CHAPITRE IX

DES FRACTURES DE LA CLAVICULE

Je passe directement des fractures du sternum à celles de la clavicule , d’abord à cause des rapports anatomiques des deux os , mais surtout parce qu’elles offrent , comme il a été dit plus haut, quelques indications communes.

Ces fractures peuvent être mises hardiment au nombre des plus fréquentes, puisque , sur un total de 2,358 blessés, elles se trouvent notées 228 fois. Elles se montrent indifféremment dans toutes les saisons; j’en trouve même trois de plus dans le semestre d’été que dans le semestre d’hiver. Mais le sexe et l’âge exercent une influence qui ne saurait être négligée.

Sur nos 228 blessés , il n’y avait que 58 femmes , environ le quart. Cette proportion demeure à peu près égale dans cette grande période de la vie qui s’étend de quinze à soixante-cinq ans ; mais passé cet âge , chose curieuse , la clavicule semble plus souvent fracturée chez les femmes que chez les hommes; en effet, sur 18 fractures, il s’en trouve 11 chez les femmes. Les chiffres me manquent pour assigner la part de chaque sexe dans le premier âge ; tout ce que je peux dire, c’est qu’à l’hôpital des Enfants il y a plus de fractures de clavicules chez des petits garçons que chez des petites filles.

Quant aux âges, avant quinze ans, notre tableau ne montre que 6 fractures, et 31 seulement passé soixante ans. Mais il

faut remarquer que l’Hôtel-Dieu ne reçoit d’enfants que par exception; et à l’hôpital des Enfants, la fracture de la clavicule est une des plus communes. Ce qui résulte le plus nettement de ces chiffres , c’est donc qu’elle est comparativement rare dans la vieillesse , et sa fréquence dans la jeunesse et l’âge adulte s’accorde assez bien avec sa fréquence égale en été et en hiver.

Les causes déterminantes rendent également raison de ces résultats statistiques. Tantôt ce sont des chocs directs, la chute d’une poutre , un coup de bâton , plus rarement une chute du sujet même dans laquelle la clavicule porte contre un corps saillant ; or, les hommes sont plus exposés que les femmes à des accidents de cette nature , et les adultes plus que les vieillards.

Tantôt, et plus souvent peut-être , ce sont des causes indirectes, une chute sur la main ou sur le coude , et la cause la plus fréquente de toutes est une chute sur le moignon de l’épaule. Or, ainsi que je le montrerai plus tard, les chutes sur le poignet déterminent de préférence chez les femmes la fracture de l’extrémité inférieure du radius; et dans la vieillesse, les chutes sur le moignon de l’épaule occasionnent le plus ordinairement des fractures du col huméral.

La clavicule peut se rompre dans tous les points de son étendue. Y a-t-il quelque relation entre la nature de la cause et le siège de la fracture? M. Thouverey avait tenté quelques expériences en vue d’arriver à la solution de ce problème *; mais ces essais , faits sur le squelette et dans des conditions tout artificielles, ne sauraient même fournir un commencement de démonstration. Il faudrait les répéter sur des sujets entiers; encore la clavicule est mue par tant de muscles qui , sur le vivant, font varier sa position d’une manière impossible à imiter sur le cadavre, que de semblables expériences ne mériteront jamais qu’une confiance très-limitée.

Je traiterai successivement : 1° des fractures du corps de l’os ; 2® des fractures de l’extrémité sternale ; 3° des fractures de l’extrémité acromiale ou scapulaire ; 4° des fractures des deux clavicules à la fois.

* Thouverey, Thèse inmtg., Paris, 1827, n° 243.

DES FRACTDRES DE LA CLAVICDLE.

§ I, — Des fractures du corps de la clavicule .

Sans comparaison les plus fréquentes de toutes , elles ont à peu près seules fixé l’attention des chirurgiens jusqu’au dixhuitième siècle , et c’est pour leur traitement qu’ont été particulièrement inventés tous les appareils.

