FRACTURES DES OS MÉTACARPIENS

temps qu’en avant , et l’angle formé par les deux fragments était surtout saillant en arrière, mais en meme temps aussi un peu en dehors.

Les fractures du métacarpe , lorsqu’elles sont simples, se réunissent en vingt-cinq ou trente jours.

Le traitement est fort simple quand il n’y a pas de déplacement. Hippocrate se contentait d’appliquer des compresses et des bandes; et, en effet, les os voisins servent sufiîsamment d’attelles. Mais il n’en va pas de même quand il y a saillie et chevauchement-

Àlbucasis variait la position et l’appareil selon le sens de la saillie. Ainsi, quand les fragments étaient déjetés vers la face palmaire, il plaçait dans la main une pelote de linge sur laquelle il faisait fléchir les doigts, et assurait le tout à l’aide d’une bande et d’une attelle en cuir doux placée du côté de la paume. Au contraire, quand la saillie était en arrière, il tenait la main et les doigts dans l’extension, et appliquait à la fois une attelle dorsale et une attelle palmaire.

Guillaume de Salicet adopta l’extension pour tous les cas; A. Paré, au contraire, n’admettait que la position fléchie ; et les modernes se sont partagés entre ces deux doctrines. De nos jours encore, A. Gooper et Lonsdale se bornent à tenir les doigts fléchis sur une grosse pelote qui remplit la paume de la main, en les assujettissant avec une bande, sans attelles. L’extension semble cependant compter plus de partisans. B. Bell recommande une longue attelle à la face palmaire, allant du coude au bout des doigts ; Delpech se contentait d’appliquer la main sur une large palette ; Ghélius ajoute à la palette une attelle de carton à la face dorsale. Boyer veut que l’on applique sur l’os fracturé deux petites attelles de la longueur de la main, et que le bandage roulé, après avoir recouvert la main, se continue autour de trois doigts seulement, le doigt correspondant à la fracture et les deux voisins qui feront office d’attelles latérales.

Tous ces appareils , il faut le dire , sont assez pauvrement imaginés. Il n’y a pas plus d’utilité à immobiliser l’avant-bras avec B. Bell, que les doigts avec Boyer. La pelote d’A. Gooper, calquée sur l’appareil d’Hippocrate, ne convient de même que quand il n’y a pas de déplacement ; et il semble que depuis

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Albucasis on ait perdu de vue le déplacement qu’il faut combattre. Je ne connais que deux appareils assez récents qui échappent à ce reproche, celui de M. Lisfranc , et celui de M. Sabatien.

M, Lisfranc s’est surtout préoccupé de l’inégalité du diamètre transversal ef du diamètre antéro-postérieur de la main, qui fait que le bandage roulé presse beaucoup plus sur le premier que sur l’autre. Afin de mieux répartir la pression , il avait d’abord imaginé une sorte d’étau dont les branches, appliquées en travers à la face dorsale et à la face palmaire, auraient été serrées à l’aide d’une vis. Puis, rejetant ce moyen trop compliqué, il s’est arrêté à placer sur chacun des espaces interosseux correspondant à l’os malade des compresses graduées et des attelles, non-seulement à la face dorsale, mais à la face palmaire; de manière à accroître tellement l’épaisseur de la main que la pression du bandage s’exerce plus sur la paume et sur le dos que sur les bords * .

Il peut être utile sans doute d’éviter une pression latérale trop forte, quand on a affaire à une fracture du deuxième ou du cinquième os; mais l’indication n’existe plus pour les os intermédiaires, suflisamraent protégés parleur position même, et dans tous les cas une simple attelle en carton ou en bois, de la largeur de la main, obvierait à tout péril de ce genre. L’appareil semble remplir une autre indication, savoir, de comprimer plus sûrement la saillie des fragments en avant ou en arrière ; mais la pression étant égale dans les deux sens, se trouve ainsi annulée dans ses résultats. Et d’ailleurs ce n’est pas assez de presser sur l’angle des deux fragments pour le faire disparaître, il faut soutenir et repousser en sens contraire la tête de l’os, qui, sans cela, obéirait à la pression exercée sur l’angle sans que l’angle même fût effacé.

Pour remplir cette indication, j’avais d’abord mis sous la tête du métacarpien, à la face palmaire, une compresse épaisse soutenue par une attelle longitudinale, afin de repousser cette tête en arrière, au delà du niveau des autres os, autant que possible; et à l’aide de compresses épaisses et d’une autre attelle à la face dorsale, j’exerçais sur l’angle des fragments une pres-

* Gazette médicale, lac. citât.; — et Cliniq. chir. de la Pitié, tome I, p. 111.

