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bien plus encore, si elles s’aggravent, il est inutile et nuisible.

La règle ainsi posée pour les cas simples , ne s’applique pas • moins bien aux cas compliqués. Ainsi, chez les sujets atteints d’une lésion chronique de la poitrine , asthme, bronchite ou phthisie, il ne faut pas, sous prétexte de soulager le malade à l’extérieur, aggraver l’affection interne. Si la fracture produit de la douleur, appliquez l’appareil et serrez modérément, en prenant le malade pour juge. S’il se sent mieux, on doit continuer ; s’il accuse de la gêne, de l’étouffement, il faut diminuer la constriction ou même enlever tout appareil.

Il se peut faire cependant qu’un sujet à poitrine délabrée ne supporte pas la striction du bandage ordinaire , et se plaigne vivement de la douleur de la fracture. Alanson avait recommandé pour des cas analogues une bande de flanelle, comme constituant un appareil ^oux, élastique, susceptible de prêter, et s’accommodant aisément aux mouvements alternatifs de la poitrine. J’ai voulu savoir si l’on n’obtiendrait pas un repos partiel de l’un des côtés de la poitrine avec de longs rubans de sparadrap disposés d’uqe certaine manière; ainsi, faisant partir le ruban du niveau de l’extrémité antérieure de la septième côte droite, je l’ai fait passer autour de la portion gauche du thorax, au-dessous de l’omoplate gauche, puis pardessus l’épaqle droite ; et de l’épaule droite je lui ai fait contourner une seconde fois le thorax à gauche , pour aboutir enfin au niveau de la crête iliaque droite. La respiration costale était notablement empêchée à gauche, tandis qu’elle restait parfaitement libre de l’autre côté. Peut~être, en collant le bras contre les côtes , arriverait-on à un résultat plus avantageux encore -, sinon l’on se contenterait du repos du lit, en laissant la poitrine tout à fait libre.

Mais lorsque le déplacement, si léger qu’il paraisse, détermine une douleur intense, et que le bandage ne peut apaiser ; quand l’enfoncement d’une esquille ou d’un fragment irrite le poumon, et, outre la douleur présente , menace d’une inflammation viscérale sérieuse, la réduction est alors indiquée, et toute la question est dans le choix des moyens.

Je ne m’arrêterai pas sur l’emploi des ventouses et des emplâtres attractifs , moyens trop évidemment inutiles. Les fortes inspirations , les efforts qu’on fait faire au malade

ont quelque chose de plus rationnel, et l’on peut du moins ’les tenter sans inconvénient. J’ai vu un rebouteur qui faisait souffler fortement le malade dans une bouteille, les lèvres bien appliquées sur le goulot : ce n’est pas autre chose qu’un effort simple. M. Lionet a communiqué récemment à la Société de chirurgie un procédé qu’il a trouvé plusieurs fois efficace pour apaiser subitement la douleur, et qui consiste à étreindre fortement le blessé d’avant en arrière, de manière à déprimer le sternum, en même temps qu’on lui recommande de faire un effort. Je l’ai essayé en tenant le malade appuyé par le dos contre la muraille, et déprimant le sternum avecla main; et dans quelques cas où il n’y avait pas de déplacement apparent, j’ai réussi en effet à calmer la douleur. Probablement il s’agissait là de fractures de la table interne ; et dans mes expériences sur le cadavre , j’avais vu en effet que cette pression pouvait être utile. J’écrivais dans le Mémoire précité : « Quand il existe une fracture incomplète de la table interne avec enfoncement de l’externe, la compression sur les deux extrémités de la côte diminué un peu l’enfoncement sans l’effacer néanmoins complètement; toutes les fois que j’ai voulu obtenir davantage en pressant plus fortement, je n’ai réussi qu’à rendre la fracture complète. » L’effort simultané fait par le vivant aide sans doute encore à dégager les pointes des fragments engagés dans la plèvre; quoi qu’il en soit, il est utile alors de continuer l’œuvre de la rédaction en appliquant sur le sternum une certaine épaisseur décompresses, et entourant la poitrine d’une bande de diachylon; c’est le seul cas où les idées de J.-L. Petit m’aient paru justement applicables.

Ravaton a réussi d’une autre manière , mais toujours par une sorte d’effort. Un meunier, par la pression d’un lourd chariot qui lui avait passé sur la poitrine , avait eu trois côtes cassées, qui portaient^ dit l’auteur, par leurs angles, les unes sur les autres. Ravaton le fit suspendre sur deux bâtons passés sous les aisselles; immédiatement la douleur, qui était fort vive, cessa entièrement , et les côtes se remirent de niveau. Ravaton explique la chose par la tension des muscles intercostaux ; quelle que soit la théorie, le fÿit reste.