Elles sont produites par des causes directes ou indirectes. Le mécanisme des premières n’a pas besoin d’être expliqué ; pour les autres , chutes sur le coude ou sur la main , mais plus spécialement pour les chutes sur le moignon de l’épaule, on a dit que la clavicule , se trouvant pressée par ses deux extrémités entre le sol d’une part, et de l’autre le poids du corps agissant par l’intermédaire du sternum , elle tendait à se courber outre mesure dans le point où existe déjà sa principale courbure , de telle sorte que la fracture arrive au milieu de la longueur ou au tiers externe de l’os. C’est une théorie de cabinet, qui se vérifie sans doute dans quelques cas, mais qui est fréquemment démentie, soit par le siège différent de la fracture, soit par sa direction même. Ainsi, l’on voit pl. III , fig. 5, une fracture de clavicule occasionnée par une chute d’un deuxième étage ; elle est certainement indirecte ; tout porte à croire que la chute a eu lieu sur le moignon de l’épaule ; et cependant l’excessive obliquité de la fracture défend d’admettre ici une augmentation de la courbure normale.

D’autres circonstances que des chutes peuvent aussi déterminer des fractures indirectes. Nicod a rapporté le cas d’une vieille femme qui eut la clavicule cassée en poussant avec force la porte d’une armoire ‘ ; on peut rapprocher cette fracture de celles qui sont occasionnées par une chute sur la main. J’ai vu une fracture incomplète de la clavicule produite par la pression d’un fardeau qui glissa de l’épaule sur le bras, et qui, entraînant en bas l’extrémité externe de l’os , le fit plier et rompre vers sa partie moyenne.

Enfin, une cause de fracture, plus rare peut-être que toutes les autres, est l’action musculaire. La Gazette des hôpita^œ a

• Nicod, Annuaire médico-chir. des Hôpitaux^ 1819, page 498.

DES FKACTURES.

cité l’exemple d’une femme jeune et robuste, n’ayant jamais eu la vérole de mercure, et qui, étant couchée et atti¬

rant son mari a elle , se rompit la clavicule droite J’ai vu moi-même, il y a peu de temps, et quasi coup sur coup, deux cas du même genre. Le 8 novembre 1844 entrait dans mon service un homme de quarante-un ans , terrassier, qui , en jetant des moellons de bas en haut, avait été pris d’une douleur subite avec craquement, et présentait une fracture de la clavicule droite un peu en dehors de la partie moyenne. Quinze jours plus tard , il nous arriva un jeune homme de dix-huit ans, qui, ayant ramassé une pelletée un peu lourde de platras, et faisant un grand effort pour la jeter dans sa voiture, entendit de même un craquement à l’épaule , laissa tomber sa pelle, et demeura avec une fracture du tiers interne delà clavicule droite. Je noterai que, dans ces deux cas, les fragments ne s’étaient point abandonnés, et faisaient un angle saillant en avant.

Les fractures du corps de la clavicule présentent de notables variétés, qui ne sont pas sans quelque rapport avec la diversité de leurs causes. Ainsi, les chutes sur l’épaule produisent le plus ordinairement des fractures obliques chez les adultes, des fractures dentelées chez les enfants ; les chocs directs amènent des fractures dentelées, des fractures avec esquilles , ou des fractures multiples.

Enfin, chez les jeunes sujets, on a quelquefois observé des fractures incomplètes. Johnson en a cité deux exemples. Celle que j’ai vue, et dont j’ai déjà fait mention plus haut, avait lieu chez un jeune homme de quinze ans, sain et bien constitué; les deux fragments faisaient un angle saillant directement en haut ; et, attendu l’âge du blessé, je crus d’abord avoir affaire à une fracture complète. Mais l’impossibilité de détruire le déplacement angulaire, même avec une pression assez considérable, me fit bientôt changer d’avis; et, appuyant plus fortement encore, je ne tardai pas à entendre un craquement secannonçant la rupture complète ; et en même temps l’angle céda et s’effaça .sous mes doigts. Un fait analogue est consigné dans les Leçons de Dupuylren. Un garçon de quinze ans tombe sur la partie

