FRACTURES INTRA-CAPSBL AIRES OU DE LA TÊTE HUMÉRALE

s’il n’y avait que peu ou point de déplacement. Le seul grand déplacement qu’on ait observé consiste dans une luxation véritable de la tête passée à travers la capsule, soit en avant soit en arrière, tandis que le col de l’os demeure appliqué sur la cavité glénoïde; j’y reviendrai à l’occasion des luxations.

Le plus souvent, la fracture de la tête se complique de celle du col ; et elle est à la fois intra et extra-articulaire. Dans tous les cas, la fracture est produite par un choc direct, d’ordinaire par une chute sur l’épaule. Mais les phénomènes sont différents, selon la violence et le mode d’action de la cause fracturante ; et de là deux principales variétés.

Dans la première variété , tantôt la fracture, oblique selon la direction du coi anatomique, d’un côté pénètre dans la capsule, de l’autre demeure en dehors; ainsi Bichat a vu sur l’humérus d’un jeune homme de dix-sept ans la tête séparée du corps par une division qui toutefois avait légèrement intéressé l’extrémité supérieure des tubérosités; et telle me paraît être aussi la nature des deux cas figurés par Reichel sous le nom fort inexact de disjonctions de l’épiphyse. Tantôt il y a une fracture transversale ou comminutive du col ; puis , une deuxième fracture qui pénètre dans la capsule et divise la tête en deux ; c’est ce qui me paraît avoir eu lieu sur les pièces que j’ai fait dessiner p/. T, fîg. 3 et 4, et pl. VI, ^g. 1 et 2.

On retrouve alors, soit sur le vivant, soit sur le cadavre, d’une part, tous les caractères des fractures du col, d’autre part, quelques indices propres à la fracture de la tête. Cela est surtout rendu évident parles fig. 1 et 2 de lapL VI, qui se rapportent à la même pièce. Dans la fig. 2, on voit le trochiter porté en haut et en dedans, la tête inclinée en dedans et en bas, et la paroi interne de la diaphyse enclavée dans le tissu spongieux du fragment supérieur, presque comme dans la fig. b de la planche précédente ; ce sont tous les traits de la simple fracture du col, sauf un raccourcissement de près d’un millimètre et demi. Mais, dans la fig. l, la même pièce, vue par sa face postérieure, montre la rondeur de la tête altérée par deux saillies squamrneuses qui sont manifestement deux fragments vicieusement consolidés, et qui débordent de 2 à 3 millimètres te reste de la surface articulaire.

Ici, la fracture de la tête était en arrière : la fig. 3, pl. V, en

montre une en avant, d’abord avec les caractères de la fracture du coi, la tête inclinée en dedans et en bas ; puis ceux de la fracture de la tête, la saillie en avant du fragment qui en avait été détaché. La fig. 4, en vertu d’une coupe spéciale, montre combien les deux fragments se sont profondément pénétrés, et que l’externe déborde la surface de l’autre en haut et en avant de 4 à 6 millimètres. Il n’ÿ avait pas de raccourcissement appréciable.

Ainsi, sur le vivant, les signes seront d’abord ceux delà fracture ordinaire du col, sauf peut-être une crépitation plus bruyante , les fragments étant plus nombreux ; mais de plus il y a un élargissement de la tête de l’os qui se révèle surtout par une saillie anormale en avant, sous l’apophyse coracoïde. Quelquefois cette saillie coïncide avec une dépression sous l’angle postérieur de l’acromion; quelquefois aussi l’épaule semblé un peu aplatie. Dans certains cas, la saillie antérieure peut manquer et être remplacée par une saillie en arrière ; et enfin, ou bien il n’y a pas de ces saillies, ou elles sont si légères qu’elles ne sauraient être reconnues sur le vivant. On voit donc que plus d’une fois on sera exposé à confondre ces fractures avec celles du col, mais précisément dans les cas où cette méprise est tout indifférente ; et l’unique moyen d’arriver à un diagnostic précis est de constater une déformation quelconque de la tête de l’os.

Il faut toutefois alors prendre garde à une autre erreur, et ne pas confondre la fracture avec une luxation. Une femme de quatre-vingt-deux ans tombe sur l’épaule gauche ; de là un gonflement notable qui permettait à peine de sentir la saillie de l’acromion ; une autre saillie fut constatée dans l’aisselle ; le coude était porté en dehors, le bras raccourci de 15 millimètres ; on crut avoir affaire à une luxation, et en effet des tentatives de réduction firent disparaître la saillie axillaire. Mais la malade ayant succombé le onzième jour, on trouva une fracture du col huméral avec séparation de la tête en trois fragments, retenus ensemble par le périoste et la capsule intacte.

Le raccourcissement du bras, le peu de profondeur de la dépression sous-acromiale et enfin la crépitation , tels sont les principaux éléments du diagnostic différentiel, sur lequel je reviendrai d’ailleurs en traitant des luxations.

rRACTt'RES lOTRA-CAPSULAlRES UV ÜE LA TÊTE HUMÉRALE, .529

Le traitement est le même que pour les fractures simples du col; seulement il convient de chercher à replacer, à l'aide de tractions et de pressions convenables, les fragments qui font saillie en avant ou en arrière. La consolidation exige un peu plus de temps, à cause de la moindre vitalité des fragments de la tête ; quelquefois même, quand il y a un grand écartement en dehors entre les fragments , comme dans les deux cas de Reichel, le cal reste fibreux en grande partie. Il faut aussi généralement s’attendre à une raideur plus grande des mouvements de la jointure, soit par suite de l’irritation dont elle est nécessairement le siège, soit à raison des changements de rapports des fragments.

Dans cette première variété , la tête demeure constamment proéminente en dedans de la diaphyse, et le plus souvent sa saillie naturelle en ce sens a augmenté. Dans l’autre variété, au contraire, la tête est à la fois écrasée et rejetée en dehors , comme si le choc extérieur, après l’avoir broyée, avait continué à agir sur la diaphyse pour projeter celle-ci en dedans.

La fig. 1, pi. V, représente une fracture de ce genre. Les tubérosités, séparées à la fois de la tête et de la diaphyse , sont divisées en trois fragments retenus en contact par le périoste, mais déjà notablement renversés en dehors. La tête, séparée à peu près du col anatomique et en partie écrasée, a été renversée dans le même sens ; son bord inférieur est en partie logé dans le canal médullaire , et le reste déborde en arrière la diaphyse, dont la paroi tranchante Fa fortement entamée. La diaphyse portée en dedans et en haut est en contact avec la partie inférieure de la cavité glénoïde. La capsule cependant était restée intacte, seulement décollée en dedans et en arrière avec le périoste dans une étendue de 1 à 2 centimètres; et c’est moi qui Fai divisée pour laisser apercevoir la fracture.

La. fig. ^ de la même planche montre une lésion semblable, mais sur un humérus isolé et dépouillé de toutes parties molles*, et elle achève d’éclairer ce que la figure précédente aurait laissé d’obscur. L’écrasement est peut-être un peu moindre; mais le renversement en dehors est plus marqué, et la diaphyse fait en dedans une saillie plus comsidérable. La courbe ponctuée indique la saillie normale de la tête, et fait mieux comprendre l’étendue de l’écrasement et du renversement combinés.

