FRACTURES DU CORPS DES VERTÈBRES

prises dans ces points de flexion 5 et nous.verrons les luxations Suivre la même règle. L’ouvrage d’Oilivier contient douze observations de fractures du corps des vertèbres ; il y en a trois pour les sixième et septième vertèbres cervicales ; cinq réparties entre la dixième dorsale et la première lombaire; les quatre autres occupaient la quatrième , la cinquième , la septième et la huitième dorsales. La répartition est encore plus significative dans les observations de Dupuytren. En éliminant deux fractures par coups de feu , il reste treize cas où le siège delà fracture est nettement exprimé ; dans cinq cas, elle occupait les quatrième , cinquième et sixième vertèbre.s cervicales ; et tout le reste appartient aux trois dernières dorsales et à la première lombaire. Enfin, le musée Dupuytren possède cinq pièces relatives à ces fractures ; l’une occupe à la fois cinq vertèbres cervicales; les quatre autres sont réparties entre la dixième dorsale et la deuxième lombaire.

Ces fractures offrent d’assez nombreuses variétés, qu’expliquerait peut-être la variété des causes , si cellesr-ci pou- f vaient toujours être reconnues d’une manière précise ; les | principales sont la fracture en travers, la fracture par écra- I sement et la fracture oblique. ,

Nous avons vu déjà un exemple de fracture ‘tfansversale chez le soldat de Réveillon ; ici, quelque opinion qu’on adopte sur la cause de la fracture, son mécanisme demeure toujours le même ; il y avait eu flexion forcée en arrière. Ollivier rapporte un cas de fracture transversale de la septième dorsale , et un autre de la première lombaire, produites, l’une par une chute sur le dos, l’autre par un éboulement ; n’est-il pas probable que ces deux causes avaient agi également en forçant la flexion en arrière?

La fracture par écrasement semble au contraire ne pouvoir être produite que par une flexion forcée en avant. Elle se présente àplusieurs degrés; tantôt le corps de l’os , brisé comminutivement, a très-peu perdu de sa hauteur ; tantôt l’affaissement l’a réduit de moitié ou environ; les numéros 1 et 2 du musée Dupuytren offrent deux types de ces premières variétés.

A un degré plus haut encore, le corps de la vertèbre est presque entièrement détruit ; Ollivier en a rapporté un remarquable exemple. Une variété plus singulière est celle dans laquelle

DES FHACÏURËS.

la portion antérieure du corps est écrasée , réduite à quelques lignes de hauteur, la postérieure étant intacte ; cela a été vu sur un porteur d’eau qui avait été renversé par un tonneau pesamment chargé, dont le bord l’avait frappé violemment au bas de la région dorsales

La fracture oblique est due probablement à des causes analogues à celles de l’écrasement ; il est bien remarquable que, dans tous les cas connus, elle est dirigée de haut en bas et d’arrière en avant, de manière à favoriser le chevauchement des fragments l’un sur l’autre, si les apophyses et les ligaments postérieurs n’y mettent point obstacle 5 le musée Dupuytren en possède deux fort belles pièces

Il y a d’autres variétés encore , mais en quelque sorte irrégulières, et sur lesquelles il serait oiseux de s’arrêter.

Enfin, ces diverses fractures peuvent être isolées, sans que le reste de la vertèbre y participe, ou bien se combiner avec des fractures des lames vertébrales et de toutes les apophyses, et peut-être serait-il vrai de dire , dans un bon nombre de ces cas, que les fractures de l’arc postérieur sont directes et celles du corps indirectes.

Le phénomène le plus constant de ces fractures est une vive douleur locale, augmentant par les mouvements volontaires et sous la pression des doigts. Un autre presque aussi constant est la paralysie de toutes les parties dont les nerfs prennent leur origine au-dessous de la fracture, Cette paralysie provient quelquefois de la déchirure ou de la compression de la moelle par des fragments déplacés ; mais le plus ordinairement elle est due à une lésion de la moelle indépendante de la fracture, ainsi qu’il a déjà été dit. Enfin, mais exceptionnellement, les fragments se déplacent, et fournissent à l’œil et au toucher des indices plus certains pour le diagnostic.

lœs déplacements sont de trois sortes. Quelquefois l’un des fragments se porte en avant , l’autre demeurant en arrière ; cela s’est vu dans quelques fractures transversales, et toujours alors c’est le fragment supérieur qui se porte en avant. Si la fracture est oblique, le fragment supérieur glisse en avant et en bas, et ce déplacement peut aller à tel point que le corps

* Ollivier, Ouvrage cité, obs. xx et xxvi.

