DES FRACTURES DE LA MACHOIRE SUPERIEURE

La mâchoire supérieure comprend la plupart des os du crâne et de la face. Il ne sera point ici question des fractures du crâne, qui n’ont de gravité que par les lésions de l’encéphale, et dont l’histoire se rattache essentiellement à celle des plaies de tête. Mais avant de passer aux fractures des os de la face, je dirai quelques mots d’une lésion extrêmement rare, qui avait particulièrement fixé l’attention des anciens ; la fracture du cartilage auriculaire.

Hippocrate et Celse en traitent sous le nom de fracture ; Galien est d’avis que ce nom leur a été mal appliqué ; Paul d’Egine la rejette parmi les contusions, et il n’en est plus question dans les écrivains postérieurs. .T’étais donc fort disposé à croire qu’en effet Hippocrate avait seulement eu en vue les contusions ou les déchirures de l’oreille , lorsque récemment M. Ménière a parlé d’une véritable fracture du cartilage.

« Les muscles , le tissu cellulaire et le fibro-cartilage qui constituent le pavillon de l’oreille, dit-il, offrent assez souvent un mode d’altération en vertu duquel ces parties deviennent dures , raides, à tel point que cet organe peut être fracturé, ainsi que je l’ai vu chez un malade âgé de trente-huit ans L »

J’ai reproduit littéralement ce passage, non sans regretter l’excès de concision de l’auteur.

Les fractures des os de la face qui feront le sujet des articles suivants , sont celles de l’arcade zygomatique , de l’os zygomatique, des os propres du nez et des os maxillaires supérieurs. Tous ces os sont réunis ensemble , et pour ainsi dire en un seul bloc; ils sont en même temps réunis aux os du crâne; de là quelques caractères communs à leurs fractures , et qui peuvent être ainsi résumés :

Presque toujours elles reconnaissent pour cause un choc

* Gazette médicale. ISit, page 530.

FfiACTÜKES DE l’ ARCADE ZYGOMATIQUE.

direct; — pour signe essentiel un enfoncement; — et fréquemment elles sont compliquées de commotion cérébrale.

g I. — Fractures de l’arcade zygomatique.

Cette fracture est fort rare ; c’est Duverney qui en a parlé le premier. Je ne l’ai jamais rencontrée moi-même, et n’en ai pu rassembler que cinq exemples; encore ne sont-ils pas tous à l’abri de quelques doutes.

Elle est ordinairement déterminée par un choc extérieur, un coup direct ou une chute ; Duverney raconte pourtant l’histoire d’un jeune enfant qui, ayant dans la bouche l’extrémité d’un fuseau à dentelle, vint à tomber la tête en avant, de telle sorte que le bout du fuseau, traversant les parties molles, fractura l’apophyse zygomatique de dedans en dehors. Ne saurait-elle aussi avoir lieu par cause indirecte? M. Tavignot a montré à la Société Anatomique le crâne d’un épileptique qui, dans un accès, ayant reçu une violente contusion au côté gauche du front, succomba le quatrième jour à des accidents cérébraux. L’autopsie révéla une fracture unique de l’apophyse zygomatique, sans déplacement; aussi n’avait-elle pas même été soupçonnée pendant la vie '•

Ainsi, la fracture peut être simple et sans déplacement-, et la douleur locale permettrait alors tout au plus de la présumer. Le plus ordinairement il y a une ou plusieurs esquilles déplacées dans le sens de la violence extérieure. Chez l’enfant de Duverney, les fragments faisaient saillie en dehors ; il dit en effet qu’on, appliqua la paume de la main sur la joue en pressant un peu , et l’on remit l’apophyse zygomatique en place. Dans tous les autres cas, il y avait enfoncement des fragments.

Cette fracture est peu grave par elle-même ; tout au plus l’enfoncement des fragments apporterait-il quelque gêne aux fonctions du muscle temporal. Un danger plus réel vient de la commotion cérébrale , quand la violence extérieure ne s’est point épuisée dans la fracture même , ainsi que le montre le fait de M. Tavignot.

