TRAITEMENT DES FRACTÜHÈS COMPLIQUÉES

Toutes les modifications tentées depuis se rallient à celles que nous venons d’indiquer, Jusqu’à la petite révolution que j’ai faite pour les appareils de ce genre, et qui consiste à appliquer les attelles seules, munies de leurs remplissages, mais sans bandage d’aucune espèce.

Tous les appareils à attelles sont construits dans l’idée delà nécessité de panser fréquemment la plaie ; seulement tantôt le pansement exige un renouvellement complet, tantôt seulement un renouvellement partiel, et d’autres fois il se fait sans aucun dérangement quelconque. Les appareils albuminés du moyen âge se firent d’abord avec une ouverture vis-à-vis la plaie; Hugues de Lucques et Théodoric seuls appliquaient un bandage complet qu’ils ne renouvelaient d’abord què le dixième jour, et plus tard, tous les sept ou huit jours. Larrey, de nos jours, a été plus loin ; il mettait son appareil absolument comme pour les fractures simples, et ne le levait qu’après la consolidation achevée. Peu importe, dans cette métliode, l’abondance de la suppuration ; le pus s’écoulera en dehors, entre le membre et l’appareil, et on en sera quitte pour l’absterger ; s’il vient à imbiber le bandage de manière à compromettre sa solidité, on le renforcera à l’extérieur par de nouvelles compresses. Les vers même peuvent s’engendrer sous l’appareil ; c’était, au dire de Larrey, un avantage , attendu qu’ils rongeaient les parties mortes et hâtaient la détersion de la plaie ; et il ne renouvelait son appareil que s’ils se développaient en trop grand nombre, le trop grand nombre seulement étant nuisible. Toute- ' fois, cette méthode a paru généralement manquer de prudence, et M. Seutin troue son bandage amidonné à la manière d’Albucasis, tandis que M- Yelpeâu applique Son bandage dextriné en laissant la plaie à nu, à la manière des anciens ou d’Avicenne.

Lorsqu’on se sert de l’appareil en plâtre, on réserve egalement une ouverture vis-à-vis la plaie ; et c’est ainsi, comme on l’a vu, qu’avait agi le rebouteur arabe dont Eaton à raconté le procédé.

Il en est de même avec les cuirasses, que l’on munit d’une fenêtre pour visiter et panser la plaie ; et je n’al rien à ajouter à ce qui en a déjà été dit.

Les gouttières, les boîtes, les coussins, les hamacs, les plan-

cheltes, et tous les appareils hyponarthéciques s’appliquent d’eux-mêmes, et presque sans modifications, au traitement des fractures compliquées, puisqu’ils laissent à découvert une grande partie du membre. Si la plaie se trouve à la partie postérieure, on peut pratiquer des fenêtres aux boîtes et aux gouttières, retirer une sangle des hamacs, remplacer les planchettes par des châssis troués ; je citerai seulement pour mémoire l’appareil de Gray, consistant en trois portions de gouttières soutenues par trois pieds à intervalles suffisants, l’une embrassant le genou, l’autre soutenant la jambe, et la troisièthe munie d’une semelle pour recevoir le pied

Enfin, les appareils à extension permanente se prêtent mieux encore au pansement de la plaie, puisqu’ils maintiennent le membre fixe sans cacher absolument aucune partie de sa circonférence; et c’était pour des fractures compliquées qu’Hippocrate avait décrit l’appareil à distension dont nous -avons parlé.

En définitive, tous ces appareils se rattachent à trois méthodes; la première qui, pour panser la plaie, est obMgée de renouveler toutou partie de l’appareil, exposant ainsi le membre à des mouvements inévitables ; la seconde qui panse la plaie le premier jour et ne s’en occupe plus ; la troisième enfin qui veille tout à la fois au pansement de la plaie et à l’immobilité du membre.

De ces trois méthodes, la première qui comprend tous les bandages roulés ou non roulés soutenus par des attelles , depuis l’appareil d’Hippocrate jusqu’à celui de Boyer, doit être absolument rejetée ; ces mouvements imprimés au membre, outre qu’ils retardent le cal, ont encore pour effet direct d’entretenir l’inflammation et la suppuration. La seconde, malgré quelques succès brillants, offre également trop d’inconvénients et de danger. Un premier inconvénient , et assurément le plus léger, est la fétidité qui s'exhale quelquefois de l’appareil. J’ai vu au Val-de-Grâce une simple extravasation de sang entre les compresses, nous obliger, par l’odeur qu’elle jetait, de changer en totalité l’appareil d’une fracture de jambe. Un autre inconvénient très-réel est de détruire la solidité du

* The London med. and phys. journal, sept. 1825. — Richter a reproduit la tigure de cet appareil.

TEAITEMENT DES FR,\CTDRE8 COMPLIQUÉES. 2/3

bandage , quand la suppuration est assez abondante pour biber toute l’épaisseur des compresses. Quand les choses eq sont à ce point , le pus coule entre les téguments et l’appareil , une partie croupit dans l’intervalle qui s’est fait par l’amaigrissement du membre ; le reste s’écoule continuellement vers le talon en répandant une horrible puanteur.

Tout cela serait peu de chose encore. Mais il est malheureusement trop à craindre que le pus fuse entre les téguments et les muscles, entre les muscles et l’os, et mette en péril le membre et la vie du malade. J’ai publié l’observation d’un vétéran , homme robuste et sanguin , qui s’était fait une fracture compliquée du tibia à la partie inférieure en tombant d’une échelle. Appareil inamovible; le dix-huitième jour, une fétidité insupportable oblige à le renouveler. Quatre jours plus tard, le pus coule en abondance le long du talon. Au vingt-neuvième jour, l’écoulement plus considérable et la fétidité excessive exigent une nouvelle levée; toute la jambe est empâtée ; nulle trace de cal ; un stylet , introduit par la plaie, remonte à plusieurs pouces entre les deux os ; le tibia est dénudé à la face externe ; des fusées se prolongent en haut et en bas du membre. Plusieurs chirurgiens regardaient l’amputation comme inévitable. On attendit cependant, et à l’aide de soins multipliés, après trois ouvertures avec le bistouri et une longue série d’accidents , on parvint au bout de six mois à une guérison satisfaisante * .

Que les partisans de cette méthode rangent ce cas parmi les exceptions, cela importe assez peu ; et nul chirurgien prudent ne voudra exposer ses malades à des exceptions aussi redoutables.

Reste la troisième méthode ; et elle se divise tout d’abord en deux grands procédés , selon qu’on enferme le membre dans une enveloppe complète, ouverte seulement au niveau de la fracture, ou bien que le membre est laissé à découvert.

Le premier procédé a été fortement critiqué par Hippocrate même. La plaie restée seule libre au milieu de la compression générale ne tarde pas à se tuméfier et à prendre un mauvais aspect ; ses bords se renversent ; elle ne rend que de la séro-

^ Lancette française, 17 juin 1830.

sité au lieu de pus ; le malade y ressent une chaleur fébrile et des battements ; et enfin Hippocrate termine en disant : « Je n’aurais point tant insisté sur cette méthode, si je n’en connaissais pleinement les dangers , et si je ne savais de quelle importance il serait de la faire proscrire à tous les médecins qui l’adoptent / i’

Une partie de ces accidents tenaient sans doute à ce qu’on appliquait l’appareil avant l’inflammation passée; et il est certain qu’ils ne surviennent pas aussi constamment qu’Hippocrate semble le dire. Mais déjà ce danger a frappé plusieurs des partisans modernes de cette méthode ; et puis il ne s’agit pas seulement du boursouflement de la plaie ; en dérobant aux yeux les parties qui l’entourent, on masque également et les abcès et les fusées purulentes qui peuvent se déyelopper dans le voisinage. Le fait suivant, que je trouve dans la Clinique de M. Velpeau , montrera suflisâmment ce qu’il y a à craindre -

Fracture compliquée de la jambe chez un homme de trentehuit ans ; bandage dextriné, avec uneouvertüreau niveau de la plaie. Le seizième jour, on constate, avec un stylet, un trajet fistuleux qui se prolonge jusqu’à deux pouces environ audessous de la plaie. On renouvelle l’appareil, en laissant à découvert la plaie et le trajet fistuleux. Le vingt et unième jour, fièvre ; un abcès s’est formé entre la plaie et le trajet fistuleux, on l’ouvre, et l’on sent par cette ouverture le bout du fragment supérieur à nu. Quelques jours après , symptômes d’infection purulente ; mort le vingt-neuvième jour.

