DE QUELQUES MALADIES DD CAL

pouvait marcher sans béquilles, et enfin il recouvra presque autant de force qu’auparavant

3“ Des chairs fongueuses pullulant à la surface du cal. — Cette complication exige naturellement une communication de la fracture ou de la tumeur du cal avec l’extérieur; le seul exemple que j’en puisse citer succédait à une fracture par coup de feu ; on y remarquera que le cal était dans les mêmes conditions que chez le malade de Weinhold, creusé d’une cavité à l’intérieur, ossifié seulement à la circonférence.

Un soldat avait reçu un coup de feu qui lui avait brisé la cuisse gauche immédiatement au-dessoüs du grand trochanter. On fit les incisions nécessaires pour extraire la balle et les autres corps étrangers; mais, malgré un traitement suivi, et probablement à cause du scorbut dont fut pris le malade, après cinq mois la fracture n’était pas consolidée. Il était survenu à la plaie des chairs fongueuses, d’où il sortait à chaque pansement du sang en assez grande quantité ; et plus de cinq mois s’écoulèrent sans grande amélioration. Un nouveau chirurgien ayant alors été chargé du malade, reconnut plusieurs sinus formés aux faces antérieure et interne de la cuisse, les ouvrit*, essaya aussi de détruire les chairs fongueuses avec les cathérétiques ; et rien ne lui ayant réussi, il se détermina à scier plus d’un travers de doigt du fragment inférieur, qui en chevauchant irritait les parties voisines et causait les plus vives douleurs. 11 ne parvint pas ainsi, comme il l’espérait, à obtenir la coaptation des fragments-, mais du moins tous les accidents se calmèrent, des exfoliations se firent, une bonne suppuration s’établit ; et dans l’espace de deux mois et demi le cal acquit une grande solidité. Néanmoins, les plaies ne voulurent point se cicatriser ; et le malade, épuisé à la longue par la douleur et la suppuration, succomba après cinq ans et neuf mois de souffrances.

A l’autopsie, on reconnut que toutes les fistules aboutissaient à une grande cavité creusée dans l’intérieur du cal, qui était fort volumineux et irrégulier ; cette cavité était tapissée d’une sorte de poche membraneuse, assez épaisse, de peu de consistance et de couleur blanchâtre, et qui, malgré le séjour

Arehiv. gên. de médecine, 1828, tome XVII, page 446.

âso DES ÉiACTÜEES.

du pus, avait défendu le cal contre la carie; tandis que des fusées prolongées au loin avaient dénudé èt carié le grand trochanter et l’articulation coxo-fémorale *.

§ XVIIL — Des cas d’amputation.

Certaines fractures sont si graves, soit dans l’origine, soit dans leurs conséquences, que l’amputation devient pour le blessé, tantôt l’unique et suprême chance de salut, tantôt une ressource désirable contre d’insupportables infirmités. Dans le premier cas, l’amputation est primitive ou secondaire; dans le second, elle se fait toujours à une époque fort éloignée de la fracture, et peut être appelée consécutive.

1° Des cas qui réclament l’amputation primitive. — Jé n’ai pas dessein de m’étendre beaucoup sur ce sujet, qui se rattache tout autant à l’histoire des amputations ért général qu’à celle des fractures ; il sufBra de rappeler succinctement les principales indications. En général on est autorisé à amputér :

Quand.; avec la fracture, il y à une division presque complète des parties molles. Il faut cependant établir des exceptions pour les sections faites par des instruments tranchants • on a quelquefois réussi à réunir non-sêulement des doigts coupés, mais des sections presque complètes du métacarpe, du métatarse et même du bras.

Quand les os sont tellement broyés qu’il paraît impossible de les réunir;

Quand, avec une fracture simple par elle-mêmé, les parties molles sont tellement çontuses et écrasées que la gangrène paraît inévitable;

Quand les gros troncs nerveux et vasculaires sont détruits à la fois;

Quand il y a fracture articulaire avec large ouverture d'uné grande articulation. Cette règle me paraît de rigueur pour l’articulation du genou, bien que l’on cite quelques exemples de guérison ; pour les autres articulations, elle peut être fréquemment éludée.

Enfin, quand la fracture est compliquée d’emphysème spontané,

I Mémoires de VAcad. de eMrurgie, tome IV, page 635.

DES CAS d’aMPUÏ ATION'.

sans aucune communication avec les voies aériennes. — Je m’arrêterai spécialement sur cette complication, que les traités classiques passent sous silence, et dont M. Yelpeau est peutêtre le seul qui ait parlé. Il dit, dans sa Médecine opératoire, l’avoir observée sur six malades ; une fois au bras, et le sujet guérit 5 cinq fois à la jambe, et trois des blessés succombèrent. Plus récemment, la Gazette des Hôpitaux a publié un fait nouveau observé à sa clinique et concernant une fracture de l’avant-bras avec plaie et emphysème ; malgré tous les efforts, la gangrène suivit , s’étendit, et emporta le malade au onzième jour*. Déjà, dès 1836, M. Martin de Bazas avait appelé l’altention sur Cè sujet et publié les deux observations suivantes.

