CHAPITRE XI

FRACTUEES DE l’hUMÉRDS.

Ces fractures sont fort communes, et peuvent être mises sur le même rang que celles de la clavicule : tantôt plus, tantôt moins nombreuses, selon les séries d’années durant lesquelles elles ont été recueillies. Sur notre chiffre total de 2,358 blessés, il y avait 317 fractures de l’humérus, près d’un tiers en sus du chiffre de celles de la clavicule ; mais à l’Hôtel-Dieu même, dans l’une de nos trois séries d’années, ces dernières fractures s’étaient montrées à un chiffre supérieur; et à l’hôpital de Middlesex, Lonsdale avait compté 273 fractures de clavicule pour 118 seulement de l’humérus. Le sexe et l’âge des blessés entrent aussi pour beaucoup dans ces différences.

Sur 310 fractures simples de l’humérus, le sexe masculin en avait pour sa part 206, ou les deux tiers ; un tiers seulement revenait à l’autre sexe.

En les répartissent selon les âges, on en comptait :

De 2 à 20 ans . 45

De 20 à 60 ans . 80

De 40 à 60 ans . 105

De 60 à 80 ans et au delà . 80

D’où l’on voit que, sans être rares dans l’enfance et l’âge adulte, elles sont notablement plus communes dans les derniers âges ; mais les femmes surtout paraissent y être beaucoup plus exposées dans la vieillesse. Ainsi j’ai trouvé :

* Journ. génér. de Médecine, tome XIX, page 287.

DES FRACTtiSÈS.

De 2 à 20 ans, sur 45 fractures 9 fenttnes ou i/5 De 20 à 45 ~ 105 — 28 ~ 1/4

De 45 à 60 — 80 — 29 plus du tiers;

De 60 à 80 — 80 — 38 près de moitié.

L’influence des saisons suit à peu près celle des âges ; et par exemple les trois mois d’hiver comprenaient 89 fractures, les trois mois d’été 66 ; le printemps et l’automne tenant le milieu.

Les fractures de l’humérus présentent de nombreuses variétés. Je renverrai l’histoire de celles du trochiter au chapitre des luxations, avec lesquelles elles se rencontrent le plus souvent; à l’autre extrémité, celles qui pénètrent dans l’articulation trouveront mieux leur place dans un chapitre spécial consacré aux fractures du coude. Il reste donc à parler ici : 1” des fractures extra- capsulaires de l’extrémité supérieure, ou du col de l’humérus; des fractures intra-capsülaires, ou de la tête humérale; 3° des fractures de la diaphyse ; 4® des fractures de l’extrémité inférieure, ou sus-condyliennes ; 5« et enfin des fractures de l’épitrochlée.

§■ I. — rfactûres éxtra-capstilâireii ou dji col dé l’hainéras *.

On désigne sous le nom de col chirurgical de l’humérus, cette portion comprise entre la tête et les tubérosités d’une part, et d’autre part l’insertion des muscles grand dorsal, grand rond et grand pectoral. Quelques chirurgiens, et récemment encore A. Cooper prolongent le col jusqu’à l’insertion du deltoïde ; mais sans raison comme sans utilité.

Les fractures du col peuvent donc siéger à diverses hauteurs; on en voit une (pL IV, fig. i et 2) qui est assez éloignée de l’articulation et affecte la diaphyse même ; A. Cooper en a figuré une du même genre ; mais ces cas sont assez rares, et généralement la fracture divise l’os à l’endroit où la diaphyse se sépare nettement de la portion spongieuse, et qui par cela même offre moins de résistance à Une violence extérieure.

Ces fractures sont des plus fréquentes, et pour mon compte,

1 Matgaigne, Mém. sur les fract. de l’extrémité swp, de l’humérus ; Journ. de chirurgie, sept., ôct. èl nov. 1845.

- A. Cooper, Of fract. of fhe Head and Neck ofthe os humeri: Guy’ s hospital Rejiorts. oct. 1839.