A un degré plus avancé eneoré, lés tubérosités sont tout à fait séparées du reste de l’os, et la têté est renversée sur le bout supérieur de la diaphyse de manière à la coiffer comme une calotte. J’ai sous les yeux le dessin d’une fracture de ce genre, qui m’a été communiqué par M. Thierry.

Comment se termine une pareille lésion ? Le plus ordinairement là mort survient, bien moins à cause de la fracture même que des lésions concomitantes déterminées par la violence extérieure ; sur les trois pièces dont je viens dé parler, la fracture était toute récente, et je présume que les fractures du col anatomique dont a parlé Boyer s’accompagnaient d’un écrasement analogue. Cependant tous les sujets ne succombent pas ; mais les faits deviennent ici excessivement rares.

Ôn voit au musée Ûupuytren, sous le numéro 78, un humérus énormément aplati dans tout son quart supérieur, avec disparition du canal médullaire , déformation du col de l’os , et au lieu de la tête humérale une surface rugueuse presque plane ; de telle sorte que jé croirais volontiers à un écrasement de toutes ces parties, avec séparation de la tête au col anatomique et fausse articulation en ce point. Mais l’absence de tout renseignement, la perte de l’omoplate et du fragment qui, dans cette conjecture, aurait représenté-la tête humérale, m’ont empêché de faire dessiner cette pièce.

Le numéro 79 montre un écrasement analogue à ceux dont j’ai donné le dessin ; il y a un commencement de cal; mais il est loin d’être achevé, et la mort a dû arriver au bout de quelques semaines.

Enfin A. Cooper a donné l’observation d’un sujet qui a Survécu deux mois à l’accident. A la suite d’une chuté violente, l’épaule était énormément tuméfiée ; cependant on crut sentir une dépression sur le ventre du deltoïde , et une tumeur audessous de l’apophyse coracoïde ; une crépitation manifeste fut rapportée à une fracture de cette apophyse ; le bras était raccourci d’un pouce. Il paraît qu’on crut à la luxation ; on fit des tractions en conséquence, et lés os furent replacés sans trop de difficulté. Le gonflement diminua peu à peu ; et au bout de quelques semaines, on reconnut qué l’épaule était aplatie et qu’une tumeur dure et volumineuse occupait la place de l’apophyse coracoïde. Le moindre mouvement causait dès

FEACTUBES DC COHPS DE e’hCMÉRÜS.

douleurs atroces. Vers la cinquième semaine seulement, on essaya des mouvements passifs ; et en trois semaines, le bras avait recouvré une mobilité notable, sans pouvoir toutefois ni être élevé au niveau de l’épaule, ni être porté en avant en travers de la poitrine. Une apoplexie emporta le malade au soixante-deuxième jour.

L’autopsie, fort mal décrite, est heureusement complétée par lé dessin. Il y avait une fracture de l’acromion et une autre de l’apophyse coracoïde, toutes deux réunies par un cal fibreux. La têtehumérale fracturée à son col anatomique, y compris une portion des tubérosités, paraît dans les dessins renversée en dehors et couchée sur l’extrémité de la diaphyse, comme dans le cas de M. Thierry ; et le cal avait commencé à la fois à l’intérieur par le tissu spongieux, et à l’extérieur par une quantité considérable de matière ossifîable sécrétée par le périoste.

On comprend que la réunion doit se faire dans tous les cas où la fracture descendant au-dessous de la capsule conserve à latêtede l’os des connexions avec le périoste ; autrement, cette tête jouerait le rôle d’un corps étranger; mais les faits manquent pour dire comment et si la nature parviendrait à s’en débarrasser.

g III. — Fractures du corps de l’humérus.

Les causes les plus communes de ces fractures sont celles qui agissent directement sur l’os ; un coup de bâton, une chute dans laquelle le bras porte contre un corps saillant, le passage d’une roue de voiture sur le bras, etc. Plus rarement la fracture arrive par une cause indirecte, telle qu’une chute sur le poignet ou sur le coude. Enfin il est certaines fractures exceptionnelles dans lesquelles l’action musculaire joue un grand rôle, et dont le mécanisme demande à être sérieusement étudié.

Tantôt ce sont deux individus qui veulent éprouver la force de leur poignet. Ils se placent en face l’un de l’autre, le coude appuyé sur un plan solide, les avant-bras rapprochés par le bord cubital , les doigts entrelacés, et cherchent dans cette position à renverser en dehors le poignet et l’avant-bras de leur adversaire. Dans cette lutte, il y a d’abord une contraction énergique des muscles fléchisseurs des doigts pour résister à

»ES FEACTÜRES.

l’extension, et des muscles pronateurs pour résister à la supination, et il est remarquable que la plupart de ces muscles s’insèrent k l’épitrochlée. S’ils fixent solidement l’avant-bras, le renversement ne peut avoir lieu que par la rotation de l’humérus en dehors ; les muscles du bras, notamment le grand dorsal, le grand pectoral et le deltoïde, se contractent pour s’y opposer; et s’ils opposent une résistance invincible, tous les efforts de l’adversaire tendront alors à imprimer un mouvement de torsion à l’humérus, dans la partie de cet os située entre le deltoïde et l’épitrochlée. Debeaumarchef lut à l’Académie de chirurgie, en 1791, le premier exemple connu de fracturedel’humérusparune cause de ce genre; M. Cafforten a adressé une observation à l’Académie de médecine en 1827*; Lonsdale en rapporte deux autres exemples, et moi-même j’en ai tout récemment observé un cas. La fracture siège alors habituellement à 6 ou 8 centimètres au-dessus des condyles; et d’après ce mécanisme, elle paraît donc déterminée par un mouvement de torsion.

D’autres fois elle se produit dans un effort pour lancer une pierre, une boule de neige, ou tout autre projectile. Il en existe un assez bon nombre d’observations, et à tous les âges, hormis pourtant dans la vieillesse. M. Baffos a vu l’humérus se rompre par ce mécanisme chez un jeune enfant; Chevalier, chez un jeune homme de dix-sept ans ; Dupuytren, à vingttrois ans; Jacquemin, à trente-un ans; Bottentuit, Nicod et Guthrie,ehez des adultes®. Double a donné une théorie assez ingénieuse de ces fractures ; il les attribue à la force de projection imprimée à la partie inférieure du bras, tandis que le deltoïde retient la partie supérieure. ; comme cela a lieu pour un bâton que l’on casse en le tenant solidement par un bout, et Guettant violemment l’air avec l’autre bout La chose étant

* Debeaumarchef, Journ. de méd. de Sédillot, tome XXil, page 381; — Caffort, Ârchiv. gén. de médecine, tome XV, page 130.

® Baffos, Ârchiv. gén. de médecine ,Âome XXI, page 419; — Chevalier, Journal de Boyer, tome XX, page 276 ; — Dupuytren, Gazette des hôpitaux, 1833, page 29; — Jacquemin, Recueil de Mémoires de médecine, chir. et ph. militaires, tome VII, page 245 ; — Bottentuit, Journal de SédiUot, tome XXIV, page 375; — Nicod, Annuaire des hôpitaux, 1819, page 496; — Gutlirie, American Journal, August 1835, page 524.

” Journal de SédiUot. tome XXIV, page 376.'

