CHAPITRÉ X

bts FfeA^üàEs bu côtifaE. ^

Je désigne souâ ce nom les fractures qui pénètrent dans l’articulation. Je traiterai donc successivement : 1“ de la fracture des deux coridylës de l’humérus ; 2° de la fracture du condyle externe; dë la fracture de la trocHlée ou condyle interne ; 4® des fractures de l’olécràne; 5® et enlin des fractures commiriutives du coude. Les fractures de l’apophyse coro-

DES FfiACTUEES.

noïde s’accompagnant pour l’ordinaire de luxation du cubitus, j’en renverrai l’histoire au chapitre de ces luxations.

§ I. — Fractures des deux condyles de l’humérus.

Desault est le premier, si je ne me trompe, qui ait appelé l’attention sur cette fracture, qui paraît fort rare ; car jusqu’à ce jour je n’en ai réuni que quatre observations à l’état simple et-quatre avec complication de plaie extérieure *. C’est une combinaison de la fracture su s-condylienne, avec une fracture plus ou moins verticale, séparant les deux condyles et produisant ainsi trois fragments.

La seule cause alléguée est une chute sur le coude, tanlôt écarté et tantôt rapproché du tronc. La fracture a été observée sur des hommes et sur des femmes ; l’âge des sujets variaitdedix-huitàquarante-unans. Lesiégede la fracture n’eÿt pas toujours le même. Dans un cas communiqué par Ivimyà A. Cooper,lafractureSus-condylienne siégeait à deux pouces et demi au-dessus des condyles ; dans un autre cas, publié par M. Ruyer, elle était au quart inférieur de l’humérus ; enfin, sur une pièce qui m’a été communiquée par M. Huguier et que j’ai fait dessiner, pl. VII, fig. 6, la fracture siège à peine à quelques millimètres au-dessus du condyle externe, et ne remonte pas à plus de deux centimètres au-dessus de l’interne.

Dans ce dernier cas, la fracture intercondylienne est bien à peu près verticale , et sépare par le milieu la poulie articulaire. En est-il vraiment ainsi, quand la fracture sus-condylienne remonte aussi haut que l’ont vu Ivimy et M. Ruyer? Ne s’agirait-il pas plutôt alors d’une fracture oblique séparant l’un des condyles du reste de l’os, comme nous en décrirons plusieurs variétés tout à l’heure , avec une fracture transversale du corps de l’os, tout à fait indépendante de la première? Des faits ujtéçieurs pourront seuls répondre à cette question.

Les phénomènes sont à la fois ceux de la fracture sus-con-

' Voir, pour les fractures simples, Desault, Journal de chir., tome IV, page 163; —Ruyer, Reme medicale, mars 1834; — Goyrand, Traité depathol. externe de M. Vidal, tome II, page 109; — Huguier, Thèse de concours, pages S6 et 30. — Des quatre cas de fractures compliquées, trois sont rapportés par A. Couper, et le dernier par Lonsdale.

FRACTURES DES DEUX COXDYLES DE l'iICMÉRUS. 553

dylienne et de la séparation des deux condyles ; et ils se sont mon très d’ailleurs assez variables. Desault avait noté chez son blessé un gonflement considérable autour du coude ; des douleurs vives, surtout dans les mouvements d’extension et de flexion de l’avant-bras. La fracture transversale du corps de l’os avait été reconnue à la difformité de la partie, à sa mobilité contre nature, et à la crépitation ; pour la fracture verticale, en saisissant d’une main,, séparément, chacun des condyles, on les faisait mouvoir aisément l’un sur l’autre, avec une crépitation distincte. M. Ruyer parie aussi du gonflement, de la déformation, de la double crépitation ; il ajoute que l’avantbras était dêmi-fléchi et dans la pronation ; et pour faire mouvoir les deux condyles en sens contraire, il avait pris la précaution de faire maintenir par un aide le fragment supérieur.

La nature de la déformation n’est point indiquée -, il est probable que le fragment inférieur était attiré en haut et en arrière, et le coude élargi par l’écartement des condyles. Mais M. Huguier a noté un déplacement d’un autre genre, que je n’ai pas voulu reproduire sur la planche, afin de ne pas masquer la direction des deux fractures, mais dont il sera facile de se“ rendre compte, en considérant la coupe oblique en bas et en arrière de la fracture sus-condylienne.

11 y avait un chevauchement de 15 à 18 millimètres. L’extrémité inférieure du fragment huméral, portée en arrière eten bas, venait reposer sur le sommet de l’olécràne, en avant du tendon du triceps, diminuant ainsi par sa propre saillie la saillie naturelle de l’olécrâne ; et en outre, sesangles latéraux formaient deux petites saillies aiguës de chaque côté du même tendon. Les deux fragments inférieurs étaient remontés en avant, entraînant avec eux les os de l’avant-bras, et formaient au-dessus du pli du coude une légère saillie transversale, limitée de chaque côté par les tubérosités humérales. L’avant-bras était dans une extension presque complète ; les tendons du biceps et du brachial antérieur , ni tendus, ni relâchés ; la mobilité était considérable, et la crépitation très-aisée à obtenir, ainsi que la réduction.

Il est à regretter qu’A. Cooper ait gardé le silence sur les phénomènes offerts par ses fractures compliquées. Dans un cas, fvimy note seulement que la cavité olécranienne était

DES FHACTURES.

brisée en plusieurs fragments, dont trois furent retirés par la plaie. Oii peut voir, pl. VU, fig. 6, que chez le sujet de M. Huguier, la cavité olécrânienne avait perdu également un peu dé sa substance; ëti’bri voit même une autre fracture verticale, mais incomplète, qui divise le fragment interne. Dans un autre cas, A. Codper dit qu^une pbrÜon du condyle interne faisait saillie à travers les tègurhëiits.

Le diagnostic de cette fractüre est écrit dans les signes qui ont été énumérés. Le pronostic, quand il est sihiplé, ne paraît pas bien gravé. Le blessé de Désault sbrtit de l’Hôtel-DiëQ le trente-séptiènie Jour, la frdcturè bien consolidée, et avec des moüvébients de l’article déjà fort étenduA M. Ruyer dit que cheèle siéri, au trentième jour, la consolidation était parfaite et tous lés mouvëmehts rétablis, cë qui riié paraît cependant lin peu difficile a crOire, La fractüre compliquéé dé plaie n’est pas même aussi grève qu’on serait tenté de le croire. Une vieille fetiime de cinquante-six ans siiccOmba le cinquième jour ; mais un autre blessé guérit, seuletrierit avec une perte notable des mouvements du coudé ; et là naalade d’Ivimy fut plus heiireusé éricOrë , puisqu’elle recouvra dans uiie grande étendue lés moüvenients de flexion et d’extension.

La double indication que l’on se propose, soit dans là réduction, soit dahs l’application de l’appareil^ est de rapprocher les condyles écartés, et dé corriger les déplacements de la fracture sus-cOndylienne.

L’avaiit-bras fléchi à angle droit, Desault entourait là moitié supérieure de l’avaüt-bras, le coude et la partie moyenne, du bras, d’un bandage roulé, formant plusieurs tours de huit de chiffre autour des condyles; après, il plaçait une attelle coudée en avant, une autre en arrière, et deux attelles solides de chaque côté ; le tout maintenu par de nouveaux tours de bande.

M. Ruyer se servit simplement de l’appareil de Boyer pour la fracture sus-condyliennë. A. Cooper a figuré pour ces cas, dans son Atlas, deux attelles coudées latérales, imitées de celles de Henckel pour les fractures sus-condyliennes.

Sans doute ces appareils suffisent quand il n’y a qu’à rapprocher les condyles, et l’on pourrait tout aussi bien recourir à celui que recommande Lonsdale, une gouttière en carton embrassant le coude et la moitié du bras et de l’avant-bras.

FEACTÜBES DD CONDYLE EXTERKE,

Mais s’il existait un déplacement pareil à celui qu’a observé M. Huguier, ou analogue â ceux qui ont été signalés dans la fracture sus-condylierine, il ne faudrait pas hésiter à recourir aux appareils spéciaux â cette fracture.

Ün point essentiel est de veiller ici au danger de l’ankylose. Dès le vingt-deuxième jour, Desault et M. Ruyer supprimèrent les attelles, et commericèrent à imprimer à l’avant-bras des mouvements de flexion et d’extension ; ils ôtèrent même le bandage à partir du trentième jour. Le succès qui a couronné cette conduite est une raison péremptoire pour l’imiter.

La coniplication d’une plaie extérieure exige quelque modification dans l’appareii. Il faut toujéurs maintenir la position fléchie; niais il faut en même temps laisser la plaie à découvert pour la liberté des pansements. On y parviendrait en échancrant les attelles de carton, ou bien encore avec un bandage inamovible fenêtré. Dans le cas rapporté par Lonsdalé, il y avait plusieurs plaies au coude ; M. Mayo imagina un appareil composé : 1“ d’une large attelle appliquée sur la face postérieure du bras ; 2® d’une autre attelle également large, destinée a supporter l’avant-bras etlairiain sans ehipiéter sur le coüde ; 3“ de deux pètites barres d’àcief, étehduès de cHàqüe côté d’une attelle àl’autre, ët un peu courbées en dehors pour éviter toute pression sur l’articulation', de telle sorte que, le bras et l’avàntbras étant fixés sur leurs attelles respectives, le coude est libre sur toutes ses faces. Cet appareil^ âssürémerit très-ihgénieüx ; et peut-être serait-ce ici le cas d’appliquer les gouttières en fil de fer, en laissant un vide vers le coude, ce qui remplirait à moins de frais encore la même indication. Quant aux indications que présenté la plaie elle-même, il èh a été question à l’occasion des fractures compliquées en général; et j’y reviendrai en traitant des fracturés comtninutives du coüde.