Un jeune homme de vingt ans, d’une forte constitution, eut la main droite engagée entre un mur et l’extrémité d'une barrique qu’il était occupé à rouler ; delà une attrition des parties molles des doigts indicateur et médius, avec fracture des deux premières phalanges. Quelques heures après l’accident, le chirurgien appelé trouva une tumeur emphysémateuse qui s’étendait jusqu’au coude. Malgré le traitement antiphlogistique, il se développa une lymphite fort intense qui , de l’endroit de la plaie, gagna peu à peu tout le bras, le creux de l’aisselie et une partie de la région thoracique antérieure. Un œdème inflammatoire avait remplacé l’emphysème dont il ne restait plus de traces; la fièvre fut intense ; le septième jour il s’y joignit des accidents tétaniques, et le malade succomba dans la nuit du dixième au onzième jour. L’autopsie fît voir une fracture transversale des premières phalanges de l’index et du médius, avec attrition des parties molles, dilacération des vaisseaux et des nerfs ; tout le tissu cellulaire sous-cutané du membre était gorgé d’une'sérosité rougeâtre, sans traces d’air ni de pus ; les nerfs et les tissus profonds sains.

Bien que la mort ait suivi , c’est là pourtant ce qu’on pourrait appeler un emphysème bénin, puisqu’il n’a pas amené la gangrène. Cette redoutable conséquence n’a pas manqué dans l’autre cas.

Un maçon, occupé à la démolition d’un pan de muraille, eut le pied droit entièrement écrasé, le tibia et le péroné fracturés,

* Velpeau, Médecine opérât., deuxième édition, tome II, page 321; ~ Gaz. des hôpitaux, 1844, page 458.

avec dilacération des parties molles et hernie des muscles gastro-cnémiens. On arrêta l’hémorrhagie à l’aide du bandage roulé ; mais, le malade ayant été transporté à l’hôpital cinq ou six heures après, on remarqua un emphysème qui commençait immédiatement au-dessus du genou, s’étendait à toute la cuisse, et se perdait dans le tissu cellulaire lombo-abdominal. L’amputation fut proposée, le malade s’y refusa, et, douze ou quinze heures après l’accident, il avait cessé de vivre '.

M. Colson en a observé un nouvel exemple dans une fracture du péroné, avec luxation du pied en dehors et issue du tibia en dedans à travers la peau. Deux plaques emphysémateuses remontaient jusqu’au tiers supérieur de la jambe -, trente-six heures après, la gangrène envahit la plaie, et le malade se résigna à l’amputation qu’il avait d’abord refusée; elle fut pratiquée le huitième jour. La gangrène avait paru limitée ; c’était une erreur ; quatre jours plus tard, sphacèlede toute la peau du côté externe du moignon ; abcès gangréneux à la cuisse, et le sujet succomba dix-huit jours après l’opération®.

Peut-être cette recrudescence de la gangrène doit-elle être attribuée au retard apporté à l’amputation ; du moins j’ai été plus heureux dans une circonstance analogue. Une femme de soixante-cinq ans , d’une belle santé et d’une forte constitution, avait été renversée par un baquet qui avait broyé les chairs et l’os du bras droit, et produit une fracture comminutive à la jambe du même côté près du Cou-de-pied. Cette seconde fracture ne communiquait à l’extérieur que par une très -petite plaie si tuée au tiers inférieur et à la partie externe delà jambe; mais un emphysème remontant jusque près du genou, me fit juger l’amputation indispensable ; le bras et la jambe furent donc enlevés quelques heures après l’accident. A la levée des deux appareils, au troisième jour, le bras allait à merveille ; mais toute la peau destinée à recouvrir le moignon de la jambe était gangrénée. Toutefois, la gangrène n’alla pas plus loin, et j’eus le bonheur de guérir ma malade.

Il faut avouer cependant qu’à côté de ces faits si graves, il s’en présente d’autres où l’emphysème spontané s’est comporté le plus bénignement du monde. Je ne saurais dire ce qui est ar-

* Martin, De l’emphys. traumatique; Gaz. médic. 1836, p. 343.

- Journal des conn. médico-chir ccl. 1840, page 148

DES CAS d’amputation. 353

rivé aux trois sujets que BI. Yelpeau a vus guérir, et s’ils ont éprouvé ou non des accidents pareils à ceux qui viennent d’être signalés. Mais BT. Blartin rapporte un cas d’emphysème au membre supérieur s’étendant jusqu’à la poitrine, et compliquant une plaie d’arme à feu de l’avant-bras, à la vérité sans fracture. Sauf quelques contre-ouvertures qui furent jugées nécessaires, l’emphysème n’amena point d’accidents et se dissipa peu à peu. Ne pourrait-on soupçonner que, dans ce cas, l’emphysème venait de la poitrine môme, ce qui expliquerait parfaitement son innocuité ?