FB.ACTÜRES DU CORPS DE l’hEMÉRUS. Ô33

ainsi, le bras devrait se rompre au-dessous du deltoïde; or. dans les cas de Bottentuitetde Dupuytren, la fracture siégeait à peu près à Tuniori du tiers inférieur avec le tiers moyen de ros;]>iicod l’a vue un peu au-dessus de sa partie moyenne, et Chevalier, Jacquemin et Guthrie l’ont notée vers l’insertion du deltoïde même. La théorie de Double est donc assez bien justifiée par l’expérience ; et la fracture paraît produite ici par une flexion forcée de l’os.

D’autres mouvements, d’aütres efforts ont eu aussi pour résultat la fracture de l’humérus. Manne rapporte l’histoire d’un soldat qui l’eut fracturé à sa partie inférieure en essayant de lancer au loin une boule; et Seaton a vu la même chose chez un homme de quarante-six ans, pour avoir renvoyé une balle de paume’ . Dans un cas cité par Lonsdale, la cause était un coup de poing asséné par le blessé même ; Fos était rompu à l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur. Un individu glissant et cherchant à se retenir, étend la main contre une muraille voisine *, fracture du tiers supérieur près de l’insertion du deltoïde. Un autre étend le bras entre deux personnes pour les séparer ; fracture au même point que le précédent 2. Probablement, dans cesdivers cas, le mécanisme se rapproche beaucoup de celui qui a été indiqué par Double. Si cependant la fracture se fait quelquefois à des hauteurs très-différentes, il faut se rappeler ce que j’ai établi ailleurs, savoir, que le plus souvent ces fractures presque spontanées sont préparées par une sourde phlogose dans un point circonscrit de l’os, qui par là même est plus disposé à se rompre. Il serait surtout difficile de comprendre sans cela le cas rapporté par Liston, d’une femme qui se cassa l’humérus en étendant le bras pour saisir un enfant avec qui elle jouait; et dans un cas analogue, où la fracture arriva dans un eff’ort léger pour soulever un cabas de raisin, M. Goyrand note expressément que le sujet éprouvait depuis longtemps dans le bras des douleurs vives et profondes

' Manne, Journ. de SédiUot, tome XXIII, page 265; — Sealon, American Journal, feb. 1836, page 512,

Kultinger, Rec. de Mém. de méd., chir. et ph. tniUtaîree , tome VIII, page 258.

Liston, American Journal, nov. 1836, page 249; — Goyrand, Gaseite des hôpitaux, 1S36, page 4Ï7,

I! faut admettre pourtant un mécanisme tout différent pour un cas unique brièvement raconté par Larrey à l’Académie de médecine. Une dame descendant de voiture, et sentant le marchepied se rompre sous elle, se retint fortement à une des poignées de la voiture ; de là une îmoXmQ juste au-dessus du deltoïde Il semble qu’ici le deltoïde ait tendu à porter en haut la portion inférieure de l’os^ tandis que sa portion supérieure était attirée en bas par les muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal.

Enfin Volcamer a rapporté un cas de fracture déterminée par les muscles sur un enfant de dix ans dans un accès d’épilepsie ; mais cette observation laisse peut-être quelque chose à désirer®.

A part ces causes spéciales affectant de préférence tel ou tel point de l’os, l’humérus peut être fracturé dans tous les points de son étendue. Tantôt la fracture est incomplète, ainsi que Jurine et Hart paraissent l’avoir observée ; mais ce cas est fort rare. Plus souvent la fracture est dentelée, sans rupture notable du périoste ; et les fragments maintenus par leur engrenage réciproque ne peuvent être poussés en sens contraire et ne donnent aucun indice de crépitation. Raleigh a observé une fracture de ce genre chez un enfant de neuf ans qui était tombé hors de son lit; pendant huit jours le chirurgien ne trouva aucun signe de fracture : le neuvième seulement il s’aperçut que l’humérus pliait vers son centre, et il en conclut à une fracture incomplète®. J’ai vu un cas tout semblable chez un enfant de quinze mois, et un autre sur une Jeune fille de quatorze ans; la fracture est bien complète, mais elle ne donne presque d’autre signe de son existence que cette flexibilité contre nature de l’humérus.

Il est à remarquer que dans la plupart des fractures déterminées par l’action musculaire, les fragments demeurent de même en contact et sans déplacement. Le blessé de Dupuytren fait toutefois une exception remarquable ; les fragments étaient toutà faitdisjoints, etsimobiles que la consolidation ne put être obtenue, et qu’il fallut tenter la résection trois mois après.

Mais dans les fractures par causes ordinaires, il est bien au-

1 ArcMv. gén. de médecine, tome XV, page 130.

s Æphem. Nat. Curios., dec. I, aa. 2, obs. 225,

5 American Journal, feb. 1836, p. 512.

FRACTURES DU CORPS DE l’hDMÊRÜS, Ô35

trement commun de rencontrer des déplacements plus ou moins considérables, et variant selon la direction du cboc extérieur et surtout la direction de la fracture. La fig. 3, pi. VI, représente une fracture double ; le fragment supérieur s’est déplacé en dehors du fragment moyen, et celui-ci en avant du fragment inférieur. La coupe de cette même pièce {pl. Vil, fig. 1) montre à là fois ces déplacements et le chevauchement qui s’en est suivi. — La fig. 2, pl. Vil, représente une fracture simple, avec esquille détachée de la paroi antérieure del’ps. Les deux bouts de cette paroi sont revenus eu contact, et cependant le fragment inférieur fait une notable saillie en arrière et en haut ; ce qui est dû à ce que les (|eux fragments ont formé ensemble un angle à sinus antérieur. — La fig. 3 montre une fracture oblique en bas, en dedans et en avant; le déplacement a eu lieu dans le même sens.— La fig. 4 montre une fracture oblique en bas et en dedans; le déplacement s’est tait dans la même direction ; mais de plus les fragments forment ici un angle à sinus interne. -—Enfin on voit dans la fig. 5 une fracture en bas et en arrière -, le fragment inférieur est remonté en avant de l’autre, avec lequel il forme en outre un angle trèsmarqué à sinus postérieur.

J’aurais pu multiplier ces exemples ; mais il suffit de considérer les pièces exposées dans nos musées, pour reconnaître que ces déplacements ne sont soumis à au^cune loi générale, hors celle de la direction dé la fracture. Quand la fracture est à peu près transversale et comminutive; quand le délabrement des parties molles a détruit presque toute conuexion entre les fragments, alors seulement ceux-ci peuvent obéir aux muscles qui les entraînent ; et le deltoïde tend à relever en dehors le fragment auquel il s’insère. Mais dans la majeure partie des cas, l’action musculaire n’agit que pour produire et entretenir le chevauchement.

Aux causes énumérées , il faut toutefois en joindre une autre trop importante pour être passée sous silence ; savoir : la mauvaise direction du traitement, à qui doivent être principalement imputés ces angles rentrant en avant , en dedans et en arrière.

Les phénomènes des fractures de l’humérus sont ceux des fractures des os longs par excellence : douleur, impuissance

DES FJîACTüfiES.

du bras, flexibilité de l’humérus, possibilité d’imprimer aux fragments des mouvements en sens contraire ; saillies, déformation , raccourcissement résultant des déplacements divers ; et enfin la crépitation. En général, la fracture dentelée sans déplacement n’amène pas de gonflement appréciable ; je remarque pourtant que dans l’un des cas de fractures déterminées par le jet d’une pierre, celui de Guthrie, le bras fut envahi par une inflammation phlegmoneuse suivie de suppuration. Dans une observation du même genre, celle de Nicod, un abcès se fit vers la fracture après plus de cinquante jours, et quand déjà le cal était consolidé; il en sortit de petites esquilles, après quoi la guérison fut rapide et complète.

