SES FRACTURES DU BASSIN

On traite d’ordinaire des fractures du bassin après celles du thorax ou du rachis, pour compléter le cadre des fractures du tronc. Mais de môme que j’ai préféré faire suivre lès fractures du sternum de celles de la clavicule, il m’a paru utile de rapprocher les fractures du bassin de celles de la cuisse, parce que, outre la proximité anatomique, plusieurs d’entre elles offrent des rapports remarquables, soit pour les synaptômés, soit pour les indications.

Les fractures du bassin sont fort rares, puisque dans un espace de onze années il ne s’en est présenté que dix â l’Hôtel- Dieu. Le plus souvent produites par des violences directes, des chutes sur le bassin ou des pressions énormes, nous en verrons cependant quelques-unes déterminées par des chutes sur les pieds. Elles sont assez souvent compliquées de contusions ou même de déchirures des viscères contenus dans le bassin ; de là, un péril de mort qui tient beaucoup plus â ces complications qu’à la lésion osseuse; cependant quelquefois la mort est arrivée par l’effet de la fracture même, la suppuration s’étant établie dans son foyer.

Il y a ici des variétés fort nombreuses, presque toujours et

FRAGTUEES Dü SACRTIM.

mal à propos confondues dans les descriptions. Pour mettre plus d’ordre et de clarté dans cette étude, je décrirai d’abord les fractures propres à chacune des pièces osseuses du bassin, fractures du sacrum, du coccyx, de l’ilium ou de la crête iliaque, du pubis, de l’ischion; puis les fractures qui, affectant le bassin entier, présentent des phénomènes spéciaux importants à connaître, et que j’appellerai doubles fractures verticales du bassin; et enfin je dirai quelques mots des fractures de la cavité cotyloïde.

J’aurais pu ajouter un dernier article sur les fractures comminutives du bassin, qui le divisent en trois, quatre, six ou huit pièces et plus mais outre qu’elles ne consistent guère que dans la combinaison des fractures précédemment énumérées , le traitement de celles-ci s’applique suflisamment aux autres, en supposant qu’on puisse les reconnaître et qu’il y ait lieu d’instituer un traitement. Les fractures multiples du bassin échappent, en effet, en partie au diagnostic, et par l’absence de déplacement , et souvent aussi par l’obscurité de la crépitation ; W. Lyon a même publié un cas dans lequel sept à huit fractures, constatées à l’autOpsie, n’avaient produit aucune crépitation pendant la vie, quels que fussent les mouvements imprimés au bassin*. La plupart échappent de même au traitement ; les dégâts intérieurs amenant plus ou moins rapidement la mort.

§ I. — Fractures du sacrum.

La fracture du sacrum est excessivement rare ; elle n’est accusée qu’une fois sur les 2,358 blessés de l’Hôtel-Dieu. Elle paraît cependant avoir été connue des anciens ; et Paul d’E- . gine pose même des règles de traitement pour la fracture simple et pour la fracture compliquée. Après Paul, il faut descendre jusqu’au seizième siècle pour rencontrer quelques notions nouvelles. A. Paré dit avoir vu plusieurs fois le sacrum fracturé par cou-ps de boulets ou autre chose brisante, et les sujets arriver à guérison ; mais si la fracture atteint l’épine, à peine, dit-il, le malade peut éviter la mort. Ce pronostic n’est pas plus fondé en théorie qu’en pratique.

* Archiv. gén. de médecine, 1845, tome VU, page 237.

Le sacrum présente deux sortes de fractures : l’une qui est limitée à cet os, l’autre qui s’accompagne de fractures multiples du bassin.

La fracture simple est toujours le résultat d’une chute sur la partie inférieure du sacrum ; mais tantôt l’os porte en plein contre le sol ou le corps résistant, tantôt il est atteint de côté seulement , et de là des différences assez notables dans les symptômes.

Je n’ai pu réunir que trois observations de fractures produites par le premier mécanisme* ; dans toutes, le sacrum avait été divisé en travers ; et il en était de même dans deux fractures anciennes figurées par Sandifort. Le siège est assez variable. Dans un cas rapporté par M. Judes, la fracture occupait, dit-il, la partie supérieure de l’os. Je doute cependant qu’elle dépasse en haut la limite inférieure des symphyses sacro-iliaques, et le plus souvent elle affecte la moitié inférieure du sacrum. Dans l’une des figures de Sandifort, le cal offre un rebord osseux un peu au-dessous du troisième trou sacré ; l’autre figure représente Un sacrum de six pièces avec une fracture vers le quatrième trou. M. J. Cioquet l’a vue au tiers inférieur, et M. Bermond tout à fait en bas, près de l’articulation sacro-coccygienne.

