CLAVICULE

Enfin, il est des cas absolument rebelles à tous les procédés, et non pas seulement lorsqu’il y a des esquilles ou des déplacements nombreux et étendus ; mais dans les fractures dentelées en apparence les plus simples, et n’offrant qu’un déplacement angulaire en haut ou eu avant. Dans ces derniers cas, le seul moyen qui m’ait réussi pour effacer cet angle est une pression directe et énergique ; mais aussitôt la pression enlevée, l’angle revenait comme auparavant.

Au total donc, je conseille aux chirurgiens, dans les cas difficiles, d’essayer l’un après l’autre tous les procédés de réduction, sans pouvoir leur en recommander un seul comme préférable aux autres ; et surtout de ne pas négliger, comme on le fait généralement, les manœuvres directes de coaptation.

La contention est bien autrement difficile encore, et les appareils ont été tellement multipliés, que leur simple énumération exciterait la nausée du lecteur. D’ailleurs, comme il n’y a en définitive qu’un certain nombre d’indications à remplir, il n’y a aussi qu’un certain nombre de moyens d’y satisfaire ; et beaucoup d’appareils ne consistant que*dans une combinaison nouvelle de moyens déjà connus et employés, ne méritent pas une description spéciale. Il m’a donc paru préférable d’étudier à part chaque indicationavec les moyens de la remplir.

J’établis ici cinq indications capitales. Trois regardent le fragment externe , qui doit être porté en haut, en arrière, et en dehors } la quatrième concerne le fragment interne, qu’il faut abaisser au niveau de l’autre ; enfin la dernière a pour objet l’immobilisation des deux fragments.

Première indication : porter en haut le fragment externe. — La manière la plus simple et la plus usitée à la fois est de soulever les bras à l’aide d’une écharpe ordinaire, embrassant l’avant-bras et le coude, et suspendue autour du cou à la hauteur nécessaire; mais de même que, pour réduire, on s’est trouvé parfois obligé de varier la position du coude, de même on a cherché à maintenir la position adoptée ; et les appareils de sustentation varient selon qu’on tient le coude appliqué sur le côté du tronc, ou porté en avant, ou porté en arrière, ou enfin écarté en dehors.

Pour soulever le coude rapproché du tronc , Hippocrate usait de l’écharpe ordinaire ; ou bien, si le blessé consentait à

DES FRACTÜfiES.

garder le lit, il mettait un coussin sous le coude pour retenir l’épaule aussi élevée que possible en la laissant à son propre poids. M. Flaubert, à l’Hôtel-Dieu de Rouen, a quelquefois employé ce dernier moyen

Quelques chirurgiens grecs substituèrent à l’écharpe un bandage appelé la fronde , qui se faisait avec une bande roulée, qui, partant du haut de l’épaule en arrière, descendait sous le coude, remontait sur la même épaule, allait de là sous l’aisselle saine pour revenir au bras blessé?; ce n’est pas autre chose que la troisième bande du bandage de Desault pour la clavicule.

Enfin, B. Bell donnait la préférence à une gouttière de cuir qui embrassait l’avant-bras et le coude, et qui était suspendue au cou à l’aide de courroies.

Pour soulever le coude porté en avant, il ne paraît pas qu’Hippocrate eût autre chose que Fécharpe; et ce n’est que vers la fin du siècle dernier que Flamant imagina le premier bandage spécialement destiné à cet objet. C’était un petit sac de linge de forme triangulaire, de six à huit pouces de profondeur, et assez large pour loger le coude, l’avant-bras étant fléchi. Aux deux angles de son entrée , savoir en avant et en arrière, étaient fixées deux bandes longues de trois ou quatre aunes, qui servaient à l’assujettir en place. On portait ces deux bandes, l’une en avant, l’autre en arrière, sur l’épaule saine où elles se croisaient ; de là, elles descendaient sur la partie externe du coude, où elles se croisaient de nouveau ; et le reste servait à faire un ou deux circulaires embrassant le tronc et le bras à la fois ®.

Tout récemment, M. Simonin a remplacé le sac de Flamant par un bonnet de colon ordinaire , assez profond pour recevoir le coude et le bras jusqu’à Faisselle, Favant-bras jusqu’au poignet. Deux larges rubans ou deux bouts de bande, d’une longueur de 65 centimètres, sont cousus, Fun à la partie postérieure de l’ouverture du sac, correspondant à la partie postérieure de Faisselle ; l’autre à la partie antérieure de l’ouverture, à peu près vis-à-vis le premier, de manière toutefois que, le bonnet appliqué, ce ruban se trouve placé derrière

‘ Ck)uronué, Thèse inaug., Paris, 18â0, n® 226.

® Galeni, De fasciis.

Journ. complément., tome XXXVI, page 113. -

DES FRACTURES DE LA CLAVICULE. 4/7

ia main. Celui-ci remonte sur Tépaule saine et redescend en arrière pour se nouer avec l’autre entre les omoplates, de manièreà tenir le bonnet et le coude suspendus à la hauteur convenable. On porte alors le coude légèrement en dedans et en avant, et on le fixe dans cette position à l’aide d’un troisième ruban, qui, solidement cousu à trois travers de doigt du sommet du bonnet etàsonbord le plus interne, passe au-devantde la poitrine, puis sous l’aisselle saine, et va se nouer derrière la dos, entre les omoplates, au baudrier formé par les deux premiers liens *.

M. Cruveilhier arrive au même but avec une bande de toile forte de 90 à 120 centimètres, large de huit à neuf travers de doigt, excepté à Fune de ses extrémités, où elle est réduite à cinq travers de doigt dans l’étendue de 15 à 20 centimètres. Cette bande est appliquée par sa petite extrémité sur le devant de la poitrine , descend sur le coude qu’elle embrasse ; remonte entre le coude et la poitrine pour aller passer sous Faisselle du côté sain, et de là gagner la nuque, où elle se termine par une échancrure semi-lunaire qui embrasse le cou. Des deux angles de cette échancrure partent deux liens de fil qui se nouent en avant, à deux liens semblables attachés aux angles de l’autre extrémité. Enfin, pour que la bande ne glisse pas sur le coude qu’elle embrasse, il faut la diviser ou la trouer à l’endroit qui répond à Folécrâne , et l’assurer au besoin par quelques points de couture

M. Velpeau se sert de deux bandes ordinaires, de 10 à 12 mètres. Le coude porté au-devant de l’appendice xyphoïde, la main sur Facromion du côté sain comme pour embrasser l’épaule , on applique le chef de la première bande sous Faisselle saine ; de là, elle remonte en arrière sur l’épaule malade, descend sur la face antérieure du bras, puis en dehors au-dessous du coude, pour remonter sous Faisselle saine ; et l’on recommence ainsi trois ou quatre fois, afin d’avoir autant de doloires en diagonales qui coupent obliquement et la clavicule blessée, et le haut de la poitrine, et la partie moyenne du bras. Ceci fait, on porte horizontalement la bande sur le dos pour la ramener sur le bras et Favant-bras fléchis , en forme de cir-

' Bulletin de Thérapeutique, tome XXIIÏ, page 34.