Mais lorsqu’une violence extérieure a été assez forte pour disjoindre les fragments, il n’est aucune autre fracture qui s’accompagne aussi souvent d’un gonflement inflammatoire que celle de l’humérus ; et l’imminence de cette complication doit tenir constamment éveillée l’attention du chirurgien.

Le diagnostic n’ofifre point de difficulté sérieuse quant à la fracture même ; mais le gonflement rend fort souvent impossible de déterminer au juste l’étendue et même la direction des déplacements.

. Le pronostic est fort léger quand la fracture est simple et sans déplacement ; il suffit alors de vingt-cinq à trente jours pour la consolider chez les jeunes su jets, et chez les adultes, de trente-cinq à quarante. Quand les déplacements n’ont lieu que selon l’épaisseur, ils peuvent être réduits facilement; tout va pour le mieux encore. Quand il y a une forte obliquité avec chevauchement, ou fracture avecesquilles, ou fracture multiple, une certaine difformité est inévitable , et le cal demande une ou deux semaines de plus. Avec l’inflammation arrive le péril de la suppuration, et plus tard des raideurs articulaires difiiciles à dissiper. Enfin il ne faut pas oublier que, de toutes les fractures, celles de l’humérus sont les plus sujettes à échapper à la consolidation.

La réduction doit se faire dans la position qu’on veut laisser au membre malade. Si le blessé peut se lever sans inconvénient, on fléchit l’avant-bras à angle droit, au-devant de la poitrine, le coude rapproché du tronc; si les circonstances réclament le repos du lit, l’avant-bras devant être couché sur

FKACTDRES DU COBPS DE l’hUMÉRCS.

des coussins, un angle un peu obtus sera plus commode. Un aide soutient Favant-bras et la main ; un autre embrasse Fépaule avec les deux mains pour faire la contre-extension ; un troisième tire sur Favant-bras fléchi ou sur les condyles de l’humérus pour l’extension : le chirurgien , placé au côté externe, travaille à la coaptation. Avant toutes choses, il faut s’assurer que l’épicondyle est sur la même ligne que l’insertion du deltoïde et la portion la plus saillante de l’épaule ; puis s’assurer que le bras a repris sa forme, sa longueur et son épaisseur naturelles; mais je ne saurais assez prévenir le jeune chirurgien que, pour peu que le déplacement soit compliqué, la coaptation ne sera jamais parfaitement exacte.

On a essayé contre ces fractures des appareils de toutes sortes: attelles, appareils inamovibles, plâtre, cuirasses, coussins, planchettes, gouttières, appareils à extension permanente. En recherchant quelles sont les indications poursuivies, on voit que d’abord on s’est borné à contenir les deux fragments en rapport, sans s’attacher à immobiliser d’une manière absolue les articulations supérieure et inférieure ; tel est l’objet des attelles ordinaires ;

Puis on a cherché à procurer au coude cette immo*bilité absolue : appareil d’Amesbury et appareils inamovibles;

Puis on a étendu l’immobilisation jusqu’à l’épaule : appareil de M. Bonnet, de Lyon ;

Puis on a opposé aux chevauchements Fextension permanente ;

Et enfin pour les fractures compliquées, les appareils hyponarthéciques ont assuré la facilité des pansements.

Les attelles ordinaires remontent jusqu’à Hippocrate ; je dirai seulement comment Boyer les appliquait. D’abord, et 'même avant tout essai de réduction , il enveloppait dans un bandage roulé la main et l’avant-bras jusqu’au coude ; puis, la réduction faite, avec la même bande ou une autre il recouvrait le bras de bas en haut, ayant soin de remplir le creux de l’insertion du deltoïde avec de la charpie ou du coton, et d’enrouler trois ou quatre circulaires autour de la fracture. Cela fait, il plaçait autour du membre trois ou quatre attelles, selon son volume. Quand la grosseur du bras demande quatre attelles, on en met une en dehors, une en dedans, une en avant et une

DES FACTURES

en arrière, en les adaptant pour la longueur aux divers côtés du bras ; quand trois attelles suffisent, on supprime l’attelle interne. Ces attelles peuvent être en bois mince ou en fer-blanc ; en carton même chez les jeunes sujets. On les fait soutenir par un aide, et on les assujettit par de nouveaux doloires, dont on recouvre tout le bras. Le bras est alors collé contre le tronc, l’avant-bras placé dans une écharpe ; et des circulaires de bandes enveloppent à la fois le bras et le tronc, de telle sorte que le bras soit parfaitement immobile.

Quelques chirurgiens, de nos jours, n’appliquent la bande sur l’avant-bras qu’après la réduction, et n’ajoutent point de circulaires par-dessus l’écharpe. Le procédé de Boyer était mieux combiné pour ne pas compromettre la coaptation ; et il remarque fort justement que si l’on se borne à l’écharpe, le poignet et l’avant-bras pourront être portés en avant et en arrière, et communiquer des mouvements de rotation au fragment inférieur. Cependant, même avec cette précaution, Boyer n’empêchait pas de légers mouvements de flexion du coude ; Amesbury a cherché à y pourvoir.

L’appareil d’Amesburyse compose : 1“ de deux attelles de hêtre fixées solidement à angle droit, de manière à s’appliquer à la fois sur la face antérieure du bras et supérieure de l’avantbras ; 2° d’une deuxième attelle en hêtre, recouvrant seulement la face postérieure du bras jusqu’au coude ; 3° de deux attelles ordinaires en sapin pour les deux autres côtés du bras; 4” d’une dernière attelle en sapin à mettre sous l’avant-bras : le tout serré à l’aide de cinq courroies bouclées. Il commence, comme Boyer, par envelopper le membre d’un bandage roulé, du poignet jusqu’à l’épaule ; il a soin aussi de mettre des coussins sous chacune de ses attelles ; et enfin il soutient l’avantbras dans une écharpe.

Les appareils inamovibles arrivent au même but à moins de frais. Le plus simple est sans doute celui de M- Velpeau. Un linge sec préalablement étendu sur la peau, on applique un bandage roulé dextriné depuis la main jusqu’à l’épaule, en le fixant supérieurement par quelques tours de spica. Pour l’ordinaire, deux ou trois plans de la bande dextrinée suffisent; ce n’est que dans quelques cas exceptionnels que M. Velpeau y ajoute deux plaques de carton ou des compresses graduées.

FRACTOfiES Dü CORPS DE l’hüMÉRCS. Ô39

Il semble que déjà cet appareil ait cherché à assurer l’immobilité de l’épaule ; mais non pas avec autant d’efficacité que la cuirasse de M. Bonnet, de Lyon.

