CHAPITRE X

DES FRACTURES DE l’oMOPLATE.

Les fractures de l’omoplate sont assez rares pour que Ravaton, après une pratique de cinquante années , avouât n’en avoir jamais vu, à part celles produites par des coups de feu sur le champ de bataille. Sur les 2,358 blessés de i’Hôtèl-Dieu, il n’en est accusé que quatre exemples. îl convient d’ajoütêr cependant que, sur 1,901 fractures traitées à l’Hôpital de Middlesex, Lonsdale en a relevé 18 de l’omoplate. On en distingue quatre principales variétés, selon qu’elles affectent le corps de l’os , l’acromion , l’apophyse coracoïde , et la cavité glénoïde ; mais celles-ci s’accompagnant d’ordinaire d’un déplacement de la tête humérale, l’histoire en sera mieux placée avec celle de ces luxations.

§ I. — Fractures du corps de l’ omoplate.

On a cherché à établir parmi ces fractures de nombreuses variétés. D’abord J.-L. Petit les distingua en transversales , obliques et longitudinales. Plus tard, Desault fit une espèce

FEACTURES DE l’oMOPLATE.

à part delà fracture de l’angle inférieur ; Bottcher imagina les fractures de l’angle postérieur ; A.-L. Richter a reproduit , d’après Paul d’Egine et A. Paré, la fracture de l’épine de l’omoplate. Je ne connais aucun exemple de fracture limitée à l’épine ou à l’angle postérieur, non plus que de fracture verticale; la fracture de l’angle inférieur ne mérite pas de mention spéciale; et enfin les variétés réelles et importantes à signaler sont les fractures incomplètes , les fractures complètes transversales ou obliques, et les fractures multiples ou comminutives.

Elles sont généralement produites par une cause directe, un choc, la chute d’un corps pesant sur l’omoplate, ou une chute du blessé lui-même en arrière. Le docteur Heylen a cependant publié récemment un cas de fracture attribuée à l’action musculaire. Un homme de quarante-neuf ans, voulant monter dans sa charrette, en avait accroché le bord avec sa main gauche, et se trouvait donc suspendu par cette main, quand tout à coup le cheval partit au grand trot. L’homme fut ainsi transporté, suspendu par le bras gauche, à une distance d’une centaine de mètres, jusqu’à ce que le cheval s’arrêta. De là une vive douleur dans l’épaule gauche, s’accroissant au moindre mouvement; le doigt sentait une dépression au milieu de l’épine de l’omoplate ; et, en pesant avec force sur la moitié saillante, elle fuyait devant les doigts avec un bruit de crépitation. Du reste , il n’y avait nulle trace d’ecchymose à l’extérieur, et le blessé, qui avait conservé toute sa présence d’esprit, affirmait que rien n’avait touché son épaule ‘. Peutêtre faut-il accuser ici le poids du corps accru parles secousses dans les cahots de la voiture, et qui aurait rompu l’os par une sorte de traction ; mais quelque interprétation qu’on lui donne, ce fait n’en est pas moins fort remarquable.

Je n’ai vu qu’un seul cas de fracture incomplète , et n’en connais pas d’autre exemple. Un terrassier travaillant dans une excavation, le dos courbé, un moellon du poids de 10 kilogrammes lui tomba de 4 à 5 mètres de hauteur sur l’omoplate gauche. A Texamen, je trouvai une forte contusion vers le centre de la fosse sous-épineuse; le doigt s’y enfonçait

‘ Voir mou Journal de chirurgie, tome III, page 151.

dans une dépression très-marquée, limitée en dedans par une forte saillie osseuse, et qui remontait graduellement en dehors jusqu’au niveau du reste de Fos. L’omoplate d’ailleurs se mouvait en masse et sans crépitation. C’était donc une fracture avec enfoncement de la fosse sous-épineuse. On comprend qu’en pareil cas le rôle de l’art est très-borné ; je me contentai de tenir le bras collé contre le tronc, pour immobiliser Fomoplate jusqu’à la complète disparition de la douleur.

