FRACTURES DES VERTÈBRES

Les fractures des vertèbres sont fort rares ; il ne s’en est présenté que quatorze cas en onze années à l’Hôtel- Dieu. Elles affectent les hommes de préférence aux femmes , et l’âge adulte plutôt que les autres âges, ce qui s’explique par les causes déterminantes.

Ces fractures offrent de nombreuses variétés, d’abord selon la région qu’elles affectent, et ensuite selon leur siège sur les diverses parties de la vertèbre. Il ne sera ici question ni des fractures de l’atlas et de l’apophyse odontoïde, ni de celles des apophyses articulaires desautres vertèbres, que nousretrouve- Fons accompagnant les luxations. La fracture isolée dés apophyses transverses n’est guère possible que par un coup de feu, comme chez ce blessé de juillet qui vint mourir à l’Hôtel-Dieu, et qui, entre autres lésions , avait eu l’apophyse transverse de l’axis brisée par une balle*. Restent les fractures de l’apophyse épineuse , de l’arc vertébral , et enfin du corps de l’os, qui demandent à être étudiées chacune à part.

§ I. — Fractures des apophyses épineuses.

Hippocrate avait déjà tracé l’histoire de ces fractures dans ce, passage trop remarquable pour ne pas le reproduire en entier :

« Quand une ou plusieurs de ces éminences osseuses ont été fracturées avec force, il y a dans l’endroit de la fracture une dépression qui en impose et peut faire croire à une luxation des vertèbres en avant. L’attitude des blessés ajoute encore aux chances d’erreur. Car s’ils essayent de se courber en avant, ils sont pris de douleur, attendu que la peau se tend là où est la lésion, et que les fragments osseux piquent davantage les chairs ; au contraire, en prenant une position cambrée, la peau se relâche, elles fragments piquent moins. Bien plus, si l’on y

' Leçons orales de Dupuytren, tome II, page 50i. — On trouve dans Duverney une observation analogue.

FRÀCTüaES DES APOPHYSES ÉPIXECSES. 4ll

porte la main, ils se cambrent en avant, et la région paraît vide et molle au toucher. Yoilà ce qui trompe particulièrement les médecins. Quant aux blessés, ils guérissent vite et sans accidents ; car tous ces os de structure spongieuse se consolident avec rapidité. »

Les modernes ont peu ajouté à ce tableau. Duvernèy rapporte cependant une observation où l’on voit deux apophyses épineuses fracturées sans déplacement ; la fracture ne fut reconnue qu’à leur mobilité. A. Key a rencontré par hasard sur le cadavre un cas qui montre que la consolidation n’est pas toujours aussi assurée que le croyait Hippocrate. La fracture occupait la troisième vertèbre dorsale ; l’épine était mobile, réunie au reste de l’os par une pseudarthrose formée de toutes pièces, avec ligaments, cartilages et humeur synoviale.

A. Cooper a vu aussi quelques symptômes spéciaux qu’Hippocrate n’avait pas observés. Un jeune garçon ayant essayé de porter une lourde roùe en passant la tête entre les rayons et recevant la charge sur ses épaules, la roue se trouva trop pesante pour ses forces^ et il tomba plié en double. Quand on l’apporta à l’hôpital de Guy , il avait l’air d’un homme affecté depuis longtemps d’une déviation de l’épine ; trois ou quatre des apophyses épineuses étaient fracturées et les muscles rompus d’un côté, de telle sorte que les épines séparées offraient une direction oblique. 11 n’y avait aucun symptôme du côté de la moelle ; le malade guérit sans aucun appareil, avec le fibre usage du tronc et des membres , mais restant toujours déformé.

Ce dernier mot ne se rapporte sans doute qu’à la déviation des épines ; on regrette toutefois que la rédaction soit si concise qu’on n’y trouve pas seulement à quelle région siégeait la fracture.