Quahd il s’agit d’un enfoncement considérable , de tels moyens seraient sans doute fort inutiles; et si le fragment

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sternal était enfoncé, ce qui a le plus généralement lieu , la pression sur le sternum serait directement nuisible. J’avais vu dans mes essais sur le cadavre qu’en déprimant, par une pression ménagée, le fragment demeuré en place jusqu’à la rencontre du fragment enfoncé , les dentelures de l’un s’engrenaient dans celles de l’autre, et qu’en abandonnant le premier à son élasticité, il revenait à son niveau ordinaire, et relevait en même temps le second. Sur le vivant , un énergique effort combiné avec cette manœuvre aide encore au résultat ; bien plus, l’expérience m’a fait voir qu’il n’est pas même nécessaire de relever entièrement le fragment enfoncé pour dissiper la douleur. Sans doute alors on agit en dégageant ses pointes enfoncées dans les chairs. J’ai publié dans mon Mémoire deux remarquables observations de succès obtenus par cette méthode; et depuis lors je l’ai mise en pratique aussi heureusement dans deux autres cas.

Enfin des circonstances plus graves peuvent se présenter et exiger des moyens de réduction plus énergiques. Déjà Soranus, quand il supposait la plèvre blessée par des pointes d’os, mettait la côte à nu par une incision, passait une lame audessous pour protéger la plèvre , et excisait et enlevait les esquilles. Duverney veut qu’on incise dans l’espace intercostal au-dessous de la fracture, pour introduire le doigt dans la poitrine et ramener en dehors les pièces enfoncées. Goulard avait imaginé, pour le même but, un crochet double ; Boettcber proposait l’emploi du tire-fond; Callisen recommande l’incision et l’usage d’un élévatoire. Mais ici les procédés sont beaucoup plus nombreux que les faits ; et je n’ai même trouvé que Rossi qui dise dans un endroit avoir eu l’occasion d'enlever un fragment de côte ; et qui raconte ailleurs avoir relevé l’extrémité postérieure de la neuvième côte à l’aide d’un levier introduit par une incision faite au-dessous delà côte : il ne donne pas d’autres détails. Pour mon compte, je ne me suis jamais vu en face de pareilles indications ; mais je préférerais de beaucoup me servir d’un crochet courbe, analogue au ténaculum, enfoncé avec ménagement par-dessous le bord supérieur de la côte, et glissé sous sa face interne, pour la relever sans incision, comme avec un élévatoire.

Lorsqu’on a réussi à relever ou seulement à dégager des

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chairs un fragment de côte enfoncé, il importe beaucoup d’éviter une récidive du déplacement, qui amène presque à coup sûr une récidive de la douleur. Un bandage trop serré, une mauvaise pqsition peuvent en être cause. On fera bien d’essayer l’application du bandage d’après les règles déjà dites ; niais si on le trouve inutile ou nuisible, il faudra s’en abstenir. On couchera alors le paladede la manière qu’il trouvera la plus avantageuse ; car souvent l’instinct le dirige mieux que ne ferait le chirurgien. Ues expériences sur le cadavre nous apprennent bien que quand le fragment aternal est enfonce, le décubitus sur le dos pu sur le cpté tnalàde tend à relever le fragment postérieur et mce versa; d’où l’on peut jusqu’à un certain point prévoir quelle sera la positipn Ig m,ejlleure. Mais quelquefois aussi d’autres circonstances viennent, sur le vivant , déranger ces prévisipns ; et au total la position la meilleure est celle qui cause le moins de dfipleur ; seulement •> une fois trouvée , jl importe que le malafie la gar4e exactement, au moins durant les premiers jours.

Une fracture simple des côtes n’oblige pas ep général à garder le lit ; une fracture avec dépiacement ou complication rend jp séjour du lit indispensable jusqu’à la disparition des accidents. Je n’ai pas à traper ici }e traitement des inflammations viscérales qui cpmpiiguent parfois ces fractures; mais il importe dp dfre quelques mots de j’emphysème traumatique.

Quand cet emphysème est très-développé , jes plus grandes autorités chirurgicales se réunissent ppur conseiller upp incision allant jusqu’à la cayité pleurale, afin, disent-jls, de vider la poitrine. Jl n’y a pas de doctrine moins fondée et pjus dangereuse à la fois; celte opération n’a été faite qu’une seule fois par Àbernethy, et la malade en a été victime. Qqand l’emphysème est borné au tronc , il n’y a rien à faire ; étendu même à tout le corps, s’il n’est pas monstrueux, il se dissipera de lui-mênie ; et enfin , dans les cas excessivement râpes où il distend les téguments outre mesure , il suffit de quelques ponctions à la peau avec la lancette ou le trocart pour livrer issue à l’air ep excès, et favoriser la résorption du reste U

t Malgaigne , Du traitement des grands emphysèmes traumatiques ; Bull- de Thérapeutique, jiiin 1842.

FEACTÜKES

CARTILAGES STERNO-COSTAUX.