FRACTüBES DES OS MÉTACARPIENS.

sion énergique. Je suis bien parvenu ainsi à diminuer un peu la saillie, mais non à l’effacer tout à fait, bien que la pression de l’attelle postérieure ait été une fois jusqu’à excorier les téguments. J’ai donc modifié l’appareil en pressant sur les compresses à l’aide de deux larges attelles placées en travers, l’une sur le dos de la main, l’autre à la paume, et fortement rapprochées avec des bandelettes de diachylon. Ce nouvel appareil m’a déjà donné les résultats les plus satisfaisants *.

Mais, il ne faut pas se le dissimuler, l’effacement de l’angle ne remédie qu’en partie à la difformité, et laisse subsister le chevauchement. M. Sabatien est le seul, jusqu’à présent, qui ait essayé de rendre à l’os sa longueur naturelle, à l’aide de l’extension permanente.

Son blessé avait une fracture du troisième os avec un raccour- ' cisseipent du doigt médius d’au moins un demi-pouce. L’exteiïSiori faite au degré nécessaire, le chirurgien réunit ensemble avec des bandelettes de diachylon le médius et l’annulaire, de telle sorte que ce dernier doigt retenait l’autre allongé et l’empêchait de céder à l’effort des muscles. Une attelle mate- . lassée fut placée à la face palmaire de la main ; des compresses graduées appliquées à la face dorsale dans les espaces interosseux, et le tout affermi par un bandage roulé qui comprenait, l’indicateur avec les autres doigts.

Bien qu’on eût placé de la charpie entre les deux doigts ainsi accolés pour éviter une pression trop forte, les douleurs déterminées par cet appareil furent si fortes, qu’il fallut le renouveler le troisième jour. On remit entre les doigts de la charpie nouvelle, et le malade le supporta cette fois jusqu’au trentième jour. Alors le cal était formé, mais le médius toujours raccourci de trois lignes ; et les articulations des doigts restés étendus offraient une raideur considérable, qu’il fallut combattre avec les douches. Le médius reprit bien ses fonctions -, mais l’annulaire, à l’époque où l’observation fut publiée, était encore le siège de quelques faibles douleurs reparaissant par intervalles.

Je l’avouerai, ce résultat m’a paru trop incomplet et trop chèrement acheté pour que j’aie cru devoir imiter M. Sabatien,

* Lamaëstre, Mém. sur les fractures des os métacar'piens ; Jmtrnal de chirurgie, oct. 1846.

et je regarde comme un point important dans le traitement de cette fracture de laisser les doigts fléchis et leurs articulations libres. Un léger raccourcissement du doigt ne nuit pas sensiblement à ses fonctions ; mais on voit combien il importe au chirurgien de connaître toutes les difficultés du traitement de cette fracture pour porter sûrement son pronostic.

A. Cooper a dit quelques mots d’une fracture de la tête des os métacarpiens, dans laquelle la tête, entraînée du côté de la paume de la main, pourrait faire croire à une luxation de la phalange dans ce sens. Je sais qu’une fracture de ce genre, siégeant sur le métacarpien du pouce, avait été prise pour une luxation par un interne inattentif ; mais la vraie nature de la lésion ne tarda pas à être reconnue. Cette fracture, à mon sens, mériterait plutôt le nom de fracture du col, et sur les Jeunes sujets, il est probable que c’est une disjonction épiphysaire. J’en ai vu un cas, comme je l’ai dit, sur une femme de vingtdeux ans, qui faisait remonter l’accident à l’âge de cinq ans. La lésion avait été méconnue ; la réunion ne s’ était point faite ; la tête de l’os, déformée, mobile, paraissait offrir une surface concave du côté de l’os. Quand la malade fléchissait les doigts, cette tête s’enfoncait vers la paume de la main 5 le fragment supérieur faisait une forte saillie en arrière, ce qui est le contraire de ce que nous avons vu pour les fractures situées plus haut; et cette saillie était si forte que le tendon extenseur glissait alors en dehors de l’os du côté "du doigt médius. Dans l’extension, cette saillie diminuait, sans disparaître en entier, et alors on sentait à la face palmaire, vis-à-vis la tête de l’os, le tendon fléchisseur épaissi, élargi, et paraissant contenir un noyau cartilagineux ou osseux. Du reste, tous les mouvements paraissaient avoir leur étendue et leur liberté accoutumées.

Il sera toujours facile de distinguer cette fracture d’une luxation, par la crépitation d’abord , puis par la différence du niveau de la saillie dorsale. Dans la luxation , c’est la tête de l’os qui fait saillie, et elle est sur le même niveau que les têtes voisines ; dans la fracture , la saillie est à un niveau supérieur, ce qui laisse une dépression très-marquée entre les têtes des deux os voisins.