Les fractures complètes, transversales ou obliques , siègent le plus souvent au-dessous de l’épine. Elles sont quelquefois exemptes de déplacement. M. Huguier m’a dit en avoir traité une de ce genre, qu’il reconnut à la crépitation jointe à un peu de mobilité. Kirkbride a publié l’histoire d’un homme qui, renversé par le choc d’une machine sur les rails d’un chemin de fer, eut une fracture transversale à 6 ou 8 centimètres audessous de l’épine ; on déplaçait les fragments avec facilité, mais ils revenaient en contact dès qu’on les abandonnait à eux-mêmes. Le blessé étant mort le cinquante-quatrième jour, on trouva la fracture solidement -réunie , et le cal s’étendant en travers de l’os

Mais le plus ordinairement il existe des déplacements plus ou moins considérables , résultats tout à la fois de la violence extérieure et de Faction musculaire. La fig. 3, pl. lY, représente l’omoplate gauche d’un jeune épileptique qui , longtemps avant sa mort, avait eu cet os fracturé par suite d’une chute sur le dos. Il y a eu deux fractures à peu près transversales ; dans la première, située au-dessous de l’épine , le fragment inférieur a subi un triple déplacement, d’abord en avant, puis en haut par un véritable chevauchement, et enfin en dehors. La deuxième , située près de Fangle inférieur, offre les mêmes déplacements , seulement un peu plus prononcés ; et le chevauchement des deux fractures est tel que l’omoplate a perdu en hauteur 15 millimètres.

J’ai vu un déplacement un peu différent chez un vieillard de soixante-onze ans qui avait été renversé par un cabriolet. On reconnut une fracture de l’omoplate droite qui fut traitée par un simple bandage de corps. Le trente-quatrième jour, la

• ^émerican Journ. ofthe Med. Sciences , Aiigiist. 183.5, page 307.

FilACTüfiES JJE l’omoplate.

consolidation paraissait complète ; j’examinai attentivement l’état des choses; la fracture divisait en travers la moitié externe de la fosse sous-épineuse , puis remontait un peu obliquement en dedans vers le bord spinal. Le fragment inférieur était porté très- notablement en dehors; mais, au lieu d’avoir été enfoncé en avant, il proéminait en arrière ; et le doigt, glissant de haut en bas sur la côte de l’omoplate, était arrêté par la saillie assez considérable de ce fragment, soulevant le muscle sous-épineux. Néanmoins, les deux fragments ne s’étaient pas complètement abandonnés, car la mensuration des deux omoplates ne montra pas le moindre indice de chevauchement.

Lonsdale rapporte deux cas de fracture oblique simple, mais avec des déplacements assez légers; le fragment inférieur étant porté en avant et en dehors , et l’autre chevauchant par-dessus. Quand les fragments sont disjoints par une violence extérieure plus considérable , le déplacement prend un nouveau caractère que la théorie aurait fait difficilement soupçonner. Les fig. 1 et 2 de la pl. IV représentent les deux faces d’une omoplate brisée en nombreux fragments ; et l’une de ces fractures divise obliquement de bas en haut et de dedans en dehors la fosse sous-épineuse. Or, au lieu de descendre et de chevaucher par-dessus l’autre, le fragment supérieur est relevé en arrière ; l’inférieur attiré en dehors ; de telle sorte que, en demeurant en contact vers le col de l’omoplate, ils s’écartent en bas et en arrière comme les deux branches d’un compas. Le blessé avait survécu quelque temps à sa fracture ; et la consolidation, commencée en divers points, avait fixé les principaux fragments dans les rapports que l’on voit sur les deux dessins. On peut constater aussi que le fragment le plus inférieur, qui comprend tout l’angle de ce côté, est porté en avant et en dehors du fragment moyen sur lequel il chevauche également, comme dans la fig. 3 déjà décrite. Probablement il y avait eu là des ruptures musculaires fort étendues ; et peut-être ne rencontrera-t-on de pareils phénomènes que dans des fractures comminutives.

Les symptômes sont généralement : une douleur locale augmentant à la pression , quelquefois par la toux et l’éternuement, ou bien encore par les mouvements du bras; les mou-

o02 DES FRACTURES.

vements communiqués la réveillent beaucoup moins que les mouvements volontaires. Chez un de mes blessés, la douleur était assez forte pour rendre ceux-ci presque impossibles. Quelquefois la tête s’incline de ce côté, comme dans les fractures dé la clavicule. J’ai noté une fois une ecchymose considérable, que je n’ai pas rencontrée dans d’autres cas. J.-L. Petit ajoute qtfil y a presque toujours de l’emphysème 5 personne, que je sache, n’a répété cette observation après lui. Jusque-là on ne peut que soupçonner la fracture ; les signes vraiment diagnostiques se tirent de la crépitation, de la mobilité, et enfin des déplacements.