1 Gazette des Hôpitavœ, 5 octobre 1844.

DES FRACTURES DE LA CLAVICULE

antérieure externe de i’épaule droite; aussitôt douleur vive, impossibilité de mouvoir le bras à cause de la douleur ; Dupuytren trouva la clavicule courbée en avant. Le troisième jour, Pelletan voulut redresser cette courbure en pressant dessus; au premier effort, il se fit un craquement qui fut entendu de beaucoup d’élèves; la fracture fut dès lors reconnue'. Malgré l’opinion contraire de Dupuytren , je trouve là tous les caractères d’une fracture d’abord incomplète, complétée ensuite par le chirurgien.

Mais la fracture dentelée complète , sans abandon des fragments, est beaucoup plus commune, surtout chez les enfants, et ne doit pas être confondue avec la précédente ; j’ai déjà dit que Sanson (voir p. 65) avait commis cette erreur. Quelquesfois alors les fragments sont coudés à angle; d’autres fois il n’y a de dérangement d’aucune espèce; Monteggia a vu de ces fractures inaperçues les premiers jours, et déjà en voie de guérison lorsqu’on venait à les reconnaître; il en a même rencontré qui s’étaient consolidées sans avoir été reconnues , et dont le cal seul révélait l’existence. La même chose peut se rencontrer chezles adultes; Brunninghausen rapporte l’histoire d’un menuisier qui, dans une chute, s’était heurté la clavicule contre un poteau. Il y avait une forte contusion, mais ni déplacement ni crépitation ; et Brunninghausen et Siebold ne trouvèrent aucun signe de fracture. Le blessé retourna donc à son travail ; mais trois jours après , la douleur s’étant accrue , il revint, et cette fois la fracture fut reconnue®. Amesbury a vu une fracture de ce genre traitée comme une simple contusion.

Les fractures dentelées peuvent cependant s’accompagner des déplacements les plus étendus; généralement alors une ou plusieurs dentelures sont brisées et constituent autant d’esquilles.

Les fractures obliques varient d’abord selon le degré de l’obliquité. La fig. 5 présente déjà une obliquité très-considérable, qui serait cependant peu de chose s’il fallait ajouter foi à Ravaton , qui dit avoir vu une fracture étendue de près de deux pouces sur la longueur de l’os. Mais c’est surtout la

1 Leçons orales de Dupuytren, lome I, page 115.

* Brunniughausen , De la fracture de la clavicule-, Biblioth. germant-' que, tome II, page 403.

DES FÊACTüEES.

direction de l’obliquité qui importe, en forçant pour ainsi dire le sens des déplacements. En général, la solution de continuité est dirigée de dehors en dedans et d’avant en arrière; quelquefois en dedans et en avant ; quelquefois enfin , mais plus rarement, dans des sens tout à fait opposés.

Les fractures multiples diffèrent selon le nombre et aussi le siège de chaque fracture. La jig. 8 de la fl. IIÏ montre une fracture à l’extrémité acromiale, et une autre à l’extrémité sternale de la même clavicule 5 chaque fracture se comporte alors comme une fracture simple. Mais s’il s’en trouve deux ou plus réunies dans le corps de l’os, le fragment du milieu, très-court et presque entièrement détaché des parties molles, se renverse quelquefois entre les autres : sorte de déplacement impossible à détruire. J’ai vu sur une petite fille qne fracture double dont le fragment moyen, long environ de 2 centimètres, s’était dressé verticalement entre les deux autres ; tous mes efforts pour le dégager furent inutiles -, M. Guersant, à qui je l’adressai à l’hôpital des Enfants , ne fut pas plus heureux ; le cal se fit cependant, mais avec une notable difformité.