FRACTURES EXTRA-CAPSULAIRES OU DU COI. DE l’hU^ÉRUS. 515

je les ai trouvées à peu près aussi communes que celles du col du fémur. Elles affectent particulièrement les vieillards ; le plus jeune des sujets que j’ai eus à traiter avait cinquante- trois ans; cependant on en a observé à tous les âges. A. Cooper va même jusqu’à dire qu’elles sont plus communes dans l’enfance que dans la vieillesse; mais cela me paraît une complète erreur.

Le plus souvent elles sont déterminées par une cause directe, une chute ou un choc violent sur le moignon de l’épaule. Toutefois on en trouve deux cas, dans le journal de Desault, rapportés à des chutes sur le coude, un autre à une chute sur la main, et des faits analogues ont été cités par d’autres observateurs. Bien plus, M. Goyrand paraît avoir vu une fracture du col chirurgical due à la seule contraction des muscles dans Faction de lancer une boule -, à la vérité des douleurs vives et profondes se faisaient sentir dans le bras depuis six mois quand la fracture eut lieu*.

La direction de la fracture est généralement transversale, avec de nombreuses dentelures à sa circonférence; plus rarement elle est obliqué, et alors elle se dirige généralement de haut en bas et de dehors en dedans, parallèlement à la direction du col anatomique ; d’autres fois enfin elle se complique de petites esquilles, ou de fractures dans un autre sens, étendues par exemple aux tubérosités. Enfin, quelquefois elles se combinent avec les fractures de la tête humérale ; j’y reviendrai à l’occasion de celles-ci.

r Mais un fait capital, et que je pense avoir mis hors de doute, c’est que, quelle que soit la forme anatomique de la fracture, dans la très-grande majorité des cas, elle ne présente sur le vivant aucun déplacement appréciable. Les fragments sont maintenus en contact par la résistance du périoste et du long tendon du biceps; et sur plus de vingt fractures de ce genre, je n’ai vu que deux exemples de déplacement sensible et reconnaissable.

La nature de ces déplacements est assez variable. Le plus souvent les fragments ne s’abandonnent qu’à demi ; l’un des deux dépasse l’autre du tiers ou de moitié de son épaisseur, et le plus ordinairement le fragment inférieur est porté en dedans

* Vidal, Pathologie externe, tome II, page 114.

OU du côté de l’aisselle (voy. pi. IV, 1 et 2). Mais il peut également se porter dans un autre sens ; Desault l’a vu jeté en arrière; Dupuytren,PalIelta, Duret et d’autres, l’ont vu soulever ou même perforer le deltoïde en dehors ; enGn plus souvent encore, il fait saillie en avant, vers l’apophyse coracoïde; M. Debrou en a rencontré trois exemples dans une seule année, à l’Hôtel-Dieu d’Orléans % et A. Cooper en fait même, chez les enfants, un des phénomènes constants de cette fracture: assertion trop contraire aux faits pour qu’il soit besoin de la réfuter.

Il est trop manifeste que des déplacements si divers ne sauraient tous être attribués à l’action musculaire. Lorsque la fracture est transversale, la seule cause réelle du déplacement est l’impulsion variable du choc extérieur ; quand elle est oblique, le déplacement est généralement forcé par le sens de l’obliquité, et il s’y joint en outre un chevauchement plus ou moins marqué. Mais il faut le reconnaître, ici la mobilité de la tête humérale sur la cavité giénoïde peut nous donner le change sur le sens véritable du déplacement, comm&^\ir la direction de la fracture. Dans un cas fort remarolfable, observé par M. Gély, le fragment inférieur aiguisé en pointe avait perforé le deltoïde en avant, tout près de l’interstice qui sépare ce muscle du grand pectoral, et l’on avait diagnostiqué en conséquence une fracture oblique de haut en bas et d’avant en arrière. C’était une erreur, et elle était en réalité oblique en bas et en dedans, suivant la direction du col anatomique. On devait donc s’attendre que le fragment inférieur fît saillie en dehors, d’autant plus qu’il avait pénétré dans le tissu spongieux de l’autre fragment. Mais la tête humérale ayant subi, par l’effet du choc extérieur, un mouvement de rotation d’avant en arrière, le fragment inférieur, en restant externe par rapport à la tête, avait été entraîné en avant par la rotation de celle-ci en arrière ; il y était resté engagé dans les chairs, et on l’y retrouva à l’autopsie faite près de dix-huit mois après l’accident*.