Au total, l’emphysème spontané dans les fractures est une complication des plus graves, et qui presque toujours exigera l’amputation primitive. Comment se produit-il? D’où vient celte funeste influence? Deux questions difiiciles à résoudre. Dans un cas d’écrasement du pied pour lequel B-I. Simonin avait pratiqué l’amputation de Chopart, le sujet succomba le quatrième jour , et à l’heure de la mort seulem'ent on reconnut un énorme emphysème de la jambe. A l’autopsie , on essaya d’approcher une bougie du gaz qui constituait l’emphysème : il s’enflamma avec une légère détonation en donnant une flamme bleue. Un autre individu , mort douze heures après une fracture du crâne, présenta le même phénomène *. Mais ces deux sujets étant fort adonnés aux liqueurs spiritueuses, BI. Simonin avait attribué à cette longue habitude la modification des solides et des liquides à laquelle il rattachait l’emphysème ; celui-ci, d’ailleurs, si ce n’est une lacune des observations, n’avait paru qu’après la mort.

Je pense, pour mon compte , qu’il s’opère dans les tissus, sous l’influence du choc et de la stupeur, une altération spéciale qui attaque la vie comme un froid excessif tue le germe dans l’œuf et la vitalité dans le caillot de sang, sans aucun changement appréciable à la vue. L’exhalation de gaz plus ou moins délétères en est le seul indice , et presque toujours cet indice annonce une gangrène imminente. J’ai cherché à connaître la nature de ces gaz; sur un sujet atteint d’emphysème spontané, à la suite d’une lésion limitée aux parties molles de la cuisse , et mort le quatrièmé jour avec une gangrène de

‘ E. Simonin, Décade chirurgicale, Paris, 1838, obs. i.

354 DES FRACTXJEES.

presque tout le membre, des ampoules de gaz, ouvertes deux heures après la mort , avaient laissé échapper un gaz s’enflammant au contact d’une bougie, avec une flamme bleuâtre. Quatre heures plus tard, M. Joffroy recueillit, à ma prière, une quantité de ce gaz suffisante pour l’analyse, et y reconnut de l’hydrogène-proto-carboné , avec un cinquième tout au plus d’air atmosphérique. .Te m’informai d’ailleurs soigneusement des habitudes du défunt; il était d’une sobriété remarquable'.

Ce gaz, recueilli après la mort , est-il bien de môme nature que celui de l’emphysème pendant la vie et avant la gangrène? Serait-ce aussi toujours la môme espèce de gaz qui serait exhalé ; ou bien y en aurait-il de diverses sortes correspondant à divers degrés d’altération et expliquant ainsi la gravité quelquefois moindre des accidents consécutifs? Des faits ultérieurs pourront seuls nous éclairer à cet égard.

Telles sont, au total, lès six. grandes indications de l’amputation primitive, et il n’y en a pas une qui n’ait souffert quelquefois de merveilleuses exceptions. De dire précisément quand il faudra les suivre avec rigueur , dans quelles circonstances on pourra s’en écarter sans témérité, c’est ce qui me paraît impossible, et ce que l’expérience seule peut révéler à chaque praticien.

2° Des cas qui réclament l'amputation secondaire. — Ce sont principalement les suppurations étendues, qui dissèquent les muscles et les os , envahissent les articulations et menacent chaque jour de remonter plus haut encore ; ~ la gangrène étendue des parties molles ; — la nécrose , ou la carie d’une notable portion des fragments; — un anévrisme diffus énorme; — l’invasion du tétanos. J’ai déjà dit combien, dans ce dernier cas , l’amputation est une ressource précaire , et les autres indications sont souvent aussi sujettes à des interprétations différentes auprès du lit du malade. ÊHes ne se rattachent d’ailleurs pas plus essentiellement aux fractures qu’à d’autres lésions.

3° Des cas qui réclament l’amputation consécutive. — Il y en a trois principaux, savoir : une pseudarthrose rebelle à tous les moyens ; — un cal vicieux irrémédiable, faisant du membre

Voir mon Journal de chirurgie, avril !845.

DES CAS d’aMPDTATIOK.

un fardeau et une gêne pour 4e malade ; — une maladie du cal reconnue incurable, ou dont le terme ne saurait être fixé, comme serait l’exfoliation successive d’esquilles se répétant pendant dix ou quinze ans. Ici le chirurgien encourt une responsabilité plus grande encore que dans les cas précédents; car tandis qu’alors l’amputation était la seule chance de salut, ici la vie n’est plus en danger, et c’est l’amputation qui apporte les seules chances de mort; en un mot elle devient une opération de complaisance.

Je ne veux pas omettre une remarque qui ne manque pas d’importance. Lorsqu’on a amputé pour des pseudarthroses rebelles, généralement on a scié le fragment supérieur. Je pense qu41 y aurait un avantage réel à amputer dans la fausse articulation même ; on éviterait du moins ainsi le danger d’une inflammation du tissu médullaire, le canal osseux se trouvant oblitéré à l’extrémité de chaque fragment.