Dans la fracture avec chevauchement des fragments, ce qui est le cas le plus ordinaire, les symptômes sont nombreux et caractéristiques. A l’instanl où elle a lieu , le blessé ressent une vive douleur locale, et quelquefois U entend le bruit de l’os qui se brise ; presque aussitôt les mouvements du bras et de l’épaule deviennent ou impossibles ou du moins très-difficiles, à cause de la douleur ; l’épaule, entraînée par le poids du bras, se porte à la fois en bas, en dedans et en avant ; l’avant-bras pend dans une pronation assez marquée; pour éviter tout ensemble et le tiraillement des muscles du cou et la piqûre des fragments dans les chairs , le patient penche la tête et le corps du côté de la fracture, en retournant quelque peu la face de l’autre côté ; et quelquefois il prend soin de soutenir l’avant-bras avec l’autre main. La région claviculaire mise à nu, on voit le moignon de l’épaule abaissé, rapproché du sternum, et plus saillant en avant que de coutume ; on reconnaît au doigt, et très-souvent à l’œil, la dépression du fragment externe , la saillie et le chevauchement de l’interne. On peut mouvoir les deux fragments l’un sur l’autre ; on peut les remettre en place en portant l’épaule en haut, en dehors et en

DES FRACTURES DE LA CLAYICÜLE

arrière; et tous ces mouvements amènent une crépitation plus ou moins prononcée.

Parmi ces symptômes, il en est deux qui demandent une attention plus particulière ; la difficulté des mouvements et les déplacements. ' ' .

« Le malade, dit Boyer, ne peut lever le bras et le porter en avant; il est surtout gêné pour le mouvement de circumduction par lequel il porterait la<^ain à la partie antérieure de la tête ou sur l’épaule du côté opposé ; et si on l’engage à porter la main à la tke , il exécute œ mouvement en partie par la flexion de l’avant-bras, en par'^ par l-mclinaison du tronc et de la tête vers le poignet. « Cette description est loin d’être toujours exacte. « Tout le monde reconnaît, dit M. Gerdy, que le bras peut être assez facilement porté en avant et en arrière; c’est donc seulement une abduction et une élévation, forcées, comme celles qui ont lieu quand on veut porter sa main à sa tête, qui se trouvent empêchées. >^ichatexpliquait la perte de ces mouvements par la rupture n^ne de l’os, qui rangeait le blessé, pour ainsi dire, ,^ns la classe des animaux non claviculés. M. Gerdy a fait Ju^îice de cette théorie ; et d’abord il suffisait de rappeler que^^lhats, privés de clavicules, passent la patte de devant sur la tête avec une grande facilité. Mais l’étude de ce phénomène chez l’homme en montre surabondamment la cause principale, déjà signalée par Brasdor, et qui n’est autre que la douleur- Cela est si vrai que le blessé qui , au début , ne mouvait le bras qu’avec une grande difficulté , arrive sans peine , quand la douleur est dissipée, à porter la main au sommet de la tête; et que si la fracturç est transversale , les mouvements se rétablissent presque ïùtégralement avant la consolidation. Bien plus, il n’est pas rare de voir des sujets, dès le premier jour, porter la main à la tête , quand la fracture est accompagnée de peu de douleur *. Le cas le plus frappant de ce genre est assurément celui qu’a observé M. Ferrus en 1831 ; c’était un aliéné chez qui la sensibilité était presque entièrement abolie. Il se fractura la clavicule, les fragments subirent un déplacement considérable -, et cependant le

■ Gerdy, Obs. et Ré fl. sur les fr. de la clavicule, eic. ; .Archiv. de médecine, 1834, tome VI, page 356.

DES ERACTüRES.

malade élevait le bras et le portait dans tous les sens avec autant de facilité apparente que le bras de l’autre côté *.

Du reste, la douleur seule ne me paraît pas pouvoir expliquer la gêne éprouvée dansicertains mouvements, et l’étendue du chevauÆement y est bien aussi pour quelque chose. Je dirai même à cet égard que l’idée de Bichat ne doit pas être absolumént dédaignée?- et qu’en effet une clavicule rompue avec un chevauchement notable i&^roche le blessé des animaux non claviculés. Ceux-ci portent bien la patte à la tête, mais ne peuvent l’écarter en dehors M surtout en arrière; de même, chez nos blessés, l’élé^tion du bras en arrière et en dehors, le mouvement qui porte la mairi*Bn arrière, sont impossibles dans certaineidimites.

