DES FRACTURES DES COTES

Dans quelques fractures incomplètes simples, situées au voisinage du sternum, il peut y avoir inclinaison anguleuse de la côte en dedans, avec une dépression correspondante en dehors J j’ai vu cette disposition sur plusieurs pièces anatomiques; j’ai pu la reproduire sur le cadavre ; et la 2 de la 'pl. II en montre un exemple.

La fracture complète, où les fragments ne sont plus retenus ni parleurs dentelures ni par le périoste, s’accompagne presque toujours d’un déplacement réel ; ainsi , le fragment antérieur fait saillie tantôt en arrière, tantôt en avant, tantôt en haut , tantôt en bas 5 j’ai constaté tous ces déplacements sur des pièces anatomiques. Ces saillies sont en général très-légères , limitées pour l’ordinaire à 1 ou 2 millimètres , excepté vers l’extrémité antérieure de la côte, où, par un mécanisme qui sera mieux expliqué à l’occasion des fractures des cartilages, la saillie peut arriver à 4 millimètres et plus. M. Voisin a même publié une autopsie dans laquelle il a trouvé une fracture de la deuxième côte à trois pouces de son cartilage avec un chevauchement d’un demi-pouce à peu près L Mais le chevauchement est plus commun dans les fractures où plusieurs côtes sont intéressées, comme je le dirai tout à l’heure.

Quand , avec une fracture incomplète , coïncide à quelque distance une fracture complète, en général, le fragment du milieu est notablement enfoncé ; il fait un angle saillant en dehors avec le fragment auquel il tient encore ; mais il a abandonné l’autre, tantôt complètement , tantôt incomplètement ; j’en ai observé quatre exemples. Dans tous ces cas, les fractures avaient été faites par une roue de voiture ; la douleur était insupportable. Il est à craindre alors que le fragment enfoncé n’ait pénétré dans le poumon ; de là quelquefois de l’emphysème , un épanchement de sang dans la plèvre , une inflammation traumatique du poumon.

Enfin, lorsque la côte est complètement fracturée en deux, ou trois, ou quatre endroits , tantôt il n’y a que peu ou point de déplacement , tantôt l’enfoncement est très-considérable. Sabatier a vu un cas de ce genre, dans lequel le jeu même du poumon était devenu la cause d’un déplacement fort étrange.

* Gazette médicale, 1832, page 4.65,

DES FRACTÜRES.

Les deux dernières vraies côtes avaient été fracturées par le passage d’une roue de voiture ; mais la dernière l’était en deux endroits, et de telle sorte qüe le fragniènt inoyen , tout à fait mobile, était porté en dedans de la poitrine dans l’inspiration, et repoussé en dehors dans rexpiratioh. Sabatier ajoute que le blessé guérit parfaitement L C’est la assurément un cas tout à fait exceptionnel; ët ëh général, d’après les pièces anatomiques que j’ai pu voir, en mênde temps que rbh des bouts du fragment médian s’ënfoneë ëh dedans, l’autiré au contraire se relève et fait saillie en dehors.

Jusqu’ici je n’ai étudié les déplacements que sur les fracturés limitées à une seule côte • ils sont tout autrement prorioilcës lorsque plusieurs côtes Sont brisées ensèmble ; et ils diffèrent encore selon que les fragments sont simples ou multiples.

ha fig. 1 , pi. II , présente un magnifique spécimen de fractures simples étendues à huit côtesj de la deuxième â la neuvième. Gomme à raison de ces fracturés Simultanées les côtes ne pouvaient plus se soutenir mutuôliement; il ën est résulté, pour plusieurs d’entre elles , un cheyauchenieht véritable et porté a plus d’un centîmètrë. Pour les quatre premières côtes, c’est le fragment sternal qui a passé par-dessüs rautrë ; pour les autres , il est resté aü même hivèàU ou même il a été un peu enfoncé. On voit aussi que cè fragment est généralement descendu un peu au-dessouS du fragment vertébral. Mais ce qui est beaucoup plus remarquable, c’ëst le rétrécissefflëiit de la plupart des espaces intercostaux , rétrécissement arrivé à un tel degré, qu’il eU est résulté une soudure deS sixième, septième et huitième côtes. La première cause eh ëst , sans aucun doute, le chevauchement qui, en raccourcissant lés côtes, diminuait nécessairement le diamètre et la circonférence de la poitrine ; mais je pense qu’il faut y joindre l’irritation musculaire excitée par un si grand désordre, et qui a dû forcer encore le rapprochement des côtes. La pièce â été donnée par M. POumet au musée Dupuÿtren,

Quand les fractures sont multiples sur plusieurs côtes à la fois , comme cela a lieu par le passage d’une roue de voiture sur la poitrine, le déplacement diffère encore ; et fréquemment