Certes, je suis loin de prétendre qu’un appareil , quel qu’il soit, mettra toujours à l’abri de semblables accidents; ce que je veux, c’est que le chirurgien se tienne en garde, c’est que l’appareil lui permette d’exercer une surveillance attentive sur toute la surface du membre, pour reconnaître ces accidents et les combattre dès leur apparition. Chose digne de remarque 1 les médecins, ayant affaire à des organes qu’ils ne peuvent voir, épuisent tout ce que l’art possède de ressources pour explorer, pour sonder la profondeur des cavités viscérales ; pour lire à travers leurs parois épaisses , pour traduire en quelque sorte la maladie à l’extérieur; et nous, chirurgiens, nous avons sous les yeux l’abcès, le phlegmon, les fusées, la plaie, et nous

TRAITE^rE^^’ MS FRACTUStS COMPilQîIÉES.

allons eoftime à plaisir cacher tout cela sous nos bâhdages, et nous priver de ce que j’appellerais volontiers Vautopsiè du ùvant!

Je rejette doïic et tous les appareils inamovibles, et l’appareil en plâtre, plus dangereux encore parce qu’il comprime davantage; ou du moins je n’y voudrais recourir que longtemps après que tout péril d’inflammation et de fusées purulentes a cessé. Les cuirasses même Sont peu sûres, toujours parce qu’elles empêchent de voir. Nous ne sommes pas pour cela àü dépourvu. =

Si la plaie est peu de chose, le déplacement nul ou à peu près, on a sous la main toute la série des appareils hyponârthéciques : coussins, gouttières, planchettes, etc. Cependant, pour plus de sûreté, après avoir coüché lé membre sur une planchette ou un double-plan incliné , Je l’asSUjettis sur lès côtés à l’aide de paillassons et d’ attelles , sanS bandes ni compresses; l’œdème sera bien mieux prévenu par là position élevée du membre. La plaie , lorsqu’on n’a pu lâ réunir, est pansée avec un simple plumasseau , recouvert Uniquement d’une compresse volante. On comprend combien le pansement est facile; bien plus, on n’a pas à se préoccuper de Cette question nécessitée par les autres appareils , s’il faut faire les pansements rares ou fréquents. En effet , ayant sous l'ês yeux la plaie et ses alentours, tant quô rien n’a bougé , je laisse le plumasseau en place; aussitôt lé besoin Venu , inflammation, suppuration oü autre, je §üis en mesure d’agir. Si la plaie est de côté , je ne mets qu’üne attelle aü Côté Opposé , maintenue par deux cravates, ou une bande déxtrinéé, ou mieux encore par deux larges bandelettes de diachylon. Si la plaie était en dessous, et que l’on ne pût coucher le membre de manière à la présenter de côté, on mettrait Un coussin amdessus, l’autre au-dessous, de manière à la soustraire à toute compression; ou bien encore on remplacerait la planchette par ütt Châssis ouvert ou par un appareil spécial, comme la boîte de James Raë.

Lorsque les fragments chevauchent fortement et enfoncent leurs pointes aiguës dans les chairs, il faut bien recourir à l’extension permanente. Maisdansles fractures comminütives, lorsqu’on a été obligé d’enlever un bon nombre d’esquilles, de réséquer le bout d’un fragment, ou enfin quand , par quelque

DES FRACTOEES.

cause que ce soit, les fragments s’écartent opiniâtrément l’un de l’autre, la compression latérale, qui d’ailleurs ne sutBtpas toujours, ne pourrait être appliquée sans danger au voisinage d’une plaie irritée ; et il y avait là réellement une lacune Dans ces cas difficiles on a tenté la ligature et la suture des os.

La première mention de la ligature remonte au siècle dernier. Icart, chirurgien del’Hôtel-Dieu de Castres, dit l’avoir vu mettre en usage avec succès par Lapujade et Sicre, chirurgiens de Toulouse ; et lui-même en prit la défense contre les objections de Pujol *. Elle consistait à embrasser les fragments avec un fil d’archal, d’argent ou de plomb, que l’on serrait fortement, et qu’on laissait en place jusqu’à ce que les fragments pussent se tenir en contact sans ce secours. Je ne sache depuis lors que M. Baudens qui ait fait usage de la ligature pour une fracture compliquée de la mâchoire.

La suture est beaucoup plus moderne; tentée d’abord comme nous le verrons plus loin, après la résection, elle a été appliquée en 1838, par M. Flaubert de Rouen, pour une fracture compliquée de l’humérus causée par le passage d’une roue de voiture. L’extraction d’une très-grosse esquille avait laissé les deux fragments amincis , très-aigus, se répondant seulement par leurs pointes. La suture fut faite comme après une résection; malheureusement, vers le huitième ou dixième jour , le fragment inférieur se nécrosa ; et le lien, qui avait coupé le fragment supérieur après trois ou quatre semaines, ne tomba de l’autre qu’au bout de six semaines avec la portion nécrosée. Cependant la réunion était commencée ; et bien que retardée par toutes ces circonstances, quelques mois^suffirent pour la consolider®.

Ce sont là sans doute des ressources extrêmes, mais qui trouveront une utile application dans les cas extrêmes. Du reste, la nécessité rend quelquefois très-précieuses des ressources qu’on dédaignerait dans les circonstancesnrdinaires. BI. Warnier a rapporté l’histoire d’un marabout frappé d’un coup de feu vers le tiers supérieur du fémur. Trois appareils arabes

1 Pujol, Mémoire sur une amputation, etc ; — Icart, Lettre en réponse au mém. de M. Pujol', — Pujol, Eclaircissements en réponse, etc.; Journal de médecine, 1775, tomeXLin, p. 160 ; XLIV, p. 164., etXLV, p. 167.

® Laloy, De la suture des os, etc. ; Thèse inaug-, Paris, 1839. .

TRAITEMENT DES ACCIDENTS

{âiebira) avaient été successivement appliqués sans beaucoup de fruit-, le marabout enterra toute sa cuisse dans le sable qui absorbait la suppuration ; et au bout d’un an de persévérance, le fémur était consolidé avec un raccourcissement de 11 centimètres, mais qui n’empêchait pas le sujet de monter à cheval, et au besoin de faire une lieue à pied Je terminerai par une remarque pratique essentielle. Le péril dure jusqu’à ce que la plaie soit fermée, ou du moin s tapissée d’une membrane pyogénique déjà solide et sans communication avec le foyer de la fracture. A ce point de la cure, le traitement est fort simplifié ; il ne faut plus que veiller à la consolidation , et tous les appareils , inamovibles ou autres, peuvent être appliqués sans inconvénient.

g XI. — Traîtemeiat des accidents.

Après la réduction et l’application de l’appareil , il reste à remplir une dernière indication , qui quelquefois n’est pas la moins importante ; il faut que le chirurgien mette tous ses soins à éviter les accidents , et à les combattre lorsqu’ils sont développés.