Que l’on se représente une demi-cuirasse embrassant la poitrine en avant et en arrière, de laquelle part une gouttière à concavité antérieure, qui se dirige en bas et en dehors, reçoit le bras, et se continue avec une autre gouttière horizontale destinée à l’avant-bras et à la main. La, charpente de cet appareil est en fil de fer, ce qui le rend solide et léger à la fois; mais il est soigneusement garni et recouvert de peau chamoisée. La gouttière ouverte en devant, qui embrasse le mem^bre supérieur , est serrée par des courroies circulaires ; de sorte qu’on peut surveiller la fracture, augmenter ou diminuer la compression, sans faire subir aucun mouvement au bras; et comme cette gouttière n’est qu’une dépendance de celle qui circonscrit la poitrine, tous les mouvements du malade sont des mouvements de totalité, et il peut se lever, s’asseoir, etc., sans que les mouvements du tronc amènent le plus léger déplacement dans la fracture

Voilà pour ce qui regarde lès fractures les plus simples, sans chevauchement, sans inflammation, sans plaie extérieure. Or, dans ces conditions, à moins d’une excessive mobilité des fragments, la cuirasse de M. Bonnet peut passer pour superflue; l’appareil d’Amesbury, malgré sa complication , n’assure pas comme le précédent une immobilité absolue 5 l’appareil de M. Velpeau, qui est fort simple, a l’inconvénient de masquer les parties. Aussi, pouf les cas ordinaires, je préfère les attelles ordinaires ; encore même l’appareil de Boyer me paraît-il devoir être ramené à une plus grande simplicité.

J’ai dit ailleurs (page 204 et suiv.) ce qu’il fallait penser de ce bandage roulé mal à propos étendu sur l’avant-bras et la main. Je me borne donc à placer le bandage et les attelles sur le bras même ; bien plus, quand il y a menace de gonflement et d’inflammation , je supprime absolument le bandage roulé, et j’applique les attelles sur la peau en les doublant seulement de quelques compresses de même largeur. Ces attelles, serrées à l’aide de deux ou trois bandelettes de diachylon, n’ont aucune

* BifUeün de thérapeutique, tome XVIII, page 180.

tendance à se déranger, et me permettent, à travers leurs intervalles, d’avoir toujours l’état du membre sous mes yeux.

L’écharpe suffit de reste pour soutenir l’avant-bras lorsque la fracture est sans déplacement ; autrement il faut fixer le bras au tronc d’une manière plus solide. Mais, avec les circulaires de Boyer ou le bandage de corps ordinaire , il y a un péril auquel on n’a pas fait attention. Dans l’état sain, quand l’avant-bras est appliqué sur la poitrine, l’épitrochlée demeure écartée du tronc ; et si, dans la fracture, vos circulaires tendent à l’en rapprocher, ils n’y réussiront qu’en faisant faire aux deux fragments un angle plus ou moins prononcé. Hippocrate semble avoir entrevu ce danger lorsqu’il recommande de mettre des linges épais entre le coude et les côtes. Je ne me contente point d’un pareil remplissage ; et j’ai recours à un coussin piqué, plus épais par le bas que par le haut, et descendant de l’aisselle jusqu’au coude, pour fournir à la fois au bras un support plus égal que les côtes et pour tenir l’épitrochlée écartée du corps. Pour peu que le déplacement soit rebelle, Je remplace l’écharpe par une gouttière en carton qui supporte l’avant-bras et la main , et qui embrasse avec le coude la partie inférieure du bras.

D’autres difficultés se présentent lorsque l’on a affaire à un chevauchement plus ou moins considérable. J.-L. Petit recommandait alors de nouer l’écharpe plus lâche , afin de laisser pendre un peu le bras et de faire ainsi contre-poids à l’action musculaire ; mais les muscles ne cèdent pas pour si peu. M. Pétrequin m’a dit avoir essayé de suspendre un poids à l’avant-bras pendant le jour, et pendant la nuit de le remplacer par deux lacs embrassant l’un le coude, l’autre l’aisselle, et allant se fixer au chevet et au pied du lit. M. Bonnet pense atteindre le but avec sa cuirasse, en l’attirant en bas tout entière à l’aide de sous-cuisses ; mais il oublie de nous dire où se fera la contre- extension. Enfin j’ai décrit, à l’occasion des fractures du col huméral, les appareils de MM- Coillot et Gély, qui s’appliqueraient tout aussi bien aux fractures de la diaphyse ; il me reste à faire connaître l’appareil imaginé par Lonsdale.

C’est une attelle en fer d’environ 4 centimètres de large, et assez longue pour s’étendre de l’aisselle jusqu’au-dessous du

FRACTÜRES DD CORPS DE l’hüMÉRDS. 541

coude. Son extrémité inférieure se recourbe par-dessous le coude, comme pour l’embrasser, et se termine par une sorte de crochet pour servir de point d’appui au bandage ; et, dans le même but, le corps de l’attelle présente en regard et au niveau de ce crochet deux petites saillies latérales. L’autre bout de l’attelle est surmonté d’une béquille qui monte et descend sur l’attelle, et se fixe à la hauteur voulue par le moyen d’une vis de pression. La béquille étant placée sous l’aisselle, le coude engagé dans la courbure inférieùre de l’attelle où il est retenu par une bande que le crochet et les saillies latérales empêcheront de glisser , on fait l’extension en tirant sur le coude d’une part, de l’autre sur la béquille; et quand le bras a recouvré sa longueur, on n’a plus qu’à serrer la vis. Il n’est pas besoin de dire avec quel soin il faut garnir les parties qui supportent la pression, pour éviter les escarres,

.Te n’ai rien à ajouter touchant l’emploi de ces divers appareils. Que le chirurgien ne perde jamais de vue que l’extension permanente est une ressource toujours dangereuse, souvent inutile , et qui exige dans son application beaucoup de réserve et de vigilance.

Lorsque la fracture s’accompagne d’une vive inflammation, ou qu’elle est compliquée de plaie, il faut tenir le blessé au lit, et placer le membre supérieur sur des coussins, l’avantbras fléchi à angle obtus, le coude sur le même niveau que l’épaule, la main un peu plus élevée que le coude , sans aucun bandage qui le recouvre, et maintenu tout au plus par deux attelles latérales. Il faut alors exiger du malade une grande docilité, afin que par les mouvements de la tête, du tronc et de l’épaule, il ne dérangé pas le fragment supérieur. Cela est fort difficile à obtenir ; aussi la consolidation est-elle alors fort retardée, surtout quand une plaie extérieure communique avec le foyer de la fracture. C’est dans des cas de ce genre que la cuirasse de M. Bonnet, après la disparition des accidents inflammatoires, me paraîtrait d’une haute utilité.

Quand la consolidation traîne en longueur, il ne faut pas négliger, en fixant les fragments le mieux possible, d’exercer l’articulation de l’épaule et surtout celle du coude. Du reste pour les raideurs articulaires et autres accidents consécutifs, je renvoie à ce que j’ai dit pour les fractures en général.

sn

DES fRACTüRES.

§ IV. — Fractures sas-c6ndyliennes de l’huinèrus.

Je désigne sous ce nom ce que Dupuytren appelait fracture de V extrémité inférieure de l’humérus afin d’établir plus de précision et d’exactitude dans le langage. C’est donc une solution de continuité qui sépare toute l’extrémité articulaire du corps de l’os, sans pénétrer dans la jointure ; et chez les enfants, qui y sont plus sujets que les adultes, il y a probablement, dans beaucoup de cas, une disjonction de l’épiphyse. J’ai déjà mentionné ailleurs le cas de M. Champion, dans lequel cette disjonction fut démontrée par l’autopsie. {Foir pages 70 et 72.)

Le plus souvent cette lésion reconnaît pour cause une chute sur le coude ; cependant chez le sujet de M. Champion, la rupture s’était faite par traction, l’avant-bras ayant été pris dans une machine à carder.