La crépitation s’obtient difficilement par le frottement direct des deux fragments , qui offrent à la main trop peu de prise; on la produit en imprimant au bras et à l’épaule des mouvements étendus en haut, en bas, en avant, en arrière, en même temps qu’on tient une main appliquée à plat sur l’omoplate pour n’en pas laisser échapper la perception.

La mobilité n’existe guère qu’avec les déplacements. Dans les fractures de l’angle inférieur, Desault portait l’épaule et conséquemment l’omoplate en arrière, en appuyant les doigts sur l’angle soupçonné. Si l’angle ne suit pas les mouvements du reste de l’os, c’est une preuve irréfragable de la fracture; mais quand il les suit, il ne faudrait pas dire, avec Bichat, qu’il n’y a pas de fracture; la seule conséquence rigoureuse est qu’il n’y a pas de déplacement.

Le déplacement même n’est pas toujours facile à apprécier, surtout chez un sujet gras et musculeux, et pour peu qu’il y ait de tuméfaction. On met assez bien en vue les saillies du bord spinal en faisant croiser les bras du blessé sur sa poitrine, ün au tre moyen dont je me suis servi avec avantage est le suivant: l’avant-bras est replié derrière le dos et la main relevée le plus haut possible; dans cette position , l’omoplate se détache en aile du plan du thorax , et son bord spinal, son angle inférieur et son bord externe soulèvent les téguments et montrent presque en relief toutes leurs saillies anormales. C’est ainsi encore que l’on peut le mieux saisir les diverses parties de l’os et essayer de les faire jouer l’une sur l’autre pour obtenir la crépitation. Il est bon toutefois d’être averti, quand on palpe la fosse sous-épineuse, de ne pas s’en laisser imposer, en

FRACTURES DE u’oMOPLATE.

dehors, par le relief de la côte de l’omoplate ; en dedans et en haut, par celui de l’épine scapulaire à sa racine ; en dedans et en bas, par le relief du bord spinal près de l’angle inférieur. En cas de doute, il faudrait explorer les deux omoplates dans la même position et comparer avec soin toutes leurs saillies.

Avec toutes ces précautions, on peut bien arriver à certifier la présence d’une fracture ; mais savoir si elle est transverse ou oblique , simple ou multiple, est une autre difficulté. Plus d’une fois même, quand le déplacement est nul ou peu considérable , la crépitation révélera une fracture dont le palper ne pourra assigner le siège ; et enfin une fracture sans déplacement et sans crépitation sera presque inévitablement méconnue.

Heureusement qu’alors la méprise est sans importance ; et le pronostic est même assez peu grave pour les fractures qui offrent le déplacement le plus prononcé. B. Bell affirme qu’elles amènent très-communément dans les mouvements du bras une raideur permanente ; mais , quant à moi , je n’ai rien vu dè semblable, et je n’ai pas même remarqué de gêne appréciable dans les mouvements chez les sujets que j’ai observés.

Les fractures sans déplacement ne veulent que le repos, et il suffit de tenir le bras collé contre le tronc avec un bandage de corps et une écharpe.

Lorsqu’il y a déplacement , la réduction a été tentée par divers moyens. Pierre d’Argelata mettait une pelote sous l’aisselle , et ramenait le coude contre les côtes. J.-L. Petit veut qu’on élève le bras du blessé jusqu’à ce que le nez soit vis-à-vis le pli du coude; et, tandis qu’un aide le maintient dans cette position, le chirurgien ajuste les fragments de son mieux. B. Bell recommande d’élever la tête et les épaules pour relâcher les muscles du dos. Heister faisait tirer le bras en avant; Desault, pour les fractures de l’angle inférieur, portait le bras au-devant de la poitrine en l’en tenant un peu écarté, et la main du côté blessé sur le moignon de l’épaule saine.

