DES OPÉRATIONS POÜR LA CURE DES PSEUD ARTHROSES

une mèche composée de douze fils, dont les deux bouts furent attachés au serre-nœud de Graëfe. Le même soir il survint une fièvre violente, accompagnée de gonflement et de douteurs très-vives dans le membre. Bientôt la suppuration fut établie ; la ligature resserrée tous les jours tomba le sixième jour; au bout d’un mois , les plaies extérieures étaient cicatrisées, et quinze jours après, la consolidation était complète.

Il convient de dire que la fracture ne datait que de quatre mois. Pour une fracture de cuisse ayanfdeux ans de date, la ligature échoua, et l’on crut devoir recourir à la résection ’ . .

5® La résection. — Imaginée par White en. 1760, elle fut d’abord appliquée dans le cas suivant.

Un enfant âgé de neuf ans portait, depuis six mois, une fracture de la partie moyenne de l’humérus, pour laquelle on avait déjà conseillé l’amputation. White proposa de faire une incision longitudinale vers le bord externe et inférieur du deltoïde, d’amener au dehors l’un des fragments, ce qui était facile, attendu leur mobilité ; de le réséquer avec la scie ou des tenailles incisives ; d’agir de même sur l’autre fragment , et de traiter ensuite le tout comme une fracture compliquée. L’opération fut faite par un habile chirurgien ; le malade ne perdit pas une cuillerée de sang; et la plaie était presque guérie au bout de quinze jours, quand un érysipèle vint entraver la cure. Toutefois, six semaines après l’opération , le cal commença à se former, et ne tarda pas à se consolider.

En 1769, White eutaffaire à uneautre pseudarthrose siégeant cette fois sur le tibia , avec chevauchement des fragments. Le péroné s’étant consolidé à part , on ne pouvait songer à incliner les fragments et à les porter au dehors, comme à l’humérus ; ii fallait donc modifier le procédé opératoire. White fit une incision longitudinale d’environ 10 centimètres , mit à nu le bout du fragment supérieur, qui était un peu pointu et recouvert d’une substance molle et comme cartilagineuse , sans aucun vestige de cal; à l’aide d’une très-large couronne de tréphine, il en fil aisément la résection. Le fragment inférieur se trouva ainsi davantage à découvert ; et, comme on n’aurait pu le réséquer sans beaucoup de difficiilté , de douleur et

Archiv. gén. de fnétZecîne, janvier 1839.

DES ERACTUaES.

de danger, White se contenta de racler le périoste qui le recouvrait, remplit la plaie de charpie sèche, et appliqua un appareil. L’inflammation fut légère. La plaie était maintenue dilatée soit avec de l’éponge, soit avec de la charpie. Vers le huitième jour, White enleva avec des tenailles incisives une pointe d’os qu’avait laissée la tréphine , et toucha le bout inférieur avec le beurre d’antimoinè. Il introduisit également de ce caustique entre les deux fragments, afin de détruire le tissu qui s’opposait à leur contact immédiat, èt répéta cette application trois ou quatre fois, à intervalles convenables. Il s’ensuivit une exfoliation légère ; après quoi la cure marcha sans interruption. Neuf semaines après l’opération, lë malade marchait avec unhâton ; au bout de douze semaines, la plaie était entièrement cicatrisée et la consolidation conipîète *.

On voit que White n’avait pas laissé beaucoup à faire à ses successeurs. Résection des deux fragments , résection d’nn seul fragment, grattage du périoste, cautérisation, il avaittout mis en œuvre. Après lui, Wardrôp, en 1802, appliqua la résection à l’avant-bras ; Rowlands, en 1806, à une fracture du fémur et ces deux nouvelles applications de la méthode réussirent encore. On compte maintenant un grand nombre de tentatives du même genre; rtîais le succès n’a pas toujours été aussi constant. Afin d’établir la j3roportion des snccés aux revers, Norris avait comparé trente-huit faits seulement, encore en y joignant quelques cas où l’opération s’était bornée au grattage. J’ai éliminé ces cas; et, colligeant toutes les observations mentionnées dans le mémoire de Norris, je suis arrivé'au chiffre de 64 opérations, dans lesquelles la résection a été faite sur un os ou sur les deux fragments ; voici le résumé :

27 fractures de l’humérus . . . . il guérisons 14 insuccès. 2 morts.