A. Cooper recommande, pour le traitement, détenir les doigts pliés sur une pelote dans la paume de la main ; cela est tout à

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fait insuffisant. Dans un cas de ce genre, j’ai employé mon nouvel appareil avec le succès le plus complet 5 seulement il fallut, au lieu de compresses, mettre à la face palmaire une bande roulée assez épaisse, pour soulever suffisamment le fragment inférieur.

§ III. — Fractures des phalanges.

Ces fractures ne sont pas bien rares ; on en comptait 42 sur notre chiffre total de l’Hôtel-Dieu. Comme les précédentes , elles sont particulièrement communes chez les hommes ; sur ces 42 cas, il n’y avait que 5 femmes. Enfin, c’est l’âge adulte qui en présente le plus grand nombre; ce qui s’explique par la nature des causes qui les produisent.

Le plus souvent il n’y a qu’un doigt affecté ; sur les 42 fractures de l’Hôtel-Dieu, 5 seulement occupaient deux doigts ou davantage. Dans 19 cas on avait tenu compte du doigt lésé ; sur ce nombre, le pouce, le médius et l’annulaire comptaient chacun 5 fractures; l’indicateur et le petit doigt chacun deux. Enfin, sur 10 cas où le siège de la fracture avait été mieux précisé encore, les premières phalanges avaient été prises 7 fois ; une phalangine, une fois, et deux fois les phalangettes. Ces chiffres comprennent des fractures de toutes sortes, simples et compliquées ; pour les fractures simples , Lonsdale pense qu’elles s’observent le plus communément sur les premières phalanges , et que l’index y est plus exposé que les autres doigts.

Les causes directes sont sans comparaison les plus fréquentes. En général la fracture a lieu par écrasement, les doigts se trouvant pris entre un plan résistant et un corps contondant tombant d’une certaine hauteur , ou appliqué avec violence. J’ai vu bon nombre de ces fractures déterminées par la chute de gros moellons dans les carrières voisines de Bicêtre; elles ne sont pas rares chez les ouvriers qui manient le marteau et qui par mégarde se frappent sur les doigts. Boyer racontait dans ses cours , qu’à l’époque où les ouvriers de la Monnaie glissaient chaque pièce sous le coin avec les deux premiers doigts de la main , souvent la dernière phalange de l’indicateur était surprise et écrasée par la chute du balancier.

On comprend que dans ces cas les téguments demeurent

rarement intacts ; cependant la fracture est quelquefois simple, ün cordonnier, tenant une grosse pierre à la main , reçut luimême un coup de pierre sur la deuxième phalange du médius qui fut rompue*. Ici l’os se trouvait encore pressé entre deux corps résistants ; la fracture simple arrive plus communément quand le doigt est atteint par un choc violent sans appuyer sur un plan qui résiste. Lonsdale en cite deux exemples. Un enfant de dix ans jouait avec ses camarades ; une pierre lancée par l’un d’eux vint le frapper au doigt indicateur dans un moment où il avait la main étendue ; la première phalange fut fracturée sans lésion des téguments. De même une femme voulant séparer deux hommes qui se battaient, reçut un coup de bâton sur l’indicateur , qui lui cassa la première phalange. Déjà Ravaton avait rapporté un cas plus remarquable encore. Deux soldats avaient le bout du pouce appuyé sur la lumière d’un canon tandis qu’on bourrait la gargousse ; le coup partit inopinément; le feu sortit par la lumière avec une violence extrême, et l’un des soldats eut les deux phalanges du pouce fracturées

Les fractures par cause indirecte sont fort rares, à raison de la petitesse et de la mobilité des phalanges ; et je n’en peux citer que deux exemples. Le premier, observé par Delamotte, est un cas de fracture de la deuxième phalange de l’indicateur que le blessé se fit en donnant un coup de poing ® ; l’autre, dû à Lonsdale, a trait à un jeune homme de dix-sept ans, qui dans une chute eut le pouce engagé entre des barres de fer et sentit aussitôt craquer quelque chose. En regardant son doigt, il aperçut une difformité qu’il attribua à une luxation ; c’était une fracture du milieu de la première phalange.

On reconnaît surtout ces fractures à la mobilité et à la crépitation ; les déplacements y sont rares, ne proviennent guère que de la cause fracturante , et sont alors ou insignifiants ou faciles à corriger. Mais il en est quelquefois qui sont entretenus par l’action musculaire. Boyer a noté que les tendons des fléchisseurs entraînent de leur côté le fragment inférieur. A ce déplacement peut se joindre un véritable chevauchement , et

* Delamotte, Traité de chirurgie, obs. 359.