Les chirurgiens ne se sont guère mâeux entendus sur l’appareil à adopter. Paul d’Egine traitait ces fractures comme celles de la clavicule , en recommandant de tenir le malade couché sur le côté sain. Albucasis appliquait sur l’omoplate

ÜS FRACTURES.

une sorte d’étoupade, recouverte de compresses et d’une attelle en bois ou en cuir. Desault employait un coussin cunéiforme, dont la pointe répondait à Faisselle, et la base sur la poitrine pour fournir au bras un point d’appui ; le tout maintenu par une bande de 6 à 7 aunes, dont les premiers tours étaient destinés à fixer la main du côté malade sur l’épaule saines Boyer, sans avoir égard au déplacement, s’occupait uniquement à tenir Fos immobile; et, en conséquence, à l’aide de tours de bande appropriés , il collait le bras sur le côté du tronc, en ramenant toutefois encore un peu le coude en avant.

Entre ces diverses pratiques, quel choix fera le chirurgien? Faut-il tenter la réduction, et en avons-nous les moyens ?

Les trois indications à remplir seraient de reporter le fragment inférieur en arrière et en dedans, le supérieur en avant et en dehors, et enfin de corriger le chevauchement. Le fragment inférieur semble entraîné surtout par le grand rond; il faudrait donc, pour relâcher ce muscle, rapprocher le bras du tronc et l’incliner môme un peu en arrière. Le fragment supérieur paraît sous l’influence prédominante du rhomboïde, que Fon relâcherait en portant Fépaule en haut et en arrière. Quant au chevauchement, je ne vois aucun moyen de le détruire.

La position ne suffirait pas sans doute pour corriger les deux premiers déplacements ; il faudrait y joindre la coaptation avec les mains , et dès lors l’appareil de contention devrait se composer à la fois : 1° de moyens capables de tenir Fépaule élevée et portée en arrière, avec le coude rapproché du tronc; on peut consulter ce que nous avons dit de ces moyens pour les fractures de la clavicule ; 2“ de moyens propres à remplacer la pression des mains : un coussin sur le fragment supérieur pour le pousser en avant contre l’autre ; des compresses graduées en dedans du fragment supérieur pour le refouler en dehors ; et en dehors de l’inférieur pour le refouler en dedans.

Yoilà du moins ce que sembleraient indiquer l’étude des déplacements réels et la théorie la plus probable ; mais ici , comme dans bien d’autres cas , la nature se joue de nos théories ; et pour mon compte , dans le peu de fractures de ce genre que j’ai traitées, je n’ai jamais pu, par aucun des moyens indiqués, réduire les déplacements produits, encore moins

FfiACTUaES DE L'ACROMIOX.

les maintenir. Je dois dire même que les positions les plus rationnelles en apparence accroissaient quelquefois le déplacement, qui était diminué par d’autres attitudes, -variables pour chaque sujet. Si donc un chirurgien voulait s’opiniâtrer à la réduction , le seul conseil que l’expérience m’autorise à lui donner, serait d’essayer toutes les attitudes possibles jusqu’à ce qu’il ait trouvé la meilleure , et de tâcher alors de la maintenir tout le temps nécessaire à la consolidation.

Mais, dans la majeure partie de ces fractures, tant de soins ne sont pas nécessaires ; la réduction , d’ailleurs si souvent impossible à obtenir, n’a pas une bien grande importance , et je me borne à tenir le bras relevé à l’aide d’une écharpe ordinaire, et collé contré le tronc avec un bandage de corps.

§ II. — Fractures de l’acromion.

Ces fractures m’ont paru plus rares que celles du corps de l’omoplate; toutefois, sur les dix-huit cas du tableau de Lonsdale, on en compte huit de l’une et de l’autre espèce. Elles ont été mentionnées par Denys Fournier, au dix-septième siècle ; mais Duverney est le premier qui en ait rapporté des exemples

Elles sont quelquefois déterminées par des causes directes , telles que la chute d’un corps grave sur la face supérieure de l’acromion; Biçhat en a rapporté un cas®, et M. Avrard un autre®. Mais plus communément elles ont lieu par suite d’une chute sur l’épaule, dans laquelle l’acroraion heurtant le sol par son bord externe , se brise un peu plus loin par contrecoup , et comme par un effort qui tendrait à le courber du côté du bras. Ce mécanisme est assez évident dans les deux cas de Duverney, et dans un autre rapporté par Lonsdale. J’en ai vu également un exemple chez un homme de cinquante-neuf ans qui, étant monté sur le deuxième échelon d’une échelle , tomba à la renverse , et alla frapper de l’épaule contre une bigorne.