Mais lorsque le cerveau n’a pas souffert, convient-il d’abord

^ Bulletins de la Soc. Auat., ISiO, i>age 138.

de relever les fragments enfoncés , et quels moyens avonsnous de relever ces fragments? Certes, si les téguments sont intacts, si le muscle temporal agit sans trop de gêne et surtout sans douleur, le plus sage est de s’abstenir. Dans des conditions contraires, il faut agir, et deux moyens ont été proposés.

Le premier est fort simple et pourrait même s’appliquer à tous les cas, si son efficacité était mieux démontrée. Voici comment Duverney l’expose. Un soldat ayant reçu un coup de bûche , il survint du gonflement à toute la joue, avec une grande difficulté soit d’abaisser, soit de relever la mâchoire. « J’examinai l’apophyse zygomatique, dit l’auteur, et je sentis sous mes doigts un enfoncement. J’introduisis le doigt indice de la main gauche dans la bouche; je le portai au-dessus des premières dents molaires , le plus avant que je pus , en poussant avec le doigt de dedans en dehors, et je connus par le toucher que l’apophyse était fracturée et enfoncée. Comme il n’y avait pas moyen de relever ou de pousser les pièces en dehors avec les doigts ni d’autres instruments , je conseillai au malade de prendre un morceau de bois un peu aplati, de la grosseur du doigt; de le porter sur les dernières dents molaires, et de serrer la mâchoire le plus qu’il lui serait possible. Après avoir fait cette manœuvre pendant quelques heures, il se sentit soulagé; il continua en augmentant le volume du petit bâton , et par ce moyen les pièces reprirent leur place par la seule contraction du muscle crotaphite , qui poussait l’apophyse de dedans en dehors. «

Je ne veux point nier le succès annoncé; cependant plusieurs points de cette histoire auraient besoin d’éclaircissement. Il suffit de considérer une tête osseuse ou de porter soi-même le doigt dans sa bouche pour se convaincre qu’on ne saurait arriver par cette voie jusqu’à l’arcade. D’une autre part, le muscle n’est guère en rapport avec l’arcade que par son tendon , qui même en est écarté par un paquet adipeux spécial. Il est probable que ces mouvements ont eu pour etfet de dégager le tendon sans opérer une réduction complète ; du reste , en cas pareil , rien n’empêche de recourir à un moyen par-dessus tout fort innocent.

M. Ferrier a eu recours à une manœuvre plus énergique. Un portefaix chargé d’un sac de charbon tomba sur la joue

FRACTURES DE l’oS ZYGOMATIQUE.

droite, le sac portant en même temps sur la joue gauche. Il vint à rhôpital d’Arles avec une dépression du côté droit , qui fut reconnue pour une fracture de l’apophyse zygomatique, avec enfoncement des fragments. M. Ferrier fit une incision de trois lignes aux téguments , et essaya de glisser sous les fragments la petite extrémité d’une spatule; mais l’aponévrose temporale y faisait obstacle , et il fallut l’inciser à son tour. La spatule pénétra dès lors avec la plus grande facilité , et par un mouvement de bascule, les pièces enfoncées furent ramenées à leur niveau naturel. La petite plaie se cicatrisa promptement; le malade voulut sortir le septième jour, ce qui n’empêcha pas la guérison de s’achever sans difformité '.

Dupuytren se montre fort effrayé d’une opération pareijle ; il s’était servi une fois d’un élévatoire, mais à travers une plaie qui compliquait la fracture. Une inflammation survint; des fusées de pus, longeant l’apophyse coronoïde, vinrent s’ouvrir dans la bouche ; néanmoins le malade fut guéri en six semaines sans exfoliation et sans aucune gêne dans les mouvements

Il est trop évident, et Dupuytren en fait la remarque lui-^ même, que les accidents furent produits ici par le désordre qu’avait occasionné le coup; et il n’y arien à en conclure contre l’opération de M. Ferrier. Toutefois , je le répète , il ne faudrait pas y recourir sans nécessité; mais une fois l’indication bien établie, je n’hésiterais pas un seul instant.

g 11. — S^ractures de l'os zygomatique.