17 — du fémur . 10 — 3 — 4 —

9 — d’un ou des deux, os de l’a V. -bras . 7 — 2 — » —

8 — de la Jambe ou du tibia seul. ... 8 — » — » —

1 — de la mâchoire . . 1 — » — » —

Pour la jambe et l’avant-bras, les résultats paraissent aussi

{ Withe, Cases in Surgery, p. 69 et 79.

- Inglis, loc. citât., p. 422; — Rowlands, Medico-chir. Transactions, tome II, p. ,17.

DES OPÉRATIOKS POUR LA CURE DES PSEDD ARTHROSES, 3lO

satisfaisants que l’étalent ceux du séton ; pour l’humérus , la proportion des guérisons est à peu près la même, seulement il y a deux morts au lieu d’un ; mais c’est au fémur surtout que l’on commence à apercevoir une partie de la vérité. Les guérisons vont encore au delà de la moitié des cas ; mais les morts en retiennent près du quart'; et il faut bien se souvenir encore que ces tableaux, formés d’observations publiées çà et là, n’accusent naturellement qu’une très-faible partie des échecs éprouvés.

Au total, et bien qu’elle ait réussi un certain nombre de fois, la résection est toujours une opération grave , et qui, pour la cuisse èt le bras, qui n’ont qu’un os unique, offre au moins autan t d’éléments de péril q u’u ne amputation . Tous les chirurgiens s’accordent sur lés difficultés qui rentourênt ; à la cuisse surtout, il faut lire lès observaüons pour s’en faire une juste idée. Rowlands fût obligé de faire une incision de sept pouces et de couper en travers une grande portion du vaste externe. L’opération, dit-il, dépasse en difficultés toutes celles qu’il à jamais faites ou vu faire, et il ne sait s’il doit la recommander à d’autres. Dans un cas rapporté par Vallet, elle dura une heure ; et l’opéré succomba le même jour dans les convulsions. Chez un sujet opéré par Héwson, l’opération fut plus longue encore ; Nofris dit qü’eilé dura près de deux heures *. A l’humérus même, elle est loin d’être toujours facile; et fréquemment, lorsqu’ elle-est terminée , lë chirurgien së trouve ën face d’une difficulté singulière pour l’affrontement des deux fragments. Chez un sujet opéré par Boyer, ils se trouvaient séparés par un intervalle de près de deux pouces; êt pour les rapprocher, il fallut tenir le coude soulevé à l’aidë d’un bandage spécial. M. Flaubert les a vus de même séparés par un grand intervalle, et de plus écartés latéralement, le supérieur en arrière et en dehors, l’inférieur en dedans et en avant. Cette difficulté a frappé plusieurs opérateurs; et le bandage de Boyer n’étant pas assez sûr, on s’est ingénié à découvrir d’autres moyens.

Sur uti,e jeune fille à qui il avait réséqué l’humérus, M. Roux engagea la pointe de l’un des fragments dans le canal médullaire

‘ Vallet, Thèse inaug., Strasbourg, 1817 (cité par Velpeau) ; — Kirkbride, Reports offivé cases ôf Clminited Fractiires ; Americ. Journal, nov. 1835. Ce travail a été iraduiien partie dans les Archiv. gin. de mêdècine, fêv. 1836.

