TRAITÉ

Le mot fracture (fractura, dérivé de frango, je casse) se traduit dans le langage vulgaire par celui de cassure, et présente à Tesprit une idée si nette que toute définition risque de l’obscurcir. S’il fallait cependant en adopter une , je dirais que la fracture est la division brusque et violente des os ou des cartilages.

L’étude des fractures en général est d’une telle importance, qu’on peut dire que , sans elle , l’histoire de chaque fracture particulière demeurerait nécessairement obscure et incomplète. Afin de ne laisser en arrière aucune des questions qu’elle embrasse , nous la partagerons sous sept chefs, et nous traiterons ainsi successivement , d’abord de l’étiologie , des variétés, des signes, de la marche et des terminaisons des fractures , parties qui relèvent presque entièrement de la science pure , après quoi , passant à l’application qui constitue proprement l’art , nous aborderons le diagnostic , le pronostic et le traitement.

DES TBACTüEES.

ART. I. — ÉTIOLOGIE.

Nous étudierons squs ce titre , d’abord certaines prédispositions générales en dehors de tout état morbide ^ puis les affections morbides qui rendent les fractures plus faciles, et enfin les causes déterminantes.

§ I. — Prédispositions générales.

Les prédispositions générales aux fractures se rattachent à .l’influence des âges , des sexes , des saisons ; à quoi il faut ajouter les prédispositions plus marquées dans certaines parties du squelette.

1“ Influence des âges. — On a observé des fracturesdanstous les âges, depuis la vie intra-utérine jusqu’à la plus extrême vieillesse , mais non pas avec le même degré de fréquence ; et Boyer avait déjà noté que, dans l’enfance, les os plus flexibles échappent mieux aux fractures, tandis que dans la vieillesse ils se brisent avec une plus grande facilité. Mais ces premières données étaient trop vagues, et semblaient encore s’appuyer plutôt sur des théories que sur des faits. Afin de vérifier les faits d’abord , j’^i compulsé les. registres de l’Hôtel-Ûieu pour un espace de onze années , dé 1806 à 1808 , et de 1630 à 1837 ; et j’ai ainsi obtenu un total assez imposant de 2,377 fractures, ainsi classées suivant les âges. J’ajoute ,^pour plus de clarté , un dernier çliiffre, indiquant la rnoyennedes fractures fournies par chaque

année de la vie dans les périodes correspondantes L

De 2 à 5 ans .

13 fractures.

Moyenne annuelle. . . 4-

80 ans et au-dessus. .

— Ià2

^ f’hides statistiques sur

les fractures ; Annales d’hygiène publiqtre ,

tome XXII. Il s’est glissé dans ce travail quelques erreurs de chiffres que j’ai pris soin de corriger ici.

PRÉDISEOSmOSS GÉïîÉBAtES.

A s’en tenir à ce premier tableau, on voit que. les fractures se rencontrent surtout fréquemment chez les sujets de 25 à 60 ans, et deviennent plus rares âu-dessus et au-dessous de cet âge, et d’autant plus qu’on s’en éloigne davantage ; en sorte que pour la rareté des fractures les extrémités de la vie se rapprochent : le premier âge, de 2 à 5 ans, l’emportant même sur le dernier âge au-dessus de 80 ; et les fractures se produisant en nombre égal dans chaque année de ces deux au tres périodes, de 5 à 1 5 ans et de 75 à 80. Ce résultat, fort curieux saris doute, n’indique cependant en aucune façon l’intluenee réelle des âges; et pour l’obtenir, il fallait mettre en rapport dans chaque période de la vie le chiffre des fractures avec le chiffre de la population. C’est ce que j’ai essayé, en me servant des tables de Y Annuaire des Longitudes; et alors les choses changent tout à fait de face. Ainsi à la période de 5 à 15 ans, par exemple, appartient près du 5® de la population totale, tandis que la même période ne fournit guère qu’un 23® du chiffre total des fractures. A 15 ans la prédisposition s’accroît tout à coup, demeure à peu près la même jusqu’à 25 ans, reçoit alors un nouvel accroissement tout aussi brusque que le premier; après quoi elle ne fait plus que des progrès gradués jusqu’à 60; de telle sorte que les deux périodes de 25 à 30 ans et de 55 à 60, par exemple, donnant un nombre à peu près égal de fractures, la dernière est sous l’influence d’une prédispoaition.presque double de l’autre, puisqu’elle fournit autant de fractures, pour une population quasi moitié moindre.