* Debrou, L ettre sur une variété de déplacement du fragment inférieur, etc.; dans mon Journal de chirurgie, décembre 1845.

* Gély, Fract. du col anat. de l’humérus ; Journal de chir., 1844, page 315. — Le titre est inexact, ainsi que l’auteur lui-même en fait la remarque dans le cours de l’observation.

FRACTOEES EXÏEA-CAPSCLAIEES OU DU COL UE l’hUMÉEOS. Ô17

Voilà donc comment, avec une fracture oblique en bas et en dedans, le fragment inférieur peut faire saillie tantôt en dehors, tantôt en avant, ou même en arrière, en obéissant à la violence externe et à la rotation du fragment supérieur, sans abandonner complètement celui-ci. Quelquefois ce fragment inférieur traverse les muscles et même une partie de l’épaisseur des téguments, de sorte qu’on le sent presque à nu sous le doigt ; M. Gély a noté cette circonstance; Palletta et M. Debrou ont vu des cas semblables.

Enfin les fragments peuvent s’abandonner tout à fait. Bichat dit qu’on a vu le fragment inférieur porté en haut avec tant de violence, qu’il avait traversé les téguments et qu’il dépassait de beaucoup le niveau de la tête humérale; et M. Guéretin en a publié un autre cas sur lequel je reviendrai tout à l’heure. En général, le fragment inférieur est alors simplement jeté dans Faisselle et soulève en avant le muscle grand pectoral ; mais le fragment inférieur subit un déplacement particulier, qui est parfaitement représenté pl. VI, fig. 3.

Cette pièce provient d’un vieillard de soixante-dix-sept ans, mort dans mon service, au vingt-sixième jour de sa fracture, qu’il avait été impossible de réduire. On voit d’abord le fragment inférieur jeté en dedans et en avant, et en effet, pendant la vie il soulevait les chairs à peu près vers l’union du deltoïde et du grand pectoral , plus en dedans que l’apophyse coracoïde ; le chevauchement sur le vivant se manifestait par un raccourcissement du bras de près de 3 centimètres. La fracture siégeait au-dessous des tubérosités et de la capsule articulaire qui n’était nullement ouverte, à 3 centimètres au-dessus de l’insertion du grand pectoral -, elle était transversale, avec des dentelures nombreuses à son pourtour ; et la fig. 4 montre une esquille détachée du fragment inférieur, et qui avait été enfoncée dans le tissu spongieux du fragment supérieur, comme on le voit dans la fig. 3. Ce fragment, libre de toute adhérence, a été entraîné par Faction du sus -épineux et probablement des autres muscles scapulaires dans une telle rotation en haut et en dehors que le trochiter est caché sous Facromion ; la surface fracturée regarde en dehors et même un peu en haut, et la tête articulaire est tournée en dedans et en bas. J’ai détaché dans ce sens la capsule articulaire pour rendre cette disposition plus

(iistincte. En un mot, le fragment supérieur est dans une position qui répond à la plus forte élévation du bras dans l’état normal ; l’inférieur, au contraire, dans une position qui répond presque à son plus grand abaissement; et l’on voit que ce dernier fragment est en contact avec la capsule articulaire; et qu’en le soumettant à une traction dirigée en bas, ou ne serait encore parvenu qu’à le placer au-dessous de la capsule. Les lignes ponctuées qui se dirigent en haut et en dehors, expriment exactement la position dans laquelle il eût fallu mettre le fragment inférieur, pour exercer des tractions rationnelles et capables de ramener les surfaces de la fracture en parfait contact. Je ne veux pas omettre de dire que le long tendon du biceps n’avait permis un pareil déplacement que parce qu’il avait été arraché de sa gaine ; et l’on voit sur le fragment inférieur la gouttière transversale qu’il s’était creusée sur le périoste tuméfié pour rejoindre par ce détour sou entrée dans la capsule articulaire.