Je présume que le plus souvent celte fracture doit reconnaître une cause directe : choc, chute ou pression. Je n’en ai vu que deux cas ; dans le premier, la fracture était due probablement à une chute sur le dos: dans l’autre, l’individu avait été renversé sous la roué de sa charrette qui lui avait passé sur l’épaule et la nuque ; il succomba à d’autres lésions ; et l’autopsie fit voir l’apophyse épineuse de l’axis entièrement séparée de la vertèbre par une fracture oblique en bas et en avant.

Les symptômes ont été suffisamment indiqués; seulement il n’est pas nécessaire que les muscles soient déchirés pour que répine soit jetée à droite ou à gauche. Paul d’Égine avait déjà indiqué le moyen de diagnostic employé par Duverney, et qui consiste à porter les doigts sur le fragment et à s’assurer de son déplacement et de sa mobilité.

Le traitement n’exige guère que du repos. Paul d’Égine recommande d’extraire le fragment à l’aide d’une incision. Cette opération, ainsi conseillée d’une manière générale, serait tout à fait irrationnelle. L’épine déjetée de côté semble tendre d’ellemême à se remettre en place ; Aurran a constaté cette sorte de réduction spontanée*, que j’ai vue moi-même dans le cas suivant.

Un clerc d’avoué, âgé de vingt-deux ans, se laissa choir, étant ivre, d’une fenêtre du deuxième étage, tomba sur les talons d’abord et se cassa le calcanéum de l’un et l’autre côté, puis retomba sur les fesses et les reins, et ressentit immédiatement une vive douleur au bas de la région dorsale. A l’examen, en longeant la série des apophyses épineuses, nous trouvâmes au lieu de l’épine de la douzième vertèbre dorsale un enfoncement fort douloureux à la pression ; cette épine était déjetée à droite, et le gonflement empêchant de la mouvoir et conséquemment de déterminer de la crépitation , quelques élèves tombèrent dans une erreur analogue à celle qui est signalée par Hippocrate, et crurent que toute la vertèbre participait au déplacement et que le corps de l’os était dévié à gauche. II n’y avait aucun symptôme du côté de la moelle ; mais quand le sujet faisait un mouvement du tronc, il ressentait au niveau de l’épine déplacée une douleur si vive qu’elle lui arrachait des cris, et qui diminuait beaucoup lorsqu’on le soulevait par le haut et le bas du tronc, en laissant cette région parfaitement libre. Je le fis coucher sur un plan horizontal , une planche mise sous le matelas pour éviter l’affaissement, et un coussin passé sous les reins pour soutenir la région malade. La douleur ne tarda pas à diminuer; le septième jour elle était complètement disparue, et les mouvements ne la réveillaient plus. J’ajouterai que quand le malade fut en état de se lever, nous

‘ Aiirran, Jaurnulde Médecine. 1771, t. XXXVI, p. 5S0.

FEACÎCREa BE- b’aBCL yEBTÉBBAE 4iE-

examinâmes avec soin le rachis : l’épine s’était remise en place, et cette réduction spontanée n’étonna pas peu tous ceux qui avaient constaté le déplacement.

§ II. — Fracture* de l’arc vertébral.

On les désigne plus communément sous le nom de fractures des lames vertébrales, parce qu’en effet dans les cas très-rares que possède la science, la fracture a paru siéger de préférence à cet endroit. Mais, outre la rareté des faits, ils ne sont même pas décrits avec toute l’exactitude désirable ; et une fracture qui siégerait en avant des lames vertébrales, sur le col rétréci qui réunit l’arc au corps de la vertèbre, donnerait lieu à des phénomènes et à des indications parfaitement semblables, et ne pourrait en être distinguée.

Ces fractures sont déterminées par un choc direct, et particulièrement par une chute sur la partie postérieure du rachis. Peut-il y avoir une fracture unique d’une seule lame vertébrale? Si la chose est possible à la rigueur, je ne crois pas qu’elle ait été observée, et' tous les faits connus impliquent la nécessité d’une fracture double occupant à la fois l’un et l’autre côté de l’arc vertébral.