' Au chapitre De la fracture de la clavicule, obs. i et ii.'

- Mém. sur la fract. de l’acromion; OEuvres posthumes de Desault , tome I, page 99.

® Voir mon Journal de chirurgie, 184-5, page §52.

Le siège de cette fracture peut varier. A. Couper cite un cas où elle entamait rarticulation claviculaire , et la clavicule se trouvait en même temps luxée ; mais généralement elle se fait en arrière de cette articulation , ainsi qu’on peut le voir pL IV, fig. 4 ; à deux ou trois centimètres du sommet de l’acroraion , en dehors de son angle postérieur , à peu près au point de jonction de l’épiphyse. Elle offre une direction rectiligne, et d’ordinaire coupe l’os verticalement; cependant M. Nélaton a vu un cas où elle le divisait obliquement , la portion qui répondaità l’épine de l’omoplate étant taillée en biseau aux dépens de sa face supérieure ‘.

Les symptômes sont aussi très-variables. L’épaule d’abord présente , pour l’ordinaire, une ecchymose plus ou moins étendue , tantôt limitée à l’endroit du choc, tantôt prolongée vers l’aisselle, et même jusqu’à la partie inférieure du bras. Le gonflement est en raison de la violence du choc extérieur.

La douleur est quelquefois très-forte. Chez l’individu que j’ai observé , elle rendait tous les mouvements impossibles, à ce point qu’il ne pouvait pas même ôter son habit. Chez le sujet de Desault , la douleur rendait seulement les mouvements du bras difficiles , surtout le mouvement d’élévation ; elle était accrue par ces mouvements, et de plus, ce qui est à noter , par l’inclinaison de la tête vers le côté sain. Lonsdale a également signalé chèz sa malade l’impossibilité de lever le bras. Mais dans l’une des observations de M. 'Nélaton , bien que le déplacement fût considérable, le blessé, vieillard de soixante-quinze ans, avait conservé tous les mouvements du bras, le portait en avant, en arrière et en dehors, déclarait n’y éprouver aucune douleur, et ne voulut porter àucürï bandage. J’ajouterai cependant qu’il n’est pas fait eine mention assez expresse de l’élévation directe en dehors , qui, suivant Lonsdaie, serait le seul mouvement impossible.

La diversité n’est pas moindre en ce qui touche les déplacements. Tantôt les fragments demeurant en contact , rien ne trahit la fracture au dehors ; dans un cas de ce genre, M., Nélaton a constaté à la dissection que le périoste de la face in-

' Sur les fract. de l’acromion, dans mon Journal de chirurgie, 18i5, page 178.

FBACTDRES DE l’aCROMION.

férieure était demeuré intact, le supérieur même n’étant qu’incompiétement déchiré. Avec une rupture plus considérable de ce dernier, le fragment externe s’inclinerait en faisant avec l’autre un angle à sommet supérieur ; c’est ce qui paraît avoir eu lieu pour la fracture représentée pZ. IV, fig. 4. Si lés deux périostes ont souffert également , le fragment externe peut être abaissé plus ou moins, sans faire d’angle avec l’autre ; dans la fracture acromiale des fig. 1 et 2, l’abaissement était d’un millimètre ; mais , ce qui est assez curieux, le fragment externe avait été porté de 5 à 6 millimètres en arrière. Quand enfin la rupture des deux périostes est complète , le fragment externe est complètement détaché et très-fortement abaissé. Ainsi, chez le vieillard déjà cité de M. Nélaton , en longeant l’épine de l’omoplate, on trouvait en avant une saillie anormale , puis une dépression où pouvait se loger la pulpe du doigt. L’acromion, abaissé d’environ un centimètre et demi , était tout à fait mobile et indépendant du reste de l’os ; quand le malade portait le bras en avant , cette apophyse suivait tous les mouvements de la clavicule , et en même temps l’écartement de la fracture augmentait au point de recevoir l’extrémité de deux doigts ; cét écartement diminuait au contraire quand le malade portait le bras en arrière et en dehors; mais, dans tous ces mouvements, l’acromion ne s’inclinait d’aucun côté et demeurait toujours parallèle à sa première direction. Ajoutons enfin que la tête était droite , que l’épaule paraissait à peine déformée à la vue, et que le bras gardait sa position tout à fait normale.

