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brasîon ou le grattage des fragments^ et enfin 7“ la cautérisation.

1° Le frottement. — « Si la fracture est ancienne, dit Celse, il faudra distendre le membre, de manière à opérer quelque lésion -, séparer les fragments avec la main et les frotter Tun contre l’autre, afin d’en rendre la surface raboteuse, de lui ôter son poli , de ramener le tout comme à l’état récent , en prenant toutefois grand soin de n’offenser ni les nerfs ni les muscles. »

Cette pratique, partout mentionnée, a été assez rarement appliquée *. Le premier exemple que je sache a été publié par Bonn en 1783, et depuis lors à peine en trouverait-on une dizaine d’autres, parmi lesquels les succès sont toutefois en majorité. Les deux faits suivants donneront une idée des manières fort diverses dont la méthode peut être appliquée.

Un homme de quarante-quatre ans avait eu la jambe fracturée d’un coup de pied de chèval ^ et, traité par des appareils insuffisants, il portait encore au bou t de six mois sa fracture non réunie avec un notable chevauchement des fragments. Derrecagaix disposa, au-dessous du genou et au-dessus des malléoles, deux forts colliers de buffle munis d’anneaux latéraux pour recevoir des liens ; les liens supérieurs furent attachés au chevet du lit ; les inférieurs rattachés à une moufle pour opérer l’extension ; et la corde de la moufle fut tirée par trois aides, déployant une puissance véritablement énorme. La jambe ramenée à sa longueur normale, le chirurgien exerça les violences les plus fortes sur les surfaces fracturées , en les frottant les' unes contre les autres ; après quoi il appliqua un bandage à attelles collantes, secondé par de grandes attelles. La fièvre, ajoute-t-il, ne fut point forte, ni les douleurs considérables. Au quarantième jour, la jambe était assez solide pour que le malade pût la lever sans appareil ; et moins de trois mois après il marchait sans bâton ni béquilles

Un individu âgé de trente ans était arrivé au quatre-vingt-

’ Dans un mémoire adressé à l’Académie de chirurgie en 1763, Legrand , d’ Arles, rapportait trois observations de non-réunion pour lesquelles il n’avait rien su faire. En 1780, Sue communiquait à la même compagnie d’autres observations presque aussi pauvres sous le point de vue du traitement. — Voir la Clinique de Desault, par Cassius, tome II, page 312.

- Journal de médecine, par Corvisart, etc., tome I, page 202.

DES FRACTITRES.

dixième jour d’une fracture de l’humérus, san& aucune consolidation. Sans extension préalable, Kirkb ride frotta les deux bouts de l’os l’un contre l’autre, avec une force considérable, durant quelques minutes. Ces manœuvres n’ayant point produit de douleur, on recommença tous les jours pendant une semaine ; les parties étant alors devenues un peu sensibles, on ne répéta le frottement que tous les deux jours pendant la semaine suivante ; puis on appliqua un appareil à attelles. Un mois après, la consolidation était très-avancée: un mois plus tard elle était complète *.

Un autre mode de traitement, que l’auteur lui-même rapprochait de la méthode de Celse, a été imaginé par White en 1768. Un fermier de quarante à cinquante ans portait depuis six mois une fracture de cuisse rebelle à la consolidation. White enveloppa la cuisse dans une gaine de cuir lacée, allant du bassin jusqu’aux condyles du fémur, et assez solide pour maintenir la rectitude du membre ; puis il fît marcher son malade à l’aide de béquilles. En moins de deux mois , le cal avait commencé à se faire; un mois plus tard il était solide; et un vaste abcès qui se développa dans la cuisse ne fut pas capable de le détruire,

Bien que l’intervention de cet abcès eut fait porter à White lui-même un jugement peu favorable sur cette pratique, elle a été ou imitée ou renouvelée par plusieurs chirurgiens. Au rapport de S. Cooper, dans quelques cas de non-réunion de fractures de la jambe ou de la cuisse , J. Hunter conseillait de faire lever le malade et de l’engager à essayer de marcher avec le membre entouré d’attelles, afin de produire le degré d’irritation nécessaire. Ev. Home et Inglis, en Angleterre; Kluge, en Allemagne; Champion et Jacquier en France, ont ainsi obtenu des guérisons remarquables. Ce n’est pas cependant que ce moyen soit toujours commode à employer. Sans revenir sur l’abcès du malade de White, Sue nous a rapporté l’iiistoire d’un individu atteint d’une pseudarthrose du fémur, pour lequel Perron , à peu près à la même époque que White , avait fait construire un cuissart; mais cet appareil gênait la circulation, et causait de si vives douleurs quand les fragments

* The Americ. Journal ofthe Med. Sciences, feb. 1835.