- Cruveilhier, Médecine pratique éclairée par l'anatomie, etc., 1821, p. 18T.

culaires qu’on multiplie jusqu’à ce que la main qui est sur l’épaule saine et le moignon de l’épaule malade restent seuls à découvert. On termine par deux ou trois diagonales nouvelles et une ou deux circulaires horizontales. — La deuxième bande, bien imbibée de dextrine, est appliquée exactement de la même façon par-dessus la première.

M. Mayor a beaucoup vanté, dans ces derniers temps, un appareil construit ayec une pièce de linge triangulaire, assez longue pour entourer amplement le thorax. Le coude porté en avant et en dedans, on applique le triangle par-dessus, la base tournée en haut et répondant au niveau du tiers inférieur du bras; la pointe pendant au-devant et au-dessous du coude. Les deux bouts embrassent la poitrine, et vont se rejoindre sur le côté sain, où on les fixe à l’aide d’épingles ou de points de couture. Le bras et l’avant-bras ainsi collés contre le tronc, on ramène la pointe du triangle en haut, en la faisant passer entre l’avant-bras et la poitrine et en tirant fortement dessus, en la dirigeant en mênie temps vers l’épaule saijie, de manière à ce qu’elle emboîte exactement le coude et le tienne relevé en avant. Après quoi Fpn fait coudre à la portion du triangle qui passe derrière le dos, le milieu d’une cravate dont les deux bouts remontent sur les épaules en guise de bretelles; l’un de ces bouts passant sur l’épaule saine, vient se nouer ou se coudre à la pointe relevée du triangle; l’autre ramené sur la clavicule fracturée, descend perpendiculairement sur la base du triangle où il doit être de même solidement fixé.

Ces deux positions du coude, collé au côté du tronc, ou porté en avant de la poitrine, sont celles qui ont surtout obtenu les suffrages des chirurgiens. A. Paré, comme il a été dit, préférait le maintenir en arrière , et J.-L. Petit dit avoir vu encore quelques fractures traitées de cette façon ; l’avant-bras n’était d’ailleurs soutenu qu’avec l’écharpe ordinaire. Dupuytren est le seul, que je sache, qui ait essayé de tenir le coude écarté du tronc ; le malade était couché sur le dos, le membre supérieur demi-fléchi et placé ainsi sur un oreiller •.

Deuxième indication : porter en arrière le fragment externe. — Bien que cette indication ait été aperçue dès l’antiquité et

1 La Clinique, 3 mai 1827; — et Leçons orales, tome I, page llfr.

DES FRACTURES DE LA CLAVICULE

dans le moyen âge pour certains procédés de réduction, il faut cependant arriver à A. Paré pour la voir remplie à l’aide d’un appareil permanent. Cet appareil n’était autre d’ailleurs que le bandage en croix de Saint-Jndré, appelé depuis bandage étoilé, ou 8 de chiffre des épaules. Je ne décrirai pas les modifications apportées à ce bandage par J.-L. Petit, par Bra.'dor et d’autres, et qui sont justement oubliées. Le 8 de chiffre fait avec une courroie bouclée, essayé par Brunninghausen vers 1790, après avoir fait quelque bruit, a été abandonné par son auteur même. Enfin, dans ces derniers temps, MM. B,écamier, Fabre et Guillon ont cherché à le ressusciter , on le faisait avec des linges pliés en cravate ; à la vérité , afin d’en mieux assurer l’action, tous trois ont conseillé de placer sous les croisés, en arrière, entre les deux épaules, un coussin épais rembourré de crin, ou plus simplement rempli de son ou déballé d’avoine V.

Ce coussin dorsal n’est pas lui-même d’une invention si récente ; De la Motte y avait recours vers la fin du dix-septième siècle. Il couchait son malade sur le dos, avec urt petit carreau bien mollet entre les deux épaules , en lui recommandant d'avoir une particulière attention à écarter les épaules autant qu’il lui serait possible.

Après les 8 de chiffre et les coussins, viennent une foule d’autres appareils beaucoup plus compliqués , et qui, d’après l’ordre des dates , peuvent se ranger sous ces trois chefs : les attelles dorsales, les corsets, et les ressorts.

Le premier essai d’une attelle dorsale fut la fameuse croix de fer, mal à propos attribuée à Heister, et due en réalité à Roland Paul Arnaud, démonstrateur aux écoles de chirurgie durant le premier quart du dix-huitième siècle. C’était une espèce de T en fer, convenablement garni, dont le montant, descendant Jusqu’au bas du rachis, se fixait à l’aide d’une courroie bouclée sur l’abdomen ; les branches, larges de trois travers de doigt, arrivaient au-dessus des épaules; et deux épaulières, moitié en fer, moitié en cuir, embrassant les épaules et passant sous les aisselles, venaient se rattacher à l’ex-

* Brunningliausen, loc. citât.; — Récamier, Bulletin de Thérapeutique, tome XXII, page 105; — Fabre, Journ. des Conn. médieo-chir., 1842, pages 72 et 238; — GiiiUon, îbid., page 196.

DES FRACTUBES.

Irémité de ces branches. Si les épaules n’étaient pas ainsi siiffisaruraent attirées en arrière, on mettait entre les omoplates une compresse épaisse qui en écartait le haut de la croix et ses branches, et atteignait le but désiré*.

Cet appareil ne paraît avoir été ni très-employé, ni beaucoup imité. Je lis dans A. Cooper, qu’en 1814, à l’hôpital Saint- Thomas de Londres, on essaya d’une simple attelle placée transversalement entre les deux épaules, qui y furent rattachées avec des bandes, pour maintenir une luxation scapulaire de la clavicule, rebelle à tous les autres moyens. Je cite cette tentative comme se rattachant à l’idée delà croix de fer, et parce que l’indication qu’on voulait remplir était la même dans ce cas que pour une fracture.