Une fracture simple dès l’origine , ou ramenée plus tard à cet état de simplicité, ne demande qu’un régime convenable pour fournir des matériaux suffisants à la consolidation. Ce régime doit être avant tout substantiel et abondant. Fabrice de Hilden a remarqué que l’usage des aliments gélatineux retarde la consolidation ; et j’ai rapporté plus haut divers cas dans lesquels une alimentation insuffisante avait manifestement empêché la réunion. Aussi dans toute fracture , je me bâte de rendre aux blessés leur régime ordinaire ; dès le premier jour , s’il n’y a pas d’inflammation, ou du moins aussitôt que l’inflammation est passée, Boyer, veut que, dans les fractures même simples du membre inférieur , on fasse une ou deux saignées, on tienne lès malades au bouillon les premiers jours, pour passer ensuite aux potages , et plus tard, par degrés, à une nourriture plus solide ; enfin il prescrit unebois-

* Warnier, Du trait, des plaies d’armes à feu chez les Arabes Bédouins de l’Algérie; Thèse inaug., Montpellier, 1839.

DES EBACTUaES.

son délayante et rafraîchissante. Malgré une autorité si haute et à cause même de cette autorité, il faut bien dire que cela rrest pas raisonné. Saignez s’il y a indication , prescrivez la diè e et la tisane, quand il y a indication; mais si le pouls est calme, et l’appétit excellent, la diète et la saignée seraient pour le moins inutiles.

Une autre prescription beaucoup trop abusive est celle des topiques sur le membre fracturé- Hippocrate enduisait le raeuibre de cérat; Hugues de Lucques le frottait avec une couenne de lard, et le recouvrait ensuite de miel Duverney étendait par-dessus une compresse imbibée d’eau-de-vie çam' pbrée qu d’eau de Saturne; Larrey faisait des fomentationsavec le vinaigre camphré, etc. Tout cela est de l’empirisnie pur, sans but, et même sans raison plausible. La simple application d’une compresse mouillée n’a guère d’inconvénient que son inutilité ; mais les onctions grasses ou huileuses irritent la peau, amènent de petits boutons et une démangeaison fort incommode , et quelquefois même déterminent un érysipèle. Les fomentations, répétées durant plusieurs jours, entretiennent autour du membre une humidité défavorable ; et il vaut mieux s’en abstenir.

Mais il peut se présenter dans le cours du’traitement divers accidents locaux ou généraux, dont plusieurs pourraient tout aussi bien passer pour des complications , si rusage n’àvait restreint 5 comme nous l’avons dit, la dénomination de tures compliquées.

Les accidents locaux sont primitifs ou consécutifs. Parmi les accidents primitifs nous rangerons la contusion, les excoriations, les phlyctènes, les épanchements sanguins, l’anévrisme faux primitif , le spasme musculaire et l’inflammation,

La conifîtôton peut être faible ou forte, limitée à un point des téguments, ou occupant une large surface, et s’accompagnant d’ecchymoses étendues au loin dans le tissu cellulaire. Du reste, à quelque degré qu’elle se montre, fût-elle même assez forte pour faire craindre la gangrène des téguments, il faut bien savoir que nous ne pouvons rien pour la dissiper. La plupart des chirurgiens ont recours ici aux topiques prétendus résolutifs dont nous parlions tout à l’heure, et j’ai longtemps suivi cette pratique. Fort peu satislait des résuUats , j’ai voulu savoir à

TRAITEMENT DES ACCIDENTS

quoi m’en tenir -, et dans de larges ecchymoses, par exemple, j’ai fréquemment essayé d’en fomenter une partie avec l’eaude-vie camphrée, l’eau blanche, etc., en laissant l’autre partie simplement exposée à l’air ; la résolution n’allait pas plus vite d’un côté que de l’autre. La seule indication réelle et profitable est d’empêcher l’inflammation de survenir ; c’est alors qu’on peut au besoin recourir à la saignée et à la diète ; et les meilleurs de tous les topiques sont les cataplasmes émollients. Mais s’il n’y a nul indice d’inflammation, ce qu’il y a de mieux est de s’en remettre au temps et à la nature, en prenant soin seulement de tenir les parties contuses à l’abri d’une trop forte compression.

Les excoriations f ou même les plaies extérieures sans communication avec le foyer de la fracture, veulent être traitées de la manière la plus simple , et comme si la fracture n’existait pas ; seulement elles doivent être mises à Tahri de toute pression.

3“ Les phlyctènes qui proviennent delà violence de la contusion ne sont pas autrement à craindre , et il ne faudrait pas les confondre avec celles qui précèdent ou accompagnent la gangrène. Boyer recommande de les ouvrir sans détacher l’épiderme, et de les recouvrir ensuite avec un linge enduit de cérat. Cela n’offre pas d’inconvénient, et présente même quelque avantage lorsqu’on veut envelopper le membre d’un bandage circulaire ; mais si on laisse la partie exposée à l’air, on peut se borner à vider par ponction les plus légères ampoules, et à abandonner les autres à la résorption.

4“ Les épanchements sanguins se présentent sous deux formes différentes. Tantôt c’est une infiltration sanguine qui accroît démesurément le volume du membre , mais sans offrir de fluctuation nulle part ; pourvu que l’on éloigne l’inflammation, la résolution s’en obtient presque toujours. Boyer en cite un cas remarquable. Cn blanchisseur s’était cassé la jambe en tombant de voiture. Trois ou quatre jours après , la jambe se gonfla énormément, la peau était violette et marbrée; on crut que l’artère tibiale antérieure était lésée ; cependant l’infiltration ne faisant plus de progrès , on se contenta de saigner copieusement le malade, et d’appliquer sur la jambe des cataplasmes émollients. Bientôt la tension diminua , et l’engorgement

DES EKACTUBES.

ne tarda pas à se résoudre, laissant après lui une grande ecchymose qui se dissipa par degrés.

Une autre forme plus fâcheuse est quand il s’amasse sous la peau une collection copieuse, fluctuante , soulevant les téguments à la façon d’un abcès. Alors Bromfeild n’hésitait pas à l’inciser largement , et Larrey avait adopté la même pratique. Sans doute on se débarrasse ainsi d’une petite complication , mais pour en avoir une plus forte ; tout au moins une plaie suppurante , et dans la plupart des cas une communication directe du foyer de la fracture avec l’air extérieur. Aussi, la majeure partie des chirurgiens préfèrent abandonner ces collections à la nature. Le plus souvent elles finissent par se résorber; seulement il est d’une haute importance que nulle pièce du bandage ou de l’appareil n’exerce sur la peau soulevée une compression quelconque , sous peine de voir rapidement survenir une escarre; et le plus sûr, d’après mon expérience, est de laisser la partie exposée à l’air, sans topique d’aucune espèce, à moins que l’inflammation survenant n’arnène une autre indication. Si cependant la résorption ne s’en opère point , on sera toujours en mesure d’en faire l’ouverture lorsqu’on le jugera convenable, et lorsque la fracture sera consolidée. Je n’ai eu qu’une seule fois l’occasion de voir une collection de ce genre résister à l’absorption , sans passer à la suppuration ; voici un résumé de l’observation.