Les symptômes sont d’abord ceux de toutes les fractures: douleur, impuissance du membre, tuméfaction, crépitation, etc. Quelquefois il n’y a pas de déplacement ; on reconnaît alors la fracture à la crépitation, que l’on perçoit surtout en imprimant à l’avant-bras des mouvements de torsion sur le bras. Un excellent moyen consiste aussi à chercher à plier l’humérus en arrière, de manière à faire former aux deux fragments un angle saillant en avant.

Quand les fragments se déplacent, le plus souvent c’est en formant cet angle même ; le fragment supérieur demeure en place , l’inférieur suivant le mouvement de l’olécrâne, que le triceps attire en haut et en arrière. De là un agrandissement du diamètre antéro-postérieur du coude ; une saillie transversale en avant, formée par l’angle de la fracture; une saillie de l’olécrâne en arrière, assez forte quelquefois pour dépasser de 4 à 5 centimètres celle du côté sain, avec ascension de cette apophyse sur la face postérieure du bras ; en un mot, presque tous les phénomènes de la luxation en arrière. Aussi l’erreur a-t-elle été plus d’une fois commise, et le diagnostic différentiel exige ici un soin particulier.

* Voir les Leçons orales, tome I, page 117 ; — et la Gazette médicale, 1833, page 102.

ÏSACTÜRES SDS-COSDYLIÉISNËS DE l’hüMÉROS.

Quelle est au juste là disposition de la fracture? Â. Coôper avancé qü’elle est oblique ; Dupuytren la supposait transversale ; et sur une jeune fille de quinze ans, morte après une lésion de ce genre, il avait bien constaté que l’angle était formé par les deux fragments à la fois. Sur le sujet dont M. Champion fit l’autopsie et qui n’avait pas moins de treize ans, il y avait une disjonction de l’épiphyse, avec arrachement d’une mince esquille de la diaphyse, ce qui équivaut à peu près à une fracture transversale. Mais sur une pièce du musée Bupuytren, ayant manifestement appartenu à un adulte, on reconnaît, malgré la solidité du cal, que la fracture était oblique en bas et en arrière ; cette pièce que j’ai fait dessiner {pL Vil, fig- 5) donné d’ailleürs une assez juste idée du déplacement. Enfin j’ai vu sur une jeune fille de deux ans une fracture sus-condylienne datant de plusieurs mois et dont les fragments, extrêmement mobiles, ne laissaient plus aucune espérance de consolidation ; la fracture était oblique d’un côté à l’autre, c’est-àdire de dehors en dedans.

En résumé, ici comme partout ailleurs, la fracture peut être transversale, oblique d’avant en arrière, oblique d’un Côté à l’autre, exister sans déplacement, comme il a été dit, ou se prêter à tous les déplacements. Il existe par exemple au musée Dupuytren, numéro 88, une fracture consolidée avec un angle saillanten arrière. Quand les fragments sont tout à fait disjoints, ils ne forment plus d’angle, mais ils peuvent chevaucher ou tourner l’un sur l’autre ; M. Güersant parle d’un déplacement par rotation dans lequel le fragment inférieur ayant pivoté sur l’autre, l’épitrochlée est portée en avant ^ Dans le cas représenté pl. VII, fig. 6, et sur lequel je reviendrai à l’occasion de la fracture des deux condyles, le fragment supérieur était descendu en arrière de l’inférieur.

Cette rotation, ce chevauchement ne font qu’ajouter de nouveaux signes pour le diagnostic. Mais celui-ci présente plus de difficulté quand la fracture simule une luxation en arrière. A.Cooperqui, le premier, s’est occupé de ce diagnostic différentiel, recommande d’abord de chercher la crépitation ; et il ajoute que dans la fracture, par une traction exercée sur l’avant-bras,

1 Gasette des hôpitaux, 1845, page 519.

DES FRA-CTUREî»;

tous les phénomènes disparaissent, mais pour revenir aussitôt que Textension a cessé ; tandis que la luxation une fois réduite n’est pas sujette à récidive. Dupuytren a autrement réglé cette épreuve. Saisissez, dit-il, un fragment de chaque main, le pouce appliqué en avant et dirigé vers la fracture , et tentez ainsi la réduction. Cette simple épreuve, sans autre extension, sulFit le plus souvent, surtout quand la fracture ne date que de vingt-quatre ou trente-six heures. Mais la réduction ainsi parfaitement opérée, repoussez l’avant-bras en arrière ; s’il y a luxation, la réduction persiste 5 s’il y a fracture, le déplacement reparaît immédiatement.

Ces moyens sont utiles, sans doute, mais ne seraient pas toujours suffisants. Le gonflement des parties molles peut rendre la crépitation fort obscure, et même la masquer tout à fait. La récidive du déplacement conviendrait aussi bien à la luxation avec fracture de l’apophyse coronoïde, qu’à la fracture du condyle. Depuis longtemps j’ai indiqué des signes bien autrement rigoureux et précis*. Quelle que soit là saillie de l’olécrâne en arrière, elle n’est jamais plus éloignée des tubérosités humérales que dans l’état naturel, s’il y a fracture ; elle l’est beaucoup s’il y a luxation. De même, dans la fracture, la saillie antérieure est moins large et plus arrondie ; mais surtout elle se trouve au-dessus du pli du coude, tandis que dans la luxation elle est fort au-dessous. Ajoutez qu’en mesurant le bras de l’acromion à l’épitrochlée, on trouverait dans la fracture un raccourcissement qui n’existe pas dans la luxation.

Le pronostic n’est pas sans quelque gravité. Je ne parle pas des accidents qui peuvent survenir, bien que Monteggia ait vu une fracture simple de ce genre déterminer un tétanos, dont rien, même l’amputation, ne put prévenir la terminaison fatale. Cet exemple est probablement unique, et ce n’est pas là ce qu’il faut craindre. Mais le gonflement peut être assez considérable pour entraver la réduction et compromettre le jeu de l’articulation du coude ; la contention elle-même n’est pas facile ; de telle sorte que, comme dit A. Cooper, même après le traitement le mieux dirigé , les mouvements restent quelquefois extrêmement gênés ; et si l’accident a été méconnu ou mal

Casette médicale. 18^4, page lOâ.

FHACTIJRES SUS-CONüyLlE.A'XES DE l'hL'HÉRCS.

traité , la difformité et la perte des mouvements peuvent être très-considérables. Enfin il ne faut pas perdre de vue cet autre péril de la non-consolidation, comme chez l’enfant que je citais tout à l’heure.

On procède à la réduction ainsi qu’il a été dit, soit en tirant sur l’avant-bras , soit en repoussant l’angle antérieur des fragments en arrière avec les deux pouces, tandis que les autres doigts de la main droite, par exemple, ramènent l’olécrâne en bas et en avant ; mais quand la réduction doit être définitive, il convient de la faire dans la position que le membre devra conserver.

La position presque universellement adoptée depuis Hippocrate, est la demi-flexion de l’avant-bras. Boyer dit cependant que certains chirurgiens, qu’il ne nomme pas, ont proposé de placer le membre dans l’extension, et de Fy fixer avec quatre attelles. Il pense même que la fracture serait ainsi contenue de la manière la plus solide; mais comme cette attitude devient bientôt insupportable par la douleur qu’elle détermine, et comme, en outre, l’ankylose qui surprendraitle bras dans cette position serait doublement incommode, Boyer conclut à préférer la demi-flexion. Je ne voudrais pas, pour mon compte , être aussi exclusif ; et si l’extension seule pouvait maintenir les fragments, dans un cas difficile, je n’hésiterais pas à y recourir, au moins dans les premiers temps, en prenant d’ailleurs contre l’ankylose toutes les précautions nécessaires.