Les déplacements varient selon la direction de la fracture. Le plusç^fréquent san^ contredit est celui qui entraîne en bas le fragment externe ; et celui-ci m.ême présente trois variétés. Tantôt le fragment ^ternâte’abaisse également dans toute son étendue et sur un plan p^llèle au fragment sternal; la fig. 7, pl. III , en offre un exemple. le fragment externe,

quoique porté en entier au-dessoiaBp’autre, s’incline davantage par son extrémité acromig^“cela se voyait clairement sur la pièce représentée dans la fig. 9, et qui est au musée Dupuytren. Enfin, quand les fragments ne se sont point abandonnés, le fragment externe s’incline assez souvent en bas par son extrémité acromiale , en faisant avec le fragment interne un angle saillant en haut ; Delpech a rapporté un cas de ce genre; j’en avais cité un moi-même dans mon Anatomie chirurgicale, et j’en ai rencontré un autre depuis.

11 est quelques fractures dans lesquelles le fragment externe demeure sur un plan supérieur à l’autre. Cette curieuse variété avait déjà été signalée par Hippocrate ; Desault en a publié un exemple, et la première fracture de clavicule que j’ai eue à traiter était précisément de ce genre. Le cas est très-rare, la plupart di s écrivains classiques l’ont passé sous silence, et je ne l’ai vu moi-môme que cette unique fois.

Le chevauchement tient le second rang dans l’ordre de fréquence. Il manque dans la plupart des fractures dentelées,

^ Gazette des hôpitaux, ISjanv. 1831.

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surtout chez les jeunes sujets ; et varie extrêmement dans ses degrés. Tantôt il est borné à quelques millimètres ; dans la fig. 7 il était de plus de 2 centimètres ; enfin on voit au musée Dupuytren, sous le n® 60, une clavicule qui a perdu par le chevauchement près d’un tiers de sa longueur.

Le troisième déplacement attire en général le fragment externe plus ou moins en arrière de l’autre par le bout qui touche à la fracture, tandis que l’extrémité acromiale est au contraire portée en avant. Dans les fig. 7 et 9 , le fragment interne fait ainsi une saillie très-considérable en avant, par la fuite de l’autre en arrière; il en est de même à la fig. 5, dont l’obliquité en dedans et en arrière forçait en quelque sorte ce résultat. C’est alors surtout que l’épaule est portée en avant; et les deux fragments forment un angle à saillie postérieure.

Si, au contraire, la fracture est oblique en dedans et en avant, le fragment externe reste presque nécessairement en avant de l’autre. On en voit un exemple planch. Ill, fig. 8; l’épaule alors ne saurait être que très-difficilement portée en avant; les deux fragments chevauchent sans forcer d’angle, ou bien cetangle est saillant en avant, comme on lë voit dans la figure. Quelquefois aussi , dans les fractures dentelées, les fragments restés en contact font ensemble un angle très-pronpncé en avant; j’en ai cité plus haut deux exemples.

Enfin M. Grout a le premier signalé un quatrième déplacement en vertu duquel la face supérieure du fragment acromial s’inclinerait en avant , en relevant son bord postérieur ; les pièces représentées par les fig. 6 et 9 offraient en effet cette sorte de léger renversement*. Mais il paraît tout à fait artificiel, et dû à une élévation exagérée de l’épauie pendant le cours du traitement.

On décrit en général tous ces déplacements comme s’ils affectaient uniquement le fragment externe ; il faut bien se souvenir cependant que l’interne a aussi sa mobilité ; qu’en vertu

' On concevra peut-être, en considérant d’une part les courbures normales de la clavicule, et d’une autre part les déplacements si complexes subis par les fragments, comment il est difficile au crayon de les rendre. J’avais fait faire d’autres dessins que ceux contenus dans la pl. III ; ceux-ci même ont été recommencés jusqu’à trois fois, sous diverses faces ; et ils sont fort loin de donner une idée exacte des pièces que j’avais sous les yeux.