Du reste , quelque chose de semblable a été recommandé pour les fractures de la clavicule en 1835 par Keckeley, chirurgien de Charleston C’est une attelle longue de 27 pouces, large de 3 et 1/2 ; soigneusement rembourrée à sa partie moyenne, et placée en travers du dos , au niveau des deux épaules. A chaque extrémité sont deux mortaises par lesquelles passe une courroie également rembourrée et qui se serre au moyen d’une boucle. L’extrémité qui répond à l’épaule saine y est fixée à l’aide de la courroie qu’on fait passer sous l’aisselle, préalablement garnie d’un petit coussin qui offre deux œillets pour le passage de la courroie. On fixe de même l’épaule malade à l’autre extrémité.

Les corsets ont beaucoup plus varié. La première mention s’en trouve dans Duverney, qui n’en cite point l’auteur. « D’autres, dit-il, se servent de deux épaulières de cuir qu’on joint par le moyen d’une courroie qui passe dans les deux épaulières, et que l’on serre autant qu’il est nécessaire pour tenir les deux épaules en arrière ; ayant pris la précaution de remplir le vide qui est entre les deux épaules de quelques serviettes mollettes ® ».

Le premier corset de Brasdor était à peu près taillé sur ce modèle. C’étaient deux cercles de cuir propres à embrasser

* Leclerc, Chirurgie complète, 1739, page 328.

- The Amer. Journ, ofthe med. sciences, nov. 1831.

® D’après une note de Deschamps , il semblerait que Pipelet fût l’auteur de ce premier corset. Voir Journ. gén. de médecine, tome XXI, p. 283.

DES FRACT0RES DE RA CLAVICULE, 481

les épaules ; et au bord de chaque cercle, en arrière, était cousue une pièce de cuir large de quatre travers de doigt sur six de hauteur, et percée sur le bord opposé et parallèle de plusieurs œillets quipermettaientde lacer lesdeux pièces ensemble. Mais la raideur de cet appareil déterminant des excoriations, Brasdor le modifia de la manière suivante :

Au lieu de deux cercles de cuir, ce furent des épaulières faites d’une double bande de peau chamoisée, bien matelassées, cousues par en haut à la pièce de derrière, et s’y rattachant en bas à l’aide d’une boucle. Les pièces de derrière étaient faites de forte toile revêtue de peau chamoisée ; également matelassées, et se laçant toujours sur la ligne médiane. Ainsi construit, le corset pouvait généralement suffire; cependant Brasdor avait jugé utile d’y joindre des manches en cuir, cousues aux épaulières, et lacées lâchement autour de la moitié supérieure du bras. Enfin, l’expérience ayant fait voir que cet appareil était sujet à remonter vers la nuque, il remédia à cet inconvénient à l’aide d’une ou deux courroies, attachées d’une part au corset, de l’autre à la ceinture d’un caleçon qu’il fallait porter jour et nuit.

Brasdor lut son Mémoire à l’Académie en 1761 ; en même temps ou peu après. Le Grand d’Arles, Jauberthouet d’autres proposèrent des appareils du même genre. Celui de Le Grand consistait en deux anses de cuir rapprochées en arrière au moyen de boutons de fer reçus dans des trous ; Jauberthou se servait d’épaulières de futaine, réunies par une boucle*. Bavaton revint aux bourrelets circulaires, mais en cuir mince et mollement rembourrés ; il les rapprochait en arrière à l’aide de deux boucles; mais il ajoutait également deux boucles en avant, dans le double but de maintenir les bourrelets à l’angle de l’épaule, et d’empêcher le bandage de remonter vers la nuque.

Evers, chirurgien allemand, donna en 1787 la description d’un autre appareil un peu plus simple, qui se rapprochait beaucoup du premier corset de Brasdor. Il se composait de deux courroies pour embrasser les épaules ; ces courroies étaient cousues par le haut, et venaient se boucler par le bas à deux

’ Voir le Mém. de Brasdor déjà cité.

482 DEâ FÉACTURËS.

pièces dé cuir ayant la fortnë d’dn carré bhg, analogues à celles du premier corset de Brasdor, si êe n’est qu’au lieu de se lacer, elles se rapprochaient à l’aide de trois boucles. Puis, ce èdrset ayant comme tous les autres l’inconvénient de remonter vers lecoü, Hofer ajouta üné èeinture serrée autour du bassin, à laquelle deux courroies verticales rattachaient le corset par àerrière *. A. Cooper avait adopté cet appareil, hormis qu’au lieu de la ceinture, il avait adopté le caleçon de Brasdor.

Je ne mentionnerai pas une foulé d’autres corséts, qui, pour être plus compliqués, né remplissent pas l’indication mieux que les autres. Amesbury, considérant que toutes les épaulières tendent à enfoncer le fragment externe, a donné aux siennes six pouces (anglais) de large poUr leur faire embrasser le sommet de l’épaule et même un peu de la partie supérieure du bras. C’est là le caractère saillant de son corset, d’ailleurs fort compliqué ; et l’on voit que ce n’est pas autre chose qü’uné imitation des manches en cuir de Brasdor.

Il reste à décrire deux appareils à ressorts, dont le premier, imaginé par BrunninghauseU, porte le nom de levier élastique, et tend à agir comme la croix de fer et les attelles dorsales. Il consiste en une pelote large, épaisse, dé forme ovalaire, garnie de Ressorts pour avoir toute l’élasticité désirable, èt que l’on applique entre les deux épaules. De ses côtés partent deui barres de fer qui arrivent au niveau des épaules, et auxquelles viennent se rattacher des épaulièreS en aciér.

L’autre appareil, dû à Mubenthal, représenté dii moins üné idée un peu plus originale. De la partie postérieure d’une ceinture bouclée autour de la poitrine, partënt deux ressorts qUi se recourbent en haut et en avant sur le moignon de chaque épaule, qu’ils attirent en arrière en vértù de leur élasticité. Des rubans les fixent à la ceinture en avant, pour les empêcher de se déranger “.

Troisième indication; porter le fragment exterrtè en dehors. — ■Cette indication a pour objet dé remédier aü chevauchement; il s’agit donc d’exercer une véritable extension permanente.

Papinî est te seül, si je ne me trompé, qui ait essayé d’ap-

* Voir l’ouvrage et l’Àtlâs de Richler.

® Voir, pour le premier de ces appareils, l’Atlas de Richter, et, pour le second, celui de Behrend.

jDES feactüeês de là CLAVICDLÉ. 48à

pliqüer ici lé syétèihe de distension *. Il se servait à éét effet d’une attelle disposée en avant et selon la direction delà Clavicule, ayant son extrémité interne assujettie à l’aide d’üne Courroie sur une ceinture bouclée autour dé la poitrine, le plüs haut possible; areboutant par l’autre extrémité contre une brassière en cuir qui embrasse l’épaule malade ; le reste dè l’appareil ne vaut pas la peine d’être décrit ; mais l’idée méritait d’être mentionnée.

