DES FRACTURES DU STERNUM

esquilles, par une balle qui avait passé derrière le sternum, etc. ‘ . D’un autre côté, on voit au Musée Dupuytren une fracture en travers avec une fissure longue de 2 à 3 centimètres, limitée à la table externe; et j’ai eu sous les yeux une pièce analogue, si ce n’est que la fissure occupait toute l’épaisseur de l’os. Quant à des fractures divisant le sternum en deux endroits différents , je n’en connais pas d’autre exemple que celui que j’ai rapporté plus haut.

Assez souvent aussi la fracture du sternum est compliquée de fractures siégeant sur d’autres os. Dans les chutes sur le dos, ce sont des vertèbres, et plus spécialement les apophyses épineuses que l’on trouve brisées ; dans les chocs ou les pressions directes , ce sont les cartilages costaux, les côtes , sans préjudice d’autres complications.

On comprend que les fractures par causes directes ne sauraient avoir un siège si bien déterminé que les autres. Cependant il est remarquable que jamais on ne les ait vues affecter la pièce supérieure du sternum ; et la partie la plus inférieure de cet os en paraît également exempte. J’ai vu en 1843, à l’hôpital Saint-Antoine , un scieur de marbre , âgé de quarante-trois ans, qui avait eu, dix ans auparavant , le sternum fracturé par le choc d’un timon de voiture ; la fracture siégeait au niveau du bord supérieur du cartilage de la cinquième côte ; je ne connais aucun autre exemple de fracture située aussi bas.

Les symptômes de toute fracture du sternum sont d’abord une douleur vive à l’endroit de la lésion ; l’une des malades deChaussier entendit en même temps un craquement qui lui fit dire qu’elle s’était rompu probablement quelque chose dans la poitrine. Cette douleur augmente à la pression ou dans les efforts de toux, quelquefois même par le seul jeu de la respiration costale ordinaire ; elle diminue par le repos des côtes et du sternum ; quelquefois enfin , presque aussitôt après l’accident , elle disparaît pour ne plus revenir. Quand la fracture est le résultat d’un choc direct , les téguments offrent généralement des traces de contusion, et une ecchymose se prononce, sinon à l’instant, au moins quelques jours plus

1 Pluto, Journal de méd. milit. par Deborne, tome I; et Dict. des Sc. médicales, art. sternum; — LaMartinière, Mém. sur Vopér. du trépan au sternum; Acad, de chirurgie, tome IV, page 54-5.

tard; mais cela n’est pas même constant. On doit s’attendre aussi à voir se développer un gonflement local plus ou moins considérable ; et l’inflammation va quelquefois jusqu’à la suppuration, soit dans le foyer de' la fracture même, soit en arrière, dans le médiastin.

Le déplacement apporte avec lui d’autres signes , d’autant plus clairs qu’il est lui-même plus marqué. Il peut en effet être très-léger, imperceptible sur le vivant, comme dans le cas que j’ai raconté ; ou bien il se prononce davantage , l’un des fragments débordant l’autre de moitié environ de son épaisseur ; c’est ce qu’on voit dans la fig. 4 de ma pL II ; ou bien enfin le déplacement est complet selon l’épaisseur, et il s’y ajoute même un chevauchement plus ou moins considérable. Mais ce qui est extrêmement remarquable, c’est que le fragment qui se porte en avant est presque toujours l’inférieur : je ne connais qu’un seul exemple du contraire; on y verra en même temps le chevauchement porté à un degré presque incroyable. Un homme de plus de soixante ans fut maltraité de coups de poing et ensuite précipité dans un fossé de trente pieds de profondeur. Il tomba sur le dos, et quand on put l’examiner, on reconnut que le sternum était fracturé en travers, à l’union de la première pièce avec la seconde^ et celle-ci enfoncée sous l’autre. La réduction fut impossible ; le blessé mourut le huitième jour. A l’autopsie, Sabatier trouva le sternum fracturé à l’endroit désigné, et la partie inférieure de cet os non-seulement enfoncée^ mais encore engagée sous la supérieure de 28 millimètres.

Il est remarquable que ce raccourcissement de la paroi antérieure de la poitrine entraîne si rarement l’inclinaison du tronc et de la tête ; je n’ai trouvé mentionnée que deux fois la flexion de la tête en avant.