Un cocher, âgé de trente-huit ans„ avait eu la jambe fracturée â la partie supérieure par le passage d’une roue de voiture; un vaste épanchement de sang soulevait les téguments très-amincis , avec fluctuation très-sensible , et le moindre mouvement déterminait une crépitation multiple. Arrivé â l’hôpital, l’interne recouvrit le membre d’une compresse imbibée d’eau blanche, et le plaça sur un coussin, maintenu par deux attelles latérales. Le lendemain , je fis pratiquer une saignée de quatre palettes. Le troisième jour , tuméfaction considérable , rougeur des téguments; saignée de trois palettes ; cataplasmes émollients, que l’on continua jusqu’au vingt-deuxième jour. Le sang épanché s’était résorbé en grande partie; cependant il en restait un foyer fluctuant qui semblait menacer de s’ouvrir , car la peau allait en s’amincissant et prenait une teinte violacée. Au quarante-unièrae

TRAITEMENT DES ACCIDENTS

jour, je me déterminai à l’évacuer par une ponction ; il en sortit de 40 à 50 grammes d’un liquide rouge-brun , épais , ressemblant à du chocolat à l’eau , sans aucun caillot , mêlé cependant de quelques menus flocons de graisse. Le microscope n’y montra aucun globule purulent. Toutefois la suppuration ne tarda pas à s’emparer de cette poche, et m’obligea à l’ouvrir largement. Mais la consolidation était très-avancée ; cet abcès se comporta comme un abcès simple , se referma en moins de trois semaines, et le malade marchait avec des béquilles le quatre-vingt-troisième jour après sa fracture.

Assurément l’ouverture prématurée de cette collection , introduisant l’air extérieur dans le foyer d’une fracture comminutive , aurait de beaucoup retardé la guérison , sans parler des dangers très-réels qu’elle aurait fait courir au malade.

5“ Ü anévrisme faux primitif n’est autre chose qu’un épanchement de sang, mais causé et entretenu par la lésion d’une artère. Aussi , à la différence des épanchements ordinaires , formés par les capillaires ou les veines , celui-ci tend plutôt à s’accroître qu’à diminuer ; généralement, des battements s’y font sentir, et il est urgent de s’opposer à ses progrès.

Un premier fait de ce genre a été rapporté par J.-L. Petit. Dans une fracture de jambe , l’artère tibiale antérieure avait été lésée ; la jambe ecchymosée était devenue froide et brune, et on la croyait gangrénée ; Petit fit une incision de trois travers de doigt, découvrit l’artère et arrêta l’hémorrhagie ; la fracture se consolida dans le temps ordinaire.

Malgré ce succès remarquable , dans trois cas de fractures de jambe, avec épanchement de sang artériel, Pelletan amputa la cuisse, et perdit deux de ses malades ' . Boyer, sans avoir à cet égard d’expérience personnelle, pensait qu’il fallait ouvrir le foyer et lier l’artère au-dessus et au-dessous de sa blessure. Enfin, en 1809, Dupuytren tenta avec succès la ligature à la méthode d’Anel, et en fit un précepte pour tous les cas de ce genre.

II s’agissait d’une fracture de jambe, au tiers inférieur-, dès le second jour, le mollet était le siège de très-larges mouve-

1 Dupuytren, Des anévrismes qui compliquent les fractures; Leçons orates, deuxième édition, tome II, page 507.

PES FRACTCRES.

ments de dilatation et de resserrement , sensibles à la vue et au toucher, isochrones à ceux du pouls, et qu’arrêtait subitement la compression de l’artère fémorale. Dupuytren lia l’artère fémorale à mi-cuisse; la tumeur disparut peu à peu , et la malade guérit à la fois de son épanchement, de son opération et de sa fracture.

En J 815 , Delpech obtint un semblable succès dans un cas analogue; et plus tard B. Cooper, chez un sujet qui avait eu l’artère poplitée lésée par une fracture du fémur.

Tel est donc le parti qu’il faudrait suivre, de préférence à l’opération tentée par J.-L. Petit et conseillée par Boyer. Mais bien que les épanchements de ce genre se produisent d’ordinaire presque en même temps que la fracture, il en est cependant qui se sont montrés beaucoup plus tard. Dans l’une des observations de Pelletan, l’épanchement ne se manifesta que passé le trentième jour , sans autres phénomènes précurseurs que des douleurs dans le mollet apparues au quinzième jour delà fracture; après l’amputation , l’examen de la jambe fit voir une déchirure de l’artère péronière. Quand l’anévrisme a mis tant de temps à se développer, n’y a-t-il pas à craindre qu’il ne soit entretenu parle bout inférieur, et ne serait-il pas préférable de lier les deux bouts dans le foyer même ? L’histoire de ces épanchements artériels montre en effet qu’alors la méthode d’Anel n’est pas sûre ; et l’on peut ajouter qu’après trente jours la fracture réunie, au moinsen partie, a beaucoup moins à craindre d’une incision qui la mettrait en contact avec l’air extérieur.

Restent enfin les plaies d’artères compliquant des fractures déjà compliquées de plaie, et versant alors le sang à l’extérieur. Obtiendrait-on alors le même succès de la ügature? Malgré le fait de J.-L. Petit, Dupuytren hésiteà le croire , et penche manifestement vers l’opinion contraire. Toutefois , à moins de dégâts tels que la conservation du membre parût impossible , j’avoue que je tenterais la ligature avant de recourir à l’amputation.

6® Le spasme musculaire se présente à des degrés très-différents. « Dans les fractures des membres inférieurs, dit Boyer, et notamment dans celles de la jambe, il arrive quelquefois, pendant les deux ou trois premières nuits qui suivent la rédue-

TRAlTE!^EPiT PES ACCIDENTS.

tion, que le membre affecté éprouve des tressaillements convulsifs qui réveillent le malade en sursaut et dérangent les fragments, qu’il faut réduire de nouveau. » Cette remarque est très-juste; j’ajouterai que le même phénomène a lieu chez, certains sujets affectés de fractures de jambe sans déplacement, et pourrait même , dans un cas douteux , fournir une. présoraptien de plus de l’existence de la fracture. Ces spasmes légers n’ont pas d’importance; on tâche de les calmer en fléchissant un peu la jambe, en s’assurant surtout qu’aucune partie du membre ne porte à faux ; et tout au plus réclameraiept-ils une potion anodine ou quelques cataplasmes émollients. Le spasme violent, qui s’oppose à la réduction, même avant la période inflammatoire, doit être combattu par la saignée, la diète , les délayants; et je me suis bien trouvé d’associer à ces moyens l’opium à haute dose.

Il n’en est plus de même quand rinflammatiou et la fièvre s’y joignent, et surtout lorsque lès fragments ont déchiré les téguments et font saillie à l’extérieur. Dupuytren, à l’occasion des fractures du péroné avec luxation du pied et ouverture de rarticulatiou tihio^tarsienne , fait un tableau effrayant de « la douleur secondaire, permanente , qui est la suite du déplacement des os, de la piqûre, du déchirement et de la distension des parties: que l’inflammation, la tuméfaction et la compression accroissent-, qui est accompagnée d’insomnie, de fièvre, d’agitation, de spasmes, de contractions involontaires et répétées, pendant lesquelles les os et leurs fragments éprouvent chaque fois des déplacements , et les parties molles de nouveaux désordres , et qui peut enfin être portée jusqu’à la convulsion et au tétanos lorsqu'elle n’est pas combattue dans sa cause. Les calmants, ajoute-t-il, peuvent la modérer; les narcotiques donnés à haute dose peuvent même l’empêcher d’être sentie ; mais, comme ils laissent subsister sa cause et ses autres effets en faisant croire à une amélioration qui n’existe pas, ils inspirent une sécurité fatale- C’est ainsi qu’on a vu la gangrène se déclarer, sans être annoncée par des douleurs suffisantes, chez des malades dont la sensibilité avait été engourdie par des . narcotiques donnés à trop fortes doses. »

Je partage complètement l’avis de Dupuytren snr l’inutilité et le danpr des narcotiques dans ces circonstances, et ep g.é-

DES FRACTDEES.

néral dès que la fièvre est allumée. Mais lorsque, dans les lignes suivantes, il professe que le meilleur moyen de calmer un pareil ora^e est de réduire la 'fracture, lorsqu’il annonce que l’on fait ainsi disparaître les accidents aussitôt et comme par enchantement^ je ne saurais trop m’élever contre une assertion aussi fausse en fait et un précepte aussi dangereux dans la pratique. Il ne rapporte qu’un seul fait à l’appui de ses idées; voyons pourtant ce fait unique.