On appelle de ce nom des fractures qui ont pour effet d’en-r foncer l’os zygomatique , soit qu’il soit simplement luxé dans les sutures qui runissent aux os voisins , chose peu vraisenjblable, soit qu’il y ait fracture réelle; mais il est fort difficile de s’assurer si elle occupe les extrémités de l’os ou les portions osseuses voisines.

Les exemples en sont fort rares; il faut en effet pour les produire un coup bien sec et bien vigoureux. Sanson dit en avoir vu plusieurs déterminées par un coup de pied de cheval,

* Rollaud, Obs. ^une fract., etc.; Bulletin de$ sciences méd., tome X, page 160.

* Dupuytren, Leçons orales, detisièrae édition, tome II, page 202.

DES FEACTUBES.

et que presque toujours on sentait sur l’os une dépression qui semblait moulée sur le segment de fer qui avait porté.

L’enfoncement de l’os est le signe pathognomonique de la lésion ; mais on conçoit que pendant les premiers jours la contusion d’abord , puis le gonflement qui en est la suite , masquent cet enfoncement et rendent le diagnostic fort obscur ou môme impossible. Quelques autres phénomènes pourront mettre alors le praticien sur la voie , si le déplacement a été porté assez loin pour comprimer le nerf sous-orbitaire. L’observation suivante en est un remarquable exemple.

Pierre Saintot , menuisier, âgé de trente-quatre ans , entra dans mon service à Saint-Louis le 13 septembre 1837. Il y avait onze jours qu’un ouvrier maladroit travaillant dans son atelier lui avait asséné sur la joue droite un coup violent d’un de ces énormes maillets de bois que l’on tient à deux mains. Une perdit point connaissance ; mais immédiatement il survint une tuméfaction telle que son médecin n’aperçut qu’une contusion, et sa borna à prescrire une saignée et des sangsues. En conséquence, il n’était venu nous trouver qu’après le gonflement dissipé.

Je reconnus facilement une fracture avec enfoncement de l’os zygomatique. La pommette du côté droit était sensiblement moins saillante que la gauche ; à 4 millimètres au-dessus de l’angle externe et inférieur de l’orbite, cet os faisait une saillie d’environ 4 millimètres en avant ; vers l’arcade zygomatique, il était au contraire enfoncé d’autant, et la portion postérieure de cette arcade proéminait conséquemment en dehors : enfin, en longeant le bord inférieur de l’orbite, on arrivait à une saillie anormale, douloureuse, mais trop profondément cachée par l’engorgement des chairs pour qu’on pût dire à quel os elle appartenait. Le doigt, porté par la bouche dans la fosse sous-temporale, n’y distinguait aucune trace de la fracture. Au total, il paraissait que le choc avait enfoncé la moitié postérieure de l’os zygomatique en soulevant et portant en avant sa portion antérieure.

Dès le premier moment , il avait perdu toute sensation dans la lèvre supérieure droite, et dans un triangle qui avait cette lèvre pour base et pour sommet le trou orbitaire. L’aile du nez^ et les gencives participaient à cette insensibilité; il en était de

FJIACXÜRES DE l’oS ZYGOMATIQUE.

môme des dents supérieures de ce côté. La motilité, au contraire, était intacte. Quand il mâchait, il ressentait quelque douleur dans la partie antérieure de la fosse temporale et visà-vis la fracture, jamais dans le muscle masséter.

■ Le lendemain de son entrée, j’essayai de repousser l’os en dehors en portant le doigt dans la bouche jusque dans la fosse temporale; mes efforts furent tout à fait inutiles. Six jours après, le malade insista pour être soumis à une nouvelle tentative ; celle-ci, faite avec plus de force, ne réussit pas mieux, et de plus amena un gonflement de la joue avec douleurs, qui céda cependant après quelques jours. Du reste, la sensibilité revenait peu à peu ; et le 30 septembre, à mon dernier examen, il sentait toutes ses dents , et déjà un peu l’aile du nez ; la paralysie persistant encore dans les autres parties.