A part cette tentative, lé système de bascule a été êxclüsi-^ vement employé ; et toujours à l’aide d’un coussin placé sous l’aisselle, sur lequel on fait basculer l’humérus en ténànt le coude rapproché du trôné.

On à vu que, pour obtenir la réduction, Pâül d’Éginé mettait dans l’aissèlle unë pélote de linge ou de lairie 5 mais cetté pélote se retrouvé bien antérieurement dans le bandage que Oàlien a décrit sous le nom de spica de Glàucias. AU dix-septième siècle, Fournier conseilla un coussinet ou petotoü, garni de linge, de laine ou de Crin; Duvefney se contentait d’une compresse épaisse ; Desaüît imagina Un coüssîii fait avec de vieux linge, large de quatre où cinq pouces, d’une longüëür égale à celle de l’humérus, mais en forme de coin, c’est-à-dire avec une épaisseur de trois pouces environ à sa basé, qué l’on mettait soUs l’aisselle. Boyer, trouvant le vieux linge trop dur, rembourra ce coussin avec du Coton. ÎVT. Al. Ricord à imaginé depuis un coussin à air, formé d’üne peaü fine, taillée ét cousue de maniéré à représenter un cône ; oh plàCë dàfis l’intérieur de cette peau une vessie que l’on remplit ensuite d’air par le goulot ufétral; laissé au dehors à travers ùn point dé la base dé l’envéloppe, qui n’est cousue qü’après que la véssiê est bien pleine C’était toujours la forme du coussin de Desaült; Flamant, en I8O8, trouva la longueur du coin fort gênante, ët le raccourcit de manière qu’il né dépassât point lé tiers ou àü plus la moitié supérieure du bras; il lui préférait même la pelote, qui ne comprime pas les tendons dès muscles de l’aisselle®. Enfin A. Coopèr se servait de coussins obiongs,’ét assez

^ Gazette médicate, 1835, page 218.

* Hevue médicale, 1826, tome ï, page 28.

® Mém. cité, JouhMit eempl.j tome XxXvlj p'âge lit.

DES ERACTÎJRES.

mollement rembourrés pour embrasser Faisselle en se repliant sur ses parois antérieure et postérieure.

Les moyens d’assujettir le coussin sous Faisselle ont également variés. Dans lespicade Glaucias, comme dans le bandage de Desault quin ’en est guère qu’une modification, on fixait la pelote ou le coussin avec des tours de bande, Boyer attache aux angles supérieurs de son coussin des rubans qui viennent se nouer sur l’épaule saine ; A. Cooper cousait aux extrémités du sien des courroies qui allaient se boucler en arrière au corset d’Evers.

Reste maintenant à fixer le coude contre le tronc. Glaucias et Desault y arrivaient par des circulaires de bande embrassant à la fois la poitrine et le bras. D’autres ont remplacé ces circulaires par un bandage de corps; nous avons vu de quelle manière procédaient Flamant et M. Cruveilhier pour retenir le coude en avant. Boyer avait fait construire une ceinture en toile piquée, large de cinq pouces, placée autour de la poitrine à la hauteur du coude, et serrée par trois boucles. Un bracelet de toile piquée était lacé autour de la moitié inférieure du bras, et se rattachait à la ceinture au moyen de quatre courroies à boucle, deux en avant, deux en arrière, de telle sorte qu’en serrant plus ou moins les courroies inférieures, on ramenait plus ou moins le coude en avant. Ce corset a servi de modèle à plusieurs autres, tels que ceux de Reynaud, de Delpech, etc., qu’il est tout à fait inutile de décrire.

Quatrième indication ; abaisser le fragment sternal, — Cette indication avait été saisie dès l’origine de Fart , et avait suggéré de nombreux moyens. Les uns appliquaient sur le fragment saillant un amas de compresses ; d’autres préféraient une plaque de plomb ; le tout maintenu par des tours débandé, et probablement par le spica de l’épaule. Ce bandage contenant mal , quelques-uns étreignaient d’abord le tronc par une ceinture , et rattachaient à cette ceinture, en avant et en arrière, des tours de bande qui pressaient directement sur la clavicule. D’autres , enfin , faisaient passer la bande sur la clavicule et sous le périnée tout à la fois,

Hippocrate, qui décrit ces divers bandages , remarque déjà que la pratique en fait voir l’inefficacité.

Cependant y dès l’époque de Celse , l’indication avait étére-

PES FEACTÜEES PE LA CLAVICULE

prise , et dans le cas de fracture multiple , on appliquait sur les fragments une gouttière de férule , enduite de cire à l’intérieur. Albucasis avait recours à l’étoupade , soutenue par un coussin et une attelle le long de la clavicule ; et l’on retrouve ces appareils plus ou moins fidèlement conservés jusqu’au dix-huitième siècle. Ajoutons qu’à notre époque même, M. Mayor a recommandé de nouveau le coton trempé dans le blanc d’œuf , et une gouttière en fil de fer , sans se douter qu’il ne faisait que copier les Arabes et les Grecs.

Un autre essai a été tenté par Hubenthal, consistant à recouvrir la fracture d’une bouillie de plâtre ; et il dit avoir ainsi guéri une fracture de clavicule chez une dame , sans difformité*.

Enfin, l’on a eu recours à des compresseurs mécaniques. Brasdor rapporte avoir vu un jeune homme chez qui la saillie du fragment supérieur était tellement forte, que Vacher, qui le traitait , fut obligé de se servir d’une pelote à peu près semblable à celle d’un brayer ; elle était portée sur une tige dont l’extrémité était fixée à l’aisselle du côté opposé. Richter décrit un appareil de Zudnachowski , dans lequel la pelote est portée sur un ressort , dont l’autre extrémité est fixée au bord antérieur du coussin axillaire. Nous décrirons , à l’article des luxations de la clavicule , un appareil analogue employé par M. Méfier, dans lequel le ressort s’attache en arrière à une forte ceinture , et passe par-dessus l’épaule blessée.

Cinquième indication; immobiliser les deux fragments. — ■ Il y a bien, dans les appareils mentionnés précédemment , quelques moyens propres à maintenir l’immobilité des deux fragments , tels que les compresseurs mécaniques ; mais M. Guérin (de Vannes) est le premier qui ait songé à prévenir tous les mouvements communiqués au fragment interne , en fixant tout à la fois le bras sainetla tête. Pour cela, il conseille de maintenir le bras sain collé contre la poitrine, chose facile à l’aide d’un bandage de corps , et de tourner la face du côté de la fracture à l’aide de bandes dextrinées qui embrasseraient la tête et l’épaule malade.