1 Mémoires de l'Institut, tome V’IT,an vii, page 119.

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sur le vivant , le premier coup d’œil met sur la voie du diagnostic. On aperçoit une gouttière plus ou moins large et profonde , creusée sur la poitrine le long du trajet de la roue; et si, en explorant avec lès doigts, on ne sent aucune saillie de l’un des fragments , si la pression augmente momentanément renfoncement sans produire de saillie, on peut affirmer l’existence de fractures incomplètes multiples. J’en ai publié un cas assez remarquable, où la quatrième et la cinquième côtes gauches présentaient cet enfoncement sans saillie, tandis que pour les deux suivantes des saillies très-marquées accusaient une fracture complète.

De tout ce qui précède , on peut déjà conclure que le diagnostic est fort souvent obscur et équivoque. Quand, à la suite d’un choc extérieur, il y à une douleur fixe , localisée en un point unique du trajet d’une côte , avec les caractères qui lui ont été assignés plus haut ^ mais sans aucun autre signe , on pourra présumer, non affirmer la fracture ; car il se pourrait qu’il n’y eût qu’une contusion. Il y aura là un diagnostic probable.

Si l’on constate un déplacement quelconque , le diagnostic sera certain. Mais il y a ibi quelques causes d’erreur. Lorsque le déplacement figure une large gouttière , il faut s’assurer qu’il n’y a pas eu là de lésion ancienne, comme une déformation rachitique ou même une vieille fracture. Les insertions du grand oblique èt du grand dentelé pourraient faire croire à l’enfoncement d’un fragment et à la proéminence de l’autre , à cause de la saillie btusquë qu’elles offrent sous les doigts , surtout quand la douleur fait contracter les muscles. Plusieurs sujets présentent aussi des saillies remarquables à l’union des cartilages et des côtés , saillies constituées par un renflement subit de l’extrémité de l’os.

La crépitation serait ici , comme ailleurs , le véritable signe pathognomonique ; elle ne saurait être simulée que par l’emphysème , accident très-rare et d’ailleurs facile à reconnaître. Mais cette crépitation est souvent très-difficile à obtenir. On a conseillé pour cela d’appuyer alternativement sur l’un et l’autre fragment; procédé spécieux en théorie, presque toujours stérile à l’application. Le moyen qui m’a paru le plus efficace consiste à appliquer sur cette région la face palmaire des

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quatre doigts réunis, et à faire tousser le malade; encore le chirurgien doit se tenir pour averti qu’on ne réussit pas toujours à la première épreuve ;et que même après avoir bien saisi une fois la crépitation, on peut répéter l’épreuve à plusieurs reprises sans rien obtenir.

Le pronostic est très-simple dans les fractures simples. La consolidation manque rarement , même chez les animaux où l’on n’applique aucun appareil ; et elle ne demande pas plus de vingt-cinq à trente jours. Je n’ai vu qu’un seul exemple de non- consolidation d’une fracture de côte ; M. Huguier m’a dit en avoir rencontré un autre sur un cadavre; l’articulation offrait ceci de remarquable qu’elle était constituée par une capsule et une synoviale -, ce qui annonce que, dès l’origine, les deux: fragments pouvaient exécuter des mouvements assez étendus l’un sur l’autre.

Bans les fractures avec enfoncement ou chevauchement irréductible, il est à craindre que le malade ne garde à l’endroit lésé une douleur sourde et qui ne disparaît qu’à la longue ; toutefois cela est loin d’être constant. Quand enfin l’on a affaire à des fractures simples ou multiples, mais occupant plusieurs côtes ensemble, le pronostic devientbeaucoup plus grave, non point à cause des fractures en elles-mêmes , mais à raison des désordres qui les accompagnent. Quelquefois un fragment enfoncé pénètre jusque dans les cavités du cœur; Lonsdale et Dupuytren en ont vu des exemples *; la mort est alors presque immédiate. Amesbury rapporte un cas dans lequel une fracture étendue à trois côtes amena la mort par hémorrhagie dans l’artère intercostale , sans aucune lésion des poumons. Mais bien plus fréquemment les poumons sont contus, entamés, déchirés ; le blessé peut alors survivre quelques heures ou quelques jours. Si la lésion pulmonaire est moindre, il peut n’en résulter qu’un emphysème extérieur, qui mérite à peine quelque attention; comme aussi la plèvre et le poumon peuvent s’enflammer, et amener encore pour le blessé de nouvelles chances de mort. Cela suffit de reste pour expliquer la mortalité exceptionnelle de ces fractures. Sur les 263 cas de l’Hôtel-Dieu, il y eut 20 morts, dont 12 du premier au quatrième jour,

* Gazette des hôpitaux, 1^=' juin 1830.