Mais si la réduction se fait aussi bien dans la demi-flexion , celle-ci doit à coup sûr être préférée. Henckel maintenait le bras dans cette position à l’aide de deux attelles coudées latérales. Boyer commence par appliquer un bandage roulé sur le membre; après quoi il place sur toute sa longueur deux attelles épaisses de carton, l’unedu côté de la flexion, l’autre du côté de l’extension, pliées pour s’accommoder à la position demi-fléchie ; fendues de côté et d’autre dans le quart de leur largeur, à l’endroit du coude, pour mieux s’y adapter, et mouillées enfin pour se mouler sur la forme du membre. Elles sont assujetties avec une bande assez longue pour recouvrir tout le , membre deux fois.

L’appareil d’A. Cooper est un peu différent. Après le bandage roulé, il place en arrière du membre une attelle coudée à

546 DES FRACTDKp.

angle droit qui sert à assurer la position ; puis une petite attelle droite à la face antérieure du bras seulement, en fixant le tout par des liens. Il semble qu’A. Cooper ait eu en vue, avec sa petite attelle, une indication négligée par BQyer, et qu’il ait ainsi cherché à refouler l’angle des deux fragments en arrière.

Ce n’était pas assez cependant, il fallait en même temps repousser en avant l’olécrâne. Tel est le double objet que s’est proposé Dupuytren.

En conséquence, Dupuytren applique sur toute la face antérieure du bras des compresses graduées, rendues un peu plus épaisses vis-à-vis la saillie des fragments ; d’autres compresses sont mises à la face postérieure ; et par-dessus, deux attelles, l’une en avant, qui appuie sur la saillie, l’autre en a.rrière, qui appuie sur l’olécrâne et repousse cette apophyse en avant. On ajoute, dans le même but, une compresse transversale dont le plein embrasse l’olécrâne, et dont les chefs se croisent à la partie antérieure du bras-, et le tout est main tenu par un bandage roulé.

L’appareil de Henckel, ou celui de Boyer, suffisent quand la fracture est sans déplacement, ou quand le déplacement une fois réduit n’a plus de tendance à se reproduire. Mais lorsqu’on a à lutter contre cette tendance des deux fragments à former un angle en avant, il faut quelque chose qui exerce une action plus directe ; et ni l’attelle antérieure d’A. Cooper, ni les compresses graduées de Dupuytren ii’ont encore assez de puissance, déplace donc en travers de la face antérieure du bras un coussin de deux à trois travers de doigt de hauteur , formé avec une compresse pliée en huit ou seize doubles ; sur ce coussin appuie avec plus d’avantage l’extrémité inférieure de l’attelle antérieure. Pour l’attelle postérieure, celle d’A. Cooper serait sans doute bien préférable si on l’avait sous la main, parce qu’elle immobilise mieux la fracture ; et si l’on n’a à sa disposition qu’ une-attelle ordinaire, au moins faut-il y suppléer en embrassant le bras et l’avant-bras ensemble dans une gouttière de carton serrée avec des liens. . Le bandage roulé sous les attelles est inutile ; la compresse transversale de Dupuytren pressant sur l’olécrâne n’a qu’une action momentanée. C’est dans la striction des deux attelles que réside toute l’efficacité de l’appareil. .Te préfère à tous les autres moyens les

DES FKACTUBES DE l’ÉPITROCHLÉE.

bandelettes de sparadrap, moins sujettes à se relâcher ; Tune de ces bandelettes, embrassant l’extrémité inférieure de l’attelle postérieure, devra venir entre-croiser ses chefs sur l’attelle antérieure, afin d’assurer une pression soutenue sur l’olécrâne.

On laisse l’appareil à demeure à moins de quelque indication urgente, et Dupuytren ne le retirait qu’après un mois accompli. Delamotte rapporte un cas de consolidation complète au bout de trois semaines chez un enfant de dix ans*. Il y aura avantage, et il n’y aura aucun inconvénient à laisser l’appareil tout le temps voulu par Dupuytren, à la condition de suivre un autre précepte établi par A. Cooper ; c’est-à-dire qu’au, bout de quinze jours, si le sujet est jeune, de trois semaines, si c’est un adulte, on commencera à imprimer au coude avec précaution des mouvements passifs pour éviter l’ankylose.

Si l’on avait affaire à un enfant indocile, il serait â propos d’imiter Delamotte qui établit à demeure, nuit et jour, deux servantes auprès de son petit malade, pour l’empêcher de se mouvoir mal à propos; précaution qui n’eut pas peu d’influence, sans aucun doute, sur la rapidité et la régularité de la consolidation.

Quand une fracture de ce genre a été mal réunie, tout ce qui reste à faire consiste à rétablir les mouvements du coude, soit par l’exercice , soit à l’aide d’une machine.

g V. — Des fractures de l’épitrochlée.

L’histoire de ces fractures est d’une date fort récente ; le premier travail dont elles furent l’objet ne remonte qu’à 1818 ?. Elles consistent dans une rupture de l’épitrochlée, soit à sa pointe, soit à sa base, mais sans que la poulie articulaire y soit intéressée.

Bien que l’épitrochlée soit beaucoup plus allongée chez les adultes que dans le premier âge, c’est cependant presque toujours sur des enfants qu’on l’a vue fracturée. Granger en rapporte deux cas observés chez de jeunes garçons de huit à onze ans-, M. Pézerat en a vu deux autres sur un enfant de douze

• Delamotte, Traité de chirurgie, obs. 352.

* B. Granger, On a particular Fracture of the inner Condyîe ofthe Hume- Edinb. med. and surgicalJournal, vol. XIV, page 196.

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OES î'ftU

ans, et sur un jeune horame^; j’ai eu moi-môme à traiter une pareille fracture chez un garçon de dix ans. Il y a donc lieu de présumer que dans quelques cas au moins il s’agissait d’une disjonction épiphysaire; l’épitrochlée, comme on sait, s’ossifiant à part, à peu près vers l’àge de sept ans. Toutefois cette sorte de préférence pour les jeunes sujets n’est pas exclusive, et j’en ai observé un exemple chez un homme de cinquantedeux ans.

La cause la plus commune, paraît être une chute sur l’épitrochlée, le coude écarté du tronc 5 c’était le cas des deux blessés de M. Pézerat et des miens ; et cette cause était surtout manifeste pour mon petit garçon, le coude s’étant enfoncé dans le sable et y ayant laissé son empreinte. Granger n’admet point cependant ce mécanisme; et il pense que la fracture est déterminée par une contraction violente des muscles épitrochléens, quand on étend le bras par exemple pour prévenir une cliute, et que la main touchant le sol la première supporte tout le poids du corps. A l’appui de cette théorie, il rapporte une observation dans laquelle le blessé, enfant de huit ans, dit être tombé sur la main ; il a vu aussi cette fracture compliquée une fois avec une luxation du radius, une autre fois avec une luxation du coude, et comme ces luxations, ajoute-t-il, sont connues pour être le résultat de chutes sur la main, la fracture de l’épitrochlée doit donc avoir la même origine. Cet argument pèche essentiellement par sa base; je ferai voir en effet en. temps et lieu, que la plupart des luxations du coude sont produites par une chute sur le coude môme. Je ne veux pas nier que l’épitrochlée puisse être arrachée par un effort des muscles, et à l’occasion d’une chute sur la main ; mais ce doit être là une cause bien rare, et qui aurait besoin d’être constatée avec plus de sévérité.