Une jeune dame , en sautant de voiture , s’était luxé le pied en dedans; le péroné et le tibia fracturés faisaient saillie à travers une large plaie au côté externe de la jointure. Les douleurs étaient atroces; on réduit. Les douleurs persistent le jour et le lendemain, des spasmes continuels, tourmentent la malade; malgré une saignée et des calmants, ils vont en croissant, arrachent à la malade des cris continuels. Enfin le neuvième

Est^il pt^siblé, je le demande, de voir le fait donner un plus cruel démenti à la doctrine? Et ce n’est pas à beaucoup près le seul de ce genre; j’en ai déjà cité deux autres, rapportés par A. Cooper, où la réduction fut tout aussi funeste (voyez ci-devant page 198), et rexpériençe moderne n’a fait que confirmer en ce point la doctrine antique.

Je répète donc, avec Hippocrate, que le spasme, loin de s’apaiser par la réduction, est au contraire une contre-indication capitale à tout essai de réduction. Quelle est alors la conduite à suivre ? Ramener les fragments dans la position où ils léseront le moins les parties molles, réséquer au besoin celui qui est sorti par la plaie, relâcher les muscles par la demi-flexion, et recourir aux émissions sanguines et aux moyens antiphlogistiques les plus énergiques.

7o L’inflammation manque rarement au début des fractures avec déplacement. Mais tantôt elle est légère, sans rougeur à la peau, reconnaissable seulement à la douleur, au gonflement et à la rétraction des muscles ; le repos seul suffit alors pour la calmer; ou tout au plus a-t-on besoin d’y ajouter quelques cataplasmes émollients. Si, sans s’étendre jusqu’aux téguments, elle détermine cependant de la fièvre, la saignée peut devenir nécessaire. Enfin, à un degré supérieur encore , lorsqu’elle envahit toute l’épaisseur du membre, rougit les téguments,

TRAITEMENT DES ACCIDENTS

affecte en un mot l’apparence phlegmoneuse, il ne faut pas hésiter à recourir à des émissions sanguines copieuses et répétées ; mais, dans tous les cas, que le chirurgien se souvienne que le repos absolu est le plus puissant de tous les antiphlogistiques, et que , loin d’exercer ni traction ni mouvement sur le membre, il prenne le plus grand soin d’écarter tout ce qui troublerait son immobilité.

L’inflammation se présente avec bien plus de gravité dans les fractures compliquées ; ici , en effet , pour peu que la plaie soit étendue, la suppuration est inévitable, et les parties molles déchirées sont en quelque sorte tout ouvertes aux fusées purulentes. On a fortement préconisé alors les irrigations d’eau froide, intermittentes ou continues, et elles ont été un moment l’objet d’un engouement à peu près général. J’ai eu occasion d’examiner cette question dans un travail spécial , et le rapprochement des faits a réduit les irrigations à leur juste valeur. Sur treize fractures compliquées de la jambe traitées par les irrigations continues , j’ai trouvé trois morts, un sujet sorti avec une non-consolidation et une plaie fistuleuse ; trois autres qui , à travers des frissons , de la fièvre , des abcès, des escarres , avaient enfin atteint leur guérison du cent soixantedouzième au deux cent vingt-huitième jour ; un autre qui, après de nombreuses escarres, a fini par guérir, mais sans indication du temps ; enfin cinq guérisons régulièrement obtenues. Une fracture du bras, traitée de même , développa des frissons, de la fièvre, des fusées purulentes, mais guérit pourtant au soixante-treizième jour. M. Breschet, à qui reviennent presque tous ces faits, en avait été tellement frappé qu’il avait fini par ne plus employer que les irrigations chaudes.

Les irrigations intermittentes , pratiquées à l’aide de compresses mouillées et arrosées de temps à autre, ont parfaitement réussi à M. Josse et à M. Dubo.urg , dans deux cas de fractures de jambe compliquées ; et au total elles m’ont paru avoir autant d’avantages et moins d’inconvénients que les irrigations continues. Celles-ci cependant semblent convenir plus particulièrement pour les fractures par coups de feu du pied et de la main ; mais si l’on juge à propos d’y recourir, il ne faut pas oublier qu’elles sont beaucoup moins favorables dans la saison froide qu’en été, et que pour les inflammations qui oc-

BES FftACÎtffiËâ,

cupent les tissus à une certaine profondeur, elles ne font guère que masquer les symptômes , et doivent être absolument rejetées b

Ici s’arrêtent les accidents primitifs ^ et déjà cependant il a fallu, pour ne pas trop faire de subdivisions , confondre sous le même titre ceux qui se montrent en même temps que la fracture , et ceux qui n’apparaissent que quelques heures ou quelques jours après. Les accidents consécutifs en comprennent de dates encore bien plus diverses; les uns pouvant apparaître très-promptement, aussitôt même que quelqüés-uns de ceux que j’ai nommés primitifs , tels sont la suppuration et la gangrène; les autres attendent toujours Une époque assez éloignée, comme la nécrose, les fistules, les érysipèles, et enfin le scorbut local.

1® La suppuration est toujours tardive dans les fractures simples, tandis que c’est vraiment un accident primitif dés fractures compliquées. Ici le pus s’écoule naturellement par la plaie , et pourvu que les fragments soient tenus parfaitehient immobiles, tout le soin du chirurgien consiste a ménager au pus une libre issue,àrabstérger pàr des pansements renouvelés le moins possible , sauf le cas d’une abondance extraordinaire; enfin à modérer cette sécrétion par dès topiques emollients on l’application de quelques sangsues. Les pansements doivent d’ailleurs être fort simples; un plumasseau de charpie et une compresse flottante y suffiront dans le plus grand nombre des cas.

Lorsqu’un abcès se forme dans le foyer d’une fracture simple , il faut attendre qu’il soit venu à maturité, l’ouvrir alors largement , de manière à favoriser l’écoulement du pus. S^il s’est creusé des fusées le long du membre , presque toujours on est obligé défaire des contre-ouvertures; et une fois l’indication bien manifeste, il ne faut hésiter ni sur la promptitude, ni sur l’étendue des incisions.

2® La gangrène est étendue ou limitée. Tantôt elle est le résultat de la contusion même ; tantôt elle est produite par un excès d’inflammation dans le membre ; bien plus fréquemmefit la pression de l’appareil détermine des escarres Sur les points

< Malgaigne, De l'irrigation clans les mal. chirurgicales; Paris, 1842.

TRAITEMENT, DES ACCIDENTS

mal garantis, comme an talon ; et enfin quelquefois la pression des fragments agissant sur la peau de dedans en dehors. Dans la connaissance deces causes gît tout le traitement prophylactique. Quant au traitement consécutif, je n’ai qu’une seule remarque à faire : si l’on veut faire tomber les escarres le plus tôt possible, pour déterger la plaie et hâter la cicatrisation, c’est aux cataplasmes émollients qu’il faut recourir. S’il y avait au contraire quelque intérêt à retarder leur chute, j’ai constaté par des expériences directes que le sparadrap remplit parfaitement cet objet.