(le l’obliquité différente de la fracture et du chevauchement, il est poussé lui-même en sens contraire du fragment externe; que l’action du muscle sterno-mastoïdien tend à lé porter en haut, èt l’y retient quelquefois avec une force extraordinaire.

Ce n’est pas tout, et lors même qu’on l’a remis en rapport avec l’autre, il est sujet à se déplacer derechef au moindre mouvement de la tête, ou du tronc, ou même du bras opposé. M. Guérin (deYannes) a particulièrement appelé l’attention sur cette mobilité du fragment interne ; il l’a constatée et sur le vivant et sur le cadavre ; et , lorsque la fracture paraît le mieux réduite, il sufSt que le malade tourne la tête ou remue le bras du côté sain pour déranger les fragments et produire même une crépitation très-manifeste c

La marche de ces fractures est généralement fort simple; la clavicule est un os spongieux qui se consolide avec rapidité. Hippocrate avait fixé la durée du traitement de 14 à 20 jours, et l’on a vu en effet la consolidation quelquefois assurée au bout de ce temps. Mais ce sont des exceptions sur lesquelles il serait téméraire 4e compter, hormis chez des enfants, et pour des fractures sans déplacement aucun. Déjà Avicenne avait posé en règle générale le terme de 30 jours; et quand la fracture-est très-oblique ou les déplacements portés très-loin, l’expérience avait appris à Delpech à maintenir l’appareil jusqu’au 60® jour et même plus tard.

Dans certains cas, les fragments ne se réunissent point, surtout quand ils ont été fort écartés l’un de l’autre , mais quelquefois aussi lorsqu’ils ont été maintenus en contact ; la fig. 6, pi. III, en offre un curieux exemple. Il est à regretter que l’on n’ait aucun renseignement sur l’origine de cette pièce, donnée au musée Dupuytren par Laënnec. On peut seulement affirmer que la fracture était d’ancienne date. En l’examinant avec soin , on voit que le fragment sternal s’était porté en haut et en avant, l’acromial en haut et en arrière, avec un chevauchement très -marqué. Les fragments se sont réunis dans cette position par une articulation anormale , et il semble que l’épaule , dès lors mal soutenue . a incliné fortement en bas le fragment acromial , de manière à lui faire figurer avec

> Archives gén. de médecine, mai 1845.

DES FRACTURES DE LA CLAVICULE

l’autre ud angle saillant en liant et en avant ; puis par l’effet du temps et de la pression des téguments, non-seulement cet angle osseux s’est arrondi, mais le fragment sternal lui-même a plié et a reçu une courbure anormale, de telle sorte qu’on aurait beau rectifier les rapports des deux fragments , on ne retrouverait jamais la forme naturelle de l’os. J’ai fait dessiner la pièce en renversant en bas l’angle qui devait plutôt regarder en haut , pour mettre dans tout son jour cette étrange courbure consécutive.

On dirait que, dans ce cas, il s’était formé tine diarthrose; M. A. Petit en a rapporté un autre exemple*. Il est bien plus commun de voir les fragments complétemetit isolés, libres en quelque sorte au milieu des cbairs. I)es conditions si diverses entraînent des conséquences non moins différentes. M. Gerdy a rapporté l’obserVation d’un ancien cuirassier, porteur d’une fracture de la clavicule droite non consolidée ; à chaque mouvement un peu considérable^, on entendait un craquement attestant que les deux fragments frottaient l’un sur l’autre; cependant le blessé, incorporé dans la gendarmerie, remplissait ses fonctions sans difficulté. M. Velpeau avait vu les moiive-^ ments également libres chez un fort de la halle Mais il n’en est plus de même quand les fragments flottent dans les chairs. Brasdor a vü un homme qui n’aVâit pti supporter le bandage et chez qui les fragments ne s’étaient point réunis.» Il pouvait élever la main à sa tête et prendre son Chapeau. Pour y réussir, il portait d’abord son bras en arrière ; dans cettè Situation; il faisait parvenir la main à la hauteur dé sa tête, et l’y râméhàit par un mouvement de circümductîon. » On voit déjà qu’il né s’agit plus ici des mouvements naturels; mais ce n’est pas tout :