Un sac de farine , pesant trois cents livres , tombe sur la nuque d’un fort de la balle. Une douleur vive se fait sentir au bas du cou ; à l’examen, Boyer s’aperçoit que l’épine de la septième vertèbre cervicale esipliissaillanteque dans l’état naturel. Les membres supérieurs et inférieurs se paralysent, la respiration devient laborieuse ; le rectum et la vessie sont sans action ; le malade meurt au bout de cinq jours. L’autopsie fit voir une fracture de la lame postérieure de la septième vertèbre du cou, avec enfoncement d’un fragment qui pesait sur la moelle épinière et y exerçait une forte compression.

Pour que l’épine fût plus saillante, il fallait qu’elle fût détachée par une double fracture ; et pour qu’il y eût un fragment enfoncé, la fracture devait nécessairement être triple. La double fracture est plus nettement signalée dans le fait suivant.

ün maçon montant un escalier avec une auge sur les épaules, fit un faux pas, tomba à la renverse, et la partie pos-

Ses fracturés.

térieure du cou alla frapper avec violence contre l’angle- de Tune des marches. De la paralysie des membres, insensibilité de la peau ; respiration diaphragmatique , aidée seulement des muscles respirateurs externes ; érection du pénis, etc. ; mort deux jours après. L’autopsie fît voir une fracture avec enfoncement des lames de la cinquième vertèbre cervicale, et une forte compression de la moelle.

Ces deux faits révèlent assez l’espèce de déplacement qui peut suivre cette fracture et qui en fait tout le danger, à raison de la compression exercée sur la moelle. Mais la fracture peut exister aussi sans déplacement, ou du moins avec un déplacement si léger que la moelle n’en est pas compromise.

Un homme, monté sur une roue de voiture, fît une chute en arrière dans laquelle la nuque et la partie postérieure du cou heurtèrent violemment le sol ; la tête fut en même temps trèsfortement fléchie en avant. Examiné peu d’instants après , il offrit une paraplégie complète, une paralysie complète du membre supérieur gauche ; le droit incomplètement paralysé,^ douloureux, avec rétraction des doigts en divers sens; dyspnée; enfin la bouche même était légèrement déviée à droite. Il y avait une contusion à l’occiput, et une déviation à gauche de l’épine de la septième vertèbre cervicale , avec mobilité de cette apophyse qui entraînait avec elle les lames vertébrales quand on l’ébranlait un peu. On se mit en garde contre l’inflammation à l’aide des émissions sanguines, des purgatifs et d’un vésicatoire appliqué à la nuque. Au bout de deux mois la paralysie commença à diminuer, et trois années après il n’en restait plus que de légères traces

Manifestement, la paralysie ne dépendait point de la compression , puisqu’elle a fini par se dissiper ; et elle tenait sans doute à quelque commotion ou contusion de la moelle même; lésion tout à fait indépendante de la fracture, et qui se rencontre souvent avec une complète intégrité des os.

Le diagnostic est facile lorsqu’on peut saisir et mouvoir l’épine et les lames vertébrales comme dans le cas précédent; encore ne saurait-on jamais affirmer que la fracture ne s’étend pas au corps de la vertèbre.

* Ollivîer, Traité des mal. de la moelle épinière, troisième édition, tome I, pages 270 et 302.

FfiACTORES DE l’aRC VERTÉBRAL.

Le pronostic serait des plus simples si la fracture était simple elle-même ; et tout le péril vient de la lésion de la moelle. La nature de celte lésion est aussi fort importante à déterminer, et l’on comprend qu’un enfoncement du fragment postérieur doive singulièrement influer et sur le pronostic et sur le traitement.

La fracture sans déplacement n’exige que le repos du lit , et tout le reste du traitement doit être dirigé contre l’inflammation présente ou future de la moelle. Si le fragment est enfoncé, il y a une indication claire et positive, c’est de le remettre en place.

