DES FRACTURES DU STERNUM

Ces fractures sont ëitrémemënt rares • il né i’ett est offert qu’un eiemple pendant onze ans à l’Hôtel-Dieü; etsur l,9oi fractures Observées à l’hôpital de Middlesex , LOnsdaie n’eti a noté que deux cas. HippOcrate n’en parle point; on les trOiive toutefois déjà mentionnées par Celse , èt distinguées par Soranus en deux variétés.

Les observations modernes nOus obligent d’en admettre davantage. On trouve dans Ploucquet l’indication de deux cas de fractures longitudinales d’après Kraemer et Meyer; il paraît même que la dernière ne se réunit point. Je n’ai pu recourir aux sources ; mais le fait suivant , dû à Barrau, donnera une idée suffisante de ces sortes de fractures.

Un maçon, âgé de soixante ans, fut renversé d’un échafaudage par l’écroùlëment du mur auquel il travaillait, ét retiré

DES FRACTÜHES,

des décombres où plusieurs grosses pierres portaient sur l’un des côtés de sa poitrine. Le sternum était fracturé en long , le fragment droit enfoncé de 8 à 10 lignes , l’autre chevauchant tant soit peu par-dessus. Pour réduire, Barrau fit porter le bras droit de côté et en arrière, et pressa fortement sur la partie moyenne des côtes sternales du même côté, en dirigeant les mouvements d’avant en arrière , afin de porter le fragment enfoncé en dehors et en avant, tandis que de l’autre côté il pressait légèrement sur le fragment saillant pour rétablir le niveau. La réduction fut maintenue ensuite par un bandage de corps serré, pressant sur deux compresses, dont l’une large et épaisse, était appliquée sur la partie la plus saillante des côtes droites , et l’autre, de forme longitudinale, sur la partie gauche du sternum. Le malade fut guéri en six semaines : il n’est pas dit si ce fut sans difformité '.

Je ne connais pas d’autre exemple de fracture en long ; par où l’on peut juger combien elle est rare. J’ai observé récemment une autre variété peut-être encore plus rare , car je ne l’ai vue mentionnée nulle part , et qui se rattacherait aux fractures esquilleuses.

Un homme de soixante-trois ans fut renversé par un baquet dont la roue monta sur le côté gauche de la poitrine , mais, n’ayant pu franchir le tronc , dévia vers le bras gauche, qui toutefois ne fut point lésé. Le lendemain , le blessé vint à l’hôpital ; un gonflement assez notable occupait la région supérieure du sternum; et la première pièce de cet os, en même temps que les cartilages des deux secondes côtes , faisait en avant une saillie si marquée, que je crus avoir affaire à une luxation ou à une fracture transversale avec chevauchement. J’essayai donc diverses manœuvres pour obtenir la réduction, mais en vain ; un épanchement se forma dans la plèvre ; un abcès se développa par-dessus la fracture , et le sujet succomba le trente-troisième jour. A l’autopsie , on trouva une fracture du cartilage à demi-ossifié de la première côte gauche, et d’autres fractures des deuxième, troisième et cinquième côtes du même côté, que l’on n’avait point soupçonnées. Le sternum était fracturé en travers , au niveau du

* Bamu, Diss. sur les fraet. du sternum, TVtèse Strasbourg 1815.

DES FEACTDRES DD STERWÜM.

troisième espace intercostal , avec une légère inclinaison du fragment supérieur en arrière , autre fracture qui nous avait échappé. Enfin une dernière fracture, située en haut et à gauche , détachait de l’os une sorte d’écaille enlevée comme avec un couteau , dont la base , étendue de la fourchette au niveau du deuxième cartilage costal, comprenait toute l’articulation sterno- claviculaire gauche, et dont le bord tranchant était taillé aux dépens delà face antérieure de l’os : l’abcès s’était développé dans le foyer de cette fracture.

D’où provenait cependant l’erreur de diagnostic? Le gonflement y était déjà pour quelque chose; de plus, il y avait une saillie naturelle de la partie supérieure du sternum ; et enfin, l’inclinaison en arrière du fragment supérieur de la fracture transversale avait encore reporté plus en avant les cartilages des deux secondes côtes et l’articulation des deux premières pièces du sternum, qui n’était point ossifiée.