Telle est la série des moyens principaux imaginés pour sa-

* JYouv. Journ. de médecine, tome V, page 2t2.

tisfaire à chaque indication ; tejs sont les éléments qui , tantôt isolés, tantôt réunis, deux à deux, trois à trois, ou même davantage , ont servi à constituer tous les appareils connus. Mais il n’est pas sans intérêt d’étudier maintenant ces appareils dans l’prdre où Üs se sont produits, et de constater par quelles variations a passé la pratique,

Hippocrate ne s’occupait que de deux indications : tenir l’épaule élevée et agir sqr les deux fragments à l’aide de compresses et de bandes ; encore avait-ril fort peu de confiance dans ces derniers rnoyens, Glaucias et Paul d’Égine essayèrent en outre de reporter l’épaule ep dehors à l’aide d’UR® pelote axillaire -, et ce furent les trois seules indications entrevues et poursuivies jusqu’à A. Paré.

A, Paré s’attacha plus particulièrement à porter l’épaule en arrière , et fonda à cet égard une école qui régna pendant plus de deux siècles , et qui compte encore de nombreux partisans de nos jours. Parmi les successeurs de Paré, quelquesuns employèrent à la fois la pelote , l’écharpe , le huit de chiP fre et le bandage par-dessus la fracture , poursuivant ainsi quatre indications à la fois ; les autres se réduisirent à l’écharpe et au huit de chiffre, ou plus simpleniept encore, aux corsets-

Desault opéra une nouvelle révolution , en rejetant tous les moyens usités de retenir répaule en arrière, biep qu’il eût admis l’indication comme constante ; mais il est trop manifeste que son bandage, imité des anciens , ne peut tout au plus que porter l’épaule en haut et en dehors. Çes deux indications prévalurent dans réçole de Desault ; ainsi Hoyer , Flamant , M- Cruyeilhier avaient conservé précieusement le coussin axillaire ; seulement les deux derniers pensaient que l’adduction du coude en avant de la poitrine avait pour effet de porter l’épaule en arrière , ce qui peut être vrai quand la clavicule est entière, mais non quand elle est brisée-

De même que Desault était revenu aux idées des anciens en opposition à l’écple de Paré, A, Cooper revint aux idées dC cette école en opposition à celle de Desault , et il remit en honneur le corset combiné avec une sorte de coussin axillaire. Nous avons vu de même, il y a quelques années , MM. Fabre et Guillou se disputer la priorité d’un apparoff ainsi construit;

DES FBACTDEES DE DA CLAAICDLE. 487

1» une cravate embrassant les épaules en huit de chiffre, avec un coussin entre les deux omoplates , pour attirer l’épaule en prière; 2° un coussin axillaire et une cravate circulaire rapprochant le coude du tronc pour porter l’épaule en dehors; 3® une écharpe pour la porter en haut ; satisfaisant ainsi à trois indications. J’ai fait nieption des moyens tentés aussi à notre époqué pour abaisser le fragment interne , et assurer son contact avec l’autre ; et enfin des vues de M. Guérin (de Tannes ) pour prévenir toute mobilité entre les fragments. 11 faut ajouter que M. Guérin recommande en mênie temps l’emploi du bandage de Pesault , amidonné ou dextriné, pour satisfaire aux autres indications.

Mais tandis que depuis un siècle et demi on voit les chirurgiens du plus grand renom s’attacher à perfectionner, ou plus exactement peut-être , à compliquer les appareils pour les fractures de la clavicule , on peut suivre sur une ligne parallèle une autre série de praticiens non moins recommandables, qui, désenchantés de ces prétendus perfectionnements , reviennent aux appareils les plus simples, ainsi qu’avait fait bien avarit eux Hippocrate. Ainsi , De là Motte , Gasparetti, Bruns, Flajani, traitaient ces fractures saâ’s appareil , par la seule position horizontale , en plaçant tout au plus un coussin sous le dos; et de nos jours, Dupuytren et M, Flaubert ont suivi cet exemple*. B. Bell se bornait à suspendre l’avant-bras dans sa gouttière de cuir ; Sabatier , Chaussier, Bicherand avaient fini par revenir à l’écharpe simple et les appareils de MM. Maypr , Velpeau et Simonin ne remplissent guère d’autre indication que d’élever l’épaule en portant le coude en ayant.

Que si J maintenant , nous cherchons à apprécier tous ces appareils par leui's résultats , nous voyons bien que la plupart ont été annoncés comme procurant des guérisons sans difformité ; mais nous voyons aussi que l’expérience ultérieure a toujours démenti ces promesses. Ce n’est pas qu’une consolidation régulière soit absolument impossible; j’ai cité des cas où il n’y avait pas de déplacement , où la réunion s’était faite

! Flajani, JVUovo metbodo di medicate alcune malatUe^ etc., Rome, 1786.

? Ribes, 2kîém, pt p,bs. d’cLnatpmip, e^, tome JI, page 72; 7- Riclierand, Eist. des progrls récenU de la chirurgm page 13t.

même sans appareil ; et plusieurs chirurgiens m’ont dit avoir guéri, sans difformité, des fractures dont les fragments s’étaient primitivement déplacés. Je regarde donc la chose comme possible , bien que, pour mon compte, je n’en aie jamais vu d’exemple. Mais, s’il en est ainsi, d’où vient que de tels succès sont si rares et si exceptionnels ? Il y a plusieurs raisons à en donner

La première, déjà signalée par Hippocrate, vient de l’indocilité des malades, et de l’impossibilité de les assujettir à un repos absolu durant tout le temps nécessaire.

La seconde tient à l’insufiisance des appareils ; et d’abord, il est digne de remarque que jamais encore , jusqu’à ce jour , aucun chirurgien n’a songé à remplir les cinq indications que nous avons posées. Mais il y a plus , et il est bien peu des moyens employés qui ne pèchent point par quelque côté : les épaulières du huit de chiffre ou des corsets enfoncent le fragment externe sur lequel elles appuient ; le coussin axillaire tend à glisser en avant de la poitrine et entraîne dans ce sens l’épaule qu’il devrait repousser en dehors ; il exerce d’ailleurs une pression si pénible sur les téguments, qu’on l’a vu déterminer des excoriations , des inflammations et même des escarres. La pression sur le fragment interne tend à gangréner la peau qui recouvre ce fragment ; les bandages , les éclisses qu’on applique sur les deux fragments ne servent qu’à masquer les déplacements et non à les prévenir ; enfin il n’y a pas jusqu’à l’écharpe même qui , en élevant l’épaule , ne risque d’imprimer au fragment externe un mouvement de rotation qui incline la face supérieure en avant.