DES FRACTÜEES.

de l’autre; il ne survint aucun accident; malheureusement, au bout de deux mois, une chute sur le bras fit perdre tout le fruit du traitement et entraîna plus tard la nécessité de l’amputation Un chirurgien, dont on ne cite pas le nom , avait eu l’idée de tailler sur l’un des fragments une espèce de mortaise, et sur l’autre une sorte de tenon qui devait s’emboîter en dedans ; mais l’épreuve ne réussit point , et les fragments ne tardèrent pas à s’abandonner “. Enfin, Kearny Rodgers, en 1825, et plus tard M, Flaubert, de Rouen , ont eu recours à un moyen d’union dont la solidité ne saurait être révoquée en doute, c’est-à-dire à la suture des fragments.

Le pi’emier opéré de Rodgers était un jeune homme de quinze ans, portant depuis sept mois une fracture de l’humérus. Les fragments réséqués, comme ils s’écartaient toujours, Rodgers fit à chacun d’eux , près de leur extrémité , un trou qui pénétrait jusqu’au canal médullaire, traversa les deux trous avec un fil d’argent dont les deux bouts furent ensuite passés dans une canule qu’on laissa dans la plaie. Le seizième jour, la canule tomba entraînant l’anse métallique avec elle ; au soixante-neuvième jour, la consolidation était complète.

Mott, vers 1831, obtint un succès semblable sur l’humérus; Cheesman, sur l’humérus et le fémur; Rodgers ensuite, sur le radius. Le procédé opératoire n’est pas autrement expliqué; seulement dans les derniers essais, on s’est passé de la canule; et les deux bouts du fil suffisamment tordus pendaient seuls par la plaie

L’opération de M. Flaubert ne remonte qu’à 1838 ; le procédé, mieux exposé, fut un peu différent. La résection faite, à l’aide d’un foret muni d’une poulie et d’un archet, le chirurgien perfora la face externe de chaque fragment à 4 millimètres de son extrémité, en dirigeant obliquement le foret vers cette extrémité même ; puis, avec une aiguille ordinaire, il fit passer par les deux trous un fil simple qui servit à attirer une ligature plus solide formée de quatre fils cirés ; cette ligature serrée et nouée à l’ordinaire, assura un contact très-exact. Les suites

1 A. Bérard, Thèse citée, page 53.

2 Laloy, De la suture des os, etc., thèse iuaug., Paris, 1839.

3 John Heard, Report of cases of Ununit. Fract., JVcvc-York Journ. of Med. and Surÿery, oclob. 1839.

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n’eurent rien de particulier; le vingtième jour, la ligature tomba entraînant avec elle une petite lamelle osseuse nécrosée ; cependant la consolidation ne se fit point, et la malade fut obligée plus tard de porter un bracelet de cuir bouilli pour assurer la solidité du bras

M. Flaubert a pensé depuis qù’il y aurait peut-être plus de chances de guérison, si l’on sciait, chaque fragment obliquement pour les faire correspondre par une plus large surface; idée qui pourrait être mise à l’épreuve, non-seulement avec la suture, mais encore avec la ligature des fragments.

Je ne fais point une grande différence entre la résection des deux fragments et la résection d’un seul ; les conséquences en sont les mêmes; et il esta remarquer que depuis White jusqu’à Dupuytren , c’est la difficulté ou l’impossibilité de réséquer le second fragment qui a limité la résection au premier. Le principe posé à cet égard par Dupuytren n’avait rien de plus nouveau que son opération même.

6° V abrasion ou le grattage des fragments n’était aussi qu’un expédient imaginé par White pour suppléer à la résection du deuxième fragment. Quelques chirurgiens ont voulu en faire une méthode , et gratter les fragments au lieu de les exciser. C’est une sorte de résection incomplète , qui facilite, sans contredit , la manœuvre opératoire , mais qui ne paraît guère moins périlleuse que la résection proprement dite. White , de New-York, y eut recours vers 1816, pour une fracture du tibia datant de deux ans ; il obtint la réunion au bout de trois mois. Yincent, à Londres, l’essaya pour une fracture de l’avant-bras ; son malade mourut le cinquième jour. Brodie, en 1835, la mit en pratique pour une fracture de jambe , chez un enfant de cinq ans ; il échoua. Il faut ajouter à ces essais celui de Viricel, qui passa un séton à travers une pseudarthrose du fémur, mais après avoir auparavant rafraîchi les surfaces osseuses contiguës avec une très-grosse lime; l’opéré succomba quelques jours après L