Quand la fracture existe sans déplacement appréciable, les symptômes sont; —une douleur assez vive au moignon de l’épaule, s’accroissant à la pression ou au moindre mouvement; — l’impossibilité des mouvements volontaires ; -—le gonflement de l’épaule ; — l’ecchymose ; — et enfin la crépitation.

L’impossibilité des mouvements n’est pas toujours absolue, et quelques malades peuvent porter encore un peu le bras en divers sens. Le gonflement e^ quelquefois assez considérable pour masquer les déplacements et même empêcher la crépitation d’être entendue ; j’en ai vu récemment un exemple. Il semble qu’il se produise surtout par le fait d’un épanchement de sang sous le deltoïde, ce qui fait bomber ce muscle en dehors, et accroît singulièrement la concavité de la face externe du bras. L’ecchymose demande une mention spéciale. Quelquefois elle apparaît dès le premier jour ; fréquemment après quelques jours seulement. Elle peut se montrer en dedans du bras, ou en avant, ou en arrière, ou en dehors, et d’ordinaire elle occupe plusieurs de ces régions à la fois ; tantôt limitée au moignon de l’épaule, d’autres fois envahissant le bras tout entier et s’étendant même aux parois de là poitrine. Il est très-rare delà voir manquer tout à fait; et je n’ai vu qu’un seul cas où ta fracture s’accompagnait à peine d’une ecchymose légère si-

PEACTÜKES EXTRA-CAPSULAIRES OU DU COL DE l’hOMÉRDS. 619

tuée au-dessous de la clavicule. Un fait assez important pour le pronostic, c’est qu’à part un petit nombre de ces cas où l’ec^ chymose était à peine sensible, j’ai vu généralement qu’elle persistait au delà du temps requis pour la consolidation , de teUe sorte que les blessés sont plus tôt guéris de la fracture que de l’ecchymose.

Tous ces symptômes ne sauraient d’ailleurs fonder qu’un diagnostic probable; la crépitation seule le rend positif. Elle se produit particulièrement en embrassant le coude et imprimant au bras des mouvements de rotation successifs en sens opposés. Il est rare alors qu’elle ne se révèle pas à l’autre main embrassant le moignon de l’épaule; et quelquefois elle est extrêmement marquée, probablement quand la fracture est compliquée d’esquilles.

Lorsqu’il y a un simple déplacement en travers, les symptômes restent les mêmes, sauf la saillie des fragments, et aussi sauf l’inclinaison du coude en sens contraire de la direction de l’autre bout du fragment inférieur! Quand il s’y joint du chevauchement, ôn s’en assure par la mensuration de la paroi antérieure de l’aisselle, de la clavicule au bord axillaire, ou par la mensuration du bras depuis l’angle postérieur de l’acromion jusqu’à la pointe de l’épicondyle; en observant les précautions indiquées au diagnostic général des fractures. Le diagnostic est plus évident encore quand les fragments se sont tout à fait quittés ; la présence de la tête sous l’acromion; une dépression au-dessous de cette tête, le raccourcissement du bras, la mobilité en tous sens do fragment inférieur défendent contre l’idée d’une luxation; et dans le cas représenté pl. YI, fig. 3, l’on ne sentait même aucune saillie dans le creux de l’aisselle ,

Ces fractures, lorsqu’elles sont sans déplacement ou que le déplacement est léger, se consolident avec rapidité, et n’ont pas besoin pour cela de plus de trente jours. Mais il reste encore longtemps après une raideur et une difficulté dans les mouvements de l’épaule; et quelque soin qu’on mette à l’exercer, le mouvement d’élévation du bras demeure toujours limité ; du nioins je ne l’ai vu complètement rétabli chez aucun malade, même onze et quinze mois après la fracture. Outre la part que l’articulation peut avoir prise à l’irritation excitée par la fracture, l’anatomie pathologique m’a révélé une autre cause de

BBS FfiAOTüKES.

cette diminution des mouvements ; c’est un déplacement particulier, si léger qu’il n’est révélé par aucun symptôme sur le vivant, mais fort apparent sur l’humérus dépouillé de toutes parties molles. La fig. 5, yl. V, en offre un bel exemple.