§ II. — Fractures du condyle externe.

Ces fractures, si j’en juge par ma propre expérience, sont les plus communes de toutes celles qui affectent l’extrémité articulaire de l’humérus, et peut-être les plus communes de toutes celles du coude. Elles se rencontrent principalement chez les jeunes sujets, presque toujours à la suite d’une chute sur la partie externe du coude rapproché du tronc.

DES rRACTUEES.

On en a décril plusieurs variétés. A. Couper a donné le dessin d’une fracture dans laquelle la solution de continuité longe en avant le bord supérieur du condyle pour retomber ensuite dans l’articulation ; et il la donne comme un exemple de fracture intrà-capsulaire. Je ferai remarquer à cet égard que , si la fracture se trouvait en dedans de la capsule en avant, elle était nécessairement en dehors pour sa partie postérieure ; la distinction établie par A. Cooper ne saurait donc être admise. Quelques écrivains modernes ont aussi parlé d’une fracture qui ne pénétrerait pas dans l’articulation, et n’afifecterait que la petite saillie de l’épicondyle ; mais personne, jusqu’à présent, n’en a cité d’exemple. Je professe donc que toutes les fractures du condyle externe sont à la fois intrà et extrà-articulaires ; et je n’admets que deux variétés essentielles, l’une dans laquelle la solution de continuité ne comprend que le condyle, l’autre dans laquelle elle s’étend jusqu’à la gorge de la poulie articulaire. ,,

J’ai donné (p/. IX, fig. 1, ) un exemple de la première variété. La fracture est ancienne ; cependant, malgré la déformation que l’humérus a subie, on peut s’en faire une juste idée sur la planche, en considérant le peu de largeur du fragment détaché ; et sur la pièce môme, on voit qu’à la face postérieure, la fracture longeait le bord externe delà cavité olécranienne qui s’en trouve à peine échancrée. Dans un autre cas (p/. YIII, fig. 1 , 2 et 3) la tocture, fort oblique, est tombée au milieu de la poulie articulaff'e, dont la portion externe s’est trouvée comprise dans le fragment détaché.

Voilà donc d’abord deux variétés capitales, selon que le condyle est seul détaché, ou qu’il entraîne avec lui la moitié de la poulie articulaire. Ceci bien établi , il faut ajouter que ces fractures, comme toutes les autres, diffèrent beaucoup , selon que le périoste est resté à peu près intact, ou qu’il a subi des déchirures notables, ou enfin qu’il est largement rompu dans toute l’étendue de la fracture.

Dans le premier cas, il n’y a pas de déplacement ; une tuméfaction plus ou moins forte au côté externe du coude, de la douleur à la pression, surtout à deux ou trois centimètres audessus de l’épicondyle, de la douleur lorsqu’on étend ou qu’on fléchit l’avant-bras ; tels sont les seuls phénomènes qui fassent

FBACTü&ES DV COymi£ EÏTIKR-NE.

présumer une fracture; et l’unique ressource pour arriver à un diagnostic positif est la crépitation, que l’on obtient surtout en ittiprimant à la main et à l’avant-bras des mouvements forcés de pronation et de supination.

Pour peu que le périoste soit déchiré, à ces premiers signes s’en joignent deux autres, savoir : la mobilité et le déplacement.La mobilité est facile à constater, à moins d’un gonflement trop considérable , en saisissant le fragment externe entre deux doigts, l’un en avant, l’autre en arrière, et en lui imprimant des impulsions dans ces deux sens. Le déplacement, le plus ordinaire est dû aux muscles épicondyliens, qui attirent en avant l’extrémité supérieure du fragment externe ; quelquefois, il y a en même temps une bascule de son extrémité inférieure qui se porte en arrière, entraînant avec elle la tête du radius; enfin, j’ai constaté quelquefois un élargissement de quatre à six millimètres, de l’espace compris entre les deux tubérosités humérales, ce qui attestait que le fragment externe était repoussé en dehors. Quant à l’inclinaison de l’extrémité supérieure du fragment en avant, il convient de noter une particularité qui n’est pas sans importance ; tantôt ce déplacementestsi prononcé, qu’il persiste même après la consolidation ; d’autres fois, il est si léger, que dans la flexion de l’avant-bras il semble tout à fait disparaître ; mais on le reproduit en forçant à la fois l’extension et la pronation ; ressource heureuse pour le diagnostic, et indicatioj^on moins utile pour le traitement. Il se peut enfin que le^nuscles qui s’insèrent à l’épicondyle tiennent l’â van t-bra s dans une supination constante; Desault a vu un cas de ce genre * .

Mais quand la violence extérieure a rompu tous les tissus capablesde retenir les fragments affrontés, alors le déplacement est si considérable, que l’articulation elle-même y prend part , et qu’il y a une luxation réelle accompagnant la fracture. C’est ce qui avait lieu sur la pièce représentée pi. YIII. La fig. 1, pi IX, offre une luxation d’un autre genre , indépendante de la fracture, quoique produite par la môme cause ; mais je me borne à signaler ici ces complications diverses, sur lesquelles je reviendrai en traitant des luxations.

•CEîtum posthumes ; Mém. sur la fracture de l’extrémité inférieure de Vintttufnis. etc., g VI.

Est-il possible, sur le vivant, de s’assurer si la fracture ne comprend que le condyle ou si elle s’étend à la trochlée ? Quand le déplacement est considérable, et surtout quand il entraîne une luxation réelle, il est facile de suivre la direction du fragment et de reconnaître que l’articulation huméro-cubitale est compromise ; autrement, on ne saurait avoir que des présomptions ; et encore faut-il que le gonflement des parties molles ne fasse point obstacle à toute recherche.

Le pronostic est léger dans les cas légers, plus grave dans les cas plus graves. A. Cooper a avancé que les fractures obliques, siégeant en grande partie hors de la capsule, se consolident à la longue ; tandis que les fractures intrà-capsulaires sont rebelles à la consolidation. J’ai déjà dit que cette distinction était inadmissible ; et voici, quant à la consolidation, ce que l’expérience m’a appris.

Toute fracture sans déplacement se consolide très- vite, autant qu’on peut en juger sur le vivant; et M. Nélaton m’a dit avoir eu entre les mains une pièce où la consolidation était parfaite. Quand le déplacement est un peu considérable, et surtout quand les fragments sont écartés latéralement , la consolidation peut se faire encore, mais elle exige beaucoup plus de temps. Enfin, quand les fragments sont tout à fait disjoints, tantôt ils demeurent écartés, et la réunion ne s’en fait tout au plus que par du tissu fibreux {fl. IX, fig. 1 ) ; ou bien ils flottent l’un contre l’autre, s’usent réciproquement, s’éburnent, et ne restent joints que une sorte de capsule fibreuse extérieure {fl. YIII, p,g. 3).

En même temps que ces fragments s’usent par leurs surfaces, il y a un phénomène fort étrange à noter ; c’est une hypertrophie osseuse qui renfle au contraire certaines parties voisines, soit des fragments mêmes, soit des os contigus. La portion interne de la trochlée (pZ. YIII, fig. citées), la surface articulaire du condyle, la portion articulaire du cubitus, la tête du radius surtout ont pris un développement exagéré ; et la fig. 1 de la fl. IX présente, bien qu’à un moindre degré, quelque chose de semblable. Enfin, sur l’une et l’autre pièces,, se voient de petits corps osseux arrondis que nous retrouverons en bien plus grand nombre dans la fracture par écrasement du coude ; sont-ce des esquilles transformées? C’est ce qui me

FRACTÜKES Dü CONDYLE EXTERNE. 559

paraît le plus probable ; cependaiit, jusqu’à ce jour, les fractures du coude sont les seules où j’en aie rencontré de semblables.

Le traitement consiste simplement, s’il n’y a pas de déplacement, à tenir le coude demi-fléchi et immobile durant vingtcinq à trente jours, en lui imprimant quelques mouvements à partir du vingtième jour, pour prévenir une trop grande raideur articulaire. Quand le condyle est écarté de l’os et incliné en avant, il faut d’abord rapprocher les surfaces fracturées, puis ramener le fragment à une direction meilleure. Desault usait dans ce cas du même appareil que pour la fracture des deux, çondyles ; A. Çoôper se çontepte d’utie bande roulée autour du coude et d’une attelle coudée ou d’une gouttière en carton pour soutenir le coude et l’avant-bras ; ou bien encore des deux attelles latérales. Pour moi , dans un cas de déplacement léger chez un enfant de neuf ans, j’appliquai un bandage amidonné, en plaçant en avant du coude une compresse graduée, pour repousser en arrière le bout supérieur du fragment qui tendait à faire saillie en avant ; et la consolidation fut prompte et régulière. Si la saillie en avant était plus rebelle, je n’hésiterais pas à recourir à l’appareil que j’ai recommandé pour la fracture sus-condylienne.