Voilà tout ce que j’ai à dire de ces fractures. Il reste à faire l’histoire des fractures qui divisent le sternum en travers, beaucoup plus communes que les autres , et les seules dont la plupart des auteurs se soient occupés. En général, elles aflfectent la direction transversale, bien qu’il ne faille pas prendre ce mot à la rigueur. On voit pl. II, fig. 3 et4, une fracture du sternum trouvée sur une femme par M. Huguier; la ^3^. 3 montre de face le rebord du fragment inférieur, qui est loin d’être régulièrement transversal; et la fig. 4, qui représente une section verticale de l’os , fait voir de même des inégalités assez marquées dans son épaisseur. MM. Maunoury et Thore ont vu une fracture oblique tellement disposée, que le fragment inférieur était taillé en biseau aux dépens de sa face postérieure. Sur le sujet dont tout à l’heure je racontais l’histoire , la deuxième fracture, à peu près transversale à la face antérieure de l’os, se découpait en biseau sur l’autre face , de telle sorte que le fragment supérieur se terminait par un angle taillé aux dépens du fragment inférieur. J’ai vu une autre fracture sur le vivant, décrivant une petite courbe à concavité supérieure. Ces petites variétés ont d’ailleurs fort peu d’importance.

Elles sont produites par des causes directes ou indirectes , quelquefois même par l’action musculaire. Les causes directes le plus fréquemment accusées sont un éboulement , le passage

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d’une roue de voiture sur la poitrine , le choc d’un timon de voiture , c’est-à-dire des violences énormes. Un fait rapporté par Duverney montre pourtant que cette fracture^ peut succéder à un choc bien moindre ; il s’agit d’un joueur de quilles, qui, penchant le corps en avant pour regarder rouler sa boule, tomba sur un gros caillou, et resta mort sur la place avec une fracture du sternum.

Les causes indirectes sont tout autrement curieuses à considérer. Ce sont d’abord des chutes sur le dos, et l’on a surtout cité en exemple une observation de David, laquelle n’appartient pas à David, et qui est plutôt une luxation des deux premières pièces du sternum qu’une fracture. Sabatier en a rapporté un autre cas, reconnu comme fracture à l’autopsie, bien qu’encore entre les deux pièces du sternum. Mais un dernier fait, dû à M. Rollande, enlève tous les doutes sur la réalité de cette cause. Une femme de soixante-trois ans fit une chute d’une certaine hauteur en arrière, frappa du dos sur le rebord d’une banquette, et se fit ainsi une fracture transversale du sternum vers sa partie moyenne *.

Tiennent ensuite les chutes les plus diverses, sur les fesses, sur les pieds, sur la tête. M. Cruveilhier a vu un individu qui, étant tombé d’une hauteur de vingt pieds sur les fesses, offrit pour toutes lésions une contusion énorme au lieu de la chute, et une fracture du sternum. Dans un cas rapporté par M. Cassan, la fracture avait été produite par une chute d’un troisième étage, sur les pieds d’abord, sur le dos ensuite. MM. Maunoury et Tbore ont cité un fait analogue : c’était un carrier tombé d’une hauteur de 12 à 15 mètres , sur les pieds d’abord ; et , par une deuxième impulsion, il y avait eu renversement en arrière sur le dos et la tête. Enfin, je lis dans un journal anglais l’histoire d’un jeune homme de vingt-deux ans , entré en 1832 à l’hôpital Saint-George ; la fracture avait été produite cette fois par une chute du haut d’une voiture de foin , la tête en bas : sans doute la tête en touchant le sol était déjà fléchie en avant, puisque après l’accident elle conservait cette position®.

* Sabatier, Mém. sur la fraet. du sternum -, Mém.de V Institut, an vii, tome II, page 115 ; — Rollande, Bull, de Thérapeutique, tome VI, p. 288.

* Cruveilhier, Bull, de la Soc. anatomique, juin 1826; — Cassa», Ar-

DES FRACTDÉÊS Bü STERNUM.