Une troisième difficulté tient à la nature même de certaines fractures, dont les unes se refusent à la réduction, et par suite à la contention exacte; tandis que d’autres, faciles encore à ramener par l’action des doigts à une juste coaptation , se dérangent aussitôt que l’on veut remplacer les doigts par un appareil quelconque-Ravaton rapporte l’histoire d’une fracture oblique dont il fut obligé de renouveler nombre de fois la réduction , et il conseille, dans les cas de ce genre , d’y revenir dix , douze fois et plus dans l’espace de six semaines, attendu qu’à mesure que le cal prend de la consistance, le déplacement e^t nioins sujet à récidiver. J’ai traité une fracture den-

DES FRACTURES DE LA CLAVICULE

telée avec un déplacement angulaire en haut qui s’effaçait sous la pression du pouce , mais pour reparaître immédiatement , malgré toutes les positions et tous les appareils que je pus imaginer ; et il me serait facile de multiplier les exemples de récidives aussi obstinées.

Enfin, il faut bien aussi accuser quelquefois la routine aveugle des chirurgiens, qui adoptent un appareil de confiance, et l’appliquent invariablement à tous les cas. Il est clair cependant que, dès qu’il faut varier les manœuvres pour obtenir la réduction , il faut également varier les appareils pour la maintenir. Hippocrate avait déjà remarqué que certaines fractures s’accommodent assez bien de la position du coude sur le côté du tronc, tandis que d’autres exigent que le coude soit porté en avant ; et Duverney enseigne également à varier le bandage selon la fracture. Quelquefois même un examen attentif peut révéler des indications nouvelles et toutes spéciales ; ainsi M. Roche , dans un cas difficile , fut frappé de la disposition de l’angle inférieur de l’omoplate à faire saillie , comme par un mouvement de bascule ; il s’opposa à cette saillie à l’aide de compresses graduées et de bandes , et parvint de cette manière à maintenir une réduction exacte Cette saillie est d’ordinaire le résultat de l’inclinaison de l’épaule en avant , et se corrige par la simple attraction de l’épaule en arrière. D’où viennent de telles différences , et pourquoi, par exemple, cette supériorité relative d’une position sur l’autre ? J’ai eu nombre de fois, pour mon compte , l’occasion de constater le fait ; mais je ne saurais donner une explication , même un peu passable.

En résumé , si le malade ne tient pas à une exacte régularité du cal , et si le chirurgien ne désire pas obtenir mieux que le résultat ordinaire , on peut hardiment rejeter tous les appareils compliqués , les bandes , les coussins , les corsets , les attelles , et se borner à tenir l’épaule relevée , ou attirée en arrière. Quelques essais comparatifs , tentés sur le malade même, apprendront suffisamment ce qui conviendra le mieux, ou du coude appliqué sur le côté, à l’aide de l’écharpe ordinaire, ou du coude porté en avant, à l’aide de l’écharpe

‘ Archiv. de médecine, tome XIX, page 59.

■490 DES FEACTHRES,

de M. Mayor , ou des épaules attirées en arrière à l’aide d’une cravate disposée en huit de chiffre. Le cal n’en sera pas plus difforme, et le blessé aura du moins ce double avantage d’une liberté presque entière de ses mouvements et de ia moindre gêne possible. Il faut seulement garantir les parties contre une pression trop forte ; pour cela, M. Velpeau met un linge en double entre la poitrine et le bras ; M. Mayor applique sop appareil par-dessus la chemise ou même par-dessus un gilet à manches , et chez les sujets maigres, il prend soin de garnir l’épitrochlée et la pointe de l’olécrâne avec un coussinet de coton. Dans le même but, et aussi pour ipe mettre en garde contre tout relâchement, je préfère à l’écharpe un petit appareil fait avec des bandes de bretelles et serré avec des boucles ; j’en donnerai une description plus étendue a l’occasion des luxations de la clavicule.

Si, au contraire, on attache une grande importance à obtenir une consolidation exacte , le plus sûr moyen d’y parvenir, à mon avis , est de condamner le sujet au décubitus sur le^ dos durant trois semaines, îë coude âgSojnttf sûrnfT côté ou en I avant de la poitrine, le bras sain également fixé , la tête re- / tenue immobile sur l’oreiller, et érifîn la main d’un aide in- \ telligènt appliquée à demeure sur les deux fragments, ainsi Njue M. Mayor dit qu’on l’a fait pouf une jeune demoiselle de Berlin. J’ai bien pensé, pour suppléer à cet aide, à embrasser et serrer les deux fragments entré deux doubles crochets d’acier, analogues aux pinces de Museux ; de même que dans le cas de cette fracture dentelée a angle supérieur , j’avais songé à implanter au sommet de l’angle un crochet double qui, à l’aide d’une courroie et d’une bande, aurait pu se rapprocher du coude et exercer ainsi sur Ips fragnaents toute la pression nécessaire; et moyennant cette action directe et toute-puissante, peut-être épargnerait-ori encore aux malades la dure nécessité du décubitus. Mais cés idées ont besoin d’être mûries , et jusqu’à ce jour élles n’ont encore reçu cune application.

§ n. Fractures de sternale.

Ces fractures sont fort rares, et ont à peine fixé l’attention

FEACTÜBES DE l’eXTBÉMITÉ STÉEIÎÂLE DE LA CLAVICTJLE. 491

des observateurs. Lonsdale en cite un cas arrivé par un choc direct chez un enfant de trois ans , et présume qu’il s’agissait d’un décollement épiphysaire. Tout récemment , la Gazette des hôpitaux rendant compte d’un malade entré dans le service de M. Blandin pour une fracture située près de V extrémité interne de la clavicule, au point où la première côte s'' archonte contre cet os, entre les ligaments costorçlaviculaire et sterno-claviculaire, faisait remarquer que , dans ces cas, il n’y a point de déplaeement, les deu?: fragments étant maintenus iîpmobiles, run par la première cote, l’autre par le sternum ^

La théorie est fausse , et les deux seuîes pièces que possède le musée Dupuytren offrent précisément un déplacement trèsconsidérable sur lequel je reviendrai tout à l’heure. Quand la fracture existe sans déplacement, cela tient uniquenient à l’engrenure des fragrneuts et à l’intégrité dn péripste.