5 Ravaton, Le Chirurgien d'armée, page 319.

3 Delamotte, ouvrage cité, obs. 358.

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même unpeu d’inclinaison latérale. J’ai vu ce triple déplacement chez un estampeur qui s’était cassé , sous le marteau, la première phalange du doigt annulaire, près de son extrémité métacarpienne. Le fragnient inférieur avait chevauché sur la fecé dorsale de l’autre, où il faisait saillie ; en conséquence son extrémité antérieure s’inclinait vers la face palmaire, et le raccourcissement du doigt, comparé à celui de l’autre main, allait à plus d’un centimètre. L’extension ramenait le doigta sa longueur normale ; mais le chevauchement reparaissait aussitôt ; les téguments contus et déchirés ne permettaient pas d’exercer une pression bien forte sur la phalange. Le traitement parvint seulement à corriger la trop forte inclinaison du fragment inférieur en avant ; mais il amena en revanche une petite inclinaison latérale du doigt du côté du médius.

On retrouve dans ces déplacements ceux que nous avions notés déjà pour les fractures des os du métacarpe ; ajoutons que le traitement présente alors une égale difficulté.

Quand il n’y a aucun déplacement , tout se réduit à maintenir le doigt immobile durant un espace de temps de trois k quatre semaines. Celse voulait qu’on le fixât à une petite attelle, ad unum surculum ; Paul d’Egine commençait par l’envelopper d’une bande roulée ; après quoi , s’il s’agissait du pouce , il le réunissait avec la bande au reste de là main ; si de l’indicateur ou du petit doigt, il le liait au doigt voisin ; si du médius ou de l’annulaire , il les joignait aux deux doigts voisins, ou même il réunissait les quatre doigts tous ensemble, pour mieux assurer leur immobilité, et les doigts se servaient ainsi réciproquement d’attelles.

A. Paré conserva cette pratique ; mais il recommanda expressément de tenir les doigts en figure moyenne^ à savoir n’estant du tout ployés ny. dressés .• pourceque s’ils demeuroient autrement, le eallus qui se ferait dépraverait l’action de la main qui est de prendre, oubienV abolir oit du tout. Cette position îut adoptée enF rance jusqu’au dix-neuvième siècle; seulement, quelques chirurgiens soutenaient la fracture avec une ou deux petites attelles de carton. Mais en Allemagne et en Angleterre , on préférait l’extension ; B. Bell fixait ainsi le doigt fracturé à l’aide d’un carton ramolli dans l’eau et adapté exactement à la partie, sans doute en forme dé gouttière ; après quoi, il assujettissait

DBS FRACTURES.

tous les doigts étendus sur une sorte de palette en carton ou en bois mince. Lonsdale adopte encore ou la palette , quand plusieurs doigts sont fracturés, ou, pour un seul doigt, une attelle palmaire en bois mince. Au pouce seulement, à cause de son isolement et de sa configuration spéciale, il veut qu’on place l’attelle en bois à la face dorsale , étendue de la base de l’os métacarpien jusqu’au bout du doigt ; il y ajoute une attelle de carton ramollie dans l’eau bouillante, pour se mouler sur la face palmaire du pouce et sur l’éminence thénar ; et enfin , il place un coussin triangulaire dans l’angle formé par le pouce et l’index , pour servir également d’appui de ce côté.

En France, Boyer a fait aussi prévaloir l’extension, qu’il maintenait à l’aide de deux attelles, l’une dorsale, l’autre palmaire, et en accolant en outre le doigt malade aux doigts voisins. M. Velpeau applique de même l’appareil dextriné dans la position étendue.

Il convient, avant tout, de noter un inconvénient de la plupart des appareils à extension , qui a été signalé par Lonsdale. S’il s’agit , par exemple , de, la fracture d’une première phalange, et qu’on place sous le doigt une attelle qui se prolonge jusque dans la paume de la main, la tête du métacarpien, plus saillante en ce sens que celle de la phalange, appuie sur l’attelle , mais laisse entre elle et la phalange un léger vide, plus marqué pour l’index et le médius que pour les deux autres doigts. Je dirai, à cet égard, que le vide est à peu près nul sur les mains à articulations souples et qui arrivent sans peine à la parfaite extension des doigts ; mais chez les ouvriers, où la peau calleuse ne permet guère qu’une extension incomplète, il est très-considérable. Si alors on n’y fait pas attention , le bandage dont on entoure la phalange brisée enfonce les deux fragments du côté de l’attelle, et leur fait former un angle en avant ; Lonsdale a figuré une déformation de ce genre, observée sur un homme qui avait eu , deux ans auparavant, la phalange de l’indicateur fracturée par la chute d’une lourde barre ; et pour s’assurer contre un pareil déplacement, il recommande de mettre, entre l’attelle et le doigt, un coussinet qui remplisse exactement le vide.

Blais l’extension elle-même expose à un grave inconvénient, c’est-à-dire à une raideur des doigts quelquefois plus