3“ La nécrose survient aux bouts des fragments qui ont été dénudés de leur périoste, et qui sont restés exposés à l’air ou baignés dans le pus. La fig. 7 , pl. I, en offre un bel exemple -, le bout du fragment inférieur du tibia et l’angle de l’esquille intermédiaire sont nécrosés , et l’on aperçoit sur les portions d’os voisines le travail d’élimination commencé. Attendre et s’en fier à la nature est le parti le plus prudent; le cal se fait après la chute de la nécrose. S. Cooper cite un fait de Schmuckerqui montre que la séparation peut être assez tardive sans empêcher pour cela la consolidation. Dans une fracture oblique de la jambe, un fragment du tibia avait été pris de nécrose, et au bout de huit mois un sinus existait encore de chaque côté de la jambe. Schmucker ouvrit le sinus, fit l’extraction de la portion nécrosée; et la fracture qui jusqu’alors était restée mobile se consolida parfaitement dans l’espace de deux mois. Norris a extrait de même une portion nécrosée de l’humérus, quatre mois après la fracture, et la consolidation ne demanda qu’un mois.

4° Les fistules. Tant qu’une portion d’os nécrosée n’est point éliminée, il est bien rare que la plaie extérieure se ferme; . mais elle se resserre peu à peu , de manière à ne plus offrir qu’un ulcère fistuleux. Quelques chirurgiens pensent bien faire alors de tenir l’orifice de ces fistules dilaté avec des tentes ou de l’éponge préparée , ou même ils en détruisent les bords avec la potasse caustique. J. Hunter a fait remarquer que cela n’était point nécessaire, et que peu importe que l’ouverture se resserre ou même se ferme, tant que le séquestre n’est point séparé ; il exceptait toutefois les cas où la plaie communiquerait avec des articulations contiguës, comme au pied et à la main , et où le pus, ainsi renfermé,

DES FRACTDfiES.

pourrait passer d’une articulation dans l’autre. Je pense que l’on peut poser une règle plus générale : si la plaie en se resserrant n’amène aucun accidènt, il faut laisser faire ; mais au premier indice d’œdème , d’inflammation , d’altération ou de stagnation du pus , il faut élargir l’orifice externe, soit avec le caustique, soit avec le bistouri. Lorsqu’enfin l’esquille nécrosée est libre, à peine est-il besoin de dire qu’il faut lui ouvrir une large voie et l’extraire aussitôt que possible.

Quelquefois les fistules sont entretenues par un corps étranger venu du dehors, comme un fragment de vêtement ou une balle ; fréquemment, par des esquilles que l’on n’a pas extraites dans le principe , ou qui, laissées pour adhérentes, ont fini par se détacher des chairs. L’esquille peut être enclavée entre les fragments, comme dans le cas rapporté par Faivre. Un jeune homme souffrait depuis sept mois d’une fracture du tibia produite par un coup de pied de cheval, et qui n’offrait nulle apparence de consolidation ; déjà même on avait parlé d’amputation. En soulevant la partie inférieure du membre, Faivre entendit un bruit sec dans le lieu de la fracture; ayant mis lés os à nu, il trouva une pièce d’os enclavée entre les fragments, du diamètre d’un pouce et demi , et qui comprenait toute l’épaisseur du tibia. L’extraction en fut faite ; les bouts de l’os ayant paru altérés furent cautérisés , et six mois après , la guérison était complète’.

Dans un cas de fracture à l’humérus, datant de deux mois , et non consolidée, Isaac Hulse profita de la fistule restée ouverte pour exciter un nouveau travail de réunion. Il y injecta tous les jours un liquide stinaulant , d’abord de l’eau vineuse, puis de l’eau salée, et finalement une solution de sulfate de cuivre. La consolidation s’opéra en effet dans l’espace de deux mois, bien que la fistule eût persisté, et l’on vit plus tard ce qui l’avait entretenue; en effet, il sortit d’abord une petite esquille, puis , six mois après la consolidation, une autre grosse esquille d’un pouce et demi de long sur un pouce de large. L’observation ne va pas plus loin®.

Lorsqu’une fistule succédant à une fracture compliquée est

’ Journal de médecine, 1786, lome LXVIII, page 210.

* The amer. Journ. of the Med. Sciences; feb. 1834-, page 37^.

TRAITEMENT DES ACCIDENTS. 289

rebelle à la cicatrisation , il y a toujonrs lieu de soupçonner l’existence d’une esquille qui devra sortir tôt ou tard. Si cette issue se faisait trop attendre , on pourrait agrandir la plaie jusqu’à son fond avec le bistouri; lors même qu’on ne rencontrerait pas de corps étranger, cette petite opération serait encore le meilleur moyen de procurer l’oblitération de la fistule.

5“ V érysipèle est un des accidents les plus communs des fractures compliquées , et la cause n’en est pas toujours facile à découvrir. Tantôt le séjour prolongé au lit finit par déranger les fonctions digestives, et l’érysipèle provient alors d’un véritable état bilieux. D’autres fois on peut accuser la stagnation du pus dans quelque recoin de la plaie ; fréquemment le travail de séparation de quelque esquille. L’érysipèle des membres fracturés est fixe ou ambulant, superficiel ou phlegmoneux , souvent étendu à tout le membre ; et il est rare qu’il n’y laisse pas un ou plusieurs abcès. J’ai dit ailleurs quelle fâcheuse influence il exerce sur le cal ; on comprend donc de quelle importance il est d’en étudier les causes , pour en prévenir la manifestation ou le retour. Du reste, à part les indications spéciales que ces causes peuvent révéler, le traitement est le même que pour l’érysipèle ordinaire.

6® Enfin , à une époque plus ou moins avancée du traitement , le membre peut être pris du scorbut local. Les causes assignées au développement de cette afîection indiquent assez ce qu’il convient de faire pour le prévenir ; lorsque déjà les premiers symptômes se sont manifestés, il faut plus que jamais s’attacher à préserver le membre de l’humidité , le tenir exposé à l’air et à la lumière, donner une nourriture plus succulente, administrer à l’intérieur des toniques et des excitants; enfin, pratiquer des embrocations sur le membre avec des teintures alcooliques et des substances aromatiques et balsamiques. Ces moyens ont réussi à M. J. Cloquet; il m’a paru toutefois qu’on aidait beaucoup leur action en dissipant d’abord l’œdème. En conséquence, avec les mains d’abord, je' presse, je malaxe le membre de manière à faire refluer la sérosité vers le tronc où elle est beaucoup plus facilement résorbée; je continue la compression à l’aide de compresses et de bandes roulées; et quelquefois il m’a suffl de vingt-quatre

DES EEACTÜEES.

OU quarante-huit heures pour dessécher tout le membre, si Je peux ainsi dire. Les téguments ayant alors repris un peu de ressort, ressentent bien mieux l’action combinée de l’air, du soleil et des embrocations stimulantes ; mais il est bon d’être averti que la cure demande souvent beaucoup de temps et de soins.