Au reste , que la réunion soit seulement fibreuse, pourvu quedes fragments pe soient pas trop écartés, le péril n’est pas grand pour la jointure. J’ai été consulté avec M. Amussat pour un enfant de douze ans, porteur .depuis près de deux mois d’une fracture du condyle externe non consolidée. L’espace compris entre les deux tubérosités était accru de six à sept millimètres ; là pointe, supérieure du fragment faisait saillie en avant, sa partie inférieure proéminait d’environ deux millimètres en arrière; les mouvements étaient fort gênés, le coude encore douloureux -, nous pensâmes que l’articulation ne recouvrerait jamais sa mobilité tout entière. Cependant, à l’aide de. cataplasmes pour enlever la douleur et d’exercices suivis avec soin, les mouvements s’agrandirent peu à peu ; et quand je revis l’enfant, près de deux ans après, la flexion , la pronation et la supination étaient complètes ; l’extension avait à peine perdu quelques degrés, et tout faisait espérer qu’elle les regagnerait; tout l’inconvénient de la fracture se réduisait à la

•360. DES FBACTCKES.

difformité persistante du coude, à un petit déplacement du radius qui dépassait légèrement le condyle en arrière dans l’extension forcée, et enfin à quelques douleurs fugaces vers le coude dans les changements de temps.

Celte fracture peut être compliquée de plaie comme la précédente, et réclame un traitement analogue. Desault en rapporte un cas terminé par la guérison.

Enfin, le même choc qui a produit la fracture détermine aussi quelquefois une luxation latérale du coude ; mais nous retrouverons cette complication ailleurs.

§ III. — Fractures de la trochlée ou du coudyle interne.

Desault le premier a fait mention de cette fracture. Après lui, Ch. Bell, énumérant les fractures de l’humérus près du coude, cite celles de la trochlée et ne parle point du condyle externe , comme si l’interne était seul exposé à être séparé de l’os. A. Cooper enfin dit que cette fracture est fréquente, surtout chez les enfants, bien qu’il l’ait vue aussi dans un âge plus avancé. Sîâlgré cette triple autorité, je regarde cette lésion comme excessivement rare. Je ne l’ai jamais vue pour mon compte ; ni, Desault, ni Ch. Bell n’en rapportent d’exemples ; dans le cas unique que cite A. Cooper, il y avait à la fois fracture du condyle et fracture de l’olécrane, ce qui indique assez une fracture cornminutive ducoude; et je n’irai pas donner, par exemple, comme une simple fracture de la trochlée, bien qu’elle y soit comprise, l’énorme dégât représenté pL'Ylll^figA.

M. Guéneau de Mussy a présenté à la Société Anatomique un humérus sur lequel on remarquait une ancienne fracture du condyle interne ; la cavité olécrânienne étaitdiviséeen deux portions par une arête osseuse qui en occupait toute la profondeur*. A^'oilà qui établit d’une manière péremptoire l’existence de la fracture isolée, en même temps que la possibilité de sa consolidation. Cette fracture avait-elle subi quelque déplacement dans l’origine ? Les renseignements sur le fait manquent ; on peut présumer seulement que, comme celle du condyle externe, la fracture dé la trochlée peut exister sans notable déplacement.

^ Bulletins delà Soc. Anai., 1837, page 98.

FRACTURES DE LA TROCHLÉE OU C.OXDVLE IaTEP.XE. ;j6Î

Quand la violence extérieure a fortement disjoint les fragments, la fracture présente, au dire d’A. Cooper, des phénomènes particuliers. Le fragment détaché est porté en arrière, et entraîne dans le même sens le cubitus avec lequel il demeure articulé ; de telle sorte que la saillie de l’olécrâne en arrière, d’une part, et de l’autre, la saillie que fait en avant la portion fracturée de l’humérus, simulent la luxation du cubitus en arrière. Mais ces fausses apparences n’ont lieu que quand le bras est étendu ; dès qu’on le ramène dans la flexion, le cubitus reprend sa position naturelle. De même aussi l’avant-bras qui s’inclinait en dedans avec la main dans l’extension, recouvre dans la flexion sa direction légitime ; et enfin pour peu qu’il reste de doute, il suffit d’embrasser les deux condyles d’une main, tandis que de l’autre on imprime à l’avant-bras des mouvements d’extension et de flexion, pour percevoir une crépitation facile à rapporter au condyle interne.

Cette description d’A. Cooper, ce qu’il ajoute ensuite, que cette fracture est fréquemment prise pour une luxation, ne doivent-ils pas servir à rétablir le véritable caractère de quelques faits communiqués en 1828 à l’Académie de médecine ? Une femme de quarante-cinq ans était tombée sur le coude ; M. Caffort reconnut sur-le-champ une luxation, dont il opéra la réduction avec une facilité qui le surprit. Promenant ensuite ses doigts sur les côtés de la jointure, il s’aperçut que le condyle interne de l’humérus était d’une grande mobilité ; et une crépitation manifeste jointe à ce signe ne laissa aucun doute sur l’existence de la fracture. M. Caffort se demandait si la fracture avait précédé la luxation, ou la luxation la fracture, et il penchait vers la première opinion. Cette question ne fut point débattue dans l’Académie ; M. Hervez de Chégoin dit avoir vu deux cas analogues, mais ne parla que du traitement' . Il me paraît extrêmement probable qu’il n’y avait autre chose que la fracture simulant la luxation.

* Revm médicale, 1828, tome IV, page 367. — Je dois avertir que les Âr- (hives gén. de médecine, tome XVIII, page 450, donnent une version un peu différente. Ainsi, ce ne serait plus une femme, mais un homme ; M. Caffort aurait joint à son bandage deux attelles latérales en carton mouillé, échancréesà leur partie inférieure pour loger le condyle dans leurs échancrures ; et enfin M. Larrey, avant M. . Hervez de Chégoin, aurait déclaré que les al-

DES FRACTDRÉS.

A. Cooper avait d’abord recommandé dans ce cas le même traitement que pour les fractures sus-condylieünes. Mais plus tard il se contenta de conseiller un bandage roulé autour du coude pour tenir les fragments en contact , l’avant-bras d’ailleurs fléchi à angle droit et maintenu par une écharpe. M. Caffort se borna également à un simple bandage ; et M. Hervez de Chégoin a déclaré de même que les attelles étaient inutiles, pourvu qu’on maintînt l’avant-bras fléchi, lés muscles de l’épitrochlée étant alors dans le relâchement.

Je pense que l’on peut parfaitement appliquer à cette fracture, en ce qui concerne le traitement, tout ce qui a été dit de celle du condyle externe, et je me borne à y renvoyer.

, § IV, — Fractures de l’olécrâne.

Ces fractures, un peu plus communes que les précédentes, n’en sont pas moins fort rares, et l’on a vu dans notre tableau, qu’à l’Hôtel-Dieu, durant onze années, il nê s’en est présenté que neuf cas. Hoin n’en avait pas vu une seule en trente ans d’exercice à l’hôpital de Dijon , et sa pratique civile ne lui en avait offert que deux exemples. Camper n’en avait de même rencontré que deux cas sur le vivant. Cette rareté peut expliquer pourquoi, après avoir été mentionnée par Hippocrate,Celse et Galien, la fracture de l’olécrâne tomba tout à coup dans un complet oubli, pourne reparaître qu’au milieu du dix-huitième siècle, dàqs le Traité de Duverney. Depuis lors elle a été l’objet de quelques travaux intéressants*.

Les hommes y paraissent plus sujets que les femmes. J’ai réuni vingt-neuf observations empruntées aux auteurs et six autres de ma propre pratique ; sur ces trente-cinq cas, treize seulement revenaient au sexe féminin -, et de même sur les neuf blessés de rHôtel-Dieu, il y avait six hommes et trois

telles étaient inutiles, et que lui-même avait traité avec succès un cas tout semblable par le bandage simple et la position. Les Archives, pour le cas de M. Caffort et celui de M. Larrey, fixent le terme de la consolidation à quarante jours. — Comparez aussi le Journal gén. de Médecine, t. CV, p. 273.

1 Voyez Camper, Diss, de fract. patellæ et olecram, Hagæ Com., 1789; — Haîghlon, m Duncan’s med. Comment., vol, IX, page 382 ; Desâült, Journal de chirurgie et Œuvres posthumes; — Capiornont, Thèse îndug., Paris, an Xî, n° 19; — et Thièrry, Thèse inaug., Paris, au XIII, n» 349.

DES FRACTURES DE l’oLÉCRANE.

femmes. Elle affecte à peu près également tous les âges T sur les neuf cas de l’Hétei-Dieu, on comptait trois enfants de onze à quinze ans, deux vieillards de soixante-treize à soixantequatorze ans : le reste se partageait entre les âges intermédiaires. Les observations que j’ai recueillies m’ont donné à peu près le même résultat.

La cause la plus commune est une chute sur le cou(% sur nos trente-cinq cas, cette cause est accusée vingt-sept fois.Trois fois seulement l’olécrâne avait été brisée par un coup de bâton ou un coup de pied de cheval ; et sans doute c’est le peu de surface de cette apophyse qui la fait ainsi échapper aux chocs directs. Cinq fois enfin la fracture était attribuée à l’action musculaire ; mais les faits de ce genre ont besoin d’être soumis à une critique sérieuse. -

Le premier apartient à Bottentuit. Un jeune homme, faisant des armes et voulant parer un coup, contracta si violeniment les muscles qu’il eut l’olécrâne fracturée ‘.Cela paraît d’abord ne laisser aucun doute ; mais je trouve dans la thèse de Gapiomont l’histoire d’une semblable fracture aussi chez un jeune homme ; Bottentuit consulté attribua la fracture à Faction musculaire ; et comme Bottentuit dit assez clairement qu’il n’a vu qu’un seul cas de ce genre, il est grandement à présumer qu’il s’agit d’un seul et même fait. Or Gapiomont nous apprend que Deleurye, venu après Bottentuit, déclara que la fracture n’avait pu être causée que par une chute, et il en résulte que le cas doit rester au moins douteux pour nous.

