DES FRACTDRÊS SECOND ATEES OU PAR RÉCIDIVE

semaine l’abcès se rouvrit et les deux os se plièrent à la fois au niveau du cal

La rupture complète du cal peut se faire à des époques tout aussi rapprochées de la première fracture , mais sous l’empire de causes un peu différentes, ainsi qu’il a été dit plus haut. On lit dans Delamotte deux cas de fractures de jambe arrivées au cinquantième jour environ, qui se rompirent de nouveau par l’effet de chutes que firent les malades en marchant avec leurs béquilles. Le même auteur a vu également de ces ruptures survenir beaucoup plus tard; et, par exemple, l’un des malades dont il vient d’être question était guéri depuis plus de trois mois de sa seconde fracture , lorsque son cheval l’ayant jeté par terre , la jambe se rompit derechef à la même place. Dans un autre cas, une demoiselle, guérie depuis deux mois d’une fracture de jambe, tomba en descendant un escalier et reproduisit sa fracture

QEsterlen a rassemblé une dizaine d’observations dont quelques-unes sont toutes semblables à celles de Delamotte ; mais les autres sont bien autrement curieuses en démontrant par l’expérience ce que l’anatomie pathologique permettait de prévoir, que des mois et des années peuvent s’écouler sans que le cal acquière la même solidité que le reste de l’os. C’est un homme de trente ans qui, plus de huit mois après une fracture de l’avant-bras, se rompt le cal en frappant sur le bord d’une table une enfant de deux ans et demi, qui se recasse la clavicule dix-huitmoisaprèsk première fracture-, — chez deux autres enfants de quatorze mois à deux ans, des fractures du fémur reproduites par des chutes au bout de trois années; — et, pour montrer que ces récidives silointaines ne sontpas seulenaent propres aux jeunes enfants, un homme de trente ans qui, ayant eu la jambe cassée deux ans auparavant et guérie avec une grande courbure en dehors, se la rompit encore au même endroit ®.

Il faut bien ajouter que ces derniers cas sont très- rares, et, en les étudiant dans leurs détails, on voit qu’il s’agit toujours de fractures réunies à angle ou avec un notable chevauchement.

1 OEsterlen, Sur la rupture du cal, Irad. par Maurer, obs. 33, 31 et 35 ; — Guillon, Thèse inaug., Paris, 1820, page li. ■

* Delamotte, Traité comp. de chir., obs. 371 à 373.

® OEsterlen, Op. obs. 21 à 30.

326 DÉS FRACTÜRÉS.

J’ai eu à traiter moi-même unë jeune fîÜê de vingt-un ans qui, dans une chute, s’était cassé le fémur juste au même endroit où il l’avait été six ou sept ans auparavant ; la fracture siégeait au tiers supérieur de l’os et avait été primitivement réunie avec un angle très-considérable à saillie externe. Peut-être, dans cés conditions, là rupture est-elle plus à craindre chez les énfânts; et nous verrons plus tard des faits de rupture artificielle Üdnnef à cette idée un nbüvei applii. Je rappellerai cependant ici ces deux enfants guéris d’une première fracturé du féthur, et qui plus tard eh eurent uné deuxième à un endroit différeiit ^v, page 19); à la vérité, la consolidation était régulière et leà sujets étaient empreints du rachitis.

En résumé, ces faits sont propres à montrer àveC quel soiii il faut diriger la convalescence des fractures, même avec üii câl osseiix èt solide en apparence , et surtOut quand les fragments sont réunis à angle ou de côté. Le pronostic des fractuiés secondaires est d’ailleurs peu grave ; Elelamotté avait déjà noté qü’ëlles ne sOnt ni si fâcheuses ni si longuës à gùéHr que léà pfêmiêfés. Ce qui s’explique par la nature spongiëuâé du Cal travéfsé pâr la fracturé. On ne les traite pas autrement que lès iffàctüfèé prirhitivès. Ainsi, pour cette courbure du càl arrlvèè chez un jèune homme de dix-neuf ans, ét que l’on peut assez bien comparer à la frâCtUre incomplète dés Os chez les enfants, ÔEsterlen fit exercer pendant plusieurs heures avec îa main Une pression modérée süi* l’ailgle saillant, ët parvirit àihâi à rendre au membre sà direction pribaitive. M. Guillon, chez sà malade, pfèfêrâ agir par Une compression plus lente, à l’aide d’un appareil que hOüs décrirohs plus lOih. Pour les ruptures Complètes, là fédüCtiOh së fait à l’ordinaire, à moins que l’aricierine difformité du Cal rompu ne permette pas de rendre immédiatement aux fragments leur direction riormalë; et n’obligé à recourir à des moyens particuliers. Alors, au reste, la rupture est véritablement un accident heureux pour lé malade, eh ce qu’elle permet de corriger ou la courbure ou le chevauchement de ros; c’est ce qui eut lieu sur plusieurs des sujets doiit OEsterlen a rapporté l’histoire : et la nature fait alors tous les frais d’une opération que l’on â quelquefois jugée nécessaire et dont nous avons maintenant à nous occuper.

DO CAL DIFFORME ET UES MOYENS d’y REMÉDIER.

§ XYI. — Su cal difforme et des moyens d’y remédier.