Les symptômes varient ici comme dans toutes les fractures. Chez mon petit malade, la douleur et le gonflement m’avaient fait soupçonner la fracture ; mais la mobilité était douteuse, la crépitation impossible à saisir ; et ce ne fut qu’au bout de huit jours, quand la tuméfaction eut cessé, qu’une crépitation évidente ne laissa plus le moindre doute. Il n’y avait pas de

•Pézerat, Obs. sur la- frant. de l’épitrQck1:ée;jQurn-al complément., tomeXLIf. page 418.

DES ÏRiCXüRES DE l’ÉPITROCHLÉE. 549

déplacement appréciable. Chez I homme de cinquante-un ans, l’épitrochlée avait été attirée en bas à peu près au niveau de l’interligne articulaire ; les muscles qui s’y insèrent formaient un relief plus considérable sous les téguments ; l’avant-bras restait fléchi sur le bras et dans une pronation constante ; l’extension était très-douloureuse, et la supination encore plus, à ce point même que je ne pus l’obtenir complète. Dans les mouvements de flexion et d’extension de l’avant-bras, la main posée sur l’épitrochlée percevait une crépitation sensible; ou pouvait d’ailleurs saisir et mouvoir isolément cette apophyse en avant et en arrière.

Il semble, au reste, que le déplacement soit le cas le plus commun ; il existait chez les deux sujets de M. Pézerat, et Granger le note comme constant. Toujours alors l’épitrochlée est portée en bas ; mais Granger ajoute que quelquefois ses rapports latéraux varient, et qu’on la trouve tantôt en contact avec l’olécrâne, d’autres fois à un pouce de distance en avant et même davantage.

Granger a vu aussi dans un ou deux cas une ecchymose étendue le long du côté interne de l’avant-bras, ce qui me paraît un assez bon indice d’un choc direct sur cette région. Nous n’avons eu, M. Pézerat et moi, que des douleurs et une tuméfaction fort modérées, sans autre accident. Granger a été moins heureux ; et il paraît avoir eu à combattre chez tous ses malades une inflammation des plus vives au coude et à l’avantbras, s’étendant jusqu’à la terminaison des fibres charnues des muscles épitrochléens, et déterminant une tuméfaction assez forte pour empêcher presque entièrement les mouvements du coude. .

Une telle inflammation ne peut guère provenir que d’une violence excessive dans la cause fracturante; et le déplacement, entretenu par l’irritation musculaire, résiste alors à tout effort de réduction. De là une diftbrmité qui ne vient pa? seulement de l’abaissement de l’épitrochlée, mais encore et surtout du retrait des muscles qui s’y insèrent. L’inflammation du coude entraîne en outre inévitablement une raideur de l’article fort opiniâtre, à ce point que, chez le premier sujet soumis à son examen, Granger craignit quelque temps qu’il n’en résultât une ankylosé incurable. Enfin le nerf cubital, qui passe enb'e

l’olécrâne et l’épitrochlée, est aussi quelquefois lésé lui-même, soit, comme je le perise, par le choc direct ; soit, selon l’opinion dé franger, par la pression que laisse peser sur lui le déplacement dé l’apophyse. Il en cite un exemple remarquable.

I! s’agit de cét èhfarit de huit ans, qui disait être tombé sur la mairi. L’inflammation fut violente, la raideur du coude difficile à détruire ; cependant, moins de trois mois après l’accident, l’enfant avait recouvré le libre ët entier usage de cette articulation ; mais le nerf cubital demeura paralysé. Dès le haoraeht de l’accident, le petit doigt, le côté interne du doigt annulaire, et les téguments du bord cubital de la main, avaient perdu toute sensibilité. L’abducteur du petit doigt et les deux muscles contigus étaient paralysés. Quelques semaines après l’accidènt, une éruption de petites vésicules se rnontra sur le petit doigt et le bord cubital de la main, et continua pendant deux ou trois mois. Heureusement, quelques années plus tard, l’exercice ramena peu à peu non-seulement l’activité dans les muscles, mais encore la sensibilité dans la peau ; et à dix-sept ans, il ne restait de l’accident qu’un peu de malaise, après un travail trop pénible, dans l’endroit où le fragment déplacé avait contracté adhérence , et üh engourdissement passager du petit doigt quand on le comprimait fortement.

Graiiger a vu les mêmes phénomènes, savoir , la paralysie et l’éruption des vésicules, sur deux autres sujets, par suite de la même fracture.

Le diagnostic est facile, hors quand la tuméfaction empêche de saisir et de mouvoir le fragment détaché.

Le pronostic est.des plus légers pour ce qui regarde la fracture même -, s’il y a peu ou point de déplacement, la consolidation se fait régulièrement en vingt-cinq ou trente jours ; si le déplacement est considérable et n’a pu être réduit, cela n’entraîne qu’une difformité légère et*tlhe gêne passagère dans le jeu dès mffectes de l’avant-bras. Mais il faut savoir que la raideur articulaire est presque inévitable ; chez mon jeune malade, malgré le peu d’intensité de l’inflammation, les mouvements du bras, après deux mois et demi, ne s’étendaient encore qu’entre 80 et 140 degrés.

Pour le traitement, Granger se contentait de tenir l’avantbras dans la demi-flexion, et rejetait tout appareil, non-seule-

DES FRàCTDRES DU COUDE.

ment comme inutile, mais comme nuisible, él mettant obstacle à l’exercice continiiel du coude, qui constitue à son avis l’une des principales indications. Pézerat préfère l’extension forcée, dans le butde relâcher les muscles extenseurs. Ceci est un contre-sens anatomique ; ce sont précisément les fléchisseurs qui s’insèrent à l’épitrochlée, et il y a dès lors un avantage réel à fléchir non-seulement l’avant-bras, mais la main et les doigts. Si cette position ne suffit pas â ramener le fragment détaché à son niveau, je douté fort qu’aucun appareil puisse l’y maintenir ; toutefois il peut y avoir quelque avantage à l’essayer, ne flit-ce que pour l’en rapprocher quelque peu ; et s’il y a quelque déplacement en avant ou en arrière, comme l’a vu Granger, il doit être facile d’y remédier. Je pertse aussi, contre l’opinion dû chirurgien anglais, qu’il importe d’assurer la einsolidation, sans négliger pour cela le péril de l’ankylose. Dans les deux cas que j’ai eus à traiter, l’avant-bras étant demi-héctii, j%i placé en avant de l’épitrochlée quelques disques d’agaric, dàns le double but de la garantir contre toute pression ef d’aider à la retenir en arrière ; j’ai entouré le coude d’un bandage roulé dextriné -, et moyennant la précaution de mouvoir lé coude vers le quinzième ou vingtième jour, j’ai obtenu dans les deux cas une consolidation régulière, sans trop de raideur. Granger déclare lui-même que, sur cinq malades qu’il a eus à traiter, quatre ont recouvré la plénitude des mouvements du coude; et si le cinquième a perdu quelque chose, c’est que la fracture était compliquée d’une luxation.