Gapiomont rapporte aussi l’histoire d’un cavalier ivre qui, voulant frapper son cheval, fut précipité par terre, et eut l’olécrâne rompue, bien que dans la chute le bras n’eût point porté. Cette circonstance d’une chute laisse encore beaucoup de doute dans mon esprit, surtout le récit ayant été fait par un homme ivre. Un troisième fait, rapporté par le même auteur, peut passer enfin pour concluant. Un canonnier manœuvrant au cabestan, fut laissé seul quelques moments, et ayant fait un effort violent du bras droit pour résister à la machine, il entendit un craquement, perdit à l’instant toute force dans le membre-, il y avait rupture de l’olécrâne. Bicheranda

Journal général de médecine, tome XXIV, page 377.

DÉS FfeACTÉEES.

VU aussi uiîe semblable rupture produite par uu effort pour lancer une boule à une distance considérable: et M. Blandin, par le mouvement que l’on fait pour étendre les bras en plongeant Moi-même enfin, j’ai eu occasion d’examiner un individu d’une trentaine d’années, qui, jouant avec un camarade, et tenant le bras étendu, eut le poignet brusquement repoussé de maniée à forcer la flexion de l’avant-bras, malgré la résistance du triceps; il ressentit à l’instant une douleur pareille à une piqûre d’aiguille, travailla néanmoins encore quelques jours ; puis, la flexion devenant de plus en plus douloureuse, alla consulter M.Yeyne et M. Robert qui constatèrent un arrachement du sommet del’olécrâne.

Autant qu’on peut le présumer d’après ce petit nombre de faits, il semble que pour se produire ces fractures ont besoin d’un certain degré de flexion de l’avânt-bras, et que celui-ci soit poussé par une force extérieure qui tend à le fléchir davantage, et à laquelle résiste le triceps. C’est ainsi du reste que se produisent les fractures de l’olécrane dans certaines réductions imprudemment tentées pour des luxations anciennes du coude ; je reviendrai sur cet accident en temps et lieu.

Ces fractures, offrent plusieurs variétés, selon le siège qu’elles occupent. Desault le premier en a distingué deux espèces ; celle du sommet et celle de la base® ; à quoi Boyer en a ajouté une troisième/'celle de la partie moyenne de l’apophyse. La basedel’olécrâne, commeRentendait Desault, n’est sans doute autre chose que ce que Boyer appelait sa partie moyenne ; mais quoi qu’il en soit, j’ai constaté en effet trois variétés de fractures qui se rattachent assez bien à la classification de Boyer.

Les fractures du sommet de l’olécrâne sont les plus rares de toutes oe n’en peux citer que deux cas. Elles consistent dans un arr1mhement.de la couche corticale qui reçoit l’insertion du triceps ; et dans tes deux cas elles étaient le résultat de l’action musculaire. C’est ce qui avait eu lieu chez le sujet que j’ai vu après MM. Yeyne et Robert ; chez le canonnier dont parle

' Gazette des hôpitaux, 184.5, page 327.

* M. Littré a retrouvé ces deux variétés dans Hippocrate, mais eu ajoutant au texte une phrase du commentaire de Galien conservé par Oribase. Je crains que celte interpolation ne soit un peu téméraire; et la phrase d’Oribasp même est fort obscure et susceptible de plus d’une interprétation.

DES FRACTÜKES DE l’oLÉGRASE.

Capiomont, bien que ia description laisse à désirer, on peut présumer qu’il s’agissait d’un arrachement du même genre, attendu que plusieurs chirurgiens avaient diagnostiqué simplement un décollement du tendon. La fracture communiquet-elle alors avec l’articulation ? Je me borne à poser la question, n’ayant pas de faits positifs pour la résoudre.

Les fractures de la partie moyenne sont de toutes les plus communes ; elles séparent cette apophyse à l’endroit où cesse son cartilage articulaire et où l’échancrure sigmoïde se rétrécit davantage, et affectent une direction à peu près horizontale. Ce sont bien là les fractures de la base de Desault, et les fractures du centred’A. Cooper, que tous deux disent être transversales ; toutefois, en y regardant de plus près, il est bien rare qu’on ne trouve pas sur le vivant même une certaine obliquité d’un côté à l’autre, ainsi qu’on le voit pl. IX, fig. 2; et sur la même pièce, il y avait en outre une obliquité assez marquée de haut en bas, et d’arrière en avant {pl. IX, fig. 4).

Enfin ce que l’on appellera, si l’on veig, fractures de la base, sont des fractures très-obliques de haut en bas et d’avant en arrière , commençant dans l’articulation au même niveau que les précédentes, mais descendant en arrière de façon à détacher du cubitus toute la face postérieure et triangulaire de l’olécrâne. J’ai vu deux fois sur le vivant cette fracture de la base ; et dans la partie de mon Atlas consacrée aux luxations, on en trouvera un exemple remarquable dans lequel la fracture a entraîné une luxation de l’avant-bras en avant.

Outre ces variétés capitales, la fracture peut encore être” simple, ou accompagnée de quelques esquilles, ou se présenter sous forme d’un véritable écrasement ; enfin elle est quelquefois compliquée de plaie extérieure.

Les phénomènes de cette fracture sont d’abord la douleur, l’impossibilité subite de fléchir et d’étendre le bras, ia contusion quand elle est le produit d’un choc extérieur, et presque constamment une tuméfaction plus ou moins considérable. Si l’on procède à une exploration plus approfondie, on trQpve le coude déformé ; l’olécrâne plus ou moins remontée derrière l’humérus, conséquemment ne suivant plus en droite ligne le bord postérieur du cubitus, et faisant une bien moindre saillie en arrière. Entre les deux fragments existe un intervalle ra-

DES FRACTÜRES.

rement sensible à la vue, mais que l’on déprime aisément avec le doigt 5 et si l’on applique les deux indicateurs d’un côté et de l’autre, on y perçoit une fluctuation tantôt douteuse et tantôt très-manifeste. Cet écartement augmente par la flexion de l’avant-bras, diminue dans l’extension, et disparaît si en même temps qu’on étend le bras on ramène en bas le fragment supérieur. En saisissant ce fragment entre deux doigts, on peut lui commuÿiiquer un mouvement de va-et-vient d’un côté à l’autre ; et, en le ramenant vers l’inférieur, ce mouvement produit assez facilement la crépitation.

Revenons un moment sur’quélques-uns de ces phénomènes. L’impossibilité de fléchir et d’étendre le bras ne vient pas du défaut de puissances:musculaires ; le triceps se prolonge sur le cubitus par les fibres du muscle anconé, et les fléchisseurs ont, au contraire, un antagoniste plus faible. Mais, outre la dou-^ leur, le gonflement, l’épanchement de sang dans l’articulation, il faut observer que toute contraction des muscles, soit pour étendre, soit pour fléchir Javant-bras, tend essentiellement à écarter les fragments et àftirailîer ou même rompre les tissus fibreux qui les unissent encore ; ainsi , l’un des malades de Desault disait, quand il essayait d’étendre le bras, qu’il sentait quelque chose se détacher du coude. Si la douleur est peu forte, les mouvements s’exécutentjassez librement; j’ai vu même un sujet qui avait continué à travailler de son état de tailleur deux ou trois jours après l’accident ; et plus tard, avant la réunion accomplie, les mouvements reparaissent à mesure que la dou- %ur et le gonflement s’en vont.

L’écartement joue aussi là un certain rôle; car il est quelquefois à peine perceptible : Monteggia dit avoir vu des fractures de l’olécrâne, suites d’une chute sur le coude, sans écartement aucun ; et Sanson a rencontré un cas du même genre. A. Cooper explique ceci par la conservation d’une bande fibreuse spéciale qui s’étend obliquement de l’apophyse coronoïde à l’olécrane, et aussi de la portion du ligament annulaire du radius^qui se rattache également à la portion fracturée. Sans nier la petite part d’action de ces faisceaux fibreux, il ne faut pas oublier que l’olécrâne est retenue sur les côtés par la capsule articulaire, et surtout revêtue en arrière d’un périoste fortiépais, doublé encore d’un prolongement du tendon du

DES FRACTORES DE l’ OLÉCRANE. 567

triceps ; si cette enveloppe fibreuse demeure intacte, il n’y aura pas d’écartenaent ; et l’écartement sera sans doute en raison à la fois de sa déchirure et de celle de la capsule.

Quant à l’étendue qu’il peut acquérir, Capiomont et Thierry citent des écartements d’un et deux travers de doigt ; A. Cooper eu a vu un de deux pouces. Dans ce cas, il fait observer que la capsule articulaire était déchirée de chaque côté de l’olécrâne; mais, ce qu’il importe surtout de noter, c’est qu’il a figuré cet écartement agrandi par la flexion de Tavant-bras ; et pour juger de l’écartement réel, il faut d’abord mettre le membre dans l’extension , comme pour les fractures 'de la rotule. Je doute fort qu’on trouve alors un écartement aussi considérable ; et pour mon compte, Je n’en ai pas vu dépasser de beaucoup un centimètre.