Yoici encore une de ces questions diflBciles sur lesquelles les chirurgiens sont en désaccord^ la pratique jugée rationnelle par les uns étant formellement désapprouvée par les autres. Les difformités du cal qui péuvent rééîamei* les secours de l’art sont de trois sortes, déjà nettement signalées pat* Celse :

1“ les fragments sont joints à angle ou avec un êhevaüchêmen't excessif , et de là un raccourcissement et une difformité considérables ; 2“ il y a réunion dé deux os ^ comrtjé à l’âvàntbras ; 3“ enfin la pointe d’ün fragment trop aigu plongeant dans les chairs , y entretient Une irritation continuelle.

Bans tous ces cas, dit Celse, il faut renouveler la fraCtüre et donner aux fragments une meilleure direction; Pour cela, après des fomentations d’eau chaude et des frictions hüîlêusés, il faisait étendre le membre, disjoignait les fragments avec les mains si le cal étaitencore tendre ; etsicettëmânoéuvreéchoüait, il se bornait à comprimer la saillie dü cal à l’aide d’une large attelle {régula) enveloppée de laine pour râmener peu à peu les fragments à leur place.

Galien recommande de même dé renouveler la fracture lorsqu’elle est encore récente * . Paul d’Égine Va plus loin.- Nonseulement il attaque le cal récent et qui n’a pas èticoré pris racine -, mais lorsqu’il est tout à fait solide et dur conitnë la pierre, il fait une incision à la péau^ et va le diviser avec des tenailles incisives; Il semble, en préconisant cette méthode, en blâmer une autre qui consistait à rompre le cal sans incision préalable ; de telle sorte qu’à cette époque On aurait connu trois méthodes principales ; le redressement du cal avant là complète consolidation ; la rupture , et la section du cal consolidé. Une quatrième méthode beaucoup plus récente est la résection;

Premièré mêthodè ; redrèssêment du cdl consolidée — Céttè méthode Comprènd deux procédés , selon qü’On opère là réduction eh une seule séance, à l’aide de l’extension combinée avec une Coaptation vigoureuse, OU plus lentement à l’aide de la compression.

Galeni Ars medicinalis, cap. xciii.

DES EBACTOEES.

La réduction subite n’est guère autre chose que l’application du précepte d’Hippocrate, qui levait l’appareil pour constater ou corriger la coaptation, vers les deux tiers du temps requis pour la consolidation complète. Telle est la règle ordinaire ; mais ce qui a été dit sur les retards que peut éprouver

laconsolidation montre assez que, pour certaines fractures, on peut revenir à la réduction même après plusieurs mois écoulés, et j’en ai cité des exemples. Or , que l’on relise avec soin la plupart des observations de prétendu cal vicieux corrigé par des extensions unies à la pression des mains, on verra que la plupart rentrent dans l’une ou l’autre de ces deux catégories. Les Leçons de clinique de Dupuytren contiennent dix observations de réductions de ce genre ; il y a une fracture du métacarpe datant de vingt jours; sept fractures de l’extrémité inférieure. du radius, de vingt à trente-cinq jours; une fracture du tibia de trois mois et demi, et enfin une fracture delà partie moyenne de l’avant-bras de quatre mois ; mais ces deux dernières n’étaient point consolidées. Les faits recueillis par OEsterlen apportent peut-être un enseignement de plus. Deux concernent des fractures de jambe , datant de quarante-trois et de quatre-vingt-quatre jours J chez des adultes; manifestement elles n’étaient pas consolidées. Mais parmi les six autres, toutes relatives à des fractures du fémur de quatre, cinq, sept et neuf .semaines, le plus souvent les manoeuvres de réduction déterminèrent une crépitation non équivoque qui témoignait d’une ossification au moins assez avancée; il est bien remarquable que les sujets étaient tous des enfants dont le plus jeune avait quatre ans, les plus âgés douze et quatorze ans *. Déjà nous avions noté une plus grande fréquence des ruptures accidentelles dans le jeune âge. On dirait que chez les enfants le cal, plus prompt à s’ossifier, est cependant plus facile à rompre, soit qu’il partage la mollesse relative de tout le système osseux, soit que son moindre volume le fasse céder à de moindres efforts. Trois des fractures du radius réduites par Dupuytren après vingt-neuf, trente et trente-deux jours, affectaient des enfants de dix à quinze ans. M. A. Thierry dit aussi avoir vu souvent, chez de jeunes sujets, le cnl difforme

* OEsterlen, op. citât., obs. i à viii.

Dü CAL DIFFORME ET DES MOYENS d’y REMÉDIER. 329

rompu avec les mains, par son père, au bout de dis , vingt ou trente jours- Il ajoute cependant que dans tous les cas les parties fracturées gardaient encore une certaine mobilité * .

Le procédé opératoire est toujours à peu près le même. Si l’estension avec les mains des aides ne suffit pas, on aura recours aux lacs. Delamotte, pour une fracture du fémur datant de neuf semaines , n’eut besoin que de deux aides munis de lacs. Rapp, dans un cas cité par OEsterlen, fit faire les extensions par quatre hommes ; Dupuytren lui-même une fois jugea convenable d’opérer la contre-extension avec un lacs rattaché à un point fixe , et rextension à l’aide d’un autre lacs. Guy de Chauliac a vu réussir l’extension avec des poids ; Fabrice d’Aquapendente a obtenu lui-même un succès de ce genre pour une fracture de jambe avec une machine analogue au banc d’Hippocrate, sur lequel l’extension s’opérait à l’aide de treuils. Je pense que des mouffles donneraient à la fois et plus de sécurité et plus de force , et je rappellerai que déjà, dans une circonstance peu différente , elles ont été heureusement employées par Derrecagaix (V. ci-dessus, page 305). Durant ces tractions, le chirurgien presse avec ses deux pouces pour repousser le fragment saillant , ou rompre le cal au besoin ; si cette pression est insuffisante, il s’adjoint un aide. Guy de Chauliac conseille l’emploi du genou : M. A. Thierry rapporte que son grand-père se servit du genou et des mains à la fois pour renouveler une fracture du fémur datant de six mois, qui cependant n’était pas entièrement consolidée. Enfin il ne faut pas s’attendre que l’on obtiendra toujours du premier coup une réduction complète ; alors , ou bien on renouvelle les extensions quelques jours plus tard , ou l’on soumet le membre à l’extension permanente graduellement accrue, ou enfin l’on a recours à la compression.