Ces fractures sans déplacement peuvent donner lieu à plus, d’une erreur de diagnostic. Je reçus, en 1843, dans mon service , un homme de yingt-huit ans , qui , sept jours auparavant, étant tombé dans les fossés de Yineennes , avait ressenti une vive douleur vers l’articulation sterno-claviculaire gauche. J’y trouvai une tumeur dure , paraissant formée par la tête de la clavicule à demi-luxée en avant ; et telle fut naa première impression. Cependant, aucune maopeuvre ne diminuant cette saillie , je retombai dans le doute , et réunis plusieurs de mes collègues. M, Piédagnel jugea que ce devait être une tumeur de date ancienne et de nature douteuse; M. Maisonneuve crut à une infiltration sanguine; M. Bérard pencha vers l’idée d’une fracture en voie de consolidation ; et ce diagnostic fut confirmé par tin renseignement de M. Maypr, mon interne , qui , ayant vu le malade avant son entrée , affirma qu’il avait constaté alors de la crépitation.

Quand la violence extérieure détermine le déplacement , dans quel sens se portent les fragments? Sur une pièce du musée Dupuytren , inscrite sous le n° 64, le fragment externe fait une forte saillie en bas et en avant, et l’on observe une saillie analogue sur une deuxième pièce que j’ai fait représenter pi III 5 fig- déplacement serait-il constant?

1 Gm§m des

DES FRACTÜRES.

Je pose la question sans la résoudre , ne connaissant pas d’autres exemples de cette fracture que ceux que je viens de rapporter.

§ III. — Fractures de l’extrémité acromiale.

Moins communes que celles du corps de l’os , mais beaucoup plus fréquentes que celles de l’extrémité sternale , ces fractures n’ont été étudiées à part qu’au dix-huitième siècle. Duverney les signala le premier comme n’étant point sujettes au déplacement. Brasdor expliqua cette immunité par la résistance égale du trapèze et du deltoïde , insérés aux deux fragments et se faisant équilibre ; malheureusement pour la théorie , l’unique observation rapportée dans le Mémoire de Brasdor a trait précisément à une fracture de ce genre dans laquelle les fragments montaient Vun sur Vautre. Mais , sans tenir compte de ce fait , on a continué d’admettre comme chose constante l’absence du déplacement; seulement avec Bichat, on attribue ce phénomène à la résistance du ligament coraco-claviculaire , qui maintient en rapport le fragment sternal auquel il s’insère directement , et le fragment acromial uni à l’omoplate à laquelle il s’insère de même. Sans nier absolument l’action de ce ligament, je pense que l’affrontement ou le déplacement des fragments dépend surtout de l’intensité du choc extérieur et de l’intégrité du périoste ; il y a en effet de ces fractures où le déplacement va aussi loin que dans aucune autre.

Disons d’abord que le siège de cette fracture peut varier depuis l’articulation acromiale jusqu’à la limite interne du ligament coraco-claviculaire, ce qui comprend une étendue d’environ cinq centimètres. Les causes sont toujours ou un choc direct, ou une chute sur l’épaule , ou même une chute sur le bras étendu. En général, la fracture est dirigée d’avant en arrière , et divise l’os verticalement ; mais elle peut être taillée obliquement, et par là même donner lieu à des phénomènes différents.

D’ordinaire il n’y a pas de déplacement appréciable. Peu de douleur , à peine quelque gêne dans les mouvements , presque jamais de crépitation 5 de telle sorte que le seul in-

FRACnmES DE e’extbémité acromiale de la clavicole. -493

(iice de la fracture est souvent une douleur limitée à la ligne de la division. On peut cependant aussi sentir généralement une rainure , un écartement très-léger entre les fragments , surtout lorsqu’on attire en bas le bras et l’épaule. Quelquefois le poids du membre suffit pour abaisser un peu le fragment externe ; d’autres fois , au contraire, ce fragment est quelque peu élevé au-dessus de l’autre. M. Guérétin a vu ainsi, dans une fracture située au niveau du bord interne de l’apophyse coracoïde , le fragment externe faire une saillie en haut de quatre millimètres ^ Probablement cela tenait à une certaine obliquité de la fracture ; sur une pièce du musée Dupuytren , la fracture paraît avoir été oblique en bas et en dehors , et le fragment acromial chevauche de même par-dessus l’autre.

Dans de telles circonstances , avec un déplacement nul ou insignifiant , on ne comprend vraiment pas les frais d’invention faits par quelques auteurs pour contenir la fracture. Elle se contient suffisamment elle-même , et tout ce qui est nécessaire est de soutenir le hras et l’épaule avec une écharpe ordinaire.

Mais il est d’autres cas, négligés jusqu’à présent, où le déplacement est très-considérable , et c’est toujours alors le fragment interne qui déborde par-dessus l’externe. La fig. 9 , pl. III, et surtout la fig. 7 donnent une idée de la nature et de l’étendue de ces déplacements ; j’en ai vu aussi sur le vivant deux remarquables exemples.

Un homme de quarante-un ans avait fait une chute les deux bras en avant. Le bras droit porta le premier, et il en résulta une fracture de la clavicule droite , à un centimètre environ de son extrémité acromiale. Il n’en tint compte , et ne la fit même pas voir à un chirurgien. Je l’examinai sept mois et demi après l’accident ; le fragment interne était élevé de près de trois centimètres au-dessus de l’autre ; le chevauchement était d’un centimètre ; l’épaule était ahaissée, portée en avant et en dedans, de telle sorte qu’un ruban mené du bord externe du moignon jusqu’à la fosse jugulaire, donnait trois centimètres et demi de plus du côté sain que de l’autre 5 et à

Presse médicale, 1837, page 43.

494 DES FRÀCTÜKES.

cètte inclinaison de répaüle répbiidait ëh arrière uhé saillie notable de l’angle inférieur et dü bord postèriéüf de l’onioplate. Tout indiquait ^ au pfèbiipr aspect^ une luxation susaefomialé de la clavicule , et je ne fus détrompé que par la mensuration exacte et par la saillie en pOihte très-aiguë du fragment ihterne. Le sujet exécutait bien tous les mouvements du bras , hors ceux qui auraient porté le membré eh arrière ; il ne ressentait habituellement dé douleur que vers l’insertion humérale du deltoïde ; mais les changements de temps révëillaientune douleur spéciale au niveau de la fracture.

lians l’autre cas , presque absolument semblable , la fracture avait eu lieu dans une chute à là renverse sur le pavé ; elle avait été traitée pàr un appareil qhi fixait la main sur l’épaule saine , et la saillie n’en avait été qüe fort peu effacée.