Enfin, au sujet de cet écartement, il ne faut pas omettre de dire que quelquefois il ne se montre pas aussitôt que la fracture même, et qu’il survient plus tard, par l’effet de quelque mouvement intempestif ou d’une nouvelle violence extérieure. Lonsd.ale cite, d’après Earie, un cas de fracture de l’olécrâne, dans laquelle l’écartement ne se produisit que le sixième jour, par suite d’un mouvement que fit le blessé pour mettre sa cravate.

Ce sont là en quelque sorte les symptômes généraux ils ne sont pas les mêmes pour toutes les variétés. Dans les fractures du sommet , le fragment détaché étant très-mince altère à peine la forme du coude ; de telle sorte qu’on a pu croire une fois, comme je l’ai dit, à un simple décollement du tendon. Dans celles de la partie moyenne, l’écartement, plus considérable que dans les autres, permet quelquefois au doigt, quand l’avant-bras est fléchi, d’arriver jusque sur la poulie humérale ; quand il est étendu, jusque dans la cavité olécrânienne. Les fractures de la base ont un caractère tout spécial dans leur obliquité; le fragment supérieur, taillé en pointe, soulève les téguments*, et l’on sent au-dessous le cubitus taillé en biseau aux dépens de son bord postérieur. Peut-être une exploration attentive trouverait-elle un peu de mobilité anormale dans l’articulation du cubitus avec l’humérus ; mais n’ayant vu de ces fractures qu’à une époque déjà fort éloignée de l’accident, je n’émets cette idée que comme une conjecture à vérifier.

DES FRACTÜKES.

Pour les fractures mêlées d’esquilles et les écrasements > je n’ai rien à en dire ici de particulier. Dans les fractures compliquées de plaie, il se fait quelquefois une hémorrhagie lente, mais continue, provenant des surfaces fracturées ; j’en citerai un exemple à l’occasion des fractures comminutives du coude.

La marche de ces fractures est ordinairement fort bénigne. Le gonflement disparaît en général du dixième au quinzième jour, et la réunion ne tarde pas à s’organiser solidement. D’après Bichat, sur onze fractures de l’olécrâne observées dans le service de Desault, quatre étaient réunies au vingttroisième jour, trois au vingt-huitième, et quatre au trentedeuxième.

Mais quelle est la nature de cette réunion? Sur le vivant, quand il reste un certain écartement, et que le fragment supérieur est mobile sur l’autre, la réunion est manifestement fibreuse ; quand les fragments sont rapprochés et immobiles , on peut présumer qu’ils sont réunis par un cal osseux. Pour s’éclairer à cet égard, A. Cooper fractura l’olécrâne en travers sur un chien et sur plusieurs lapins. Ayant toujours trouvé que la réunion s’effectuait par un tissu fibreux, il varia l’expérience en divisant l’olécràne par une section verticale un peu oblique, de telle sorte que les deux fragments demeurassent en contact ; et il obtint, cette fois, un cal osseux. De là, il conclut que le défaut de contact est ici le seul obstacle à la consolidation osseuse, et qu’on peut l’obtenir sur le vivant en rapprochant les fragments. J’ai donné, en effet, dans l’Atlas des luxations, le dessin de cette fracture de l’olécrâne compliquée d’une luxation du coude, et réunie par un cal osseux.

Toutefois, la réunion paraît être le plus souvent fibreuse , soit par l’insuffisance du traitement, soit à raison des dispositions de la fracture. Desault et A. Cooper ont disséqué chacun une ancienne fracture de l’olécrâne ; dans les deux cas, la réunion était purement fibreuse. On peut alléguer que les fragments étaient restés fort écartés ; mais sur la pièce que j’ai fait dessiner, l’écartement, surtout du côté externe (pL IX, fig. 3), n’est pas bien considérable ; et cependant il n’y a pas trace de cal osseux.

Ce tissu fibreux qui réunit les fragments n’est pas même aussi solide qu’on pourrait le penser. A. Cooper a remarqué

DES FRACXDRES DE l’oDÉCRASE.

qu’il présente souvent des lacunes, une ouverture, ou même plusieurs, quand il est d’une longueur considérable. Dans la ^g. 2, pl. IX, on voit une lacune de ce genre, qui sépare le cal fibreux en deux parties latérales. Mais il y a un fait beaucoup plus important ; c’est que ce tissu fibreux n’occupe pas toute l’étendue des surfaces fracturées ; tantôt il est limité à leur circonférence extérieure, et plus profondément il n’y a d’union d’aucune sorte ; cela était très-marqué sur la pièce représentée dans la pl. IX (voir surtout la fig. 4) ; et le dessin donné par A. Cooper semble accuser la même disposition ; tantôt les fragments, plus écartés en arrière qu’en avant, ne sont unis au contraire que par leur bord antérieur ; c’est ce que M. Pasquier a constaté chez un sujet traité par la flexion à 45», et mort trois mois après l’accident *.

Enfin, si frêle qu’elle soit, cette membrane d’union peut même manquer absolument ; j’ai vu du moins chez un cavalier porteur d’une très-ancienne fracture de la base de l’olécrâne, le fragment supérieur demeurer complètement immobile dans les mouvements de flexion et d’extension du bras, bien qu’on pût le mouvoir aisément d’un côté à l’autre.

Une grave question est celle de l’influence que peut avoir la réunion fibreuse sur la force du membre. Dès 1785, Haighton rapportait le cas d’un enfant de quinze ans qui, ayant eu une fracture de l’olécràne traitée pour une simple contusion , n’avait pu recouvrer l’extension complète du membre. A. Cooper professe que la faiblesse du bras est en proportion de l’étendue du tissu fibreux intermédiaire ; et que quand il est très-long , il diminue la puissance du triceps, et apporte des difficultés à l’extension. C’est là aussi la crainte quia prévalu chez beaucoup de chirurgiens, et qui les engage à tenir le membre étendu , pour assurer la coaptation des fragments.

Des faits assez nombreux montrent pourtant que cette crainte a été au moins exagérée. Camper, le premier, a donné l’histoire de deux, fractures transversales, traitées au moyen d’une simple écharpe, réunies par un cal fibreux, et qui permettaient au membre une extension aussi complète que du côté sain. Capiomont et Thierry ont rapporté des faits ana-

Gaseite des hépiiaiJks, 1S39. p. 109.

DES ERACTORES.

logues ; Boyer a va dans deux cas où le tissu fibreux avait un demi-pouce d’étendue , l’avant-bras recouvrer toute sa force et toute sa mobilité. J’ai observé moi-même quelque chose de bien plus remarquable ; chez ce cavalier chez lequel le fragment olécrânien ne prenait aucune part aux mouvements du cubitus, l’extension était complète, et le développement du membre n’avait point souffert.

Faut-il donc croire qu’il est indifférent d’avoir l’olécrâne plus ou moins allongée par un tissu fibreux intermédiaire ? Ce n’est nullement là ma pensée. Quant aux faits rapportés par Camper et autres, je doute fort que la liberté des mouvements fût au.ssi grande qu’on l’a bien voulu dire, surtout lorsque je considère, sur la pièce que j’ai fait dessiner sous trois aspects différents , les rapports nouveaux de l’olécrâne. On peut constater en effet, fig. 3, que le bec supérieur de l’olécrâne est porté plus en avant que dans l’état normal;— 4, que le rapprochement des fragments est moindre en arrière qu’en avant, ce qui explique le phénomène précédent; — fig. 2 et 3, que l’écartement est plus grand au côté interne ou cubital qu’au côté externe, d’où résultait que le bec de l’olécrâne était incliné en dehors, et se trouvait sur la même ligne verticale que la petite cavité sigmoïde. L’inclinaison du bec de l’olécrâne en avant avait eu aussi pour effet, à la longue, l’aplatissement du bec de l’apophyse coronoïde; et toutes ces petites altérations de forme et de rapports me paraissent difficilement conciliables avec la complète liberté des mouvements.

Il s’agit là d’une fracture de la partie moyenne; pour les fractures obliques de la base, l’observation directe m’a révélé des phénomènes bien autrement inattendus. Sur une femme de trente-neuf ans, portant depuis quatre ans une fracture oblique non réunie, j’avais noté particulièrement ceci : qu’elle empoignait assez librement les objets quand le bras était pendant et l’avant-bras fléchi’; mais que, si elle étendait l’avantbras, les doigts perdaient déjà de leur force; et, si en même temps elle élevait le bras , la main ne pouvait plus rien tenir et lâchait involontairement les objets. Mais cela était si bizarre, que je n’osais l’attribuer à la fi-acture même ; il fallut un autre fait pour asseoir ma conviction, et me mettre en même temps sur la voie d’une explication plausible.

DES FfiACTüBES DE l’oLÉCRAISE.

C’était chez ce cavalier dont il a déjà été question, et dont la fracture datait de vingt-cinq ans. Le membre tout entier avait le même développement que le membre sain ; le malade étendait l’avant-bras avec force, empoignait les objets à pleine main, maniait à souhait l’épée et le fleuret, et, soit pour pousser, soit pour tirer à soi, déployait une vigueur peu commune. Mais tout cela ne s’exécutait que tant que l’avant-bras était en supination ou en position moyenne, et le bras abaissé ou médiocrement élevé. La main en pronation était déjà plus faible-, le bras élevé horizontalement, elle s’affaiblissait davantage ; à une plus haute élévation, c’était à peine s’il pouvait retenir les objets. Aussi, dans le maniement des armes, il avait été obligé d’abandonner l’espadon ; et il évitait de même avec soin tout effort qui exigeait l’élévation du bras.

