralement le fragment supérieur qui fait saillie à travers les téguments, et par exception seulement l’inférieur. La difficulté de la réduction est en raison de l’étroitesse de la plaie et de la longueur de la portion d’os sortie en dehors ; si la plaie n’est pas assez large, il faut l’agrandir hardiment dans la direction et l’étendue convenables pour la rentrée du fragment sorti ; si celui-ci se termine par une longue pointe aiguë qui se
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refuse à la réduction , malgré l’agrandissement de la plaie, il faut la réséquer avant de tenter de nouveaux efibrts.
Hippocrate indique , pour les cas difficiles , une ressource que je regrette de voir effacée de la chirurgie moderne ; c’était le mochlique, sorte de levier en fer, pareil à ceux des tailleurs de pierre, élargi et aminci à son extrémité. L’extension se faisant à l’ordinaire, on glissait ce levier entre les fragments, de telle sorte que sa face inférieure prît un point d’appui sur le fragment inférieur , et que sa face supérieure s’appliquât sur le bout du fragment supérieur, pour le soulever et le reporter au niveau de l’autre.
Mais lorsqu’on agit avec des moyens aussi énergiques, et sur des membres qui ont souffert un si grand dégât, c’est alors surtout qu’il faut se rappeler cette grande règle, de ne pas lutter contre le spasme et l’inflammation, mais de les prévenir ou d’attendre qu’ils soient dissipés. Cependant il peut se présenter ici une des plus grandes difficultés de la pratique : laissera-t-on àl’extérieur ceboutd’os saillant exposé à se nécroser, avec toutes les chances d’inflammation et de suppuration qu’un pareil déplacement entraîne, et l’effet moral produit sur le malade? Hippocrate a énergiquement dépeint la position du chirurgien : ne pas réduire , dit-il , c’est s’exposer au reproche d’ignorance \ réduire, c’est accroître les chances de mort. Toutefois, il n’hésite pas à mettre l’intérêt du chirurgien après celui du malade, et il ne veut pas qu’on réduise. C’est encore le sentiment de Boyer : si on éprouve trop de difficultés, dit-il, il vaut mieux attendre la suppuration. De tels cas sont heureusement très-rares, et je n’ai pas eu pour ma part l’occasion d’en rencontrer. Il me paraît pourtant que le conseil d’Hippocrate et de Boyer ne devrait être suivi que si le membre était pris d’une inflammation intense et arrivée jusqu.’aux téguments ; autrement, entre l’inaction et la réduction , il y a un moyen terme qui me semble devoir être préféré , et qui consisterait à ramener le fragment saillant à côté de l’autre , dans les chairs, de manière à restituer du moins au membre sa direction naturelle. Je dirai plus ; dans la majeure partie des fractures du fémur , par exemple , lorsqu’un fragment est sorti à travers les téguments , on ne saurait espérer une réduction complète, déjà si difficile dans les fractures simples ; et ce se-
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rait très-souvent une imprudence que de s’opiniâtrer à l’obtenir.
La circonstance d’une fracture comminutive n’apporte pas beaucoup de danger quand les téguments sont intacts; et même lorsqu’ils sont troués par une plaie , si cette plaie est petite et peut se réunir par première intention , il n’y a pas à s’occuper ni de la présence , ni du grand nombre des esquilles. Mais quand la suppuration est inévitable , ces esquilles constituent une complication des plus graves; elles sont là, au milieu des chairs, comme autant de corps étrangers qu’il importe d’extraire le plus tôt possible. Nous avons déjà eu occasion de rappeler la fameuse fracture de jambe d’A. Paré;, elle était compliquée et comminutive ; aussi le grand chirurgien prit-il soin d’admonester Richard Hubert qui le pansait,
« que n lu playe n’ estait sufj^sante, qu’il Vaçereust avec vn rasoir-, pour remettre plus aisément les os en leur position naturelle: et qu’il recher chast diligemment la playe auec les doigts, plustost quauec autre instrument ( car le sentiment du tact est plus certain que nul autre instrument) pour oster les fragments et pièces des os qui pourraient estre du tout séparées : mesmes qu’il exprimast et feist sortir le sang qui estait en grande abondance aux enuirons de la playe.-»
A. Paré mettait en pratique pour lui-même le précepte qu’il avait posé le premier pour les fractures par coups de feu , fractures comminutives par excellence, et pour lesquelles il recommandait, dès 1546, de commencer par extraire les esquilles totalement séparées. Cette règle s’est perpétuée Jusqu’à nos jours, non cependant sans des modifications importantes. J’ai déjà dit (voir ci-devant, page 130) combien fréquemment les fractures par coups de feu, même consolidées, devenaient le siège de petits abcès occasionnés par le départ de quelque nouvelle esquille ; et les chirurgiens lesplus habiles, après avoir mis tous leurs soins à extraire les esquilles détachées , ont été témoins de semblables éliminations consécutives. Souvent même les esquilles laissées comme adhérentes se sont séparées avant la consolidation complète; et A. Paré eut à souffrir un accident de çe genre. Déjà donc Percy, modifiant le précepte de Paré , ne laissait que les esquilles pour Lesquelles ii jugeait sainement que le recollement était possible}
TÎLAITEMENT DES EKACTCRES COMPUQDEES.