Sur cet humérus coupé verticalement par le milieu, la fracture, fort ancienne, paraît avoir divisé l’os vers l’union de la substance compacte avec la substance spongieuse. Aussi la tête et les tubérosités n’ont subi aucune déformation j seulement, en les comparant avec l’esquisse ponctuée qui les accompagne et qui représente leur direction normale, on voit qu’elles ont été jetées à près d’un centimètre plus en dedans, et qu’en même temps le trochiter est porté en haut, et la tête inclinée en bas sur le côté interne de la diaphyse. Le fragment supérieur a donc subi un mouvement par rotation analogue à celui de la fig. 3 de lapL VI, que j’ai décrit tout à l’heure, mais arrêté à un très-léger degré par la résistance du fragment inférieur, dont la portion interne semble enfoncée dans le tissu spongieux de la tête osseuse. C’est une véritable pénétration, qui paraît ici beaucoup plus considérable qu’elle ne l’est en effet, à cause du prolongement du col sur la face interne de la diaphyse. Le col avait laissé en dehors quelques inégalités qu’on ne voit pas sur la figure, et il avait même entièrement comblé en un point la gouttière bicipitale. Mais le résultat essentiel et ineffaçable du déplacement avait été de limiter de près d’un centimètre le mouvement de la tête humérale sur la cavité glénoïde qui produit l’élévation du bras, et de restreindre l’étendue de cette élévation. J’ai vu plusieurs autres pièces analogues, et j’y reviendrai dans l’article suivant *.

Quand il y a chevauchement et saillie du fragment inférieur, le cal se fait encore entre les portions restées en contact, mais il est naturellement moins solide; M. Letenneur a fait voir à la Société anatomique un cal de ce genre, datant de cinq années, et peu à peu détruit par absorption et enfin rompu dans les derniers temps delà vie, à la vérité chez un sujet cancéreux®. Quant à la pointe saillante sous les téguments, elle est assez promptement réduite et émoussée par l’absorption.

‘ A. Cooper a fait dessiner une pièce du même genre {loco ciL, pl. Vl); mais sans en comprendre la signiflcation.

^ PuU. de la Soc. anal., juillet 1838.

FRACTCEES ESTRA-CAPSCLAIRES OU Dü COL DE l'hüMÉRÜS. 521

EnOn quand les fragments ont été complètement disjoints, il peut arriver que les tentatives de réduction déterminent dans le tissu adipeux de l’aisselle une inflammation suppurative des plus graves : c’est un accident de ce genre qui a entraîné la mort de mon malade. Lorsque tout danger de ce genre a cessé, mais que la fracture est restée disjointe, un fait recueilli par M- Danyau nous apprend quelles en sont les suites. Le bras était raccourci d’un pouce, les mouvements difficiles, ceux de rotation impossibles ; la main ne pouvait être portée sur le sommet de la tête, ni le coude rapproché du tronc.

D’après tout ce qui précède, on voit que dans la majeure partie des cas, il n’y a pas de réduction à faire, puisqu’on ne peut constater de déplacement. Quand les fragments sont un peu écartés, de manière cependant à se tenir encore engrenés, il faut faire une extension suffisante pour permettre de les repousser en sens contraire et de les mettr-e en meilleur rapport ; et peut-être y aurait-il quelque avantage à pratiquer les tractions sur le bras relevé presque à angle droit, l’avant-bras demi fléchi, pour éluder la résistance des muscles. Dans un cas où le fragment inférieur s’était implanté dans la peau, toutes les manœuvres pour le dégager ayant échoué, le chirurgien, M. Vallet, d’Orléans, flt une petite ponction à quelque distance, porta un bistouri étroit et à pointe mousse entre la saillie osseuse et la portion de peau embrochée, et divisa les brides qui retenaientle fragment sans intéresser autrement la peau; la petite plaie recouverte de diachylon, se ferma sans suppurer. Ce résultat mérite d’être opposé à l’insuccès d’une tentative analogue dont il a été question ailleurs (V. ci-devant, p. 194).