J’étudiaiàplusieurs reprises les conditions de ce phénomène; et voici ce que je trouvai. Quand l’avant-bras étendu était élevé au niveau de l’épaule , la tête du radius se portait à 5 ou 6 millimètres en avant, laissant le condyle huméral la déborder d’autant en arrière ; la même chose avait lieu dans la pronation; le radius du côté sain ne présentait rien de semblable. Il s’opérait donc une subluxation du radius, dans laquelle le biceps jouait sans doute un grand rôle ; et probablement le cubitus subissait un déplacement du même genre. Mais pourquoi dans certaines attitudes et non pas dans d’autres ? C’est ce que je ne saurais dire ; du reste, ce curieux phénomène me paraît propre à la fracture oblique de la base ; car, dans une ancienne fracture transversale de la partie moyenne que j’ai eu récemment occasion d’étudier, le malade n’éprouvait rien de semblable.

Il y a donc, au moins dans certains cas, un notable inconvénient dans la réunion fibreuse ou dans l’absence de réunion des fractures de l’olécrâne. Mais avant ce péril , il y en a un autreplus pressant que le chirurgien ne doit pas perdre de vue ; c’est la raideur souvent opiniâtre que contracte le coude, dans quelque position qu’on le mette, et qui peut aller jusqu’à l’ankylose ; Trioen a figuré un cas de soudure osseuse à la suite d’une fracture de l’olécràne, et la pièce anatomique était passée entre les mains de Camper.

Enfin, je ne veux pas omettre une autre petite conséquence

DES FRAGTCaES.

que j’ai notée à la suite d’une fracture du sommet; longtemps après, le malade ne pouvait soulever un poids un peu lourd sans éprouver dans le bras une sorte de crampe ; à la longue, toutefois, cela finit par disparaître.

Le diagnostic et le pronostic ressortent de tout ce qui vient d’être exposé jusqu’ici. Le gonflement qui s’empare du coude est quelquefois tel , que la fracture est complètement masquée, et que des chirurgiens habiles l’ont prise pour une simple contusion. En pareil cas , le plus prudent est d’attendre et de réserver son diagnostic.

Il faut quelquefois aussi se garder de l’erreur contraire, et ne pas prendre une contusion pour une fracture. Une femme vint me consulter après une chute sur le coude; la peau, vis-à-vis la partie moyenne de l’olécràne, était excoriée et comme amincie, tandis qu’au-dessus et au-dessous régnait un gonflement très-considérable; de telle sorte que l’ongle au premier abord semblait pénétrer dans un écartement des fragments. Mais il n’y avait ni crépitation, ni mobilité du fragment supérieur, ni augmentation de l’écartement dans la flexion la plus extrême ; il n’y avait donc pas de fracture ; mais les cas de ce genre ne laissent pas de demander une certaine attention.

Le traitement a été tour à tour établi en vue de l’un ou l’autre de ces dangers, l’ankylose ou le défaut de réunion exacte. De là deux méthodes fort diverses, selon qu’on met le membre dans la flexion ou l’extension, et que l’on peut désigner sous les noms de méthode ancienne et méthode moderne.

Méthode ancienne ; demi-flexion. — Hippocrate, comme pour les autres fractures du coude, appliquait un bandage simple, en tenant l’avant-bras demi-fléchi. Celse, écho sans doute de quelque chirurgien d’Alexandrie , rejetait même le bandage; et si l’on se borne à remédier à la douleur, ajoute-t-il, le membre remplira ses fonctions comme auparavant. Camper, au dix-huitième siècle, revint le premier à l’idée de Celse, et recommanda tout simplement le repos et une écharpe. Bottentuit, reprenant sans le savoir la pratique d’Hippocrate, appliquait un bandage médiocrement serré-, et les partisans nombreux de la demi-flexion n’ont guère fait que suivre l’un

ms FRACTÜKES- 01 L^>£ÉCB.iSE, 573

OU l’autre exemple. L’appareil de Devilliers mérite seul une mention à part.

Il s’agissait d’une fracture par cause directe avec écartement d’un pouce. Après avoir combattu le gonflement cinq à six jours par les fomentations convenables, Devilliers appliqua audessus de l’olécrâne une compresse longue et épaisse qu’il fixa par quelques tours de bande très-peu serrés. Aux derniers circulaires de la bande, il rattacha deux cordons qui, fixés d’autre part au poignet , tenaient l’avant-bras dans une flexion invariable, et faisaient qu’il n’eût pu être étendu sans tirer en bas le bandage et la compresse et conséquemment l’olécrâne. La réunion, au dire de Capiomont, fut rapide et complète.

Méthode moderne ; extension. — Proposée pour la première fois par Duverney, elle est encore exclusivement adoptée en Angleterre et en Allemagne ; et de nos jours, même en France et en Italie, elle compte peut-être le plus grand nombre de partisans. Elle se partage en deux méthodes secondaires, selon que l’extension est plus ou moins complète ; l’extension incomplète, préférée par Duverney, Desault, Boyer et Monteggia, est restée propre eu quelque sorte à l’école française ; tandis que l’extension complète , adoptée par Haighton , Sheldon , A. Cooper, etc., fait la base du traitement de l’école anglaise. Toutes deux comptent d’ailleurs de nombreux appareils.

Celui de Duverney est assurément l’un des plus simples. Il se, contentait d’entourer le coude d’un huit de chiffre peu serré, en se gardant de presser sur l’olécrâne, et de placer le bras un peu ployé sur un oreiller.

Desault commençait par entourer l’avant-bras d’un bandage roulé jusqu’au coude ; alors saisissant l’olécrâne avecles doigts, il la ramenait en bas vers le cubitus, avec cette précaution, qui ne manque pas d’importance, de faire retirer en haut les téguments par un aide, de peur que, relâchés et plissés par l’extension du membre, ils ne s’engagent dans l’intervalle des fragments. La coaptation ainsi faite, le chirurgien remplaçait le doigt qui fixait l’olécrâne par un jet de bande en huit de chiffre, recommençait la même figure avec la bande jusqu’à ce que le coude en fût entièrement recouvert, et remontait jusqu’au haut du bras par un bandage roulé. Alors il plaçait une

DES FRACTORES.

longue et forte attelle à la partie antérieure du bras, l’assujettissait par de nouveaux tours débandé, et plaçait le membre sur un coussin de manière à le faire porter partout également. Le point capital était que l’attelle fût un peu recourbée vis-à-vis le pli du coude ; d’après Bichat, elle devait l’être assez pour que le membre se^trouvât entre la flexion moyenne et l’extension.

Boyer ne se servait point d’attelle. Il avait d’ailleurs adopté le bandage de Desault, à ces deux différences près, qu’il commençait le bandage roulé sur la main, et qu’avant de porter la bande sur l’olécrâne, il y plaçait d’abord une compresse longuette dont les extrémités venaient se croiser en avant sur l’avant-bras.

Ces bandages sont d’abord sujets à se relâcher, et de plus ils ne retiennent pas bien fortement l’olécrâne. M. Velpeau obvie au premier inconvénient en employant un bandage dextriné, construit à peu près comme celui de Boyerj et soutenu quelquefois avec de longues attelles de carton. Quant à la contention de l’olécrâne, Wardenburg essaya d’y pourvoir à l’aide d’un bandage circulaire placé au-dessus de cette apophyse , et formant une sorte de bracelet qu’il tirait en bas à l’aide de deux liens qui allaient se fixer sur la main. Bôttcher remplaça la bande circulaire par une courroie bouclée, et les deux liens par deux autres courroies solidement attachées en haut à la première, et qui en bas, après avoir contourné l’espace compris entre le pouce et l’index, se réunissaient et se serraient à volonté au moyen d’une boucle. Feiler avait un brassard serré par trois boucles au-dessus du coude ; une autre boucle attachée à ce brassard, juste au-dessus de l’olécrâne, recevait une courroie fixée par en bas au dos d’un gant qu recouvrait la main ' .

On voit que déjà ces courroies bouclées ramenaient le membre bien près de l’extension complète ; nous allons parcourir maintenant les appareils qui se la proposent comme première indication.

Camper, qui la mit en usage' dès 1755, pour y renoncer presque aussitôt, la maintenait à l’aide de deux attelles ; Haighton

* Voir l’ouvrage et surtout l’Atlas de Richtèr.

DES fractures de i’OLÉCRAÎVE.

sè servait d’une gouttière en carton ; mais on ne tarda pas à sentir la nécessité d’ajouter à ia position une traction spéciale sur l’olécrâne.

Dupuytren plaçait une attelle ordinaire au-devant du coude, et agissait sur l’olécrâne à l’aide du bandage des plaies en travers ; ressource fort douteuse, et que Desault lui-même avait déjà répudiée.

A. Cooper étend deux larges rubans ou bandes longitudinalement sur les côtés de l’olécrâne. 11 applique une bande mouillée circulaire au-dessus du coude, une autre à la partie inférieure de l’avant-bras, replie l’une vers l’autre les extrémités de ses rubans, de manière qu’en les nouant il rapproche les deux bandes, et attirant en bas la supérieure, fait ainsi descendre l’olécrâne. Une attelle bien garnie, placée en avant, complète l’appareil, qui doit être fréquemment arrosé d’eau alcoolisée.

Alcock a conseillé un moyen beaucoup plus simple, et qui consiste à se servir d’une longue bandelette de diachylon dont le plein appuie sur le bord supérieur de l’olécrâne, et dont les chefs viennent se croiser à la face palmaire de l’avant-bras*.