Quel est le mécanisme de ces fractures? Pour les chutes sur le dos, on a accusé l’action musculaire ; et M. Cruveilhier applique la même théorie à la fracture produite par une chute sur les fesses. L’étude attentive des faits nous a conduit à d’autres conclusions. Dans quelques cas très-rares , le sujet étant tombé sur le dos, la fracture a lieu sans chevauchement, peut-être même avec un léger écartement des fragments -, il semble qu’en effet elle s’est produite dans une flexion forcée du tronc en arrière, qui a soumis le sternum à une distension violente ; seulement on peut douter si la rupture est bien le fait des muscles tirant en sens contraire, ou de l’écartement forcé des côtes supérieures et inférieures , entraînant avec elles l’une et l’autre extrémités du sternum. Mais, dans la majorité des cas, la fracture est produite au contraire par une flexion forcée du tronc en avant, ou tont au moins par une secousse qui tend à rapprocher les deux extrémités du sternum. Cela est manifeste pour ce sujet qui était tombé la tête fléchie. Dans le cas deM. Rollande, le choc, bien que portant en arrière sur l’épine de la dernière vertèbre dorsale, avait certainement déterminé une flexion en avant, puisque le fragment supérieur du sternum était enfoncé sous l’autre, et la tête fléchie sur la poitrine.

Ainsi, dans les fractures par contrecoup, la flexion de la tête et le chevauchement des fragments sont l’indice d’une fracture par flexion du tronc en avant ; le défaut de chevauchement ou même l’écartement des fragments serait propre aux fractures par renversement en arrière. Les fractures par action musculaire pure se rattachent à cette dernière catégorie par leur mécanisme comme par leurs phénomènes.

Chaussier en a vu deux, survenues dans les efforts de l’accouchement, chez des femmes primipares de vingt-quatre à vingt-cinq ans ; toutes deux , au moment de la rupture , avaient la tête renversée fortement en arrière, et s’appuyaient à la fois sur les bras et sur les talons. Chez l’une , les fragments n’étaient point déplacés ; chez l’autre , ils avaient subi un peu d’écartement. Le renversement de la tête se retrouve

chives de médecine , . 1827; — Maunoury etThore, Gaz. médicale,

1842, page 361 ; — Medico-^hir. Rewiew, 1832, tome XX, page 536.

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dans un cas d’un autre genre, communiqué par M. Faget, professeur au Mexique. Un saltimbanque , montrant sa force sur une place publique , s’était pencbé le corps en arrière pour relever avec les dents et les mains des poids considérables : tout à coup il éprouva une vive douleur à la région sternale, et tomba à la renverse avec une fracture du sternum’.

Il y a toutefois une particularité remarquable dans ces fractures : toutes les trois siégeaient au-dessus de l’articulation de la première pièce du sternum avec la seconde. Je ne sais s’il en serait ainsi des fractures par chute avec renversement du tronc ; les faits ne sont pas assez précis pour en juger, et ceci demande une vérification ultérieure.

Il ne faut pas oublier une autre sorte de fracture par action musculaire qui serait déterminée par une contraction brusque du diaphragme, et se rapprocherait ainsi de certaines fractures de côtes que nous avons signalées. Je n’en connais qu’un seul exemple. Un serrurier, âgé de trente-deux ans, souffrait d’un squirrhe de l’estomac qui déterminait de fréquents vomissements. Un jour il accusa dans la région sternale une douleur qu’on ne sut d’abord à quoi attribuer ; plus tard on reconnut une fracture transversale au tiers supérieur du sternum, et l’autopsie vérifia ce diagnostic. L’os paraissait malade à un pouce au-dessous de la fracture , mais sain au niveau de la fracture même -. On voit que parle siège, cette fracture se rapprochait de celles qui ont lieu par flexion du tronc.

Toutes les fractures par contrecoup ou par action musculaire sont simples, et ne divisent le sternum qu’en deux fragments. Les causes directes produisent aussi quelquefois des fractures simples ; mais fréquemment elles brisent l’os en esquilles; ou bien à la fracture principale s’ajoutent des fissures plus ou moins étendues ; ou enfin le sternum est fracturé en deux endroits différents. Duverney a vu une fracture avec esquilles , suite d’une chute sur un caillou ; Pluto a eu à traiter une fracture avec trois esquilles , déterminée par un coup de baïonnette ; La Martinière, une fracture avec quatre

* Chaussier, Revue médicale , 1827, tome IV, page 260; — Roger Dubos, Mal. du sternum, thèse inaug., Paris, 1835.

- Gazette des hôpitaux, 20 mars 1830,