Après cette description, prise sur nature , il convient cependant de rappeler quelques traits fournis par les auteurs, qu’ils ont'pu observer peut-être , et qu’il faudra vérifier. Bichatdit que la tête est penchée du côté malade , ce qui, pour le moins, n’est pas constant. A. Cooper enseigne que le malade, aussitôt après l’accident , ressent une grande pesanteur à l’épaule , et comme si son bras allait tomber ; il ajoute que la tête humérale s’enfonce vers l’aisselle autant que le lui permet la longueur de la capsule , et enfin , que la distance est moindre entre Fextrémité sternale de la clavicule et l’extrémité de l’épaule. Je ne sais comment accorder ce raccourcissement , qui impliquerait un chevauchement plus ou moins notable, avec

DES FfiACTORES.

l’écartement des fragments signalé par presque tous les observateurs.

Reste un dernier phénomène qui n’est pas le moins important pour le diagnostic ; je veux dire la crépitation. A. Cooper est le premier qui en ait parlé. Si le chirurgien élève le bras en soulevant le coude , de manière à rendre à l’épaule sa forme normale , et qu’alors plaçant une main sur Facromion , il imprime au bras des mouvements de rotation, il percevra, selon A. Cooper , une crépitation distincte. Lonsdale dit l’avoir obtenue quelquefois en. portant la tête humérale en haut contre Facromion et l’abaissant alternativement, ou en écartant le coude du tronc ; ou bien encore , lorsqu’il échouait par ces manœuvres, en élevant le bras en dehors le plus haut possible.

Il semble qu’avec toutes ces notions , le diagnostic doive être généralement facile , et cependant cette fracture a été fréquemment méconnue. Tantôt le gonflenaent survenu en est la cause, comme dans l’une des observations de Duverneyj et une autre de Lonsdale ; il faut alors attendre pour se prononcer qu’il soit suffisamment dissipé. On comprend aussi que, lorsque les fragments ne sont pas désunis , le chirurgien risque fort de se tromper etne puisse même arriver qu’à un diagnostic probable. Mais A. Cooper rapporte un cas où la fracture et une luxation concomitante de la clavicule furent méconnues à la fois ; et j’ai consigné dans mon Journal de chirurgie l’histoire d’une fracture de Facromion prise pendant la vie pour une luxation de l’humérus , et reconnue seulement à l’autopsie; de telles erreurs sont déplorables, et accusent pour le moins une grande légèreté.

La nature de la cause vulnérante , l’ecchymose , la douleur locale mettant sur la voie , il faut explorer avec le doigt l’épine de l’omoplate dans toute son étendue ; s’il y a saillie et écartement , le diagnostic est hors de doute ; sinon il faut chercher à mouvoir le fragment externe , soit de côté et d’autre, soit de haut en bas , et à obtenir fa crépitation par tous les moyens. La persistance de la douleur a même suffi à Dugès , plusieurs mois après la chute, pour présumer une fracture de Facromion, sans crépitation et sans inégalité ; et la cessation presque instantanée de cette douleur par l’application d’un

FEACTÜRES DE d’aCROMTOIS",

appareil convenable, vint confirmer ce hardi diagnosiicV Dans les fractures avec déplacement notable , je voudrais aussi qu’on s’assurât par la mensuration de l’acromion à l’épicondyle, quelle est l’étendue réelle de l’abaissement; par la mensuration de l’acromion au sternum , s’il y a vraiment chevauchement, comme A. Gooper le laisse entendre. L’influence des divers mouvements du bras sur la fracture a aussi besoin d’être attentivement étudiée.

Le pronostic porté par les auteurs est fort contradictoire. Heister et Boyer regardent comme irnpossible d’obtenir une consolidation exacte et sans difformité ; mais tandis que le premier croit que le mouvement d’élévation du bras en demeure pour toujours gêné, le second enseigne qu’une légère difformité ne compromet nullement les mouvements et la force du membre. Et en effet, chez le malade de Desault, toute gêne avait disparu au quarante-huitième jour ; M. Janson a même obtenu une cure aussi complète en trente jours, pour un cas beaucoup plus difficile; l’acromion ayant été divisé par un coup de sabre, et les téguments ayant dû être réunis par la suture entortillée