Amesbury, mettant à profit l’idée d’A. Cooper, remplace.les bandes mouillées par des coussins en cuir bien rembourrés, fixés l’un au-dessus de l’olécrâne, l’autre sur l’avant-bras par trois courroies qui embrassent en môme temps l’attelle antérieure ; et il les rapproche l’un de l’autre à l’aide de deux courroies longitudinales qui passent sur les côtés de l’olécrâne.

M. Mayor a essayé d’imiter avec ses cravates l’appareil de Bôttcher , en ajoutant une gouttière au pli du bras pour empêcher la flexion. Conséquemment il place au-dessus de l’olécrâne une cravate circulaire en forme de brassard , que tend à attirer en bas une deuxième cravate dont le milieu se loge entre l’index et le pouce, et dont les chefs, croisés par un simple nœud sur le dos du1 poignet, sont ramenés vers le coude pour y être fixés convenablement au brassard.

Il y a dans tous ces procédés, et dans la méthode elle-même, deux inconvénients. Le premier consiste dans l’embarras de porter le membre pendant et alourdi par l’appareil ; le second est l’impossibilité d’imprimer des mouvements à l’articulation

Th e London, med. Repository, 182i, tome I, page 496.

DES FRACTDRÉS.

sans défaire font l’appareil. Aussi la plupart des chirurgiens qui suivent cette méthode tiennent leurs malades au lit jusqu’à l’époque où la consolidation est assez avancée pour permettre de mouvoir le coude. M. Baudens ayant eu à traiter le duc de Nemours d’une fracture de ce genre , a cherché à éluder ce double inconvénient. Je ne dis rien de l’appareil dirigé contre la fracture même, lequel n’est autre, à peu de chose près, que celui de Dupuytren ; mais pour permettre au malade de se lever, M. Baudens lui fît faire une gouttière en fer-blanc matelassée , fixée sous l’aisselle par deux courroies qui allaient se croiser sur l’épaule du côté opposé; articulée, à sa partie moyenne, avec un support en bois long de 18 pouces (49 centimètres), lequel, venant s’implanter dans un étui fixé sur la hanche, et analogue à celui des porte-drapeaux de régiments, soutenait la gouttière et le bras dans une position horizontale ‘.

Tels sont les principaux moyens coriseillés contre la fracture de l’olécrâne. Si maintenant nous cherchons à en apprécier la valeur, il est certain d’abord que la méthode ancienne a pour elle la simplicité, la facilité et en quelque sorte l’agrément du traitement, puisqu’il suffit d’une écharpe, et que le sujet peut se lever dès le premier jour et exercer son membre aussitôt que la douleur est passée. S’il était vrai qu’il n’y eût rien à redouter après ce traitement pour l’intégrité des fonctions du membre, on ne comprendrait pas que tant de chirugiens aient embrassé la méthode contraire; et même, en faisant état des conséquences réelles que j’ai constatées, je ne sais pas si, pour une fracture du bras gauche, je voudrais me soumettre à la rigueur de l’extension. Mais pour le bras droit, la thèse est tout autre : il importe beaucoup de ne rien laisser perdre au membre; et pour n’en pas dire davantage, la méthode moderne est au moins celle qui donne le plus de garanties à cet égard.

Ceci posé, la première question est de savoir à quel degré il faut porter l’extension. Desault craignait, dans l’extensioii complète, que si les fragments étaient affrontés en arrière, ils ne demeurassent écartés en avant ; ou bien que, s’ils n’arri-

’ BuJletm de l’Amd. de médeeine. totn. II, page 57.5.

DES FRACTURES DE l/oLÉCKASE. 577

valent pas au contact, l’un des deux, s’enfonçant dans la cavité olécrânienne, ne laissât l’autre en arrière-, et que, dans un cas comme dans l’autre, l’irrégularité de la consolidation n’entraînât quelque gêne dans les mouvements. Tout cela est tellement hypothétique que Boyer n’en a tenu compte. Pour lui, la réunion est toujours fibreuse ; et dès lors l’avantage d’avoir un écartement moindre des fragments ne contrebalance point l’inconvénient de la fatigue que détermine l’extension complète, et le danger de la raideur articulaire dans une attitude si défavorable aux fonctions du membre.

Disons d’abord que Boyer, en niant la consolidation osseuse, se trouve contredit par les faits ; et l’argument tiré de la raideur articulaire n’a de même qu’une valeur fort équivoque. Sans doute l’extension complète expose à la raideur du coude; Thierry en cite un exemple dans lequel, après six mois de manœuvres pénibles, l’articulation gardait encore beaucoup de rigidité. J’ai vu moi-même un cas analogue. Un grenadier, âgé de vingt-six ans, était tombé sur le coude ; l’ecchymose et le gonflement firent croire à une simple contusion ; et ce ne fut qu’au seizième jour que la fracture fut reconnue. On recourut alors à l’extension complète maintenue par une attelle antérieure ; la réunion ne s’en fît pas mieux, et après cinquante jours passés à l’hêpital, le malade pouvait bien étendre l’avant-bras, mais la flexion était fort limitée et produisait un vide entre les deux fragments ; et l’plécrâne paraissait ankylosée dans la cavité olécrânienne.

Mais les procédés de Desault et de Boyer sont-ils mieux à l’abri de ces accidents ? Thierry rapporte deux cas assez décisifs dans la question. Une femme, atteinte d’une fracture de l’olécrâne gauche, fut traitée par l’appareil de Boyer : la coaptation fut exacte et il ne resta aucune trace de la fracture ; mais les articulations du coude, du poignetet des doigts étaient tellement rigides, que le mouvement ne s’y rétablit qu’au bout d’un an, au I prix d’insupportables douleurs et d’une persévérance peu ordinaire. Une autre femme, traitée de même, avait également les mouvementsde l’articulation très-gênés; Thierry voulut l’exercer graduefiement ; mais la malade n’eut pas le courage de s’y soumettre, et le coude finit par s’ankyloser complètement.

Ainsi, dans ces deux cas, l’extension incomplète avait donné

DES FBACT0RÊS,

des résultats plus fâcheux que l’extension complète. Mais la demi-flexion même ne met pas à l’abri de roideurs opiniâtres -, A. Gooper en cite un exemple remarquable; et j’ai établi, dans la théorie générale des ankylosés, que la position, quelle qu’elle soit, ne produit de semblables efîets que quand on y joint te repos trop longtemps prolongé. La véritable conclusion de tout ceci, c’est qu’il faut se garder de l’ankylose, tout en cherchant à assurer la consolidation; et non abandonner le soin de la consolidation en prévision de l’ankylose.

L’extension complète seule rapproche le fragment inférieur de l’autre autant que possible, et doit conséquemment être préférée d’une manière générale. Quant au choix de l’appareil, il faut d’abord, pour assurer l’immobilité absolue, appliquer une attelle ou une gouttière en avant du membre ; après quoi la bandelette d’Alcock , seule ou doublée d’une compresse épaisse au-dessus de l’olécrâne , est assurément le moyen le plus simple d’agir avec efficacité sur le fragment supérieur. Si l’on voulait acheter une sécurité encore plus grande, au prix d’un peu plus de complication, l’appareil d’Amesbury me semble satisfaire le mieux à toutes les conditions.

Quel que soit d’ailleurs l’appareil que l’on préfère , il y a quelques précautions importantes à prendre dans l’application. D’abord, il faut relever la peau du coude, selon le précepte de Desault, pour qu’elle ne s’engage pas entre les fragments. Il faut prendre garde ensuite d’abaisser uniformément le fragment supérieur, afin qu’il ne reste pas incliné d’un côté ou de l’autre, comme sur la pièce dont j’ai donné les dessins ; et si cette inclinaison était le fait de la rétraction inégale du muscle triceps, on devrait chercher à la corriger. Enfin , le chirurgien se souviendra que chez les sujets robustes et adonnés à de rudes travaux, l’avant-bras cesse de s’étendre en droite ligne, et forme généralement un léger angle avec le bras; il y aurait donc lieu, le cas échéant, d’accommoder l’attelle antérieure à cette forme du membre, et de garnir suffisamment le pii du coude pour l’empêcher de porter à faux.

Lne autre question, non moins grave, est celle de l’époque où il convient d’appliquer l’appareil. Desault l’appliquait immé iiatement, sans s’inquiéter du gonflement Boyer attendait que le gonflement fût dissipé ; et, s’il ne l’était pas avant

DES FRACTDRES DE e’oEÉCRANE. â79

le vingtième jour j il jugeait l’organisation du cal fibreux assez avancée pour rendre tout appareil inutile. On a vu, en effet, dans le cas du grenadier que j’ai cité tout à l’heure, que l’appareil, mis le seizième jour, n’avait point diminué la longueur déjà acquise au tissu fibreux.

La règle doit être la même ici que pour toute autre fracture. Tout appareil d’enveloppe et de pression serait périlleux tant que le gonflement et l’inflammation subsistent ; mais il faut soigneusement assurer la position, pour n’avoir pas à regret^ ter un écartement irréparable.

