FRACTURES DES CARTILAGES STERNO-COSTAUX

Cette fracture est en quelque sorte une lésion toute moderne. Zwinger l’avait constatée sur le cadavre dès 1698 ; mais ce fait était demeuré parfaitement ignoré , lorsqu’elle fut retrouvée presque en même temps vers 1805, par Lobstein, à Strasbourg, et par M. Magendie, à Paris

Cette fracture est excessivement rare. M. Magendie en avait vu cinq exemples , dans le court espace de deux ans ; mais c’est là une dé ces séries extraordinaires, comme il s’en montre parfois dans les hôpitaux. Lobstein n’en avait vu qu’un cas; la plupart des chirurgiens qui en ont parlé n’en possédaient aussi qu’une observation unique ; pour ma part, je n’en ai vu que trois bien constatées. Je n’en trouve qu’une accusée sur les 2328 cas de l’Hôtel-Dieu ; elle est omise dans toutes les statistiques des hôpitaux étrangers -, et jusqu’ici elle n’a guère occupé que les chirurgiens français. Tout au plus peut-on y rattacher ce qu’a dit A.‘ Cooper de la séparation des côtes et de leurs cartilages par une violence extérieure ; ce qui n’est en réalité qu’une variété de cette fracture.

Je l’ai observée sur un sujet de dix-sept ans et sur un homme de soixante-trois ans: elle se rencontre donc dans un âge assez jeune et un âge assez avancé. Les causes en sont fort diverses ; un choc direct , le passage d’une voiture sur le corps , des chutes d’un lieu élevé. Dans ces derniers cas , la fracture peut être produite indirectement ; sur le cadavre , j’ai obtenu une fracture bien manifestement indirecte du car-

i Malgaigne, Recherches sur les fract. des cartil. sterno-costaux ; Bull, de Thérapeutique, avril 1841.

® Lobstein, Compte rendu à la Foc. de méd. de Strasbourg, etc., 1805, page 24; — Magendie, Mém. sur les fract. des cartil. des côtes-. Bibliothèque m^icale, tome XIV, page 81.

tilage de la cinquième côte droite , par une pression brusque sur le sternum.

D’après le petit nombre de faits connus, le cartilage de la huitième côte y serait plus exposé que tout autre ; puis ceux qui sont immédiatement au-dessus. Je citerai, à l’occasion des fractures du sternum , un cas de rupture du cartilage de la première côte. Le plus souvent il n’y a qu’un seul cartilage de brisé ; M. Magendie en a vu trois à la fois , M. Leudet cinq ; mais à la suite de chutes graves qui avaient en même temps produit d’effroyables désordres.

Le caractère essentiel de cette fracture , c’est qu’elle est constamment nette et perpendiculaire, jamais oblique et inégale. En général, il y a chevauchement des fragments Tua sur l’autre; et le plus communément c’est le fragment interne ou sternal qui se porte en avant de l’externe. De là même était née une théorie qui attribuait le déplacement à l’action du muscle triangulaire sur le fragment costal, lorsque par malheur Delpech rencontra un déplacement inverse ; et M. Velpeau a vu depuis deux cas du même genre Delpech suppose que cela dépend du siège de la fracture ; que près du sternum , le fragment sternal se portera en avant ; et près des côtes, le fragment costal. Il suffit pour ruiner cette opinion de rappeler que, dans la rupture du cartilage au lieu même de son union avec la côte , telle que l’a décrite A. Cooper, c’est le cartilage qui fait saillie en avant. J’ai fait, à cet égard, de nombreuses expériences sur le cadavre ; et bien que les résultats obtenus ne soient pas toujours constants , il m’a paru cepend-ant que le déplacement est dû à l’élasticité des côtes et des cartilages plus qu’à toute autre cause , et que les variétés du déplacement tiennent surtout à la position du sujet. Ainsi, quand on couche le cadavre sur le côté où l’on a divisé les cartilages, les côtes repoussées par le plan sur lequel le thorax repose font saillir en avant le fragment externe ; le décubitus sur le côté sain amène la saillie du fragment interne ; et c’est aussi cette variété de déplacement qui se montre quand le sujet est debout ou assis.

Cependant , je le répète, l’expérimentation donne quelque-

t Velpeau, Jlnat, chirurgicale, troisième édition, tome I, page 355.

FRACTURES DES CARTfLAGES STERNO-COSTAUX.

fois des résultats tout différents et fort difficiles à expliquer. Tantôt il n’y a pas de déplacement bien sensible , et une pièce qui se trouve au musée Dupuytren montre une fracture de ce genre arrivée à consolidation; tantôt le déplacement est purement selon l’épaisseur de l’os , soit en avant , soit en arrière ; tantôt enfin, il y a un réel chevauchement, qui , certes, n’est pas dû alors à l’action musculaire. Je suis bien loin cependant de nier l’influence des muscles sur le vivant, et elle me paraît surtout incontestable dans un des cas de M, Magendie , où trois cartilages étant rompus à la fois , les fragments chevauchaient d’enwon mw poMce, et où, même à l’autopsie, il fut impossible d’en opérer la réduction.