Quand la fracture est simple et sans déplacement, la crépitation manque assez souvent ; d’autres fois on peut l’obtenir en déprimant alternativement l’un et l’autre fragment; enfin il est certains cas où elle est produite sans nul effort, et par le seul jeu de la respiration. Mesnier, en 1702 , avait déjà observé ce phénomène , mais sur une fracture ancienne, et dont les fragments , baignés par lé pus, étaient affectés de carie. Meek l’a constaté en 1764 sur une fracture récente, et avec des circon-

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stances qui méritent d’être rapportées. Le sujet était un vieillard de soixante-quatorze ans, qui avait eu le sternum et les trois dernières vraies côtes du côté droit fracturés par le passage d’une roue de voiture. Les fragments frottaient l’un contre l’autre dans les mouvements respiratoires , de telle sorte qu’on entendait la crépitation à plus de dix pas de distance ; en appliquant la main sur la poitrine , on sentait le fragment inférieur poussé en avant à chaque inspiration, attiré en arrière à chaque expiration, de manière à déborder dans un sens et dans l’autre le fragment supérieur qui restait à peu près immobile. Le malade n’ayant pu supporter aucun appareil , ce bruit se fit entendre environ trois semaines , après quoi il cessa , et les fragments se réunirent si bien qu’il était impossible de distinguer le lieu de la fracture *. Sabatier a rapporté un cas presque entièrement semblable , à tel point qu’il semblerait quasi calqué sur le précédent.

Tels sont les symptômes de la fracture même ; mais lorsqu’elle est produite par une cause di^cte^^jbu^^g^ccii^its provenant de la lésion i^^ p’^rKIs* sous-jacentes viennent souvent la compliquer. Russel , Llajani et Dupuytren ont vu des fractures du sternum accompagnées d’emphysème®. Fréquemment les blessés sont affectés de dyspnée, de crachement de sang , indices d’une lésion plus ou moins grave des poumons. Enfin,.^rsque l’un des fragments est enfoncé, le cœur même peut être lésé. J.-L. Petit a trouvé dans une autopsie le cœur seulement comprimé ; mais Dupuytren a vu le ventricule droit déchiré dans les deux tiers de son épaisseur ; et Duverney rapporte deux cas de rupture complète du cœur. On avait craint aussi la lésion des artères mammaires internes ; mais jusqu’ici je n’en connais pas un seul exemple.

En dehors de ces complications , les fractures du sternum ont généralement une terminaison heureuse. Un mois semble devoir suffire à la consolidation ; dans un cas , l’appareil

' Meek, Essays and Obs. phys. and Litt. of the Soc. in Edinburgh, tome III, page 505. — L’observation de Mesnier se trouve dans le Mémoire cité de La Marlinière, page 550.

® Russel, Obs. et recherches des méd. de Londres, Irad. fr., tome I, pge 287; t— Flajani, Collezione d’Osservazioni, tome III , page 214; — PupuytreDj Leçons orales, tonae II, page 215.

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fut enlevé le vingt-troisièide ‘jour sans inconvçnient ; la plupart des chirurgiens l’ont laissé environ six semaines. Il est ràfé que l’on parvienne à corriger tout à fait le déplacement; on en cite cependant des exemples, parmi lesquels se remarquent surtout ceux de Meek et*de Sabatier. Mais d’ailleurs un déplacement même considérable n’a point par lui-même de conséquences bien fâcheuses. Mon scieur de marbre, avec le fragmenir supérieur enfoncé de 5 à 6 millimètres , exerçait son état depuis dix ans sans éprouver’ Jamais le moindre accident. La malade de M. Huguier, avec un déplacement dont la 4 de la pL III donne une idée exacte, n’en était nullement incommodée.

Ne faut-il pas admettre cependant des exceptions? « J’ai remarqué, Mit I.-L. Petit, qu’un homme était sujet à une toux sèche avec palpitation de cœur et difficulté de respirer depuis qu’il avait eu le sternum enfoncé. » Jluverney parle d’un blessé guéri en six semaines , mais qui resta valétudi- -riiiPi: Jiy§gj^(j^ij^^§g|totierc^ toujours quelque gêne de la respiration. Mais les complicâtions rendent parfaitement compte de ces résultats. Le malade de Duverney avait eu deux cartilages luxés , des accidents qui n’avaient cédé qu’à plusieurs saignées, et il était octogénaire; celui de Sabatier, par l’effet de la violence extérieure , avait vomi le sang : ce sont là des circonstances qui doivent influer sur les suites de la maladie.

Le diagnostic est loin d’être toujours facile. Dans l’un des cas observés par Chaussier, la fracture ne fut reconnue que le sixième jour ; dans l’autre , seulement à l’autopsie. Cela se comprend à raison de la nature de la cause , comme chez ce malade qui s’était fait sa fracture en vomissant , et chez qui elle resta d’abord également méconnue. Mais dans le cas de Flajani , la fracture était directe ; le fragment supérieur était enfoncé; et cependant l’emphysème empêcha de la reconnaître avant la mort. Pour mon compte , ainsi qu’on l’a vu, j’ai commis une double erreur ; j’ai méconnu une deuxième fracture , préoccupé de l’examen de la première ; et pour celle-ci je me suis trompé sur son siège et sa direction.

Il faut donc, tant que l’emphysème et le gonflement subsistent , se garder d’affirmer ou de nier la fracture ; et, celle-ci