a celles qüi ne permeLtroient pas cette réunion , ajoutait-il , seront séparées des adhérences qui les retiendroient , et regardées comme corps étrangers capables de nuire*. » Mais, dans ces derniers temps, M. Baudens a été plus loin, et il veut qu’on retire de suite toutes les esquilles mobiles du corps des os longs qui proviennent de coups de feu , qu’elles soient ou non adhérentes. Les faits sur lesquels s’appuie M. Baudens méritent d’être rappelés.
Un Arabe avait eu les deux os de l’avant-bras brisés par une balle. On fit l’extraction des esquilles libres ; mais durant huit mois , il en sortit successivement de nouvelles, et le blessé succomba enfin à l’infection purulente. On trouva les os en partie réunis par un cal très-volumineux , éburné , offrant une foule de rayons ou de loges qui contenaient encore des esquilles mobiles à moitié échappées.
Un jeûne soldat avait reçu une balle vers le tiers inférieur du cubitus ; on avait retiré de suite les esquilles libres, en respectant les esquilles adhérentes. Quatre mois après , de nombreuses esquilles tendant successivement à s’échapper entretenaient une vive irritation locale et générale. M. Baudens fit de larges incisions, retira douze esquilles de différentes grandeurs pour ne plus laisser de corps étrangers dans la plaie ; et deux mois après , la consolidation était complète et les plaies cicatrisées.
Un autre avait eu le cubitus fracturé à 3 centimètres audessous de l’olécrâne» Le chirurgien fit une incision de 8 centimètres, enleva trois esquilles mobiles, mais laissa deux autres esquilles, parce qu’elles adhéraient fortement aux parties molles, et surtout parce qu’elles pénétraient jusque dans l’articulation. Tout alla bien d’abord; mais à diverses reprises, il survint du gonflement et de la chaleur autour de la fracture ; et enfin la suppuration ne tarissant pas , un stylet explorateur fit sentir des pièces d’os nécrosées que l’on retira en débridant la plaie. Ces esquilles étaient celles que l’on avait essayé de conserver, parce que le tendon du triceps y adhérait avec force ; leur extraction amena promptement la guérison.
M. Baudens cite de même quelques guérisons de fractures
. ‘ Percy, Manuel du chir^ d'armée, p. I»3.
du tibia obtenues à l’aide de cette méthode. Il y pose cependant deux exceptions ; la première pour les fractures du fémur, qui, selon lui, exigent impérieusement l’amputation, opinion qui sera discutée plus tard; la seconde, pour les fractures des os de la face. Ici, en effet, la vitalité est si grande, le travail de réparation si énergique , que les esquilles adhérentes peuvent et doivent être conservées, et qu’il faut se borner à extraire celles qui sont entièrement détachées. Cependant la mâchoire inférieure, moins vivace, rentre encore dans la règle commune ‘.
Ces faits méritent, à notre avis, une sérieuse attention de la part des chirurgiens ; on voit d’ailleurs que la pratique de M. Baudens n’est pas si nouvelle que celle de Percy n’y touche de fort près. Que l’on adopte au reste l’une ou l’autre, il faut donner aux incisions toute l’étendue nécessaire pour permettre l’extraction des esquilles avec le moins de tiraillements et de douleur, avec une direction telle qu’elle facilite à la fois les pansements et l’écoulement du pus ; et cependant, autant que possible, éviter d’ouvrir les larges gaines musculaires pour éviter la hernie des muscles au dehors. Le doigt, selon le précepte de Paré, sera le premier instrument porté au fond de la plaie pour reconnaître, détacher et saisir les esquilles ; et s’il n’y réussit pas seul, pour diriger dü moins les autres instruments. Enfin, lorsque ces incisions permettent d’attirer sans trop de difficulté les fragments à l’ouverture extérieure, il sera bon d’en réséquer les pointes trop aiguës qui irriteraient les chairs et s’opposeraient à une coaptation convenable.
La réduction faite, il ne s’agit pas seulement de la maintenir, comme dans les fractures simples ; il faut encore et surtout pourvoir au pansement de la plaie,
La plaie se présente dans des conditions très-diverses. Tantôt elle est petite, sans contusion de ses bords, paraissant toute disposée à la réunion immédiate ; cette réunion qui ramènera la fracture à l’état de simplicité devra être le point de mire du chirurgien. Pour l’obtenir, il suffit généralement de recouvrir la plaie avec un morceau de diachylon ; seulement une précaution essentielle est de garantir cet endroit de toute
’ Garnie des hôpitaux, 1836, p. 366, 379, 386, 487.