2 Voir aussi Y Atlas de ce musée, pl. I et II.

FEACrURES DU CORPS DES VERTÈBRES.

vertébral supérieur passe en entier au-devant de l’autre. Quand il y a écrasement , le déplacement se fait presque uniquement par pénétration, le tronçon supérieur de la colonne s’inclinant à angle sur l’inférieur, et cet angle est toujours essentiellement ouvert en avant, rarement avec quelque inclinaison d’un côté ou de l’autre. S’il se fait un glissement des deux tronçons l’un sur l’autre , c’est encore le supérieur qui se porte en avant; de telle sorte que dans toutes ces fractures, si les fragments glissent l’un sur l’autre, c’est une loi générale que le supérieur se projette en avant.

La conséquence nécessaire de ces déplacements est une déformation du rachis, qui devrait être facilement aperçue en arrière sur la ligne médiane , où la peau seule recouvre les apophyses épineuses. Quand le fragment supérieur est porté en avant , les épines supérieures à la fracture doivent être plus enfoncées , les inférieures plus saillantes; tout au plus aurait-on à hésiter entre une fracture et une luxation. Quand il y a chevauchement ou écrasement, l’angle rentrant en avant est représenté par un angle saillant en arrière : tantôt cette saillie est formée uniquement par l’épine de la vertèbre écrasée. Chez le porteur d’eau qui n’avait eu d’écrasée que la portion antérieure du corps de la vertèbre , la saillie était arrondie , formée par trois apophyses épineuses qui se trouvaient écartées l’une de l’autre de deux travers de doigt.

Qui ne croirait que dans ces cas, au moins, le diagnostic est facile ? Or , chez une jeune fille qui a.vait le corps delà cinquième vertèbre dorsale entièrement écrasé, MM. Duméril, Roux et A. Dubois méconnurent la fracture’. Le gonflement, la douleur, l’embonpoint quelquefois, sont autant d’obstacles à une recherche regardée d’ailleurs comme d’une médiocre utilité. Ajoutez que les fractures de l’arc postérieur et de ses apophyses, au lieu d’apporter quelque lumière, ne servent souvent qu’à masquer les plus effroyables déplacements. W. Lyon en a cité un curieux exemple. Chez un malade où l’autopsie montra ensuite un chevauchement complet du corps vertébral supérieur en avant de l’inférieur, on n’avait trouvé pendant la vie qu’une saillie peu considérable en arrière. C’est

OUiVier, Ouvrage cité, obs. xx.

DES FRAGTDRES.

quel’épine de la verlèbre supérieure, fracturée à sa base, s’était placée horizontalement au lieu de garder l’obliquité propre aux apophyses de la région dorsale , et comblait , ainsi en grande partie le vide que le déplacement aurait dû laisser en ce points On conçoit que la difficulté augmente à mesure que le déplacement est moindre ; et quand la fracture existe sans déplacement, le diagnostic est absolument impossible.

Le pronostic est toujours douteux, et le plus ordinairement très-grave , bien plus à cause de la lésion de la moelle que pour la fracture même, bien que l’écrasement et le chevauchement un peu prononcés doivent laisser au blessé une difformité irrémédiable. Pour les fractures avec déplacement, A. Cooper établit qu’à la région lombaire, la mort arrive, en général, au bout de quatre à six semaines ; à la région dorsale , au bout de deux ou trois semaines ; aux trois dernières vertèbres cervicales, du troisième au septième Jour ; au-dessus delà troisième vertèbre, la mort est presque immédiate, ce qui s’explique par la paralysie du nerf phrénique. Je renverrai au chapitre des luxations tout ce qui concerne l’histoire des accidents déterminés par les lésions de la moelle. Mais le pronostic porté par A. Cooper entraînerait de trop graves conséquences pour le traitement, si nous ne le ramenions à sa juste valeur.

D’abord A. Cooper n’entend parler que de ces déplacements énormes où le fragment supérieur déborde l’autre d’un demipouce à un pouce ; et lui-même cite des exceptions notables à son pronostic. Ainsi il a vu un sujet atteint d’une fracture aux lombes survivre deux ans à son accident ; d’autres vivre neuf à dix mois avec des fractures du dos et même des dernières vertèbres cervicales; et j’en pourrais citer d’autres exemples. Sans doute qu’alors le déplacement n’était ni d’un pouce ni même d’un demi-pouce ; mais comme il est à peu près impossible d’apprécier son étendue sur le vivant , on voit qu’il ne faut pas trop tôt rejeter toute espérance. J’ai vu à Bicêtre un sujet complètement paralysé des membres inférieurs par suite d’un éboulement qui avait fracturé, autant qu’on put . le présumer, une des vertèbres des lombes , et dont l’accident remontait déjà à plus de six ans.

Gazette médicale, 1845, page 43.

