FR4CTURES DC NEZ

pièce dont j’ai donné le dessin , et j’en ai vu un autre exemple sur le vivant.

Un peintre, âgé de trente et un ans, tomba d’une échelle de vingt pieds et s’écrasa le nez sur le pavé. La fracture se compliqua ; il fallut faire plusieurs incisions pour extraire des esquilles détachées, et la cure ne fut complète qu’au bout de quatre mois. J’eus occasion de l’examiner seize ans plus tard -, une grande cicatrice s’étendait de la narine gauche jusqu’à deux travers de doigt au-dessus des sourcils ; les os propres du nez étaient presque complètement enfoncés, de telle sorte qu’on apercevait sous la peau deux saillies latérales, écartées de près de 3 centimètres, et appartenant aux apophyses montantes ; l’apophyse du côté gauche portait aussi les traces visibles d’une fracture; toutefois la respiration se faisait librement par les narines, et l’individu n’avait jamais éprouvé de larmoiement.

Mais si la fracture intéressait Te canal nasal, on aurait à craindre une fistule lacrymale des plus rebelles. Boyer en rapporte un exemple :

« Une jeune fille âgée de huit ans reçut un coup de pied de cheval d’où résulta une fracture du nez avec enfoncement. Il survint un gonflement et une inflammation considérables, que l’on combattit d’abord, et que l’on voulut voir entièrement 'dissipés avant de s’occuper de la réduction. Ces accidents se dissipèrent en effet ; mais alors la réduction de la fracture fut impossible, en sorte que le nez resta écrasé, et qu’il survint une fistule lacrymale incurable, par la déformation qu’avait soufferte le canal nasal. «

On a pensé aussi que la fracture qui divise les os du nez peut s’étendre dans certains cas à la lame perpendiculaire et à la lame criblée de l’elhmoïde. Selon J. L. Petit, il doit y avoir fracture de la lame perpendiculaire, toutes les fois que le coup sera porté perpendiculairement; ou, si cette lame résiste, il y aura commotion cérébrale. D’autres ont cru que la résistance de la lame perpendiculaire déterminait la fracture de la lame criblée, qui, selon Boyer, a été observée quelquefois. Les faits manquent pour juger sainement ces assertions. Mais quoi qu’il en soit, la fracture du nez se complique malheureusement trop souvent de fracture du crâne ou de comme-

DES FRAÇTÜBES.

tion cérébrale, comme les autres fractures des os de la face.

Le diagnostic est quelquefois fort difficile, même avec un déplacement notable, à raison du gonflement ; s’il n’y a aucun déplacement, il devient à peu près impossible. J’ai découvert par hasard à l’autopsie chez un jeune enfant une de ces fractures sans déplacement, que je n’avais môme pas soupçonnée pendant la vie. On comprend du reste qu’en pareille circonstance, une erreur est insignifiante.

Le pronostic est généralement peu grave. Simples ou compliquées, la plupart des fractures du nez guérissent rapidement. Hippocrate fixait à dix jours l’époque de la consolidation, terme un peu court peut-être; mais l’observation de Boyer, ci-dessus rapportée, montre avec quelle rapidité les fragments déplacés contractent des adhérences qui rendent la réduction impossible. Il y a, dans les os tant de vitalité qu’ils se rejoignent pour ainsi dire par première intention-, sur la pièce que j’ai dessinée, malgré le. déplacement permanent, on ne voit ni à l’intérieur ni à l’extérieur de traces de dépôt osseux, indices du cal provisoire; et la fracture verticale du fragment droit, de même que la suture médiane des deux fragments, est soudée de manière à ne laisser presque aucun vestige de séparation.

Le traitement varie selon les cas. S’il n’y a pas de déplacement notable, ou si la fracture est telle qu’il n’a nulle tendance à se reproduire après la réduction, il faut se garder d’appliquer aucun appareil. Le moindre bandage comprimerait les fragments d’une manière fâcheuse ; il ne serait d’ailleurs d’aucune utilité. L. Verdue fut appelé pour un jeune chirurgien qui s’était, dit-il, luxé un des os du nez en tombant ; ce qu’il reconnut à ce qu’il avait le nez tortu. Pour remettre l’os en place, il introduisit dans la narine un petit bâton enveloppé de linge qu’il tenait de la main droite ; il pressa l’os fortement en haut en appuyant le pouce de la main gauche sur la racine du nez ; la réduction se fit avec un certain bruit, et la guérison eut lieu sans aucun appareil.