La compression peut s’exercer avec des attelles seulement, ou à l’aide d’appareils plus compliqués. Les attelles s’appliquent même de trois manières ; tantôt l’attelle principale agit directement sur la saillie des fragments, suivant le précepte de Celse ; ainsi, chez un enfant de quatre ans, portant une fracture du fémur arrivée au soixante-dixième jour, avec une con-

* A. Thierry, Du redressement des os fracturés-, Expérience, 4 uov, 1841.

DES ÊR.4.CTUÈES.

vëxité antérieure, Dupuytren, après des extensions préalables, appliqua une attelle à la partie antérieure de la cuisse, afin de comprimer la partie saillante sans la blesser. Tantôt l’attelle est fixée solidementau fragment supérieur, de telle sorte qu’en bas elle s’écarte beaucoup de l’inférieur; étl’on Chefchë alors à eii rapprocher ce fragment à l’aidé de bandes ; ainsi Büpuytren, ayant affaife à une fracture de jambe datant dé vingtneuf jours, avèc un atiglé saillant en dedans ët le piëd fortement porté en dehors, appliqua une forte attelle interne, et ramena lé pied dans la direction de cette atteÜè à l’àidè de tours de bande que l’on serrait graduellement. Enfin, l’attelle §e peut mettre du côté opposé à la saillie osseuse ; oü place alors un coussin sur celte saillie, et l’ott comprîrne à l’aide d’une cravate ou d’une bande qui embrasse à la fois le coussin et l’attelle, et tend à les rapprocher. Dupuytreri nous en fournit encore un exemple : un hoiiime de quarante-quatre ans portait, depuis cinquante-neuf jours, une fracture oblique du tibia avec saillie en avant ; le chirurgien disposa soüs le membfe un grand coussin plié en coin, de telle sorte que sa partie la plus mince répondît au jarret et la plus épaisse au talon ; une attelle fut appliquée sur ce coussin, et la saillie antérieure ayant été recouverte d’un pétit Coussinet, on serra lé tout avec des tours de bande, de nianière à repousser à la fois le fragment supérieur en arrière ët î’infëriéür éh avant. Cet appareil fût porté vingt-huit jours, au bout desquels le membre était revenu à sa conformation naturelle. Dèsgrànges, de Lyon, avait obtenu, par une pratique analogue, une amélioration assez satisfaisante pour une fracture de jambe consolidée à angle fortement saillant en dehors, et qui, chose remarquable, datait de plus de quatre mois

J’ai rapporté ces faits comme exemples du procédé suivi; mais, pour la jambe surtout, je m’étonne que dans aucune de ces observations il ne soit fait mention de douleurs, d’éxcoriations, d’èscarres, surtout lorsque, comme chez quelques malades de Dupuytren, la compression a été maintenue vingthuit et quarante jours, il ne faut pas que les praticiens s’attendent à la trouver toujours aussi inofferisive ; ét jé dirai, â

^ Jacquèmiii, Thèsè inaug., Paris, 1822, ôbs. V.

DO CAL DŒTOEME ET DES MOYENS d’y REMÉDIER. â31

rôccâsioil des fractures obliques de la jambe, à quel appareil j’ai été forcé de recourir, non pas même pour corriger la direction vicieuse de fractures déjà anciennes, mais pour maintenir seulement la bonne direction dans des fractures toutes rêcerités.

i)e simples attelles sont d’ailleurs trop sujettes à glisser de côté Ou d’àülre ; comme de simples bandes sont trop sujettes à se relâcher. Fabrice d’Aqüàpendente est le premier que je sache ’qüi, eh pareil cas, se soit servi de machines spéciales. Ün jeune garçon avait une ancienne fracture dè jambe réunie à angle, de telle sorte qüë le pied était déjeté en dehors. La rupture du cal avait d’abord été jugée nécessaire ; mais le père s’y étant refusé, Fabrice tènta dé le repousser peu à peu en dedans avec ceriainè instrumenté et plaques de fer^ que nialheureusement il né décrit pas. il réussit; mais il a soin d’ajouter qu’un pareil succès aurait été impossible chez un adulte.