Mais si l’on a affaire à des fragments tout à fait séparés, si faut des manœuvres plus précises, et surtout autrement tentées que celles qu’on décrit dans les livres. D’après l’étude attentive que j’ai faite du renversement du fragment supérieur, on n’opérera des extensions convenables qu’en élevant le bras en dehors au delà de l’angle droit, et de telle sorte que le coude se trouve au-dessus d’une ligne qui prolongerait en dehors l’axe de la clavicule. Alors seulement on peut espérer de remettre les surfaces fracturées en contact ; et probablement, ce contact une fois obtenu, les fragments s’engrèneraient assez pour permettre de ramener le bras près du tronc, et dans une

BES FIlACTDRES.

position moins pénible. Mais je ne saurais trop insister sur ce point, qu’en tirant sur le bras pendant près du tronc et trop peu relevé, on n’aboutirait qu’à mettre le fragment inférieur en rapport avec la capsule articulaire.

Pour la contention, il y a deux choses à observer, la position du membre et l’appareil. Au dix-huitième siècle, il y avait trois grandes méthodes, savoir : celle de Duverney, qui tenait le bras élevé à angle droit, le malade restant couché sur le dos, et la position assurée par des coussins ; — celle de Moscati, qui tenait également le blessé au lit, le bras sur des coussins, mais seulement un peu écarté du tronc ; — et celle de Ledran, qui fixait le bras parallèlement au tronc, en mettant entre les deux une espèce de matelas de linge de l’épaisseur d’un travers de doigt. Plus tard Desault cornbina la méthode de Moscati avec celle de Ledran, en donnant au coussin une forme conique telle que sa base, placée au niveau du coude, et épaisse de 3 à 4 pouces, tenait le bas de l’hurnérus plus éloigné du tronc que le haut ; Boyer au contraire, tournant en haut le bas du coussin, rapprochait le coude du tronc et tendait à en écarter l’extrémité supérieure. Diipuytren avait imité Desault pour la position à donner au membre ; B-icherand cogéra la position de Boyer, en portant le coude en dedans et en avant, et la main sur l’épaule saine.

Or, maintenant que nous connaissons la position relative des deux fragments dans les fractures les plus simples, nous pouvons écarter tout d’abord la position préférée par Boyer et surtout celle de Richerand, comme ce qui pouvait être imaginé de plus irrationnel. Puisque déjà les deux fragments tendent à former un angle ouvert en dedans, toute manœuvre pour porter le coude plus en dedans que le haut de l’humérus augmentera inévitablement cet angle -, Desault et Dupuytren avaient donc, je ne dirai pas mieux vu, mais mieux deviné en laissant le coude en dehors. Et toutefois cette abduction légère ne me paraît pas de nature à redresser beaucoup le fragment inférieur plus ou moins engagé dans l’autre -, et je laisse volontiers le bras près du tronc.

Quant à l’appareil, le plus simple sera le meilleur. Le séjour au lit n’est nullement nêcessairje ; le spica, l’étoupade? les attellés sont choses parfaitenient inutiles ; il suffit de soutenir

FBACTTJEES EXTBA-CAPSÜLAIRES OD DD COL DE l’hDMÉRDS. 523

!’avant-bras dans une écharpe, sans trop relever le coude pour ne pas accroître l’angle des fragments ; et de surajouter à l’écharpe un bandage de corps pour assurer une immobilité plus complète. Je ne comprendrais qu’on eût recours aux attelles que si le fragment inférieur faisait saillie en avant ou en arrière ; alors en effet Fattelle appliquée sur la saillie tendrait à la repousser en sens contraire, tandis que l’autre attelle agirait de même sur l’autre fragment. On les serrerait facilement en bas autour du bras, et en haut au-dessus de l’épaule qu’elles devraient dépasser.

Le chevauchement dans les fractures obliques est plus difficilement vaincu, et il ne saurait l’être qu’au moyen de l’extension permanente. Deux systèmes ont déjà été essayés ; la traction et la bascule. Voici comment M, Coillot a appliqué le système de traction.