A. Gooper a signalé un autre péril ; le cal osseux, selon lui, est rare dans ces fractures, et il s’y fait le plus souvent une pseudarthrose. 11 rapporte un cas de ce genre; Mi\I. Nélaton et Avrard en ont vu chacun un autre, et le cal osseux manque également sur les pièces représentées tome IV, fig- 1,2 et 4, et sur une autre pièce du musée Dupuytren. Peut-être, dans ces divers cas, serait-on en droit d’accuser, le plus souvent, ou des complications fâcheuses, ou l’indocilité des malades; en effet, dans l’observation de Bichat, la consolidation était complète au trente-deuxième jour; l’un des sujets de M. Avrard, bien qu’ayant quitlé le bandage au dixième jour, offrit également plus tard une réunion solide ; j’en ai vu moi-même un exemple si remarquable qu’il était impossible au toucherde reconnaître l’endroit de la fracture. Je pense qu’il faut établir une différence entre les fractures sans déplacement et presque sans rupture du périoste, et celles qui affectent des conditions

’ Journal univ.et hebdomadaire, 1831, tome IV, page 201.

* Compte-rendu de V Hôtel-Dieu de Lyon de 1818 à 1820, page 20^

toutes contraires; dans celles-ci même, le traitement employé et la docilité du malade entrent sans doute pour beaucoup dans le résultat.

Quand le cal osseux ne se fait point, A. Cooper dit que les fragments se réunissent par un tissu fibreux. J’ai constaté ce mode d’union sur la pièce représentée fig.l et 2; mais sur cellede la fig. 4, les surfaces fracturées paraissaient éburnées comme si elles avaient frotté l’une contre l’autre, et j’inclinerais volontiers à croire qu’il y avait là une arthrodie. Quoi qu’il en soit, il convient de noter que sur toutes les pièces que j’ai vues, les bords supérieurs de la fracture sont surmontés de petites crêtes osseuses de formation nouvelle, dont la plus considérable appartient au fragment scapulaire (voir surtout la fig. 4)-, de telle sorte qu’on jugerait au premier abord que le travail d’ossification est plus actif de ce (?ôté, et que' l’extrémité détachée de l’acromion jouit d’une vitalité moindre. Mais une autre pièce du musée Dupuytren présente un phénomène étrange qui oblige à modifier cette, conclusion. Le fragment externe a une épaisseur presque double de l’autre, de telle sorte qu’étant au même niveau à la face supérieure, il le dépasse de beaucoup à la face inférieure ; ce qui a fait croire à tort au rédacteur du Catalogue^ qu’il y avait là un chevauchement. C’est au contraire une hypertrophie du fragment détaché,, phénomène qui n’avait pas encore été signalé que je sache, et que nous retrouverons dans d’autres fractures.

On réduit la fracture de l’acroraion, quand le fragment externe est incliné ou déprimé au-dessous de l’autre, en saisissant le bras près du coude, et le soulevant directement en haut; la tête humérale repousse ainsi le fragment à sa place, et pour l’y maintenir il ne s’agit que de fixer le bras dans cette position.

J.-L. Petit, pour tout appareil, se contentait d’une écharpe. Heister ajoutait à l’écharpe une pelote sous l’aisselle et un spica autour de l’épaule. Desault appliquait ici un coussin axillaire d’une épaisseur égale en tous ses points, et un bandage analogue à celui de la fracture déjà clavicule. Delpech voulait que le coussin interposé entre fe l5ras et le tronc fût plus épais vers le coude, afin de tenir celui-ci écarté et de relâcher ainsi le deltoïde ; mais il préférait garder le malade au lit, le

FBACTUKES DE l’aPOPHYSE CORACOÏDE. 511

bras écarté presque à angle droit. A. Cooper, marchant sur les traces de Delpech, veut qu’on laisse l’aisselle libre, et qu’on mette le coussin entre le tronc et le coude pour tenir celui-ci écarté et porté un peu en arrière- M. iS'éiaton a essayé une fois l’appareil de Mayor pour la clavicule, qui ramène le coude en avant.