Enfin, quand et comment faut-il i|^mer quelques mouvements au coude ? Duverney ne tardait pas au delà de quelques jours; Bottentuit attendait au quinzième jour ; A.Cooper craint, si l’on y procède avant un mois écoulé, que l’olécrâne ne se sépare du corps de l’os, et que le tissu fibreux ne reste allongé et affaibli. Je pense que la décision du chirurgien doit surtout dépendre du degré de l’inflammation qui a précédé, et qui rend la roideur plus ou moins imminente. Mais si l’on juge à propos de tenter ces mouvements avant le terme d’un mois, il importe d’y mettre à la fois beaucoup de douceur et de précaution. Bottentuit fixait l’oléerâne de sa main gauche, tandis qu’avec la droite il faisait exécuter à l’avant-bras des mouvements doux et bornés, , qu’il renouvelait et augmentait tous les deux jours. Il'y aurait plus de sécurité encore si le chirurgien, embrassant l’avant-bras de ses deux mains, appuyait avec les deux pouces sur l’olécrâne, de manière à agir de concert sur les deux fragments à la fois. M. Baudens jugea nécessaire, au vingt-huitième jour, de faire porter à son malade une gouttière articulée avec vis et crémaillère, pour régler les mouvements d’une manière plus exacte encore ; et malgré l’emploi bien dirigé des frictions, des douches et des exercices gymnastiques, la guérison ne fut complète qu’au bout de deux mois.

C’est surtout par la persévérance dans l’exercice du coude qu’on remédie à la roideur de l’articulation ; mais l’on s’est occupé aussi du cas où les fonctions du membre seraient compromises par un trop grand écartement des fragments. Sheldon avait donné le conseil plus que téméraire de mettre l’os à nu, et de ruginer les surfaces de la fracture pour en ten -

DES ERACÎBRfiS.

ter raffrontement de nouveau*. Wright a essayé une fois la compression à l’aide d’un bandage roulé, d’attelles en carton et de deux gouttières en carton, aussi serrées que le malade put les supporter ; cet appareil fut laissé en place deux mois, au bout desquels toute mobilité, dit-on, avait cessé entre les fragments. Enfin, on raconte que Dieffenbach, dans un cas analogue, commenç^ar frotter les deux fragments l’un contre l’autre jusqu’à produire une vive douleur, coupa ensuite le tendon du triceps, et maintint l’avant-bras en demi-flexion à l’aide d’un bandag^midonné. Tous les quinze jours on renouvelait à la fois l^jppttement et l’appareil ; et au bout de trois mois la fracture se trouva consolidée Je ne voudrais recourir ni à l’un ni à l’autr^e ces moyens, qui me paraissent plus propres à amener la roideur du coude que la réunion de la fracture ; et je remarque que l’on a oublié précisément dans les deux observations de nous informer de l’état du coudé après le traitement, et du bénéfice obtenu par le malade. La seule ressource rationnelle serait encore ici un exercice persévérant, afin d’accroître la puissance des portions de muscle insérées au fragment inférieur.

Je ne dirai que peu de mots de la fracture compliquée de plaie extérieure. Si l’on est appelé immédiatement, il faut chercher à réunir la plaie par première intention, et se comporter du reste comme pour la fracture simple. A. Cooper a vu ce mode de traitement réussir deux fois. Mais si la suppuration s’empare de l’article, l’ankylose est trop imminente pour laisser le bras dans l’extension ; il faut, comme pour les autres fractures compliquées du coude, le tenir dans la demi -flexion et l’immobilité.

§ V. — ®es fractures commmutîves du coude.

Il arrive quelquefois, à la suite d’une chute violente sur le coude, du passage d’une roue de voiture, ou d’un écrasement quelconque, que le coude est brisé comminutivemént, le plus

1 Sheldon, An Essay on the fract. of the patella; with Ohs. on the fract. of the Olecranum, Loadoa, 1789. — Je n’ai pu me procurer cet ouvrage, que je cite d’après Richter.

- M'rlÿhl, Journal des progrès, tome XV, page 103; — Diéifenbach, Gazette médicale, ISil, page 7i0.

DES FEACTDRES COMMISUTIVES DU COUDE.

ordinairement avec plaie extérieure. Alors se rencontrent, combinées en nombre variable, les diverses fractures dont il a été question jusqu’à présent, mais avec une grande quantité d’esquilles ; et toutes les parties osseuses de l’article peuvent s’y trouver intéressées.

La fig. 4, pL YIII, offre l’exemple le plus curieux que je connaisse d’une fracture comrainutive du coude amenée à une terminaison relativement très-favorabl^ Le sujet était une femme de cinquante-sept ans qui, vers l’âge de trente ans, avait eu le coude fracassé par le choc d’une porte cocbère qui s’était refermée brusquement sur ^^t un gonflement

énorme, qu’elle traita par des cataplasr?îes émollients ; au bout de trois mois, elle commença à «recouvrer quelques mouvements; et peu à peu, malgré la déformation qu’on peut imaginer, elle était arrivée à plier le bras dans une certaine étendue , à porter la main à la tête, à la mettre en pronation et en supination.

Examiné peu de temps avant sa mort, le bras, mesuré de l’acromion au bout du doigt, avait offert 4 centimètres de raccourcissement ; l’olécrâne s’élevait à environ 3 centimètres de plus que dans l’état normal, sur la face postérieure et un peu interne de l’humérus ; on sentait en dehors un creux au-dessus de la tubérosité bicipitale du radius ; et comme les mouvements de rotation y déterminaient de la crépitation, on avait diagnostiqué à la fois une luxation du cubitus en arrière et un peu en dedans, et une fracture de l’extrémité supérieure du radius avec articulation anormale. La pièce anatomique que j’ai fait dessiner en tenant les os écartés, montre de bien autres désordres.

Il y a eu d’abord fracture oblique de la trqchlée, et écrasement du fragment détaché, dont on aperçoit plusieurs débris sous forme de noyaux osseux pareils à des corps étrangers articulaires. L’olécrâne, la cavité sigmoïde et l’apophyse coronoïde ont été également écrasées , et se sont réunies en une large surface plate continue avec la face antérieure du cubitus, et traversée seulement en bas et en avant par une sorte d’aiguille osseuse adhérente à son bord interne. Chose assez

• Calic, Bulietmde lo. Soc. anat.. t835, page 133.

curieuse, l’angie supérieur et interne de cette large surface paraît être constitué par l’épitrochlée ainsi réunie avec l’elécrânê; et l’on y retrouve en effet les attaches des muscles épitrochléens. Enfin, la tête du radius avait été séparée de sa diaphyse, à laquelle elle ne tenait plus que par un peu de tissu fibreux.

Ce quil y avait de fort remarquable dans ce cas, et ce qui explique surtout la târminaison favorable, c’est qu’avec un si grand dégât intérieur, les téguments n’avaient point été divisés. Mais, comme il a été dit, cette heureuse condition est rare ; et le plus souvent il y a ou plusieurs plaies extérieures.

A. Coopéra fait, à cëcégard, uue remarque curieuse; c’est que généralement ces fractqres compliquées intéressent le condyle interne, et il cite en effet deux observations dans lesquelles ce condyle fracturé faisait saillie à travers les téguments. Dans l’unique exemple que J’ai vu de fracture comminutive du coude, l’humérus au contraire avait été respecté, sauf un décollement de son cartilage articulaire ; l’individu était tombé d’un deuxième étage sur le coudé, et la plaie répondait seulement à une fracture en travers de l’olécrâne, ce qui me fit croire que cette apophyse seule était intéressée. Le sujet ayant succombé au cinquante-huitièmp jour, l’autopsie révéla une fracture comminutive de l’apophyse coronoïde du cubitus, de la tête et du col du radius.

Cette observation montre comment on peut errer sur le diagnostiCj en prenant pour une fracture unique et limitée un dégât beaucoup plus considérable. Elle m’a offert également un phénomène qu’il est bon de rapporter. Après avoir calmé l’inflammation et réduit de beaucoup la suppuration, je m’aperçus qu’il sortait par la plaie une sorte de champignon noirâtre et saignant au moindre contact. Incertain d’abord de sa nature, je m’assurai enfin que c’était un simple caillot sans organisation. Il tomba, il en revintd’autres qui tombèrent à leur tour; et chaque fois il s’ensuivait une petite hémorrhagie. A l’autopsie, je trouvai l’articulation remplie de caillols noirs dont. le foyer, se prolongeait à 3 centimètres plus bas autour des os brisés. Il n’y avait pas de vaisseau notable ouvert; et cette hémorrhagie incessante paraissait suinter du tissu spongieux des os.

FEACTUSES DES OS DE l’aVAST-BBAS.

Au total, la fracture comminutive avec plaie est toujours une lésion des plus graves et qui souvent exige l’amputation, soit immédiate, soit consécutive ; toutefois, il ne faudrait pas trop tôt désespérer. Dans un cas où l’articulation était tellement ouverte que le doigt introduit pouvait aller sentir battre l’artère à sa partie antérieure, A. Cooper avait proposé l’amputation ; le malade s’y refusa et parvint à sauver son membre. Rirkbride a rapporté également deux cas de guérison après des fractures compliquées considérables ? .

Il faut ici, comme dans toutes les fractures compliquées, extraire les esquilles libres et même celles qui ne tiennent que trèsrpeu; combattre l’inflammation, chercher autant que possible à obtenir la réunion de la plaie extérieure par première intention ; sinon ouvrir à la suppuration une issue large et facile. Le repos le plus absolu est de rigueur ; il faut pour cela tenir l’avant-bras fléchi à angle droit, à l’aide des appareils qui ont été décrits pour la fracture des deux condyles, et, la cicatrisation obtenue, ne pas tarder à faire exécuter des mouvements à l’articulation.