FEACTDEES Dü CORPS DES VEETÈEEES. 423

Le traitement , pour la plupart des chirurgiens, se réduit à fort peu de chose : coucher le malade sur le dos, sur un matelas supporté par une planche , la tête peu élevée ; le fixer dans cette position avec des alèzes pour favoriser la consolidation ; combattre l’infiammation de la moelle ; surveiller les accidents produits par la paralysie ; telles sont les indications généralement admises ; et lorsqu’il n’existe aucun indice de déplacement, telle e§t en effet la règle de conduite à suivre.

Mais quand on a lieu de présumer quelque déplacement, convient-il donc de rester tranquille spectateur du désordre, et d’abord ne peut-on essayer la réduction? J’ai dit de que je pensais à cet égard pour les fractures simples de l’arc postérieur ; et il y a là déjà une série de moyens à tenter, même quand le corps de la vertèbre participerait à la fracture. Mais pour le corps vertébral même, quelles raisons oppose-t-on à la réduction ? A. Cooper la croit impossible à obtenir, et encore impossible à maintenir ; d’autres ajoutent le danger d’augmenter la compression de la moelle , ou d’y enfoncer quelques esquilles. L’objection tirée de l’impossibilité est déjà démentie par les faits, comme nous le verrons à propos des luxations ; l’objection tirée du danger est plus frivole encore ; le danger est là, dans votre inaction même , et trop grand pour qu’on ait à craindre de l’augmenter.

En 1843, à l’hôpital des Cliniques, j’eus à traiter un cas de fracture à la région lombaire, avec saillie de l’apophyse épineuse et paraplégie ; je plaçai sous la moitié supérieure du matelas une planche, inclinée à 45° avec l’horizon , et le tronc fut üxé sur ce plan incliné à l’aide d’une alèze passée sous les deux aisselles et solidement nouée au chevet du lit. En même temps des coussins soulevaient la région lombaire, de telle sorte que j’agissais à la fois par l’extension directe et par la pression, pour diminuer l’affaissement que je présumais exister dans le corps de la vertèbre. La paralysie ne tarda pas à se dissiper, et le blessé guérit sans accidents.

C’est là le seul cas où j’aie cru devoir recourir à l’extension ; et celte position étant trop fatigante, je préférerais aujourd’hui coucher le sujet sur le dos, faire exercer l’extension d’abord avec un lacs sous les aisselles, un autre autour du bassin, et au besoin la rendre permanente en fixant les lacs au chevet et

BES FEACTOEES.

au pied du lit , en plaçant des coussins sous le lieu de la fracture. W. Tuson, en Angleterre, a obtenu de l’extension immédiate et non continuée des résultats si remarquables , qu’en supposant même un peu d’exagération, ils doivent encore fixer l’attention des praticiens. Un individu, tombé du haut d’un chariot sur le dos, avait entendu, au moment de la chute, un craquement derrière le cou ; les jambes étaient totalement paralysées ; il y avait du priapisme ; et en examinant les épines de la septième vertèbre cervicale et de la première dorsale, où le choc avait porté, on y trouvait un peu de déplacement. Tuson fît tenir la tête et tirer fortement et graduellement sur les jambes ; immédiatement le malade dit qu’il était guéri -, il leva et agita les deux jambes, et le priapisme avait cessé. Toutefois, la guérison ne fut complète et les forces revenues entièrement qu’après environ cinq mois U

En regard de cette pratique simple, régulière, et pour laquelle reipérieiice nous fournira de nouveaux arguments lorsque nous traiterons des luxations, il s’est élevé une autre doctrine dont les premières traces remontent jusqu’à Paul d’Égine, mais qui du moins était restée jusqu’à nos jours à l’état de pure théorie: je veux parler de l’application du trépan. Chopart et Uesault parlèrent les premiers, comme d’une chose toute simple, de trépaner entre les apophyses épineuses et transverses, pour donner issue aux humeurs épanchées, relever ou extraire les pièces d’os qui blessent la moelle épinière -, mais Boyer, plus sage cette fois que pour les fractures du crâne, objecta fort bien que l’on n’avait aucun signe qui pût faire distinguer la compression par un fragment osseux ou un épanchement de toute autre lésion de la moelle épinière. Cependant A. Cooper n’hésita pas plus tard à donner à cette opération son approbation imposante. « Henry Cline, dit-il, est le seul qui ait vu cet accident sous un jour scientifique. Il jugea le cas tout semblable à la fracture avec enfoncement des os du crâne, et comme offrant la même indication de faire cesser la compression; et, tous les cas se terminant uniformément parla mort, il se crut en droit de s’écarter de la route commune dans l’espoir de sauver la vie. Le patient couché sur la poitrine , il fit

* Gazette médicale, 1845, page 59.