Son appareil se compose essentiellement : — 1° d’une tige de bois du volume du doigL verticalement placée au-devant de l’épaule dont elle dépasse le sommet, et s’étendant en bas au-dessous du coude, en passant derrière l’avant-bras demi-fléchi ; — 2® dé deux rubans de fil larges de deux à trois travers de doigt; — 3« de coussins pour garnir l’aisselle et le coude. L’un de ces coussins est appliqué sous raisselle, et replié en avant et en arrière, de manière à ne presser autant que possible que dans ces deux sens. Pour mieux atteindre ce but, on le recouvre en arrière et en avant de deux plaques de carton, et le tout est embrassé par le premier ruban dont les deux chefs vont se fixer au haut de la tige; voilà pour la contre-extension. Le pli du coude bien garni des autres coussins, on l’embrasse avec le deuxième ruban passé à l’entour en 8 de chiffre, et dont les chefs vont se fixer à l’autre bout de la tige pour opérer l’extension. Il faut noter seulement qu’ils s’y rattachent par l’intermédiaire d’une boucle qui permet de tendre ce lacs à volonté. Enfin, pour mieux éviter la pression sous l’aisselle, M. Coillot avait passé dans l’anse du lacs supérieur un petit ruban qu’il appelle lacs de rappel, et qui, allant se nouer en bas à la tige, éloignait cette anse de l’aisselle, et ne la iaissit presser que sur les parois antérieure et postérieure de cette cavité.

Malgré ces précautions, le malade souffrit beaucoup de la pression, surtout vers le coude; les doigts s’engourdissaient,

DES FRACTUEES.

le membre se tuméOa; et enfin les accidents obligèrent à relâcher tout l’appareil. L’auteur ajoute pourtant que la réduction persista, et que le chevauchement fut si bien effacé que le bras garda même un léger excès de longueur.

M. Gély a essayé le système de bascule de la manière suivante. A l’aide de trois attelles clouées à plat à leurs extrémités, on construit un triangle solide dont le sommet représente un angle d’un peu plus de 90“. La base de ce triangle est appliquée sur le côté du tronc, préalablement garni d’un coussin convenable ; son angle inférieur arrivant jusqu’à la crête iliaque, l’angle supérieur, fortement matelassé, répondant à l’aisselle; un des petits côtés sert d’attelle interne au bras qu’il écarte du tronc ; le sommet du triangle dirigé en dehors occupe le pli du coude écarté du tronc de 12 centimètres; enfin l’avant-bras est ramené sur la troisième attelle. Dans cet appareil, l’angle axillaire appuyant contre le bord antérieur de l’omoplate fait la contre-extension ; l’avant-bras est le levier qui, en basculant sur l’angle externe, attire en dehors le coude et le fragment inférieur ; la longueur de l’attelle humérale doit être calculée pour produire cet effet d’une manière satisfaisante.

Cet appareil fut appliqué sur une femme de vingt-neuf ans, portant une fracture oblique du col huméral avec saillie en avant et jusque sous la peau du fragment inférieur. La malade était couchée sur un lit très-plat; le coude soulevé par un coussin pour reporter la saillie du fragment en arrière. Elle se montra très-docile, et l’appareil parut avoir pour effet d’arrêter l’ascension de ce fragment qui menaçait de percer la peau ; mais au total, après quarante jours d’application, la saillie était restée à peu près la même.

Le résultat est moins brillant ici que dans le cas de M. Coillot ; peut-être est-il davantage l’expression de la réalité. On peut sans doute essayer l’un ou l’autre appareil; mais un chirurgien prudent se gardera de promettre une réussite complète.

Il paraît que dans un cas analogue, Tyrrell réussit à corriger la difformité et à assurer la coaptation, en soutenant le bras élevé à angle droit, à l’aide d’une attelle rectangulaire dont un côté s’appliquait contre le tronc, tandis que le bras

FRACTÜRES EXTRA-CAPSÜL AIRES Oü Dü COL DE l’hüMÉRÜS. 525

reposait sur l’autre * ; c’est la position recommandée par Duvemey, qui offrirait donc au besoin une précieuse ressource.

Quelque appareil que l’on emploie, il ne faut pas, à moins de circonstances exceptionnelles, le laisser appliqué au delà de trente à trente-cinq jours ; et aussitôt après, il faut commencer à exercer l’articulation. Il est prudent aussi, durant le temps même que l’appareil est en place, de faire agir à diverses reprises les articulations du coude, du poignet et des doigts, pour n’avoir pas plus tard de raideur à combattre de ce côté.