Ces sortes de fractures méritent donc une attention particulière sous le double rapport du diagnostic et du traitement. Leurs symptômes sont teliemëht sembiahlés à cèüx dés luxations shs-acromiales, que là mehsürâtiOh comparée des deux clàvicüles est quelquefois f uniquë ressource pour éviter l’erreur ; et il semble aussi que, dans quelques cas, le fragment saillant ait besoin pour rentrer en place d’une pression directe et permanente , de mêniè que la clâviculé dans certaines luxations. Je li’en parlé ainsi qüé par analogie , li’ayant pâs eu f occasion dé voir dé ces fractures récentes ; c’est pourquoi jë renverrai la description des appareils propres à remplir cette indication à l’article des luxàtionS süs-acromiâlës.

g iV. ^ — Practüfes dès Uëux clavîbuîes.

Lâ fracture simultanée des dëüx clavicules est excessivement rare, elle hë s’était présentée qu’une fois^sur les 2,358 sujets de l’Hôtel-DieU; je në l’ài vüe qu’une fois pour mon compte, et jë n’ai pu en rëcuéillir qüë qüàtre autres exemples.

on se demande d’abord comment un pareil accident peut avoir lieu. Or, par Un étrange hasard, le petit nombre des faits connus fournit des exemples dé presque toutes les causés imaginables. Ainsi, il s’est présenté en 1831 , à la Pitiéj daUs le service de M. Yelpeau, un individu de 35 ans, porteur d’anciennes fractures des deux clavicules quij sêlori SDH dire,

FBACTURES DÈS DÈDX CLAVICULES., 495

âtiraîérit été cotigénialês. Chez un ancien soldat, dont Gerdy a donné rhistdirê, lés deux fractures avaient été déterminées par des coups dé croése de fusil, causes directes. M. Reynaüd a vu un homme qui avait éü d’abord la clavicule droite brisée par la chute d’une pièce de bois, et qui étant tombé sous le coup se rompit l’autre clavicule par contré-coup; c’est la combinaison d’une cause directe avec une cause indirecte. Chez le sujet de l’Hôtèi-Dieu, l’inversé avait eu lieu ; il était d’abord tombé sur répaüle gauche, et s’était roihpu par contré-coup la clavicule correspondante ; après quOi une roüe dé voiture passa sur lui et lui brisa la clavicule droite. Dans un autre cas rapporté par M. Carrière, lés deux fractures étaient indirectes ; ie blessé, dans une chüté, s’était trouvé serré entré deux fragments de pierre de taille qui pressaient trànsvéfsàlémént sur les deux extrémités du diamètrë bi-acroniial b Mon blessé ne pouvait nous fendre coihpte du hiécanismé dé i’accidént ; il avait été précipité d’une fenêtre dé quinze pieds dé haut par ün mari jaloux, et ne se rappelait aucun des détails dé la chiite. — On peut remarquer que tous éés blessés étaient dès hommes.

Les symptômes ne diffèrent pas de ceux des fractures d’ühé clavicule seülé ; M. Carrière à noté sëülémeüt qué chez sOn inaladë la tête était dfoite, sans inclinaison d’üh côté ni de l’autre.

Maià c’e§t surtout par les conséquences èt la difBcüité dii traitement que ces fractures diffèrent des autres. Sur lés six cas mentionnés plus haut, on compte trois noh-cOnsolidàtiOns. Ce résultat est moins alarmant, si l’on songe que leS deux ihâladés observés par M. Yèlpeau ét M. Gerdy n’âvaient été soumis â aucun traitemëht ; niais le mien, jeune homme de dix-iibit ans, àfàit été traité avec un corset analogue à Célui de Brasdor et une pélote sous chaque aisselle.

Il est curieuk dé rechercher la maniéré dont s’exécutent léS fonctions dés bras avéc cette brisure permanente des deux: clâviculës. Lé sujet de la Pitié, avec un chëvauciiement dé plus d’un pouce de chaque côté et une mobilité extrême dés

^ Voyez Gazette des hôpitaux , 29 déc. 1831 ; — Gerdy, Archives de médècine, i834, tome ÎV, page 362; — Reynaud, Bulietin de la Société Wémûtatim^ iSii, tijine VItl, pâgè 323; Gaz. dés hépît., 13 oct. Iâ3i ; — CatÆWi Bütièiiii d'é 7%-érapéaiigué-, téme

fragments, avait conservé, dit-on, tous les mouvements des membres. Il y a là certainement un peu d’exagération ; et un examen minutieux du sujet de ma propre observation ne m’a pas donné à beaucoup près les mêmes résultats.

J’ai dit comment il était tombé, comment il avait été traité. Avant sa double fracture il était ferblantier ; mais il n’avait pu continuer cet état et avait pris celui de tailleur. Trois ans après, par une fraude étrange, il avait été reçu comme remplaçant au 24® de ligne; mais ne pouvant porter ni le sac ni le fusil, il était sur le point d’être réformé quand Je l’examinai au Valde-Grâce en janvier 1831.

Les deux clavicules avaient été rompues à leur partie moyenne; les deux fragments internes étaient presque horizontaux, et très-distincts sousles téguments; les fragments externes avaient aussi à peu près une direction horizontale, mais ils étaient cachés en arrière et au-dessous des autres, avec lesquels ils ne paraissaient avoir aucune sorte d’adhérence. Le chevauchement était considérable.

Quand on le regardait debout, les deux épaules paraissaient plus basses, et portées plus en avant et en dedans que chez un sujet sain. La droite était plus élevée, et cependant plus rapprochée du sternum que la gauche. En arrière les omoplates étaient écartées du rachis de trois à quatre pouces, inclinées en avant et en dehors ; et au total la poitrine se montrait par le haut fortement rétrécie.

Il pouvait retirer un peu les épaules en arrière, mais pas assez pour effacer leur saillie en avant. Au contraire, il les rapprochait tellement en avant qu’elles figuraient des ailes recouvrant la poitrine et ne laissaient entre elles, au-devant du sternum, que trois pouces d’intervalle. Dans ce mouvement les omoplates s’appliquaient sur les côtés du tronc, et le dos paraissait arrondi d’un côté à l’autre, presque comme sur un squelette dépourvu des membres supérieurs. Les épaules s’élevaient aussi volontairement, mais peu, les muscles manquant de force.

Il élevait les deux bras jusqu’à l’angle droit avec le tronc, pas plus haut; encore ce mouvement ne s’opérait qu’en portant le coude en avant ou en dehors; en arrière était impos-^ sible. Le mécanisme de cette élévation du bras était curieux