Du reste , cette fracture n’a rien de grave en elle-même. Les fragments sont bientôt enveloppés d’une virole de lymphe plastique qui finit par s’ossifier ; c’est une parfaite image du cal provisoire ordinaire, lequel demeure ici définitif ; et si l’on scie longitudinalement une de ces fractures , on voit , que la virole envoie entre les surfaces des cartilages une lame osseuse qui les tient réunis et séparés à la fois. C’est là, du moins, ce qui a été observé jusqu’ici; peut-être, chez de jeunes sujets, la réunion se ferait-elle d’une manière différente, et dans plusieurs expériences sur des chiens, ayant coupé les cartilages par une incision sous-cutanée , je les ai vus , au bout de cinquante jours , réunis à l’extérieur par du tissu fibreux ou fibro-cartilagineux , sans traces d’ossification de la virole.

Le diagnostic peut rester douteux quand il n’y a pas de déplacement sensible. Un homme de vingt-trois ans avait eu la poitrine prise entre deux timons de voiture ; l’un pressant sur le côté gauche , au niveau de l’extrémité inférieure du sternum et un peu en avant du diamètre transversal du thorax, l’autre sur le côté opposé, au même niveau et un peu en arrière de ce diamètre. Une vive douleur s’était aussitôt fait sentir vers l’extrémité costale des septième et huitième côtes droites, augmentant par l’inspiration et surtout sous la pression ; d’ailleurs nul déplacement sensible. Je présumai qu’il y avait une fracture des cartilages. Ici le diagnostic n’arrivait qu’à la probabilité ; le déplacement seul peut lui donner quelque certitude , et surtout quand à la pression on déprime à volonté l’un ou l’autre des deux fragments.

Pour opérer la i’éduclion , tantôt il suffît de comprimer le fragment saillant ; tantôt, quand il y a chevauchement, il faut tenter d’y remédier par une inspiration puissante. Une fois les fragments bout à bout , l’unique indication est de s’opposer aü déplacement suivant l’épaisseur, sans lequel le chevauchement ne peut sô faire. Mais c’est là ce que la plupart des chirurgiens ont regardé comme impossible. A. Côoper conseillé d’appliquer sur le cartilage fracturé une pièce de carton mouillé qui empiète également sui* la côté corréspôndante et sur les deux côtes voisines; ce carton; dit-il, en se desséchant sur la poitrine , revêt la foi*mé exacte des parties , empêche les mouvements, et offre le même appui qü’uUe attelle dans la fracture des ttiusèles; il est fixé par Une bande de flanelle au thorax.

Je ne sais si A. Coôper a jamais fait üsâge de cet appareil ; mais, d’une part, en supposant la compression suffîsanté, je craindrais fort la gangrène de la peau ^ et d’une autre part , je ne vôis pas ce qui maintient les fragments durant le temps nécessaire à la dessiccation. D’ailleurs, les rapports des fragments changeant selon les positions du corps, il fallait donc agir à là fois sur l’un et sur l’autre, avec une force qui fût égale dans toutes les positions, et même dans tous les mouvements respiratoires. J’y suis parvenu à l’aide du bandage anglais simple pour la hernié inguinale. On sàit qu’il est formé d’un ressort elliptique faisant un peu plus què le demi-tour du corps , et muni à ses extrémités de pelotes qui compriment en sens inversé. La pelote de derrière agissant sur la convexité des côtes, repousse donc le fragment externe en avant; la pelote de devant repousse en arrière le fragment externe; il ne s’agit que de donner aux pelotés une largeur et une fixité convenables, et le réssort étant maintenu eii face par cette double pression, il n’est nullement besoin de comprimer circulairement là poitrine.

Un jeune homme dé dix-sept ans s’ëtàit heurté, èn courant, contre uné rampe d’escalier qui avait atteint le côté droit du sternum au-dessus du cartilage xiphoïde. Il vint me consulter dix jours après ; je reconnus une fracture du cartilage de la cinquième côte droite, à environ un pouce du sternum. Quand le sujet était debout , le fragment interné faisait en

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avant une petite saillie, qui disparaissait sous une îégèreprèssion ou par une large inspiration ; qui augmentait par le décübitus sur le côté gauche, diminuait un peü quand le sujet se couchait sur le dos , et plus encore s’il se couchait sur le côté droit, sans toutefois disparaître absolument. J’essayai d’abord le bandage de borhl, qui fut inutile ; et le quatorzième jour , j’appliquai le bandage anglais , en recouvrant préalablement lë lieu de là Mctiire d’un carton moilillé , séioh le précepte d’i. 'Co(3j)ér. Quelques jours après, la douleur m’bbligeà à enlever cette attelle qui avait déjà meurtri la peau Sous-jacente. Je la remplaçai par une cohipreSse biènmollë; j’ajustai liiême à l’extrémité intérieure du ressort une pelote èn caoutchouc remplie d’air pour adoucir la Compression ; dès lors tout alla au mieux ; le malade se levait tout le jour, së couchait la nuit à volonté sur un côté où sur l’autre , et lorsque je levai l’appareil, le viiifetièmè jour de son application , la réunion était parfaite ët sans la ttiOindrë inégalité.

«CHÀPiTRÈ vni.