Les fractures du col huméral avec complication de plaie ne sont guère que le résultat de coups de feu ; M. Guéretin en a cependant rapporté un exemple dans lequel la plaie avait été produite par le fragment inférieur, sortant à travers le deltoïde et les téguments ; le sujet avait été pris sous un éboulement (le sable. La suppuration par cette plaie devint énorme ; l’amputation fut faite le quarante- neuvième jour, et la mort survint au soixante-troisième. Il est à noter que l’on avait cru amputer dans l’article, et qu’à l’autopsie on trouva la tête de l’os restée en place ; elle était creusée de 1 1 à 12 millimètres à sa base, et l’on avait pris cette surface concave pour la cavité glénoïde®.

Je ne dirai que peu de mots de la disjonction épiphysaire qui, chez les jeunes sujets, se produit quelquefois au lieu de la fracture du col. J’ai mentionné ailleurs (page 48 et suiv.) tous les exemples qu’en possède la science; il y en a quatre ou cinq, ce qui fait voir combien cette lésion est rare ; encore, sur l’unique pièce que possèdent nos musées, et que j’ai représentée -pi. I, fig. 4, y a-t-il une petite fracture concomitante. Les causes sont des tractions violentes ou des chutes ; jamais, jusqu’ici du moins, des chocs directs. Les symptômes sont les mêmes que ceux des fractures en travers, ce qui laisse toujours quelque doute au diagnostic sur le vivant. Seulement, une terminaison toute spéciale, observée par Bertrand! et par Chapelain-Durocher, c’est la soudure de l’épiphyse cartilagineuse à la cavité glénoïde ; en sorte qu’au lieu d’une cavité, l’omoplate offre une éminence articulaire arrondie, reçue dans une cavité nouvelle creusée à l’extrémité de la diaphyse. Chez le sujet de Chapelain-Durocher, la disjonction s’était

* A. Cooper, loco citât., page 283.

^ Presse médicale, 1837, page 84.

produite pendant racçouchement ; la mort eut lieu quatorze mois après; et déjà lé corps de Thumérus était raccourci d'un quart, et les muscles de l’épaule notablement atrophiés. Une paralysie plus marquée encore s’était emparée du bras chez le sujet que j’ai eu occasion d’observer et qui était âgé de cinquante-sept ans, bien que la consolidation se fût faite entre l’épiphyse et la diaphyse. Il faut noter ces cas avec soin, sans prétendre en tirer des déductions générales, que le petit nombre des faits n’autoriserait pas.

§ li. — Fractures mtra-capsulairés, bu de la tête humérale.

Les fractures de la tête humérale sont beaucoup plus rares que celles du col, et présentent plusieurs variétés.

On voit (pL IV, fig. 2), parmi d’autres fractures, une fissure transversale de la tête qui pénétrait à plus de 2 centimètres de profondeur. L’autopsie seule peut révéler des lésions de ce genre.

Il existe quelques observations de fractures tout à fait intraarticulaires, et qui toutes, chose remarquable, avaient séparé la tête humérale à son col anatomique. Boyer dit en avoir vu plusieurs cas 5 et toujours la mort en avait été la suite. Chez ceux qui avaient survécu le plus longtemps, et notamment chez une femme qui succomba le septième jour, la tête avait subi une déperdition remarquable par le côté correspondant à la fracture, et se trouvait réduite à ta calotte articulaire. L’auteur ajoute que ce même fragment supérieur ne contribue presque point au travail de réunion. Manifestement si la tête était absolument séparée du reste de l’oS, elle ne se prêterait à la réunion d’aucune manière ; mais , dès que le périoste du col anatomique demeuré intact pâr-déssus la fracture, la consolidation peut être entière ; M. J. Cloquet a fait voir une fracture de ce genre, opérée précisément entré la tête et les deux tubérosités, et consolidée parfaitement, bien qu’avec une légère difformité ‘.

Ces fractures, limitées au col anatomique, se reconnaîtraient à la crépitation, mais se distingueraient difficilement des autres,

• Bîtÿetins de la Faculté. 1820, page 25.