Les accidents généraux ne sont pas plus propres aux fractures qu’à d’autres lésions traumatiques, Nous dirons seulement quelques mots de la fièvre, du tétanos, du délire nerveux, et enfin des escarres au sacrum,

P La primitive s’apaise en général par la diète et les boissons délayantes , et ne réclame la saignée que quand il s’y joint une autre indication, comme les spasmes ou une inflammation locale violente. Plus tard, s’il arrive quelque excitation générale, de l’embarras gastrique, etc,, il faut les traiter indépendamment de la fracture,

2" Le tétanos^ lorsqu’il se déclare, trouve-t-il quelque indication dans l’existence de la fracture ? Larrey a essayé l’amputation, et il paraît en avoir obtenu quelques succès, particulièrement dans le tétanos chronique, H semblerait en effet que l’amputation s’attaque à l’origine même du mal, et ne fasse qu’obéir à l’aphorisme : Sublatâ çamâ toUitur effectus. Mais l’expérience a donné un cruel démenti à ces espérances, et les revers ont été si nombreux que les rares succès obtenus ne peuvent guère être attribués qu’au hasard,

3® Dupuytren a signalé une autre complication qu’il a appelée délire nerveux, parce qu’il se manifeste sans fièvre, et qui cède admirablement aux opiacés, Dupuytren administrait en lavement dans une petite quantité de véhicule, 8 à 10 gouttes de laudanum de Sydenham, en répétant la dose, selon le besoin, deux, trois ou quatre fois, à cinq ou six heures de distance- J’ai expérimenté que l’opium par la bouche produit d’aussi bons résultats,

4® Enfin, il me reste à parler d’un accident regardé comme très-commun chez les vieillards affectés de fracture aux membres inférieurs, et particulièrement de fracture du col du fémur; je veux parler des escarres au sacrum. J’ai longtemps partagé sur ce point l’opinion commune; mais, ayant été placé à la tête du service chirurgical de Bicêtre, je n’ai pas

TRAITEMENT DES ACCIDENTS

tardé à me convaincre combien ce que l’on professe à cet égard est exagéré. Les vieillards supportent le lit aussi bien que les adultes ; qu’ils aient des fractures de jambe, de cuisse ou du col fémoral, cela n’y fait absolument rien. J’ai traité de cette dernière fracture des sujets de soixante-dix, soixantequinze, quatre-vingts ans et plus, et n’ai pas vu survenir la moindre apparence d’excoriation ni d’escarre. J’ai visité ensuite les salles des paralytiques, où j’ai vu des vieillards couchés depuis plusieurs années sur des lits sans matelas, et exempts cependant de toute escarre.

D’où vient donc à cet égard l’erreur générale ? On a vu des vieillards retenus au lit par une fracture, atteints incidemment de quelque atfection générale ou viscérale , le scorbut, la pneumonie, la diarrhée, etc. Dès que ces affections excitent la fièvre, les escarres ne tardent pas à survenir, et d’autant plus rapidement que le sujet est plus maigre ; et l’on a pris ces exceptions pour la règle. Je n’en citerai ici qu’un .seul exemple : un vieillard de quatre-vingt-sept ans entra le 2 juin 1841 dans mon service pour une fracture du col du fémur. Il resta d’abord plus de deux mois au lit dans un état satisfaisant; après quoi des taches scorbutiques se manifestèrent sur différents points du corps , et cependant il était arrivé au quatre-vingt-dixième jour sans avoir d’escarres. Ce jour-là, il fut pris de fièvre; le lendemain, la peau du sacrum était entamée; et, quatre jours plus tard, quand la mort arriva, il y avait une escarre de la largeur de la main. Mais ceci est- il propre aux vieillards? J’ai fait voir bien des fois le contraire, et il y avait à cette époque parmi les paralytiques de Bicêtre un jeune homme d’une trentaine d’années qui avait eu le rachis fracturé par un éboulement de terrain ; dans le cours de son traitement, il avait été pris d’une forte fièvre, et il avait eu des escarres au sacrum ; puis plus tard , la fièvre ayant cessé, le sacrum s’était recouvert de bonnes et solides cicatrices, malgré l’opiniâtre persistance de la paralysie.

Je pose donc en fait que ni l’âge ni la nature de la fracture ne sont des causes suffisantes du développement des escarres au sacrum, et qu’elles ne sont jamais que le résultat d’une affection générale. Cela pourra servir à éclairer d’abord le pronostic dans certains cas, et de plus la prophylactique de ces

DES ERACTtJBES.

escarres. Ainsi, tant que l’état général est satisfaisant, les sujets même les plus âgés supporteront à merveille le décubitus dans un lit ordinaire. Si l’on a affaire à une fracture compliquée avec suppuration abondante, surtout aux membres inférieurs, et, dans les fractures les plus simples, s’il survient quelque fièvre grave , il faut se hâter de soustraire le sacrum à toute compression, en se servant d’un coussin ou d’un matelas troué, et mieux encore d’un lit mécanique. Ces précautions seront bien plus indispensables encore quand les escarres seront formées , pour les empêcher de s’agrandir en largeur et en profondeur ; dans les cas graves, il conviendrait même de recourir au lit hydrostatique d’Arnott. C’est ici surtout qu’il importe de retarder le plus possible la séparation de l’escarre, qui aurait pour effet d’épuiser le malade à la fois par la douleur et la suppuration ; et l’expérience a appris depuis longtemps à les recouvrir de larges plaques de diachylon.

§ XII. — Convalescence des fractures.

Lorsque le temps requis pour la consolidation s’est écoulé, on ôte l’appareil, on s’assure, autant que possible, qu’il ne reste aucune mobilité entre les fragments ; et l’on permet au membre de reprendre ses fonctions accoutumées. Mais ce dernier point exige quelquefois des précautions qui ne sont pas indifférentes.

Quand on a affaire à une fracture simple et sans déplacement du membre supérieur, le traitement n’ayant guère dépassé un mois, et les articulations étant restées dans une position moyenne, le malade peut en général se servir immédiatement de son membre; tout au plus est-il nécessaire, durant un jour ou deux, de lui faire porter une écharpe pour soutenir l’avant-bras lorsqu’il est fatigué. Au membre inférieur, après une fracture simple du tibia ou du péroné, il en est à peu près de môme; cependant il faut se souvenir que le membre doit supporter le poids du corps, et lui donner pendant quelques jours le soutien de deux béquilles. La convalescence est toujours rapide.

Lorsque la fracture a atteint ou le fémur ou les deux os de la jambe, il est sage , avant que le malade s’essaye à marcher,

CONVALESCENCE DES FRÀCTORES, 293

môme avec des béquilles , de le garder quelque temps au lit, exempt de tout appareil, afin d’exercer le membre consolidé sans lui confier tout d’un coup le poids du corps. Ces mouvements donneront de la souplesse et de la vigueur au membre sans compromettre le cal encore récent , et cette façon d’agir n’offre que des. avantages. Cependant, la première fois que le malade quittera le lit, il faut s’attendre à avoir à combattre au moins l’un des phénomènes suivants : la rougeur de la jambe, ou un gonflement œdémateux, et une méfiance singulière du malade dans la solidité de son membre.

La rougeur de la jambe provient d’un repos longtemps pro- . longé dans la position horizontale ; les vaisseaux capillaires et veineux ayant cessé de charrier le sang contre son propre poids, semblent avoir perdu de leur ressort ; ils s’engorgént , et de là une rougeur plus ou moins intense, parfois violacée , allant même jusqu’à la teinte bleuâtre. Les frictions avec la main, l’exerciceiréquerament répété , le repos horizontal dès que la rougeur devient trop intense, et enfin au besoin un bandage roulé qui comprime modérément le pied et la jambe, dissipent généralement cet accident en peu de jours.

L’œdème semble produit par la même cause , et cependant quelquefois il apparaît sans la rougeur. Le traitement est le même ; seulement le bandage compressif est indispensable les premiers jours. On y ajoute des frictions avec l’eau-de-vie camphrée, le vin aromatique, etc. D’après mon expérience, les frictions sèches ont tout autant d’efficacité ; mais je me suis convaincu aussi que les frictions sèches paraissent trop simples aux malades et sont fort rarement pratiquées-, j’ai donc soin de prescrire un liquide pharmaceutique quelconque, dans l’unique but de m’assurer qu’on fera les frictions.