Fabrice de Hildeh eut à traiter une courbure du fémur en dehors chez une ehfânt de huit ans, dont la fracturé ne datait que de dix-huit jours, il fit fabriquer en fer battu une sorte de gouttière qui èràbràssait la cuisse en dehors, particulièrement ail hivéàü dé là fracture, descendant jusqu’au jarret d’une part, (ie l’atitre remontant un peu au-dessus du niveau du trochanter, fcette gouttière était soigheüsèment rembourrée en futainë; deux Bandes en futaitie doublé, serrées au-dessus ët au-dessous du gehoü, là tenaient appliquée contre le fragment inférieur de la cuisse ; elle s’écartait donc beàücoup en haut du fragment supérieur, et une ceinture aussi en fütaihë, bouclée autour dübâssin, devait servir à l’en rapprocher. Én effet, en resserrant la ceinture deux Ou trois fois par jour, il suffit de trois à quatre jours pour corriger la saillie des fragments et les ramëner à une bonne direction. J’ai eii recours à une gouttière du même genre, mais en bois, serrée avec des courroies de cuir, et en garantissant les parties comprimées avec de l’Ouate et des compresses, pour ramener à la direction normale les deux fragments du fémur dans la fracture par récidive dont il a été fait mention plus haut.

Enfin, des moyens plus puissants encore ont été quelquefois employés. En 1789, Desgranges, de Lyon, avait eu à traiter une ffâCture de Cuisse chez un enfant dé douze ans ; le mâlàdé in-

DES rBACTUaES.

docile dérangeant sans cesse l’appareil, au bout de deux mois et demi on s’aperçut que les fragments faisaient un angle considérable en dehors. Desgranges fît construire une machine analogue au compresseur de Scultet pour l’artère radiale, consistant en trois attelles de fer réunies en haut et en bas par deux cercles de même métal, et embrassant ainsi solidement le membre. L’une de ces attelles était percée d’un écrou dans lequel se mouvait une vis surmontée d’une pelote; de telle sorte que la vis servait à pousser la pelote contre l’angle du cal, comme avec un tourniquet. Cette pression fut augmentée graduellement tous les jours, en même temps que le membre était soumis à l’extension continue. Au bout de trois semaines, le redressement était tellement avancé qu’on put se borner à l’extension ; trois semaines plus tard, la consolidation était régulière et complète; et l’enfant servit plus tard comme soldat'.

M. Guillon a eu recours, en 1820, à un mécanisme analogue pour corriger cette courbure accidentelle d’une fracture de cuisse dont le cal avait plié après quatre mois et demi. (Voyez plus haut, page 324.) L’extension continue fut opérée à l’aide d’un appareil à deux attelles -, l’attelle externe très-épaisse, rapprochée du bassin par une ceinture bouclée, était traversée par la vis d’un tourniquet, armée à son extrémité d’une large pelote ovale de 5 pouces de long sur 4 de large, creusée en gouttière'pour s’accommoder à la forme de la cuisse. La compression fut exercée vingt-deux jours ; après quoi l’on continua l’extension seule pendant vingt-quatre jours encore; et le soixantième jour à dater de la flexion du cal, celui-ci avait repris sa régularité et assez de force pour que la malade pût déjà marcher avec des béquilles.

Enfin, chez un jeune homme de vingt-cinq ans, portant depuis quarante-cinq jours une fracture de l’extrémité du radius, très-difforme, M. A. Thierry se servit, pour redresser le cal, d’un étau à main, avec lequel il pressa, pendant une heure et par degrés, les deux fragments enveloppés de flanelle et de coton. Un premier essai n’ayant pas sufîî, un autre fut tenté à trois jours de distance, et cette fois réussit à souhait

Une question assez importante, qui se rattache à celte pre-

* Jacquemia, Thèse citée , Obs. iv; — ScuUeü Armàm., tabul. XXI,

DD CAL DIFFORME ET DES MOYENS d’y REMÉDIER. 333

mière méthode, est de savoir si l’art possède quelques moyens de ramollir le cal, pour lui permettre de céder plus facilement. On a vu que Celse recommandait les fomentations d’eau chaude et les frictions huileuses ; d’autres ont préconisé les bains, les douches, les cataplasmes, les emplâtres de toute sorte ; et Desgranges se servit, chez un de ses malades, d’onctions avec la graisse d’ours. Ni la théorie, ni l’expérience ne permettent de croire à l’efficacité de semblables moyens ; non que des cataplasmes ou des bains ne puissent dissiper un reste d’engorgementautour du cal, mais sans agir sur le callui-môme. Dans aucun des faits rapportés par OEsterlen, on n’eut recours à ce traitement préparatoire ; Dupuytren ne s’y arrêtait pas davantage; et une fois seulement où il voulait employer une extension très-énergique, le malade étant jeune et vigoureux, il prescrivit préalablement une saignée et un bain, comme il aurait fait pour une luxation. En conséquence, lorsque le redressement du cal est jugé nécessaire, il faut y procéder le plus tôt possible ; et, sauf les cas où il existe de l’inflammation ou de l’engorgement, le prétendu traitement préparatoire li’aboutit qu’à faire perdre un temps précieux.

Deuxième méthode ; rupture du cal. — Cette méthode comprend aussi divers procédés, selon qu’on opère par percussion, ou par une pression brusque et violente, ou par une pression graduée et ménagée.

La percussion paraît avoir été en usage en Asie parmi les contemporains de Rhazès ; il ne dit point d’ailleurs comment elle était pratiquée,et n’en parle que pour la blâmer. Fabrice d’Aquapendente indique un procédé qui consistait à rompre l’os avec un marteau, après avoir recouvert la partie d’un drap plié en plusieurs doubles, ou bien de laine ou d’éponges, afin d’amortir les coups. Mais comme Rhazès, il rejette ce moyen, parce qu’il expose à fracturer l’os dans un autre point que dans le cal môme.