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venaient à frotter l’un contre l’autre, qu’il ne put être supporté

Au total cependant, on voit que ce moyen compte des succès assez nombreux dans les fractures du membre inférieur. Quelque chose de semblable a été tenté au membre supérieur ; mais on comprend qq’alors l’appareil n’agit plus qu’à l’aida de la pression extérieure, et sans le frottement que le poids du corps et la marche imprimaient aux fractures de cuisse et de jambe; aussi la consolidation a-t-elle manqué fréquemment. Briot raconte que pour deux militaires qui avaient eu des fractures de l’humérus avec perte de substance et rebelles à la consolidation, il flt construire deux espèces de demi-gouttières en tôle, garnies intérieurement, entourant parfaitement le bras, et que les malades serraient à l’aide de tresses ou de bandes. Il n’avait en vue que de donner au membre un soutien extérieur; et chez l’un de ses malades il obtint une espèce de cal. Il prescrivit un appareil du même genre pour une fracture de l’avant-bras ; mais la consolidation ne s’opéra point. Plus récemment, Baillif , à Berlin , construisit des appareils presque absolument semblables pour deux malades qui lui avaient été adressés par Kluge et par E.ust ; l’un, atteint d’une fracture au bras, ne guérit point; chez l’autre, qui portait une fracture de l’avant-bras, trois mois suffirent pour opérer une consolidation . complète ^

2° Les aiguilles. — J’avais essayé, en 1837, d’introduire des aiguilles à acupuncture entre les fragments non réunis d’une fracture du quart inférieur du fémur ^ mais bien que mobiles, les fragments étaient tellement rapprochés que, de trente-six aiguilles enfoncées en différents points, je n’avais pu en faire pénétrer une seule. M. Wiesel a mieux réussi pour une fracture de l’avant-bras datant de neuf semaines. Il fit passer

1 Wbite, Cases in surgery, 1770, p. 75; — OEiivres complètes de J. Hunier, trad. franç., tome I, p. 561; — Inglis, Observ. on the cure pfthose innatural articulations, etc.; Edinb. med. and surg. Journal, 1805, tome I, p. 419; — Journal des progrès, tome X, p. 2.58 ; — Velpeau , Médecine opératoire, deuxième édition, tome II, p. 583; — Sue, Obs. et réflexions, etc.; dans la Clinique de Desault, \oïa& II, p. 312.

- Briot, Hist. de la chir. militaire en France , etc. , 1817, p. 411 ; — Journal des progrès, tome X, p. 259.

d’abord entre les fragments du cubitus deux aiguilles assez longues pour traverser de part en part la fausse articulation; elles furent laissées à demeure durant six jours, et retirées ensuite, leur présence ayant déterminé de la douleur et un gonflement considérable. Quinze jours plus tard, il en fît autant sur le radius. Un bandage simple fut ensuite appliqué, et dans l’espace de six semaines, la consolidation était complète K Le séton. — A.-L. Richter fait remonter jusqu’à 17871a première idée de ce moyen, et l’attribue à Winslow, sur la foi d’un journal danois que je n’ai pu consulter. Il paraît aussi que Percy l’essaya en 1799, mais plutôt en vue de provoquer l’élimination d’esquilles adhérentes que pour amener directement la consolidation ® ; et Physick, de Philadelphie, qui traita par le séton , en 1802 , une véritable pseudarthrose, doit être regardé comme le fondateur de cette méthode. Depuis cette époque, le séton a été employé par un assez grand nombre de chirurgiens, avec des procédés et des résultats variés.

Le procédé primitif de Physick était très-simple. Ayant affaire à une fracture de l’humérus, il avait fait opérer l’extension pour mettre les fragments en rapport, et avait passé entre eux une aiguille à séton armée d’un ruban de soie , en ayant soin, bien entendu, de s’écarter du trajet des vaisseaux, et de choisir pour les points d’entrée et de sortie les endroits le moins garnis de chairs. Le séton fut entretenu cinq mois entiers, et retiré seulement quand la consolidation parut déjà assez solide.

Pour la cuisse, il serait difficile de passer ainsi le séton sans avoir mis la fracture à nu par une incision préalable ; et Norris cite une opération de ce genre faite par Physick lui-même en février 1810. Je né sais s’il avait été précédé dans cette pratique, qui semble du reste avoir été adoptée d’une manière générale par plusieurs chirurgiens. On en prendra une juste idée dans l’analyse suivante d’une des observations de Wardrop.

La fracture, datant de vingt mois, siégeait à 10 centimètres au-dessus du grand trochanter , avec un raccourcissement de 10 centimètres. L’embonpoint ne permettait pas d’explorer

* Journal de chirurgie, ISii-, p. 85.