L’excessive timidité des malades à s’appuyer sur leur membre est un phénomène qui n’a pas suffisamment fixé l’attention des chirurgiens. Il tient quelquefois à des causes purement matérielles, telles que la faiblesse et l’atrophie des muscles, la raideur des jointures dont chaque mouvement un peu étendu amène de la douleur, et enfin une douleur réelle avec un sentiment de faiblesse dans l’endroit de la fracture ? je reviendrai sur ces divers points tout à l’heure. Mais, en dehors de toutes ces causes, très-souvent il reste au malade une méfiance toute

DES FRACTtIftES.

morale, une crainte instinctive que le membre soit insuffisant â le soutenir. Cette crainte diminue et s’évanouit avec le temps, il est vrai ; mais quelquefois la convalescence en est singulièrement prolongée. Il faut ici que le chirurgien intervienne, qu’il inspire la sécurité , qu’il la force au besoin; car le raisonnement seul échouerait presque toujours contre l’instinct des malades. J’ai vu souvent dans mes salles des malades munis de béquilles tenir huit jours, quinze jours le pied en l’air. Je leur commande de l’appuyer; — Monsieur , c’est impossible.— Je leur ôte une béquille, ils se retiennent au pied du lit, vacillants, tremblant de tomber. — Marchez ! — C’est impossible. — Je les mène au milieu de la chambre, je leur crie qu’il n’y a nul danger ; je les pousse, je les presse ; ils marchent tout stupéfaits. J’ôtê la béquille de dessous l’aisselle , je la leur fais prendre à la main , à la façon d’une canne ; nouvelle résistance, nouvelle impossibilité. Ils marchent cependant ; et puis je leur ôte le bâton , je leur offre un doigt pour appui ; ils marchent encore. Je retire ce doigt, ils vont toujours» Je leur ordonne de courir, ils courent. Pour Ôter tout prétexte à de nouvelles craintes, je les fais sauter d’abord sur la jambe saine, puis sûr la jambe fracturée ; dans l’espace de quelques minutes, ces hommes qui ne pouvaient marcher avec deux béquilles, arrivent ainsi sans béquilles à courir et sauter; là confiance leur est revenue tout entière. Il est bon cependant, après cette épreuve, de leur laisser encore une béquille pour épargner au membre une trop grande fatigue ; mais On est sûr qu’ils nê la garderont que le temps nécessaire, et la rejetteront bientôt d’eux-mêmes. Il faut aussi, avant de téntér cette épreuve, s’être bien assuré que leur méfiance est purement instinctive, et n’est point justifiée par l’une des trois causes matérielles dont il me reste à parler.

L’atrophie du membre provient , soit d’une longue suppuration , soit d’une pression trop forte de l’appareil , ou même seulement d’une inaction trop prolongée, surtout hors du contact de l’air dans un appareil inamovible. Les frictions, les douches , mais surtout et toujours l’exercice , sont les meilleurs moyens d’y remédier ; seulement, l’exercice doit être ménagé à la faiblesse du membre; et il ne le faut ni trop violent , de peur des chutes, ni trop longtemps continué, de peur delà fatigue. Cette atrophie expose singulièrement à l’œdème ; c’est

COKVALESCEKCÉ ÙES rRACTDEES. 295

pourquoi il est ésseïitiel, avant que le malade se lève, d’envelopper la jambe d’un bandage roulé médiocrement serré, qu’on peut ôler lorsqu’il rentre au lit. On diminue la compression de jour en jour , selon l’opportunité ; de même on ramène à mijambe , et successivement plus bas , le bandage qui montait d’abord jusqu’à la rOtule. Ajoutez le soleil, l’air libre , et une nourriture aussi Succulente que possible.

La raideur des articulations est tine des conséquences les plus fâcheuses et à la fois les pins générales du traitement ordinaire des fractures. J’en ai signalé les principales causes : l’inflammation , la position étenduë , la pression d’appareils circulaires mal à propos étendus Sûr tout le membre. La raideur est d’autant plus grande que la contusion a été plus forte, la fracture plus rapprochée des articulations, l’immobilité plus prolongée. Boyer a noté qu’elle est beaucoup plus considérable dans l’articulâtion inférieure de l’os que dans la supérieure. Elle peut attaquer aussi les articulations les plus éloignées de la fracture, si celles-ci ont été tenues immobiles.

Il y a un très-grand intérêt à prévenir un pareil accident. On y parvient en laissant les articulations libres de toute pression , en les tenant dans une position moyenne , en leur imprimant dés mouvements de temps à autre. Ces mouvements doivent être ménagés de telle sorte qu’ils ne se propagent point à la fracture ; il faut donc, ou que celle-ci soit biën fixée par rappareil, ou que déjà la consolidation en soit assez avancée ; et le chirurgien ne doit s’en fier qu’à lui-même.

Si, malgré ces précautions, l’on n’évite pas toujours la raideur, on peut juger de ce qui arrive à ceux qui les négligent. La fracture est guérie, mais le malade reste aussi impotent, et quelquefois plus qu’aupârâvânt. Pour porter la màin à la tête, pour poser le pied par terre, ce sont des tiraillements des ligaments qui amènent des douleurs comparables à celles de l’entorse ; trop heureux quand il n’est pas exposé à une véritable ankylosé.

Deux opinions touchant le traitement de ces fausses ankylosés ont prévalu dans l’esprit des chirurgiens. Les uns estiment que le temps opérera de lui-même la guérison , et renvoient les malades avec cette espérance , trop souvent trompeuse; les autres, un peu moins confiants, ne savent cepen-

DES raACTORÉS,

dant rien de mieux que l’emploi des frictions, des émollients, des bains et des douches ; bains d’eau de tripes, bains de sang, bains et douches de Barèges, etc. Or, il n’y a rien de plus empirique et de plus périlleux que ces deux modes de traitement. L’unique remède à opposer à une raideur articulaire est l’exercice de la jointure ; les bains et les douches ne font que calmer la douleur et favoriser les mouvements. Si donc on abandonne un malade à lui-même avec une raideur peu considérable et qui n’empêche pas les mouvements spontanés, le temps, joint à l’exercice naturel du membre, suffira pour la détruire ; si elle est plus forte, ni le temps ni le malade privé des secours de l’art n’en viendront complètement à bout. Si enfin elle est plus forte encore , le malade ne pouvant exécuter aucun mouvement par lui-même, l’envoyer aux eaux thermales est tout simplement le condamner à une incurabilité d’autant plus assurée qu’on lui fait perdre en de frivoles tentatives le temps le plus précieux pour sa guérison. J’ai déjà cité un certain nombre de cas de ce genre (voir ci-dessus , p. 110); celui que je vais rapporter achèvera de montrer tout le danger de l’expectation. Un colon de la Havane avait eu une fracture du col huméral; pendant tout le traitement, on lui avait appliqué la main étendue sur 1^ poitrine ; lorsqu’on ôta l’appareil, les doigts étaient raides et incapables de toute flexion. On le leurra de l’espoir que le temps lui en rendrait l’usage , et plusieurs mois s’étant écoulés sans succès , on lui conseilla les eaux de Barèges. Il vint donc en France , et me consulta en passant à Paris. Déjà sept à huit mois étaient écoulés depuis son accident; je jugeai qu’il n’y avait pas de temps à perdre, et l’engageai fortement à rester à Paris. Mais d’autres motifs encore l’attiraient aux Pyrénées ; il y perdit trois ou quatre mois, revint dans le même état apparent , mais en réalité avec une raideur accrue en raison de son ancienneté. J’essayai alors vainement de tous les moyens, cataplasmes , frictions , onctions huileuses , pour favoriser les mouvements que je tentais chaque jour ; les mouvements légers n’avançaient à rien ; les mouvements un peu forts amenaient du gonflement et de la douleur , et nous obligeaient à faire halte. Enfin, après un mois entier d’essais et de souffrances, le malade, bien que ferme et courageux, ne voulut pas pousser plus loin , préférant conserver sa main estropiée que