Quand, au contraire, le broiement est tel que le déplacement tend à se renouveler, un appareil contentif devient nécessaire. Aucun auteur que je sache n’a traité ce sujet avec autant de développement qu’Hippocrate. Il insiste d’abord sur la réduction et la conformation du nez en dedans et en dehors. Le

FRACTURES pU NEZ.

procédé est le même dans tous les cas et consiste à porter dans les narines un doigt ou un instrument spécial pour relever les fragments, tandis qu’avec les doigts de l autre main on les ajuste à l’extérieur. Cette réduction est plus aisée dans les premiers jours que plus tard ; toutefois, pour y réussir, il faut employer une vigueur convenable ; Hippocrate se plaint que les chirurgiens de son temps y vont avec une sorte de timidité blâmable, et les malades eux-mêmes, qui payeraient si cher pour éviter une difTormité, ne savent pas se prêter à ce qui est nécessaire. Ces réflexions, pour être anciennes, n’en sont pas moins applicables à notre temps, et j’ai vu plusieurs fractures du nez dont la réunion vicieuse témoignait à tous les yeux ou de la faute du chirurgien ou de l’impatience des malades.

La réduction faite, Hippocrate recouvrait le nez d’une espèce de colle faite avec la farine de blé de mars, regardée comme préférable à toute autre; et si elle u’offrait pas une force d’adhésion suffisante, on y mêlait de la poudre très-fine d’encens ou un peu de gomme. Il semble que l’on voulût tenir le nez collé à un moule extérieur assez solide pour lui maintenir sa forme. Pour empêcher mieux encore les fragments de s’affaisser, on plaçait à demeure dans les narines de la charpie ou quelque substance analogue enveloppée de linge, ou mieux, cousue dans du cuir de Carthage, qui était très-souple et trèsdoux. Ce qui est assez remarquable, c’est qu’on n’usait de ces corps étrangers que dans les fractures de la partie inférieure du nez; on craignait pour les fractures de la racine que leur présence ne fût intolérable. Hippocrate voudrait aussi que le malade eût le courage de tenir lui-même les doigts appliqués sur le nez pour maintenir la coaptation, ou, s’il ne le pouvait, qu’une femme ou un enfant lui rendît ce service ; et il déclare qu’il n’a jamais vu de nez fracturé qui ne pût être parfaitement remis en suivant ces indications. Dans la Grèce antique, où la beauté, même chez l’homme, obtenait une sorte de culte, on comprend que de pareilles précautions aient pu être prises 5 de nos jours il est sans doute peu de malades qui voulussent s’y soumettre, et tous les chirurgiens modernes les ont passées sous silence. On peut cependant prévoir le cas d’une fracture du nez chez une femme fière de sa beauté, où elles ne seraient pas inutiles.

Î)ES FRACÏtJEES.

Enfin, si le nez avait de la tendance à se dévier d’un côté ou de l’autre, on cherchait à le retenir en place à l’aide de bandelettes de cuir enduites de colle, et tout à fait comparables à nos bandelettes agglutinatives.

Postérieurement à Hippocrate, on imagina de placer dans les narines, au lieu de charpie, des tuyaux de plumes entourés d’une enveloppe molle; Celse en fait déjà mention. Paul d’Egine rappelle un autre appareil appliqué à l’extérieur, par quelques chirurgiens, dans les fractures avec plaie, pour mettre obstacle à l’exubérance des chairs; c’était tout simplement une gouttière en plomb d’une forme appropriée à celle de l’organe.

J’ai insisté particulièrement sur la thérapeutique des anciens; c’est qu’en effet les modernes n’ont fait que les suivre, et n’ont pas même posé les indications d’une manière aussi complète. J..es modifications qu’on a fait subir aux appareils sont d’ailleurs de peu d’importance. Avicenne remplaçait la colle de farine par la colle de poisson ou môme la colle forte, glutino corii vaccmi ; Albucasis sê servait de farine et de blanc d’œuf, etc. Quant aux tuyaux à introduire dans les narines, Lanfranc les faisait avec de la cire, du mastic et du sang-dragon, comme des bougies ; A. Paré préférait des canules en or, en argent ou en plomb ; Boyer recommande des canules de gOmme élastique , que l’on assujettirait dans les narines en disposant des tampons de charpie à l’entour.

Ces moyens n’ont pas été toutefois universellement approuvés. J. L. Petit les rejette tous, sous prétexte qu’il faut plus de force pour enfoncer les os du nez après la réduction que pour les réduire, et prétend que ceux qui les ont imaginés n’ont jamais réduit une seule de ces fractures.

Je crains que J. h. Petit ne s’en soit trop aveuglément fié dans cette occasion à son expérience personnelle, et n’ait fait trop bon marché de l’expérience des autres. Marchetti rapporte l’histoire d’un marchand de Padoue qui, par le choc d’une grosse pièce de bois, eut les os du ne’z réduits en fragments aussi menus que des grains de millet; Marchetti soutint les os d’abord avec une tente, puis avec un tuyau de plume ; et plus tard enfin, mais celte fois en vue de favoriser la cicatrisation des parties molles, il eut recours à une canule de plomb

FRACTDRES DU SEZ.