« on observait, ajoute Brasdor, qu’il n’était point sûr de ces mouvements, et qu’ils se faisaient avec inégalité et sans force. « Je rapporterai une observation plus frappante encore à l’occasion des fractures des deux clavicules.

Je ne dis rien des complications énumérées par quelques auteurs et qui consisteraient surtout dans des lésions des vaisseaux et des nerfs sous-claviculaires : malgré la proximité de

• M. A. Petit, Coll. (Tobserv. cliniques, page 297.

* Gorré, Thèse inaug.^Vxns 1835, n°2l8i

DES EEACTUEES,

ces organes, je ne sache pas qu’ils aient été lésés à l’oceasioa d’une fracture de la clavicule.

Le diagnostic est généralement des plus faciles. Bichat dit avoir entendu plusieurs fois Desault établir son diagnostic sur la seule attitude des malades en les voyant entrer à l’amphithéâtre. Cela peut constituer une présomption , mais rien de plus, d’autres lésions de l’épaule provoquant une attitude analogue. La difficulté de porter la main à la tête n’a pas plus de valeur ; mais les déplacements et la crépitation ne laissent ici aucun doute.

La crépitation manque souvent dans les fractures dentelées; il reste alors la ressource de l’angle formé par les deux fragments. Que s’ils gardent leur direction naturelle , et que cependant la violence éprouvée, la douleur dans un point de l’os , le gonflement local, fassent présumer une fracture, on peut essayer d’abord de plier l’os dans l’endroit suspect en exerçant avec les pouces une pression convenable ; ou bien, en portant l’épaule en divers sens, on cherchera à déterminer l’inclinaison angulaire des deux fragments. Mais cette ressource n’est guère applicable qu’aux fractures récentes; et pour peu que la lésion soit ancienne , le diagnostic est parfois singulièrement équivoque.

Un jeune homme de vingt-deux ans tomba de cheval, se meurtrit l’acromion , et peu de temps après s’aperçut d’une grosseur sur le milieu de la clavicule du même côté qui lui causait des douleurs considérables. Un chirurgien présuma qu’il s’agissait d’une fracture méconnue et consolidée par un cal difforme; J.-L. Petit reconnut une exostose vénérienne qu’il guérit à l’aide des frictions mercurielles. Pour en dire mon sentiment, le diagnostic de J.-L. Petit était fondé sur de fort mauvaises raisons, et le succès du traitement ne m’en paraît même pas une démonstration sans réplique. Duverney raconte à son tour l’histoire d’un enfant de dix à douze ans qui eut une fracture de la clavicule méconnue pendant près de quinze jours, et qui offrait un commencement de cal volumineux et difforme. On mit en usage des cataplasmes, des frictions mercurielles, et un emplâtre dans lequel entrait également du mercure ; quinze jours après, on fit l’extension et la contre-extension sans peine, et l’enfant guérit très-bien. L’u-

DES EBACTtRES DE LA CLAVICCLE.

sage des frictions ne prouve rien dans ce cas ; il ne prouvait pas beaucoup plus dans l’autre. J’insiste sur ces faits pour que les praticiens , en face de semblables difficultés, sachent garder une prudente réserve ; je rapporterai d’ailleurs, à l’occasion des fractures de l’extrémité sternale, l’histoire d’un cas obscur dont la nature ne put être découverte qu’au bout de quelques Jours.