La pression brusque et violente se faisait à l’aide d’un bâton placé en travers du membre et sur lequel on appuyait fortement par ses extrémités. Fabrice d’Aquapendente , qui en parle le premier, la rejette encore par ce double motif qu’elle expose à rompre les os dans un autre endroit, et qu’elle peut déterminer une trop forte contusion des chairs. OEsterlen a essayé quelque

DES FRiÇTDKES,

chose de semblable , mais à titre d’expérience , sur l’humérus d’une vieille femme morte huit semaines après sa fracture. L’os étant posé transversalement sur deux bâtons , l’expérimentateur appuya avec force sur le milieu du cal un troisième bâton qu’il tenait des deux mains ; le cal se rompit sous cet effort; mais il faut considérer sa date assez récente, et cette autre circonstance que l’os était dépouillé des chafrs. La pression avec les pouces et le genou aurait moins d’inconvénient sans doute ; mais il est douteux qu’elle suffise à rompre un cal bien consolidé.

La pression graduée et ménagée exige l’emploi de lavis agissant directement sur l’os à la manière du tourniquet. Purmann paraît être le premier qui ait conseillé une machine à yis ; mais ce conseil et cette machine étaient oubliés, lorsqu’en 1782 , Bosch, étudiant la chirurgie à Augsbourg, trouva dans l’arsenal de son maître une vieille machine en fer, qu’il jugea avoir dû servir à la rupture du cal; comme elle était fort compliquée, il travailla à la simplifier; et en 1783 il î’appliqna avec succès sur une fracture du fémur réunie à angle et datant de vingt-huit semaines. Un deuxième essai non moins heureqx fut fait sur une fracture de jambe, il n’est pas dit de quelle date, et suivi encore de plusieurs autres ; mais rien n’avaij; été publié sur ces opérations lorsqu’on 1811, QEsterlen eut occasion de voir agir Bosch et sa machine dans les circonstances suivantes.

Un jeune homme de vingt-six ans avait eu le fémur droit fracturé vers son milieu par une chute de voiture, et avait été traité avec tant de négligence que les fragments faisaient en avant et en dehors un angle pareil à celui du genou en demiflexion, et que le membre était raccourci de plus de quatre pou-? ces. La fracture datait de seize semaines. Bosch le fit coucher sur une table, passa sous le périnée une alèze en cravate qui fut confiée à deux aides pour la contre-extension, chargea de l’extension deux autres aides, et appliqua sa machine qui représentait assez bien une presse de relieur, dont les deux planches se rapprochaient au moyen de deux vis situées aux extrémités. La cuisse fut engagée dans cette presse, de- telle sorte que celle-ci croisait le membre directement en travers ; puis, afin de ménager la pression , on se servit d’une très-grosse

DD CAL DIPFORME ET DES MOYENS d’y EEMÉDIER. 335

bande roulée, dont le rouleau fut posé à plat sur la saillie du cal ; tandis que la planche supérieure appuyait sur l’autre face de ce rouleau. L’extension pratiquée alors graduellement par les aides, l’opérateur tourna rapidement et en même temps les écrous des deux vis , jusqu’à ce que le malade annonçât de la douleur dans le lieu de la fracture . Alors on cominanda aux aides d’accroître l’extension , et au contraire on agit sur les écrous avec plus de lenteur, mais sans s’arrêter, tant qu’enfîn pn entendit uii bruit de crépitation distinct ; immédiatement on fit cesser l’extension et l’on retira la machine. Tout' n’était pas fini cependant ; Bosch fit élever la cuisse par deux aides, doucement d’abord, puis avec force? tandis que de son côté il pressait des deux mains sur l’angle de la fracture ; une nouvelle crépitation se fit entendre ; le malade accusa des douleurs plus vives, et l’on s’aperçut déjà de quelque mobilité. Pour achever de dégager les fragments, un aide passa une alèze en dedans de la fracture et tira en dehors de toutes ses forces : pendant que ropérateur , plaçant la main gauche en dedans de la cuisse au-dessus du cal, et la main droite en dehors et audessous, et appuyant en sens contraire, cherchait à compléter la fracture ; ce qui fut enfin obtenu avec un nouveau bruit de crépitation; et dès lors les fragments libres l’un sur l’autre purent être soumis à la réduction. L’opération dura en tout dix minutes ; il n’y eqt ni contusion ni ecchymose ; la douleur, qui avait paru provoquée plutôt parTextensipn que par la pression, était fort apaisée. Les suites furent tout à fait simples; onze semaines après, le sujet commença à marcher ; le membre n’était plus raccourci que de deux pouces et quelques lignes ; c’est-à-dire qu’il avait gagné vingt-une lignes à l’opération.

En 1817, OEsterlen assista à une opération du même genre pour une fracture de jambe datant de seize semaines, qui réussit plus complètement encore ; et il rapporte cinq autres observations communiquées par Bosch ; savoir : une fracture de l’humérus arrivée chez un nouveau-né et datant de dix semaines; une fracture de jambe de trois mois ; une fracture du bras de six mois, et deux fractures du fémur de cinq à six mois'.

1 OEsterlen, op. citât., obs. ix à xvii.

DES rRACTDRES.

Dans les derniers temps Bosch avait perfectionné sa machine de la manière suivante. Ce sont toujours deux planches de hêtre de 43 centimètres de longueur sur 15 de largeur et 4 d’épaisseur, jointes par deux vis , que l’on rapproche à l’aide d’écrous mobiles -, mais la planche inférieure porte dans le sens de sa longueur deux bourrelets parallèles, rembourrés en crin, destinés à servir de support au membre, et laissant entre eux un espace vide sur lequel le cal devra porter à faux ; l’autre planche est armée à sa partie moyenne d’une pelote en crin de 7 centimètres environ de diamètre et destinée à presser directement sur le cal. Il faut ajouter que la planche inférieure porte à ses quatre angles quatre vis pour la fixer solidement à la table d’opération.