Ici, comme pour les fractures de l’apophyse épineuse, les anciens avaient dépassé le but. « L’arc des vertèbres, dit Paul d’Egine {vertebrarum complexus), est quelquefois contus, rarement fracturé. Dans ces cas, les membranes de la moelle, ou la moelle elle-même, participant à la contusion, la douleur ^e propage dans les nerfs et la mort arrive promptement, surtout si la lésion affecte les vertèbres cervicales. En conséquence, après avoir annoncé le danger, if faut agir de hardiesse , et, s’il se peut, extraire par une incision le fragment qui comprime la moelle ; sinon, se borner à combattre l’inflammation. »

Une telle opération me paraît tout à la fois inopportune et dangereuse ; inopportune , puisqu’on peut recourir à des moyens plus doux; dangereuse, en ce que, si la dure-mère est déchirée, elle fait courir le risque de l’introduction de l’air dans la cavité arachnoïdienne. Le seul cas où elle peut convenir serait celui d’une fracture avec plaie et esquilles; l’extraction des esquilles serait alors tout à fait rationnelle. Louis l’a pratiquée avec succès, en 1762, dans une fracture par coup de feu dans la région dorsale. Le blessé était tombé sur le coup et s’était senti paralysé des parties inférieures ; on avait débridé la plaie et extrait la balle. Louis le vit le quatrième jour. Ayant porté le doigt au fond de la plaie, et senti plusieurs pièces d’os vacillantes dont quelques-unes assez considérables, il décida de les extraire. L’extraction fut faite le lendemain, avec les précautions convenables : le blessé alla mieux de jour en jour ; la paralysie diminua ; et douze ans après, il marchait à l’aide d’une canne, les jambes étant restées faibles et araai-

SES FEACTUEES.

grîes,rune d’elles notamment bien plus atrophiée qae l’autre®.

Mais lorsqu’il s’agit d’une fracture bilatérale , sans plaie, il serait à propos d’abord de rechercher si l’on ne pourrait pincer et attirer au dehors avec les doigts l’apophyse épineuse ; sinon on la saisirait à travers les téguments avec de fortes pinces airignes; et enfin, au besoin, on aurait recours au curieux procédé proposé par Fabrice de Hilden pour les luxations des vertèbres, c’est-à-dire qu’on mettrait à nu les deux faces îatérales de l’apophyse épineuse sur laquelle on appliquerait des tenettes à mors solides. Il ne serait pas difficile, au cas où le déplacement tendrait à se reproduire , de retenir l’épine en arrière, en l’étreignant dans une ligature, et rattachant cette ligature à une attelle dorsale suffisamment écartée des téguments.

Enfin, lorsque la fracture s’est consolidée avec l’enfoncement signalé, et que la paralysie persistante paraît être entretenue par la compression, l’art possède-t-il quelques ressources? Alban Smith, du Kentucky, a essayé de répondre à cette question par le fait suivant.

Un jeune homme étant tombé de cheval, eut tous les membres paralysés à l’exception des muscles situés au-dessus du coude. A. Smith trouva l’une des épinesdorsales déjetée à environ trois lignes à droite ; il en conclut que la verièbre était luxée en totalité, et jugeant le cas mortel, il ne fit rien pour la réduction. Cependant le malade survécut ; et deux ans après , un autre médecin consulté ayant fait une incision jusqu’à l’os pour s’assurer de l’état des choses, jugea qu’il y avait eu simplement fracture de -la base de l’apophyse épineuse qui comprimait la moelle. Sur cette assurance, pressé d’ailleurs par le malade, A. Smith procéda à l’opération : il fit le long des épines dorsales une incision de cinq à six pouces, et à chaque extrémité de celle-ci deux incisions transversales de trois pouces un quart d’étendue, allant jusqu’aux os. Les muscles furent alors détachés des gouttières vertébrales jusqu’aux apophyses transverses, les os proprement ruginés ; et l’on put ainsi vérifier le diagnostic. Les fragments étaient déjetés sur un côté, mais si complètement soudés et offrant une surface tellement

1 Louis, Remarques et obs. sur la fract. et la luxât, des vertèbres; Mém. posthume', Arch, gên. de Médecine, août 1836.