Le pronostic est assez fâcheux, eu égard au peu de gravité de cette fracture. Pour peu qu’il y ait eu de déplacement, aucun chirurgien ne saurait promettre une réunion exempte de difformité ; quelques succès prônés de temps à autre accusent le plus souvent la crédule exagération de ceux qui les racontent. Au reste, la difformité diminue avec le temps à raison de l’absorption exercée sur les saillies osseuses-, et la fig. 6, pL III, déjà citée, montre assez ce que l’on peut espérer à cet égard. Quand le chevauchement est léger, la clavicule conserve toutes ses fonctions : on professe même généralement que les mouvements du bras ne souffrent nullement du chevauchement le plus considérable. Bien que cette opinion remonte à Hippocrate, ce n’en est pas moins une erreur. J’ai déjà dit que le raccourcissement de la clavicule nuit notablement aux mouvements en arrière , et d’autant plus que l’épaule a été plus portée en avant.

Le traitement a beaucoup varié, et non-seulement pour les appareils de contention , mais encore pour les manœuvres de réduction.

Hippocrate procédait à la réduction de deux manières; ou bien, portant la main du côté malade sur l’épaule saine et ramenant ainsi le coude en avant, il le soulevait fortement, de manière à rendre l’épaule aussi pointue que possible ; ou bien il faisait coucher le; blessé sur le dos, ayant entre les omoplates quelque chose d’un ^eu élevé ; dans cette position , un aide portait en haut le bras étendu le long des côtes, tandis que le chirurgien, embrassant d’une main et repoussant en dehors la tête de l’humérus, faisait avec l’autre main la coaptation des fragments.

Paul d’Egine modifia ce dernier procédé-, le malade couché sur le dos avec un coussin entre les deux épaules , un aide était chargé de repousser les épaules en arrière, le chirurgien

s’occupant de la coaptation. Paul en rapporte également deux autres; dans le premier, un aide embrassant de ses mains le bras correspondant à la fracture , l’attirait en haut et en dehors ; un autre aide faisait la contre-extension sur le bras sain, ou mieux encore en embrassant le cou du malade. Si l’extension n’était pas assez forte de cette manière, on plaçait sous l’aisselle une pelote de linge ou de laine d’un assez gros volume, et l’on rapprochait le coude du tronc.

Un autre procédé qui a joui d’une grande vogue dans les temps modernes, est décrit par Guy de Chauliâc qui le rapporte à son maître de Bologne. Il consiste à appliquer le gènou entre les deux épaules du malade pour rêpoussër le tronc en avant, tandis qü’avec les mains on retiré les épaules en arrière*

A. Paré, tout en usant des procédés des anciens, y ajoutait une précaution particulière ; il faisait porter le coude en arrière, la main du côté blessé appliquée sur là hanche.

M. Grout a conseillé une position beaucoup plus étrange , c’est-à-dire qu’il fléchit l’avant-bras à angle droit sur le bras, et le place derrière le tronc dans la région Îoîbbaire ; du reste rapprochant le coude du trobC, et l’élevant plus ou moins selon le besoin*

Enfin , j’ai quelquefois essayé aussi dé tirer sur le bras écarté du tronc , et même relevé au-dessus de l’angle droit , lorsque les autres tractions avaient échoué*

Une telle multiplicité de procédés s’accorde mal avec cette assertion de Boyer, qvCil n'y a pas de fracture plus facile â réduire. La vérité est que, dans un bon nombre de cas, on parvient aisément, de quelque façon qu’on s’y prenne, à mettre les fragments en contact ; qu’il est d’autres cas Où certains procédés échouent et où d’autres réussissent, sans que j’aie pu jusqu’à présent en saisir la raison. Ainsi,. sur un enfant de dix ans , atteint à la fois d’une plaie de tête des plus graves et d’une fracture dentelée du tiers interne de la clavicule, et qui succomba le même jour, je constatai que la position nécessaire pour obtenir le rapprochement parfait, consistait à porterie coude en haut et en avant ; tandis qu’en portant le coude directement en haut et repoussant l’épaule en dehors à l’aide d’un coussin axillaire, on faisait saillir les fragments en avant.

DES FBACTURES DE