Mais au delà de 60 ans, il se présente un résultat bien inattendu. Le chiffre des fractures diminue tout à coup dans les mêmes proportions que le chiffre de la population, de telle manière que la prédisposition, qui avait toujours été en croissant jusque-là, reste dès lors à peu près stationnaire ; et qu’un nombre donné de vieillards , entre 70 et 80 ans par exemple, ne fournit pas sensiblement plus de fractures qu’un nombre égal pris entre 55 et 60. Au-dessus de 80 ans, cette plus grande rai'eté des fractures devient tout à fait manifeste, même en déduisant du chiffre de la population générale de cet âge, celui des indigents admis dans les deux hospices de la vieillesse.

Voilà pour ce qui regarde le dernier âge : la première enfance offre aussi, sous ce point de vue, des singularités que personne

DES FBACTÜRES.

n’avait remarquées jusquïci. D’un relevé de quatre années, pris à l’hôpital des Enfants, il résulte que sur 75 fractures observées sur des sujets de 2 à 6 ans, il y en avait :

Pour l’âge de 2 à 3 ans. ...... 20

Et le chiffre restait à peu près stationnaire pour les années suivantes, jusqu’à la 10® ou 12^ année. De même ayant pris le service de cet hôpital, durant les vacances de 1838, sur 10 fractures, j’en eus 4 chez des enfants de 2 à 3 ans, et 6 seulement de 5 à 14 ans. Les enfants au-dessous de 2 ans n’étant point admis dans les hôpitaux, j’ignore ce que la statistique donnerait pour ce premier âge; mais du moins les fractures paraissent relativement assez communes à l’âge de 2 à 4 ans, trèsrares de 4 à 5 ; après quoi la proportion augmente d’année en année, ainsi qu’il a été dit.

Si donc on ne considère que le chiffre absolu des fractures, c’est de 4 à 5 ans qu’elles sont le plus rares; de 25 à 60 ans qu’elles sont le plus communes. ,

Si l’on compare ce chiffre à celui de la population, c’est toujours l’âge de 4 à 5 ans qui en fournit le moins ; mais c’est l’âge de 55 à 80 ans qui en fournit le plus.

Que si, maintenant, on veut rechercher la raison de ces faits, peut-être est-il permis de penser que de 2 à 4 ans, la marche, non encore assurée, est troublée par des chutes plus fréquentes, qui agissent plus énergiquement sur des os encore faibles. A partir de la 4® année, ces deux causes diminuent, mais sont bientôt remplacées par des causes nouvelles, les jeux, les courses, les rixes des enfants. A la puberté vient s’y joindre l’apprentissage des métiers, et de 25 à 40 ans, le plein exercice des forces de l’homme ; à partir de 40 ans, la dégradation du squelette j et si cette dernière et puissante prédisposition aux fractures n’en augmente pas le nombre de 55 à 80 ans, et le laisse même diminuer plus tard , c’est que la débilitésénile soustrait les individus à la plupart des causes occasionnelles, les grands travaux, les querelles, les combats particuliers, etc.

PaÉDISPOSmONS GÉJfÉRALES.

On voit que dans cette énumération les causes extérieures ont une large part, et que la fragilité spéciale des os n’est accusée que pour le premier et le dernier âge. Boyer pensait que les os des vieillards sont rendus plus fragiles par l’accumulation des sels terreux. D’après les analyses connues, il est certain, au contraire , que là où les matières animales prédominent, les os sont plus faciles à rompre ; et ceux qui résistent le plus sont les os à tissu compacte des adultes. La fragilité des os chez certains vieillards tient à une autre cause, c’est-à-dire à une affection du tissu osseux, qui élargit les canaux des diaphyses en amincissant leurs parois, et qui agrandit de même, et finit par confondre les cellules du tissu spongieux. J’ai décrit ces lésions avec quelques détails dans mon Anatomie chirurgicale, et j’étais arrivé dès lors à cette triple conclusion, confirmée depuis par mes recherches à Bicêtre :

Il y a des sujets chez lesquels le squelette subit à peine quelques modifications par les progrès de l’âge; et il en est même où le tissu compacte devient plus dense et comme éburné : ceux-ci résistent aux fractures tout aussi bien que les adultes.