Saviard a traité un jeune homme atteint d’une plaie au nez avec fracture et enfoncement des deux os, tellement que les parties latérales du nez où les os se joignent aux apophyses montantes étaient plus élevées que l’antérieure, et les os étaient tellement détachés de côté et d’autre qu’on aurait pu les extraire facilement avec un bec à corbin. Il jugea nécessaire de les soutenir à l’aide de tentes canulées, et en quinze jours le blessé fut guéri sans difformité

Ces canules se fixent en général à l’aide de liens qui viennent se rattacher au bonnet du malade. Brambilla a figuré et B, Bell recommande deux tubes métalliques supportés chacun par une tige mince et plate; ces tiges se fixent à une plaque métallique appliquée sur la lèvre supérieure, et maintenue par deux rubans qu’on noue derrière la tête. A. Dubois a même eu recours, dans un ’ cas épineux, à un appareil plus compliqué encore, mais offrant aussi plus d’efficacité.

Cet appareil se composed’un demi-cercle métallique embrassant la face d’une des tempes à l’autre en passant sur la lèvre supérieure, et articulé avec un autre qui achève le tour de la tête derrière l’occipital. Des rubans passant sur la tête et sous la nuque maintiennent ces deux demi-cercles à la hauteur convenable ; et enfin sur le demi-cercle antérieur, audessus de la lèvre, est fixée une fourchette portant deux dents arrondies, mousses, d’ailleurs garnies convenablement, et destinées à s’engager dans les narines, de chaque côté de la cloison. Cette fourchette étant fixée par une charnière, et mue en bascule à l’aide d’une vis, va donc soulever les os du nez au degré qu’on désire, tout en conservant un libre passage à l’air pour la respiration. Son emploi fut d’ailleurs suivi de succès®.

Du reste, ici comme en toutes choses, l’indication commande; s’il n’y a nul péril de déplacement, j’ai déjà dit qu’il fallait s’abstenir ; si les fragments tendent à s’enfoncer, l’em-» ploi des canules ou de l’appareil d’A. Dubois devient indispeu'-sable.

Ce ne sont pas seulement les fractures avec enfoncement qui ont besoin d’être ainsi maintenues, mais quelquefois aussi

* Marcheiü, oÿZioÿe Obs. medico-chir. rariurum, obs. xxvni; — Saviard, Recueil d'observ. chirurgicales, obs. cvii.

- Gerdy, Traité des bandages, deuxième édition, jiageies.

3/0 DÈS FBACTÜEES.

les fractures avec déviation latérale. M. Royèrë en rapporte un cas où il fut obligé de recourir à une machine spéciale. Un officier âgé de vingt-quatre ans, étant tombé d’environ quatre mètres de hauteur sur la partie latérale droite de la face, il en résulta une fracture multiple des os du nez , avec plaies et déviation des fragments à gauche. M. Prat, chirurgien-major, fit la réduction et appliqua un bandage compressif; mais, ce bandage ne tardait pas à se relâcher, et le déplacement se.reproduisait aussitôt. Au dixième jour, les plaies étaient cicatrisées, et la tendance du nez à se dévier persistait toujours. M. Royère imagina un appareil compressif composé d’une bande de fer courbée, maintenue, appliquée sur le front â l’aide de courroies ; et de laquelle partait un ressort terminé par une lame de pression bien rembourrée qui agissait sür le côté gauche du nez pour lé repousser à droite. Lesnârines furent tamponnées de charpie durant l’application de cette machine ; et la consolidation fut obtenue en quarante jours '.

Je ne sais jusqu’à quel point üh appareil de ce genre pourrait devenir nécessaire ; et j’incline fort à croire que si les bandelettes aggiutinàtives, non sujettes à se relâché!’, se trouvaient insuffisantes, l’application d’uhè gouttière de plonih, exactement moulée sur le nez, serait à la fois le plü s simple et le plus sûr moyen de remédier aux déviations latérales.

.Voilà pour cé qui regarde les déplacements. Disons maintenant un mot des complications L’ëmjjhysème se dissipe de lui-même et né réclame aucun traitement, t’iiémorrhagie peut être combattue d’abord par leS moyens ordinaires, des lotions froides, ou l’application d’un corps froid entre les deux épaules. L’élévation du bras, conseillée par M. Mégrier, a réussi une fois à M. Pangue. Un jeune homme avait été jeté la face contre terre, et dé là une fracture du nez avec écoulement de sang. Des lotions froides n’ayant pu rarrôter, M. Pangue fît lever les bras perpendiculairement -, l’hémorrhagie s’arrêta presque immédiatement et ne reparut plus L

La complication de plaie est d’une médiocre importance; la fracture fût-elle comminutive , il faut réussir par première

. * Recueil de Mém. de rnêd., chir. et pharin. militaires , tome VIII, page 286.

* Joum. de médecine et de chir. pratiques, ISiâ, page 423.