’ Laloy, Thèse citée. ,

- Noms, loc. citât.; — Monfaleon, Mêm. sur l’état actuel de la chîrurg., 1816, page 195. — Barthélemy {Thèse inaug., Montpellier, 1814, p. 21), avait aussi proposé ce qu’il appelait la scarification des fragments, en portant au fond d’une incision des parties molles une canule d’ai^ent renfer-

J. Hunier, partant de cette idée inexacte que les pseudarthroses ont habituellement une cavité synoviale, professait qu’il suffît pour la cure d’ouvrir cette cavité et d’en irriter la surface. Ev. Home citait dans ses leçons le cas d’une fracture non réunie de l’humérus qui avait été ainsi traitée par Hunter. Il y avait une articulation artificielle ; Hunter l’ouvrit, introduisit une spatule qui lui servit à en irriter toute la surface. Il s’ensuivit une inflammation considérable, qui se termina par la soudure de la fausse articulation ‘ . C’est là, en quelque sorte, un grattage mitigé, applicable seulement .dans quelques cas exceptionnels.

Une idée plus séduisante au premier abord était d’opérer l’abrasion des fragments avec tous les bénéfices de la méthode sous-cutanée. « Dans un cas,, dit Ch. Bell, je me crus autorisé, par des observations faites sur des animaux, à proposer d’enfoncer obliquement jusqu’à l’os un instrurnent aigu, pour attaquer et pénétrer les extrémités des fragments. .T’imaginais que la plaie qui aurait servi au passage de l’instrument se serait guérie immédiatement, et toutefois que les bouts de l’os seraient assez irrités pour se rapprocher de l’état d’une fracture simple plus que cela n’est possible après la résection. Mais peut-être le malade raisonna mieux que le chirurgien, puisqu’il ne voulut pas s’y soumettre. » Quelque chose dp semblable a été récemment tenté à Paris par M. Blandin j mais cet essai n’a pas répondu à l’attente de l’opérateur.

Le malade était un garçon de vingt-quatre ans, bien portant, affecté depuis dix-huit mois d’une fracture très-oblique de la partie inférieure de l’humérus. Un pli ayant été fait à la peau du côté externe du bras, un bistouri à lame étroite fut enfoncé à la base de ce pli, jusqu’à l’os. Un autre bistouri étroit, mais boutonné, fut substitué au premier, conduit avec précaution dans l’intervalle des fragments, et divisa le tissu fibreux intermédiaire, tandis que l’indicateur gauche de l’opérateur, appliqué sur l’artère brachiale, servait à garantir ce vaisseau. La couche fibreuse divisée , l’opérateur, tournant à plusieurs reprises le tranchant du bistouri contre la surface des fragments,

mant une sorte de râpe; je ne sache pas que ce projet ait été mis à exécution.

* OEuv. comp. de J. Hunter, trad. fr., tome I, page 561 ; — london tned. Gazette, tome lit, page 56.

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les gratta et les racla autant que possible ; après quoi la piqûre, qui avait à peine donné quelques gouttes de sang, fut fermée par un morceau de diachylon, et le bras mis dans un appareil à bandes et à attelles. Mais le jour même une douleur vive se fit sentir dans le bras ; deux ou trois jours après, un érysipèle occupait le membre ; la piqûre ulcérée donnait issue à du pus sanguinolent ; il fallut agrandir l’ouverture et en faire une seconde au côté interne ’ .

Ne pourrait-on espérer cependant, en tenant le menabre parfaitement immobile, d’éviter toute suppuration ? Il paraît que Bioudi de Bucharest a réussi en effet par la section souscutanée de la pseudarthrose; mais je n’ai pas lu ses observations, et ne peux dire en quoi précisément consistait le succès®.