Chez d’autres, l’absorption se borne à raréfier le tissu spongieux ; peut-être est-ce là le cas le plus commun , et de là la grande proportion des fractures des côtes, du col du fémur, du col huméral, etc.

Enfin, dans le plus petit nombre des cas, l’absorption agit sur toutes les parties du squelette , réduit les parois des diaphyses à la minceur d’une feuille de carton ,: et même plus encore ; ramollit les parties spongieuses de telle sorte qu’elles s’écrasent sous la pression des doigts : de là des fractures de toute sorte, et par les causes les plus légères. Mais la rareté même de cette affection défend de la considérer comme un état normal, et je dirai plus loin quelle me paraît être sa nature.

2° Influence du sexe. — Les hommes sont plus sujets aux fractures que les femmes ; la proportion était de 5 à 2 dans mes chiffres de l’Hôtel-Dieu. Mais ce résultat, vrai en général, varie beaucoup aux diverses époques de la vie. Ainsi j’ai trouvé, pour l’âge de 2 à 5 ans, le nombre des filles atteintes de fractures presque double du nombre des garçons; de 5 à 10, au contraire, ceux-ci sont au moins trois fois plus nombreux,

et la proportion va croissant dans les périodes suivantes , à ce point qu’entre 15 et 20 ans , j’ai compté 136 hommes contre 17 femmes, environ 8 contre 1. Plus tard elle diminue, sans que cependant, jusqu’à l’âge de 45 ans, il y ait moins de 3 ou même de 4 fractures chez l’homme pour une fracture chezr la femme. Passé ce terme , elle baisse progressivement, tant qu’énfin de 70 à 75 ans le chiffre est égal dans les deux sexes, et qu’au delà de 75 ans, il y a près du double de fractures chez lés femmes que chez les hommes; nouveaurapprocheraententre le premier et le dernier âge.

On voit par là que l’influence des âges n’est pas la même dans les deux sexes-, s’il est vrai, à peu de chose près, que l’homme de 70 à 80 ans conserve la même prédisposition aux fractures que celui de 55 à 60, évidemment.cette loi est fausse pour les femmes, chez qui le nombre des fractures augmente sensiblement de 55 à 8G ans, eu égard aü chiffre de la population. On peut, jusqu’à Un certain point, s’expliquer toutes ces différences : dans le premier âge, par le moindre développement des sujets du sexe féminin, qui rend leur squelette moins solide ; un peu plus tard, par la différence d’éducation entre les garçons et les filles ; plus tard encore , par la différence des professions; et enfin à l’époque de là vieillesse, il faütbien admettre que celle-ci est plus rapide et plus prononcée chez les femmes, et qu’elle exerce surtoiitplus d’influence sur la dégradation du squelette.

3” Influence des saisons. — A. Paré a dit le premier que les os sont plus fragiles en hiver, dans les temps de gelée, mais en s’appuyant d’une théorie que je neveux même pas reproduire; et les chirurgiens modernes avaient accepté son assertion sans l’avoir jamais vérifiée. Il s’en faut de beaucoup, toutefois, que la différence entre l’hiver et l’été soit aussi tranchée qu’on serait tenté de le croire ; et dans le calcul le plus favorable, en prenant en masse les chiffres de mes onze années , et opposant le quadrimestre de décembre à mars à chacun des deux autres, c’est tout au plus si j’ai trouvé la somme des fractures augmentée d’un huitième par l’influence de l’hiver. En partageant l’année en trimestres, la proportion est moindre encore.; et il est telle série, comme par exemple celle de 1834 à 1837, où le trimestre du printemps s’est trouvé le plus chargé de tous. Si en-

PRÊDISP08ITIOSS GÉNÉRALES. 7

fin oü oppbse les mois isolés les ufts aux autres, on trouve fréquemment tel mois d’été égal ou supérieur à tel autre mois d’hiver ; et, par exemple, dans nos onze années, février avait offert constamment moins de fractures que Juin et octobre.