Troisième méthode; section du cal. — Cette méthode consiste essentiellement à diviser les téguments pour agir plus directement sur le cal. Paul d’Egine, comme il a été dit, se servait de tenailles incisives, et Fabrice de Hilden parle d’un chirurgien grison de son temps qui voulait diviser de cette manière un cal datant de dix mois; mais il faut arriver au dix-neuvième siècle pour voir cette méthode enfin mise en pratique ; encore je n’en saurais citer que trois exemples.

Gardeil j dans une note au Livre des Fractures d’Hippocrate, dit qu’il a fait couper à un de ses neveux les os de V avant-bras, à Vendroit de leur première fracture, deux mois après qu’ils avaient été ajustés et bandés dans l’état de supination. Le cal était bien formé, mais l’enfant était absolument estropié de la main droite et ne pouvait ni écrire ni tenir ferme de cette main aucun objet. L’opération réussit parfaitement.

J’ai rapporté, dans ma Médecine opératoire, l’opération faite par Wasserfuhr chez un enfant de cinq ans pour une fracture du fémur datant seulement de trois semaines. Les fragments formaient un angle droit en haut et en dehors ; Wassenfuhr fit sur cet angle une incision transversale comprenant le quart de la circonférence de la cuisse, scia une partie du cal, acheva de briser l’autre partie, et obtint un succès complet.

Blais un plus bel exemple en a été fourni il y a quelques années par les chirurgiens de Londres. Le malade avait eu le tibia fracturé par une balle, et réuni à angle avec un tel raccourcissement de la jambe que plusieurs chirurgiens avaient

DÜ CAL DIFFORaiE ET DES MOYEÎSS d’y REMEDIEE.

conseillé Tamputation. A. Key et A. Cooper Jugèrent qu’on devait tenter la section du cal. On fît une incision de quatre pouces de longueur sur l’endroit du cal ; on dégagea le tibia des chairs dans toute sa circonférence, et on le scia moitié avec la scie à chaîne, moitié avec la scie ordinaire. La section faite, on reconnut qu’il était inutile de couper le péroné pour obtenir la réduction- Toutefois, pour maintenir le membre redressé, il fallut recourir à une pression permanente opérée par deux tourniquets qui repoussaient en dehors à la fois le pied et la cuisse. Les accidents furent très-modérés; au bout de quatre mois , la plaie était cicatrisée et le cal consolidé avec un léger raccourcissement de la jambe * .

Quatrième méthode ; résection du cal. — Le premier exemple connu ne remonte guère qu’à 1815; OEsterlen le rapporte à Lemercier. Il s’agissait d’une fracture de jambe datant seulement de quarante jours et consolidée avec une grande courbure ; on scia trois lignes de la partie inférieure et externe du fragment supérieur , autant de la partie interne et supérieure de l’autre fragment, et, trois semaines après, tout donnait l’espoir d’une parfaite guérison.

Un deuxième essai fut tenté par Riecke en 1826. Un jeune homme de vingt ans, ayant été traité d’une fracture de la partie moyenne du fémur par l’appareil à suspension de Sauter, fut renvoyé au bout de huit semaines avec une telle courbure en dehors que le membre était raccourci de onze pouces ; le fragment supérieur faisait une forte saillie sous la peau, et l’inférieur s’y joignait à angle à six ou huit pouces au-dessus de l’extrémité saillante. Riecke fît une longue incision, presque depuis le trochanter jusqu’au condyle externe, détacha les muscles de l’os, divisa la moitié du cal avec la scie, acheva la section avec la gouge et le marteau, et enfin réséqua environ trois lignes de l’extrémité arrondie du fragment supérieur. Il survint une suppuration effroyable, avec issue de nombreuses esquilles nécrosées ; et ce ne fut que vers la huitième semaine que le malade parut hors de danger. Il fallut huit mois pour obtenir une entière consolidation®.

* Gazette médicale, 1839, page 366.

- OEsterlen, op. citât., pages 12i et 1-26.

Jusque-là, c’est une résection pure et simple, tantôt d’un seul fragment, tantôt des deux , dans le but de rafraîchir en quelque sorte leurs extrémités et de favoriser la coaptation; et c’est à ce procédé que doivent encore être rapportées deux opérations tentées par Portai en 1837 et 1840, la première pour un cal anguleux de la jambe datant de trente-trois jours, la seconde pour un cal anguleux du fémur datant de quarante jours. Moins de deux mois suffirent ensuite à la guérison de l’une et l’autre fractures *.

Mais il y a un autre procédé, imaginé en 1834 par M. Ciémot dé Rochefort, et qui consiste à rétrancher , à l’aide de deux traits de scie, une portion de l’angle du cal en formé de coin. Un enfant de quarante jours avait une courbure anguleuse du fémur, suite d’une fracture probablement déterminée par les manœuvres de l’accouchement. Après plusieurs mois de l’emploi inutile d’un appareil à extension, M. Ciémot fit sur le cal une incision de 5 centimètres de long, sépara les muscles dans les trois quarts extérieurs de l’os, et avec une scie à phalanges tailla un coin osseux qui comprenait les deux tiers de l’épaisseur du cal ; le reste céda aux efforts de redressement ; et l’enfant était guéri soixante-dix jours après. Pareille opération fut faite pour la même cause chez un homme de vingt-sept ans, au quatrevingtième jour d’une fracture de la partie moyenne du fémur ^

M. Yelpeau cite un autre exemple de cette opération , pratiquée par Warren pour une fracture du tibia , et également suivie de succès; il n’indique point la date de la fracture.