Je pense pour ma part que dans la majeure partie des cas, l’écharpe ordinaire suffira, aidée au besoin d’un bandage de corps pour tenir le bras collé contre la poitrine. C’est ainsi que fut traitée la seule fracture que J’aie observée, et j’ai dit quel avait été le résultat. Si cependant, dans quelques circonstances exceptionnelles, on trouve la réduction bien plus complète en portant le coude en dehors, ou en arrière, ou en tout autre sens, on devra sans contredit préférer l’appareil qui maintiendra le mieux la position. Je remarquerai seulement qu’il ne faut pas trop soulever l’épaule , de peur de faire éprouver à l’omoplate cette bascule bien connue, en vertu de laquelle l’angle externe étant porté en haut, le postérieur se dirige en bas et l’inférieur en avant; ce qui auraitpour effet d’écarterles deux fragments et de leur faire figurer un angle à sommet supérieur. Peut-être aussi, en même. temps qu’on reporte en haut le fragment externe, conviendrait-il de déprimer l’interne pour les faire marcher l’un vers l’autre. La bande de Desault, qui remontait du coude sur l’épaule malade, remplit bien cette indication ; mais elle est trop sujette à se relâcher. Le petit appareil à boucles dont j’ai déjà parlé à l’occasion des fractures de la clavicule, conviendrait parfai tement ici.

A. Cooper ne laisse l’appareil en place que trois semaines; Boyer le garde quarante ou cinquante jours. Il y a probablement exagération d’un côté et de l’autre, et le terme de trente jours est celui qui semble satisfaire le mieux à toutes les conditions.

§ III. — Fractures de l’apophyse coracoïde.

Cette fracture est excessivement rare , et n’a guère lieu qu’en compagnie d’autres fractures et d’une énorme contusion des parties molles ; aussi le cas est-il généralement des plus graves. Duverney rapporte l’histoire d’une fille de vingt ans, tombée dans une carrière où elle fut trouvée morte ; l’autopsie

fît voir une fracture de l’apophyse coracoïde et une du col de l’omoplate , outre plusieurs fractures de côtes. La fig. 2, pl. IV, représente une fracture de l’apophyse coracoïde, jointe à de nombreuses fractures de l’omoplate et de l’humérus ; le sujet avait succombé avant la parfaite consolidation du cal. J’ai vu un autre cas où la mort fut plus prompte encore, et amenée par une énorme suppuration de la région axillaire. Un blessé du même genre, dont M. South a publié l’observation , succomba le cinquième jour ; un autre blessé, traité par Arnott, alla jusqu’au dixième *. Enfin, Boyér a vu une fracture de l’apophyse coracoïde, produite par le choc d’un timon de voiture, sur un homme qui mourut des suites de la contusion des parties molles ; il semble, dans ce cas, que la fracture était unique.

Boyer enseigne que le fragment détaché par la fracture est entraîné en bas et en avant par les muscles petit pectoral , coraco-brachial, et la longue portion du biceps ; et Sanson ajoute que si la contusion était légère , on pourrait saisir ce fragment et constater ainsi à la fois la mobilité et la crépitation. Sur quoi il est bon de remarquer que le ligament coraco- claviculaire, qui s’insère à presque toute l’apophyse, retient les deux fragments assez près l’un de l’autre, à moins qu’il n’ait été rompu lui-même; et que la simple pression suffirait pour s’assurer de la mobilité du fragment, sans chercher à le saisir, ce qui serait excessivement difficile.- Monteggia a traité une fracture de cette apophyse reconnue à la mobilité et à la crépitation, bien que les fragments fussent restés en contact; aucun appareil né fut appliqué ; il se borna aux cataplasmes et aux fomentations usités pour les contusions ; et la guérison fut obtenue en peu de temps.

L’art ne possède guère d’autres ressources; seulement il serait utile de soutenir le bras dans une écharpe, le coude porté en avant et en dedans, dans le double but de diminuer la tension des muscles qui s’insèrent à l’apophyse coracoïde, et d’assurer l’immobilité de toute cette région.

Morelot a employé une fois avec succès, dit-il, le bandage de Desault pour la fracture de la clavicule, en prenant soin

* Archiv. gên. de médecine, 1840, tome VII, page 364.

FaACTDRBS DE l’hE.MÉRCs,

d’appliquer des compresses graduées sur Tapophyse fracturée. Il est difficile d’imaginer quelque chose de plus irrationnel, et ces compresses ne serviraient qu’à enfoncer le fragment au lieu de le maintenir. Du reste le diagnostic porté était plus que douteux, et l’état réel de l’apophyse coracoïde ne fut constaté ni avant ni après le traitement *.