A considérer nettement les choses, il y a sans doute plus de chutes en hiver, à raison du pavé glissant ^ mais ces chutes sont légères en général, tandis que dans la belle saison, où les grands travaux de maçonnerie, de charpente, etc., reprennent leur cours , les chutes se font de haut et sont bien autrement dangereuses. Et ce n’est pas là une pure hypothèse ; vous allez voir, en effet, qüe les adültés qui s’adonnent à ces grands travaux fournissent tout autant de fractures en été qu’en hiver, tandis que pour les vieillards débiles, l’hiver est la saison la plus périlleuse. Pour plus de simplicité, j’ai partagé farinée en deux semestres ; en voici le résultat :

AGES. SEMESTRE D’HIVER. SEMESTRE d’ÉTÉ. PRÜl-oftTidKS.

2 à 15 ans. 47 fractures. 66 71 à loi)

15 à 25 126 163 77 à iÔÔ

25 à 45 432 429 égaillé.

au-dessus de 80 8 8 égalité.

En ce qui coneefne l’âge adulte et la vieillesse, ce tàblèâü n’a pas besoin de commentaires; on voit que de 2â à 45 ans toutes les saisons sont égaies, et qu’au contraire , à partir de 45 ans, l’hiver fait sentir son influence d’àutahl plus forte que fâgé est plus avancé. Seulement , après 80 ahs , là production dès fractures suivant tes saisons pâraît obéir à dès lois éxceptiônneîles.

Mais ce qui sans doute a frappé le lecteur , c’est l’ôpposÜioh singulière qui règne sous ce point dé vue entre le préniîèf ètlê dernièr âge. Pour les enfants èt tes Jeunes gens, noh-sëüiément l’iiiver n’amène pas plus de fractures, mais il demeure notablement inférieur à l’été. J’ai rencontré la même difïéfénce à rhôpital des Enfants, où sur i37 fractures observéès dé 1834 à 1837, le semestre d’été eu avait offert à lui seul 84. Comment cependant expliquer un fait si nouveau et si cbntraifé aux idées reçues? Ne serait-ce pas que durant l’hiver on garde

DES FEACTUBES.

soigneusement les enfants à la maison , tandis qu’en été les jeux, les courses vagabondes, multiplient les occasions de fractures?

. Quoi qu’il en soit, la fâcheuse influence de l’hiver ne s’exerce doncbien réellement que sur les vieillards, et comme la vieillesse semble apporter une détérioration plus marquée dans le squelette de la femme, on pouvait déjà présumer à l’avance que les femmes surtout fourniraient un notable contingent de fractures en hiver. Cette conjecture est vérifiée par le tableau suivant :

Été . 819 hommes. 297 femmes.

Hiver . 861 — 400 —

En sorte que l’hiver n’augmentant le chiffre des fractures que d’un 16® pour le sexe masculin, l’accroît d’un tiers pour l’autre sexe; et je me suis assuré d’ailleurs que ce surcroît de fractures en hiver portait principalement sur les vieilles femmes, tellement que, passé l’âge de 55 ans, le nombre des fractures en hiver chez les femmes est presque double du chiffre de l’été.

4° Prédispositions de certaines parties du squelette. — Il n’y a pas longtemps que l’on s’est occupé sérieusement de dresser la statistique des fractures , afin d’apprécier, mieux que par des hypothèses, le degré de prédisposition de chaque os. Desault en avait conçu l’idée , qu’il ne mit point à exécution. J’ai mentionné, dans mon Mémoire déjà cité, les essais partiels tentés à l’Hôtel-Dieu de Paris ; les tableaux plus étendus de Martin, pour 20 années de l’hôpital des Indous,, à Calcutta; de Lonsdale, pour 6 années de l’hôpital de Middlesex, à Londres; à quoi il faut ajouter un travail analogue de Wallace , pour l’hôpital de Pennsylvanie , en Amérique , depuis sa fondation, en 1751, jusqu’en 1838 *. Malheureusement nous ne sommes pas assez sûrs de la valeur réelle de ces documents ; et moi-même j’avais eu le projet de compulser dans le même but les registres de rHôtel-Dieü depuis 1790, lorsque l’incertitude du diagnostic porté sur ces registres m’arrêta tout court. Je me suis donc borné à l’examen de

1 Voir The Quaterly journal ofthe Calcutta med. andphys. society, forjanuary 1838; — Lonsdale, op. cit., p. 18; — The Éritishand Fo~ reign medical Rewiew, forjuly 1838.