On voit que chez ce malade l’enfoncement n’était pas régulier, et portait seulement sur la partie postérieure de l’os. Un examen superficiel , ou bien encore gêné par le gonflement des parties molles, pourrait en pareil cas induire en erreur et faire croire à une simple fracture de l’arcade zygomatique. If me paraît que Dupuytren lui-même n’a pas évité cette méprise. Un vieillard de soixante-dix ans avait été renversé par une voiture ; une plaie contuse à l’angle externe de l’œil témoignait que le choc principal avait porté en ce point ; du reste, le malade fut apporté à î’Hôtel-Dieu sans connaissance. A la visite du soir, Dupuytren crut reconnaître une fracture de l’arcade zygomatique. La mort arriva le cinquième jour. A l’autopsie, on trouva en effet la fracture de l’arcade, mais en même temps un enfoncement de la partie de l’os maxillaire supérieur qui forme le sinus maxillaire, laquelle me paraît être tout simplement l’os zygomatique ‘ .

Quand cette fracture se complique de commotion cérébrale, elle s’efface pour ainsi dire devant la' lésion plus grave qui appelle toute la sollicitude du chirurgien. A l’état simple, elle ne demande d’autre manœuvre que celle que j’ai employée chez mon blessé; il faut noter toutefois la promptitude avec laquelle elle devient irréductible, tous nos efforts ayant échoué au douzième jour.

Dupuytren, Leçons orales, deuxième édition, tome II, page 20&,

DBS FEACTÜfiBS.

J’ai vil un autre exemple de fracture de cet os avec des caractères tout opposés, mais aussi par une cause toute différente. Chez un des vieillards de Bicêtre auxquels je donnais des soins, je fus frappé de voir la pommette gauche beaucoup plus saillante qu’à l’état normal, et lui en demandai la cause. C’était un vieux soldat de l’empire ; à l’affaire d’ülm, un hussard autrichien lui avait donné un coup de sabre qui, entamant obliquement la joue depuis l’aile gaüche du nez jusqu’à l’angle externe de l’œil, avait côupé l’os zygomatique et l’avait fortement déjeté en dehors. Vers le bord inférieur de l’orbite , cet os faisait une saillie d’environ 5 millimétrés , et de 7 à 8 millimètres vers le bord externe. La pommette est donc notablement plus saillante , et la fosse temporale paraît en revanche beaucoup plus enfoncée. L’œil gauche avait d’abord un peu perdu de sa faculté visuelle ; il l’a recouvrée depuis. La seule gêne qui reste est celle des paupières qui n’arrivent pas au contact parfait, même dans le clignotement, ét qui demeurent largement ouvertes durant le sommeil. Ainsi, tandis que dans l’observation précédente l’enfoncement de l’os avait spécialement agi sur le nerf sous-orbitaire , ici ce sont les filets du facial divisés par le sabre qui ont souffert dans leurs fonctions.

g ni. — PractUï'es du üez.

Les fractures du nez sont les plus communes de toutes celles qui affectent la mâchoire supérieure -, encore sont-élfes assez rares, puisque dans un espace de onze années il n’en a été reçu que douze à l’Hôtel-Dieü. üné seule fût ûbsérvée chez une femme; en sorte que cette fracture est une de celles qui échoient de préférence au sexe masculin. Tous les âges y sont sujets, sauf peut-être la première enfance; lé plus jeune de nos douze blessés avait treize ans ; le plus âgé soixante-huit.

Les causes sont une chute sur le nez, ou plus souvent un coup violent porté de face ou de côté.

Ces fractures présentent plusieurs variétés. Hippocrate, outre la fracture des os, admettait celle des cartilages, et l’on verra plus loin quelques cas où ils semblent du moins avoir été séparés des os.

J. L. Petit enseigne qu’il n’y a d’ordinaire qu’un des os de