FPaCTüfiES DU CORPS DES VERTÈBRES.

une incision sur l’os déprimé , releva les muscles qui recouvrent l’arc vertébral, appliqua sur cet arc une petite couronne de trépan, et le divisa de chaque côté, de manière à enlever l’apophyse épineuse et l’arc osseux qui pressait sur la moelle. « Le malade mourut. A. Cooper ajoute même qu’il n’est pas sûr que l’opération réussisse jamais 5 et cependant pour les cas dése^érés, il la regarde comme louable.

En 1822, l’oêlgasion se présenta de la tenter de nouveau ; et, encouragé par A, Cooper, Tyrrell enleva, soit avec le trépan, soit avec des scies appropriées, les épines et leS lames des neuvième et dixième vertèbres dorsales ; le sujet succomba le quinzième jour. Le même opérateur fit un autre essai en 1827: avec la scie à chaîne et la ’Scie de Efey il "Enleva l’épine et l’arc de la douzième vertèbre dorsale ; l’opéKation dura plus de troi§ quarts d’heure; la mort arriva cinq jours après. On dit que Rhea Barton l’a pratiquée de même., et avec le mêiîi^ résultat. Enfin, en 1840, M.LaugLe^^Tppli^uuunè cour(ii5ne,dê*t.répai^'C à la base dôïL’apaf^se ^ifien^é ^ la'nej^rème y^rtèbre'fiiîï’j^^; sale, de mltùrêrë'^i^rjj^i^ l’^^l^ea^verléfcràl s^s %îBÎ^(yt|!r cette apopB^^^^j'l’gp.éip^est quatrièiîïe jon?*.'**

Ces résul^ï^ devisifent déjà ’iufftfèÿ'our.. détourner les êhirurgiens d’unesopéMlien.aüssi g^vp. Hajouterai, 'en. réponse à A. Cooper, qiil^ n’est poibt exact delà présenter comme Tunique ressource scientifique. Dans toute fracture avec déplacement, le parti le plus scientifique et le plus rationnel est d’abord de tenter la réduction par les procédés ordinaires; et les fractures des vertèbres n’y font point exception. Si les procédés ordinaires ne sufiisent pas, on peut essayer d’agir sur le fragment postérieur à l’aide de pinces ou de tenettes pour le retirer en arrière ; et l’extraction ou la trépanation de Tare vertébral se présente en dernier lieu comme une ressource tellement désespérée que je ne conseillerais à personne d’y recourir. Je dis désespérée, je devrais dire en même temps une ressource aveugle, car, jusqu’à présent du moins, elle a été toujours tentée au hasard , et sans être jamais suffisamment justifiée. Je prends l’observation la plus complète, celle de M. Laugier : à Texamen de la région dorsale du bles.sé, on ne

* Voir, pour ces cas divers, Ollivier, Ouvr. cité, tome I, page 381;—

Lancet, tome XI, page 685 Lancier, Bnllsthi chinerg., tome I, page ifil-

DES FRACTDIIES.

trouvait aucune déformation le long de Vépine. Où donc était l’indication d’opérer, et quel objet avait-on en vue ? Je ne saurais le deviner. Le hasard au moins, triste et fragile ressource, a-t-il apporté à l’opération une justification inespérée ? Nullement ; ni dans les détails de l’opération , ni dans les détails de l’autopsie, rien n’indique qii’il y mt eu pression de la part de l’arc trépané; et cette pression eût-elle exist^en effet, une dernière contre-indication devait être révélée par le scapel ; la moelle était entièrement rompue.

Je me réserve d’exposer tout ce qui a trait au diagnostic et au traitement des lésion^ de la moelle épinière en m’occupant des luxations du racMs. j'

'^.DJi FRACTDRES/D]|^ ^^ES^ •'

lies ireictûres des côtes son?’aq#®ombrf dqg j^^ômmunes ; survies 2,358 cas de W^telrèieu, on e^compiaut 263, juste un neuvième. LMnfluefice âes saisons sûr leur production paraît indifférente ; mais il en est tout autrerbeiit du sexe et de l’âge. Sur ces 263 fractures de l’Hôtel-Dieu , 48 seulement, à peu près le cinquième, revenaient au sexe féminin. Le tableau suivant montrera toute l’influence des âges ;

A 9 ans 1 compliquée de plaie.

De 15 à 20 2

Au delà de 70 12

D’où l’on voit combien elles sont rares dans le jeune âge et communes dans la vieillesse. Pour mon compte, je n’en ai jamais vu au-dessous de quinze ans -, tandis que dans les deux années que j’ai passées à Bicêtre, les fractures de côtes se sont présentées presque aussi nombreuses à elles seules que toutes