Pour porter maintenant un jugement sérieux sur ces diverses méthodes, il faut reprendre séparément les trois catégories de difformités du cal auxquelles leur application peut devenir nécessaire ; et la première par la fréquence et la gravité est assurément celle du cal anguleux ou avec un chevauchement considérable.

Or, si l’on compare à ce point de vue les quatre méthodes avec les faits qui s’y rattachent, on est tout d’abord frappé d’une chose : c’est que, sauf l’opération d’A. Key, il n’y a pas une seule des sections et des résections du cal qui soit suffi-

^ Gazette médicale, 1841, page 601.

® Ciémot, Mém. sur la résection du fémur pour un cal vicieux; Acad, de médecine, 24 mai 1836.

DC CAL DIFFOKME ET DES MOŸÉNS d’y EEMÉDIER. 339

samfiaent justifiée. Des fractures datant de trois semaines à un mois, de quarante jours, de quatre-vingts jours pour îa plus ancienne! Des- fractures réunies à angle, c’est-à-dire par le mode d’union le moins solide de tous; et enfin, dans le plus grand nombre des cas, chez des enfants où nous avons vu que le redressement est si facile! Certes il faut sé montrer indulgent pour les auteurs de pareilles opérations, puisque malheureusement le silence des traités classiques modernes les laissait convaincus de l’impuissance de l’art; mais aujourd’hui, avec les faits connus et établis, si l’on considère les succès obtenus par l’extension énergique èt par les machines à rupture dans des fractures plus anciennes même, que celles pour lesquelles on a tenté la section et la résection , si d’un autre côté l’on songe au danger do ces opérations sanglantes , la conclusion la plus modérée est qu’il ne sera jamais permis d’y recourir avant d’avoir essayé les deux premières méthodes.

J’irai plus loin ; c’est qu’avant de tenter la rupture avec les machines, il faudra d’abord épuiser les divers procédés de redressement. Le temps écoulé depuis la fracture n’est pas une objection ; au moins dans tous les cas ; nous avons vu de resté à quels retards est parfois soumise la consolidation ; et il est à remarquer que plus l’angle des deux fragments est prononcé, et moins le cal est solide. D’ailleurs, entre le tourniquet de Desgranges, l’étau de M. Thierry et la machine de Bosch, la ditférence n’est pas bien grande, et tient beaucoup plus à l’emploi des instruments qu’à leur mécanisme. Bosch luimême, malgré la puissance de sa machine, n’a guère dépassé les limites fixées par Guy de Chauliac et lés autres partisans du redressement. Ils ne voulaient pas qu’on cherchât à rompre le cal au delà de six mois ; une seule fois Bosch s’est attaqué à une fracture un peu plus ancienne , encore n’avait-elle que six mois et demi.

Ainsi donc, le redressement d’abord, la rupture ensuite. On a élevé cependant, surtout contre cette dernière méthode, deux objections qu’il importe d’examiner : d’abord, le danger de rompre l’os dans un autre endroit; et puis, pour certains cas, la crainte que les bouts arrondis des fragments ne soient incapables de se réunir.

La première objection est à peu près sans valeur lorsqu’on

use seulement de l’extension OU de la compression lente; et quand il faut recourir à la rupture , je pense qu’en observant les précautions suivies par Bosch , on est également certain du résultat. En effet, on ne s’attaque jamais qu’à des cals trèsdifformes, et il sulïît de parcourir les planches de mon Atlas pour se convaincre que, pour peu que les fragments s’écartent de la. direction normale, le cal est toujours formé de tissu spongieux , plus facile en conséquence à rompre que la diaphyse osseuse , à moins de quelque maladie particulière de l’os. Enfin, outre les observations sur le vivant, les expériences sur le cadavre viennent encore nous rassurer à cet égard. J’ai déjà cité (page 323) les expériences de M. Jacquemin sur des fractures récentes ; en voici d’autres sur des fractures de date beaucoup plus ancienne.

Un taureau de trois ans avait eu l’os du canon fracturé et réuni avec un angle considérable. Six mois et demi après l’accident il fut abattu ; Bosch et OEsterlen essayèrent de rompre le cal à l’aide d’un cric, et la rupture s’y fit en effet, sans esquilles et sans lésion des anciens fragments.

En chevreuil de deux ans avait eu le cuissot droit fracturé et réuni à angle. Quinze mois et demi après la fracture l’animal fut tué , et OEsterlen essaya de rompre le cal avec la machine perfectionnée de Bosch. La rupture se fît de même en travers ducal*.

La seconde objection a été mise en avant par Sanson; et d’abord elle ne s’adresse point au cal anguleux simple , mais seulement aux cas de chevauchement avec ou sans déviation anguleuse. Alors, disait Sanson, les fragments ne se réuniront pas, puisque leur extrémité doit être cicatrisée. M. Laugier a déjà répondu 1® que ce n’est pas la réunion qui a manqué jusqu’ici aux cals vicieux rompus; 2° qu’en supposant même que le sommet des fragments ne fût pas dans des conditions favorables à la réunion, ils se réuniraient encore par la plus grande partie de la tranche nouvelle du cal osseux ou cartilagineux.