7° Enfin ja cautérisation des fragments , autre expédient de White, a eu, comme son grattage, l’honneur d’être érigée en méthode. Suivant Norrjs, H .Çline, de Londres, l’essaya le premier, et avec un résultat favorable. Earle, en 1821, répéta cette application sur deux sujets pour des pseudarthroses de l’humérus ; après une longue incision extérieure qui mettait à nu les fragments, il coupait le tissu fibreux intermédiaire, grattait même le bout des fragments avec le bistouri, et les frottait ensuite avec un bâton de potasse caustique assez longtemps pour leur voir prendre une couleur noire. Il échoua dans les deux cas. Il paraît cependant que Hewson et Barton ont tous deux réussi pour des fractures de jambe ; Norris luimême a obtenu, par l’em.ploi de la potasse caustique, la consolidation d’une fracture de l’humérus qui datait de quatre ans. D’autres n’ont pas été moins heureux avec des caustiques différents ; ainsi Lehmann et Weilinger se sont servis du beurre d’antimoine, déjà préféré par ’W'hite; Ollenroth a eu recours à l’acide nitrique, etc.

Après de pareilles cautérisations , on serait en droit de penser qu’il se fera une exfoliation inévitable. Dans la première observation de Earle, deux petites escarres osseuses demandèrent six semaines pour se détacher -, mais dans la deuxième,

* Gazette des hôpitaux, 18U, pages 557 el 569.

- Gazette des hôpitaux, I8i5, page 64.

^ Earle, Med. ckir. Transactions, toI. XII, page 190, et Mél. de ehir. étrangère, lome I; — A. Bérard, Thèse citée: — Noms, j[oc. citât.

on n’en aperçut aucune. Il semble aussi que la cautérisation n’expose pas à d’aussi graves accidents que la résection ou l’abrasion simple ; mais les faits publiés sont trop peu nombreux pour se prononcer définitivement à cet égard.

11 reste enfin à exposer une dernière tentative qui se rattache à la cautérisation; , c’est une cautérisation fort mitigée, et qui pourrait aussi s’appeler sous -cutanée. Elle appartient à M. Mayor.

Un jeune homme de vingt-huit ans avait depuis cinq mois une fracture oblique du fémur non réunie. M, Mayor essaya d’abord le frottement, et même une forte pression momenlanée à l’aide d’un tourniquet. Il se fit autour des fragments un gonflement considérabie ; mais au bout de dix semaines, le cal n’était pas plus avancé que le premier jour. Alors le chirurgien luxa, selon son expression , la fausse articulation , assez pour pouvoir glisser entre les fragments la canule d’un très-gros trocart. A travers ce canal métallique qu’il laissa huit heures en place, il fit passer à nombreuses reprises un mandrin arrondi qu’il plongeait dans l’eau bouillante avant de l’introduire. Il suscita ainsi une vive inflammation pblegmoneuse; il fallut donner une libre issue au pus; mais au total, en moins de trois mois, le malade put se servir de son membre et marcher avec un bâton. M. Mayor dit avoir obtenu depuis un autre succès aussi remarquable que le premier.

Après cette longue exposition de méthodes et de procédés , il s’agit maintenant de faire un choix suffisamment motivé , et ce n’est pas là assurément une chose facile. La comparaison des résultats obtenus éclaire déjà un grand côté de la question ; peut-être l’étude des procédés dont la nature s’est servie quelquefois apportera-t-elle un nouveau jour. Les observations ici sont rares ; cependant nous voyons le travail de consolidation reprendre spontanément de deux manières. D’abord sous l’influence d’une contusion accidentelle. Un matelot s’était cassé l’humérus, et pendant trois semaines, rien ne semblait indiquer une tendance à la réunion ; mais le malade ayant fait une chute et s’étant fortement froissé le bras, dès cet instant le progrès fut rapide L Amesbury a vu un fait bien plus re-

1 Wardrop, loe. citât.