PRÉDISPOSmOMS GÊVÉRALES. 9

Il années , pour lesquelles, par exception , les registres donnaient le diagnostic d’entrée contrôlé par le diagnostic des chefs de service ; encore , pour un certain nombre de cas , la désignation de l’os fracturé a été omise, et, pour d’autres , le diagnostic manque de précision. Avec ces reproches, je crois pouvoir encore donner le tableau suivant comme plus exact

que tous les autres :

Fractures du crâne . . 53

— de la mâchoire supérieure et de la pommette. . 3

— du nez . . . . 12

— de la mâchoire inférieure . 27

— du rachis. . . . 11

— du bassin en général . 7 '

— du sacrum . 1

— du coccyx . < 1

— des côtes . 262

— d’un cartilage costal . 1

— du sternum . : . 1

Total des fractures du tronc . 379

Fractures de la clavicule . 225

— de l’omoplate . 4

— de l’épaule . 8

— du col de l’humérus . 26

— de l’humérus . 284

— du coude. . . 2

— de l’olécrâne . 9

— de l’avant-bras . 107

— du cubitus . 29

— du radius . 160

— du poignet . 13

— de la main ou du métacarpe. . 16

— des phalanges des doigts . 42

Total des fractures des membres supérieurs. . . 925

Fractures du col du fémur . 104

— du fémur . 199

— du genou . 5

— de la rotule . 45

— de la jambe . 515

— du tibia . 29

— du péroné . 108

— du pied . 9

— des orteils . 10

Total des fractures des membres inférieurs. . . 1024

io

DÈS FRACtORES.

Ainsi se classaient donc 2,328 sujets affectés de fractures d’un seul os ou de plusieurs os parallèles j comme les côtes, les os de la jambe et de l’avant^bras, etC; Ajoutez 30 autres maladês atteints de fracturés plus nombreuses ou autrement combinées j comprenant les deux jambes , la cuisse et la jambe, etc. ; espèce de complication sur laquelle je r'eviendrai à l’occasion des fractures multiples; et il restera enfin sur notre chiffre général 19 fractures dont le siège n’était pas déterminé.

Si, de ce tableau comparé aux autres documents les plus authentiques, on cherche à déduire quelques Conséquences, on peut dire d’abord d’une manière générale qiiè les fractures sont plus communes du côté droit que du côté gauche du corps ; ce qui tient sans doute à ce que le côté droit, plus robuste et plus exercé, est celui que l’on porte instinctivement en avant, soit pour l’attaque, soit pour là défense. Au reste la proportion est variable, et en somme ne dépasse guère le quart en sus au profit du côté droit.

Si l’on considère à part les os du tronc et éeùx des membres, on trouve que les fractures du tronc sont notablement plus rares que celles dès membres supérieurs, et celles-ci un peu moins communes que. celles des membres inférieurs..

Boyer avait pensé que les os superficiels étaient plus exposés aux fràctures que les autres; cela n’ëst Vrai qUé pour le tibia qui, à la vérité, est de tous les os celui dont les fractures sont le plus fréquentes. Mais dans un ordre très-voisin du tibia, vient lé fémur, l’un des os léS moins superficiels ; et parmi les fractures les plus rares se rangent celles dè fàcromion, de l’olécrâne, du calcanéum, du sternum, qui né sont guère recouverts que par la peau. Il est plus vrai d’accuser la forme des os, et jusqu’à un certain point leurs usages. Ainsi, les os longs sont le plus souvent fracturés de tous; et Cette loi se vérifie même au tronc pour les côtes. D’un autfë côté, le tibia et le radius, qui, dans les chutes sur les pieds ou les mains, supportent particulièrement k poids du corps, l’emportent sur presque tous les autres os par la fréquence de leurs fractures.

Tout récemment on a écrit que les fraôtUCèà des dîaphyses se rencontraient plus spécialement dans l’âge adulte , et les