Au total , ces objections paraissent plus spécieuses que solides, et ne sont pas de nature à arrêter le chirurgien lorsqu’il y a des indications suffisantes. Mais ce sont ces indications qui

1 OEsterlen, Op. cUat., obs. xviii et xxix.

Dü CAL DIFFORME ET DES MOYENS d’y REMÉDIER.

veulent être sérieusement discutées ; car, bien que nous n’ayons vu jusqu’à présent que des succès, il ne faudrait pas s’imaginer que ni la rupture ni même le redressement fussent toujours des opérations si bénignes. Déjà, parmi les Arabes, Ali Rodoham avait vu un vieillard de soixante-dix ans qui , s’étant mis entre les mains d’un rebouteur pour se faire rompre un cal anguleux du fémur, mourut dans l’opération même * . Morgagni a vu pareillement un médecin qui, pour s’être fait rompre une fracture de jambe encore assez récente, éprouva les accidents les plus graves et finit par succomber ; et M. Laugier rapporte le cas d’une fracture du fémur consolidée avec un pouce et demi de raccourcissement , qui fut soumise au bout de neuf semaines à l’extension forcée à l’aide des poulies : le cal fut rompu, mais le malade était mort une heure et demie après Ainsi, comme toutes les opérations, celles-ci ont leur danger, et c’est ce danger qu’il faut mettre en balance avec l’utilité qu’elles peuvent avoir. Certes , quand le cal n’a pas dépassé les deux tiers du temps requis pour la consolidation, ou bien encore tant qu’il reste de la mobilité entre les fragments, il ne faut pas hésiter à recommencer la réduction , pourvu , bien entendu , qu’on soit certain de la maintenir. Quand le cal paraît solide, n’eût-il qu’un mois de date, il faut qu’il présente une grande difformité et qu’il entrave considérablement les fonctions du membre pour qu’on soit en droit d’en tenter le redressement ou la rupture. Mais lorsque ces deux conditions existent, quand le membre est plutôt, pour le malade, un fardeau qu’une aide et un soutien, il n’y a point, à mon avis, d’époque si reculée où l’art ne puisse et ne doive offrir au malade un secours nécessaire ; et après avoir inutilement tenté la rupture , je n’hésiterais pas à pratiquer ou la section ou la résection.

‘ Sur la foi de Guy de Chauliac et de Joubert, tout le monde a rapporté ce fait à Ali-Abbas. Or, il n’y a pas dans le vaste traité d’Ali-Abbas un seul mot qui s’y rattache; et d’ailleurs Guy de Chauliac citait le troisième livre du Techni qui n’a jamais appartenu à Ali-Abbas. Ali Rodoham est l’auteur d’un commentaire sur le Techni ou l'Art de Galien ; et c’est là que se trouve en effet cette observation.

- Morgagni, Desedibus et causis morb. epist.LVI, § xxvin; — Laugier, Des cals difformes et des opérations qu'ils réclament , Thèse deconc. , 1841, page 62.

DBS FfiACTÜKES.

Voilà pour le cal anguleux ou avec un énorme chevauchement; la deuxième catégorie de cals vicieux concerne la jonction de deux os parallèles, comme à la jamBe ou à l’avantbras. M. Laugier a fait à cet égard une remarque intéressante ; c’est que. cette fusion des deux os n’a pas toujours lieu d’une fracture à l’autre , mais quelquefois entre la fracture de l’un des os et une portion restée saine de la diaphyse du voisin. Une condition qui paraît- essentielle est que les deux os soient fracturés, et fracturés à des hauteurs différentes. On peut voir un exemple de fusion de cette espèce du tibia avec le péroné, planche XV, fig. 5 et 6 ; elle est d’ailleurs moins commune à l’avant-bras qu’à la jambe, mais il est bon d’être prévenu de sa possibilité.

On conçoit qu’à la jambe, upe telle disposition n’ait aucun inconvénient et soit même souvent impossible à reconnaître ; mais à l’avant-bras il n’en est plus ainsi, et elle entraîne la perte absolue des mouvements de pronation et de supination, Aussi, dès l’époque de Celse, on en avait fait une cause légitime de redressement ; mais il faut avouer que la chose est plus facile à conseiller qu’à pratiquer. Je n’ai pu trouver qu’un exemple d’une opération tentée pour un cas de ce genre ; c’est celle dont parle Gardeil, et dans laquelle il paraît qu’on fit la. section du cal. Je n’ose ici poser de précepte, et laisse la question au jugement de chaque praticien.

Reste enfin la dernière catégorie, lorsqu’un fragment sail:lant sous la peau ou dans les chairs détermine des douleurs et une irritation continuelles. Quand le cal est mou, essayer de le remettre en place est upe chose aussi simple que naturelle ; mais le cal étant solide et d’ailleurs n’empêchant pas autrement les fonctions du membre, ü serait absurde de chercher à le détruire par quelque moyen que ce fût -, la seule indication est de réséquer la pointe osseuse qui fait saillie.

On raconte qu’Ignace de Loyola ayant eu le fémur fracturé au siège de Pampelune et vicieusement consolidé, se fit rompre le çal ; mais fut encore si négligemment traité que l’un des fragments forma une saillie au-dessus du genou ; et le patient, dit-on, se fit réséquer cette saillie. C’est là le premier exemple de résection d’un fragment osseux dans une ancienne fracture.

Une résection de ce genre a été pratiquée par M. Velpeau