- Laroche, Thèse inaug., Paris, an XIII.

DES OPÉRÀTIOISS POUR LA CCRE DES PSEÜDARTHROSES . 309

bien exactement i’état des choses; on suivait bien le fragment supérieur sous le muscle droit jusqu’à la fracture ; mais l’inférieur était caché dans les chairs; l’union enlre eux était d’ailleurs si lâche, qu’une extension modérée ramenait la cuisse à sa longueur naturelle. Wardrop fit une incision de 5 centimètres environ le long du bord externe du muscle droit, et directement au-dessus du fragment supérieur qu’il mit. à. découvert. L’indicateur, porté dans la plaie , servit de guide à un bistouri boutonné pour diviser les parties molles qui recouvraient encore le fragment inférieur. Le doigt arrivé enfin sur la substance fibro-cartilagineuse qui réunissait les ..deux fragments, l’opérateur y porta d’abord la gaîne mousse de l’aiguille à séton; et après avoir bien déterminé le lieu de l’introduction, il enfonça l’aiguille à travers ce tissu intermédiaire , en la dirigeant en bas et en dehors , pour la faire sortir audessous du muscle vaste externe. Le séton fut ensuite attiré ; mais avant qu’on eût pu mettre l’appareil, un Jet de sang artériel sortit par la plaie supérieure. Il venait du fond de la plaie, et le chirurgien fut obligé d’y porter le doigt, et de comprimer pendant plus d’une demi-heure , entre l’index et le pouce , les chairs de la partie externe de la cuisse. L’hémorrhagie enfin arrêtée, on essaya l’ex-tension permanente, mais le malade ne put la supporter. On y revint huit Jours après ; il fallut y renoncer encore ; et l’on se contenta d’un appareil à attelles. Le séton fut retiré le vingt-unième jour; et la consolidation semblait en bon chemin , quand deux attaques successives d’érysipèle détruisirent deux fois le cal commencé. Au total, le succès demeura fort incomplet , la cuisse n’étant point assez forte pour supporter tout le poids du corps ‘.

On voit qu’à part l’incision , Wardrop s’écarte surtout de Physick par l’enlèvement beaucoup plus rapide du séton ; l’un le laissant habituellement quatre ou cinq mois et même davantage; l’autre se contentant de quelques semaines, et dans un cas il l’a même retiré après huit Jours» Au reste , la durée du séjour du séton semble avoir été laissée presque absolument à l’arbitraire; il y a des observations dans lesquelles il a été laissé une, deux, trois semaines ; un, deux, trois, quatre,

Medico-chir. Transactions, tome V, p. 358.

cinq mois ; Liston cite un cas où on l’avait entretenu treize mois.

Norris a recherché quels étaient les résultats fournis par la méthode, indépendamment des procédés ; et il avait dressé en conséquence un relevé statistique comprenant quarante-six opérés. Ce relevé était fort incomplet; car en réunissant seiilenienl les faits cités dans son mémoire, j’en ai compté soixantedouze ainsi répartis :

30 fractures de riiumérus. . . . . .

18 — dp fémur .

H — de la jambe ou du tibia seul.

6 — del’avant-brasoud’uriosseul.

2 — de la clavicule .

1 — de la mâchoire . .

1 — de l’acromion . .

13 guérisons 16 insuccès

Il ressort déjà un utile enseignement de ce tableau ; on voit combien les pseudarthroses de Favant-bras et de la jambe sont plus disposées à se consolider que celles du fémur et surtout de l’humérus. Mais quelle est dans ces résultats la part de chaque procédé ?

L’incision préalable paraît indifférente quant au résultat définitif; sur 21 opérés avec cette incision, Norris a compté 17 guérisons, 1 mort; — sur 24 opérés sans incision, 18 guérisons, 1 mort. C’est une raison de préférer l’aiguille simple, quand on est sûr de la bien diriger.

Une question plus importante est celle de la durée du séton. On ne saurait ici établir un parallèle entre deux procédés seulement, puisque les chirurgiens ont suivi à cet égard des pratiques si diverses ; toutefois, j’ai rassemblé quelques faits de nature à éclairer la question . Liston , qui d’ailleurs a pour règle de retirer le séton du huitième au dixième jour, a traité ainsi avec succès une fracture de l’avant-bras *. D’autres ont réussi pour des fractures de jambe , en laissant le séton de douze à quinze jours. A la vérité, ces sortes de fractures résistent moins que d’autres à la consolidation; et c’est principalement entre celles

1 R. Liston, Practical surgery, troisième édition, 18 tO, page 100; — Norris, loc. citât.