Il y a un déplacement à peu près constant, c’est-à-dire que le fragment inférieur, retenu en contact avec l’autre par sa base, est plus ou moins incliné en avant par son sommet. Dans les deux pièces de Sandifort, le déplacement était tel que les deux fragments apparaissent soudés à angle droit l’un sur l’autre; sur une pièce inscrite sous le nom de Richerand, au musée Dupuytren fn® 12), on voit de même le sommet du fragment inférieur porté en avant avec le coccyx, et les grands ligaments sacro-sciatiques entraînés dans le même sens au point de décrire une courbe à concavité postérieure. Je ne connais que deux cas de fractures produites par un choc latéral ; Fleury de Clermont en a publié un, et tout récemment j’en ai moi-même observé un autre. Chez le sujet de Fleury, la fracture était encore transversale, et siégeait au

’ Malgaigne, Mémoire sur les fract. du sacrum et du coccyx ; Journal de chirurgie, juin 1846.

FRACTURES DD SACRDM.

niveau des seconds trous sacrés antérieurs; il n’y avait pas d’inclinaison en avant du fragment ooccygien, mais le sommet de l’os était dévié de côté, résultat évident de la direction du choc extérieur. Chez mon propre blessé, deux fractures incomplètes, à peu près transversales, divisaient le sacrum au niveau des troisièmes et des quatrièmes trous sacrés, et permettaient de plier légèrement le fragment inférieur en avant ; mais la fracture principale, oblique en bas et en dedans, commençait sur le bord du côté droit, au niveau du troisième trou sacré, et descendait parallèlement à ce bord juqu’au coccyx, détachant ainsi un fragment longitudinal de 8 à 10 millimètres de largeur, qui se trouvait déjeté à droite. Il y avait en outre une fracture oblique du coccyx.

Les premiers symptômes de cette fracture sont une douleur et une contusion toujours assez violentes. Dans le cas de Fleury, la douleur siégeait plutôt à la fesse, à l’endroit où le choc avait porté, qu’au niveau de la fracture même; elle était accrue par la station debout, et plus encore par la flexion du tronc en avant. Chez mon blessé, elle occupait à la fois l’endroit frappé et l’endroit fracturé, augmentait sous la pression, et chaque secousse de toux y retentissait d’une manière cruelle.

Quelquefois ce sont là les seuls indices de la fracture ; mais le plus communément, en explorant la région du sacrum, on est frappé d’un angle formé par la rencontre des deux fragments, et quiproémine plusou moins en arrière. En appuyant sur le sommet du sacrum, on accroît la saillie de cet angle, et en même temps la douleur. Le doigt introduit dans le rectum sent la pointe dù coccyx plus saillante en avant que de coutume, facile à repousser en arrière ; ce mouvement excite encore de la douleur dans la fracture, mais diminue ou même efface l’angle qu’elle forme. En portant le doigt plus haut, on arrive à une gouttière transversale, ou pour mieux dire à l’angle rentrant en avant qui correspond à l’angle saillant en arrière. Le même doigt sert encore à rechercher si le coccyx est déjeté à droite ou à gauche. Enfin, les divers mouvements imprimés au fragment inférieur font entendre par intervalles une crépitation plus ou moins distincte.

Mais le coccyx peut être porté en avant au point d’obstruer

l’anus ; ce phénomène était tellement marqué chez la malade de M. Bermond , qu’il ne put introduire le doigt dans le rectum sans y avoir glissé préalablement une sonde de femme. La douleur était excessive ; la présence du doigt dans le rectum la calmait en rapprochant les fragments ; mais, dès qu’on l’ôtait , la malade demandait à grands cris qu’on le replaçât pour la soulager.

Avec les indications qu’on vient de lire , il est difficile de méconnaître une pareille fracture. Mais sa rareté excessive devient une cause active d’erreur, en détournant ailleurs l’attention des chirurgiens ; ainsi , dans le cas de Fleury, on s’attacha à combattre la douleur avec des sangsues et des cataplasmes, et la fracture ne fut reconnue qu’à l’autopsie. M. Judes confesse qu’il dut son diagnostic au hasard : il avait porté le doigt dans le rectum pour s’assurer de l’état de l’intestin , et il fut fort étonné de percevoir une crépitation osseuse. Enfin, la fracture bien reconnue, on peut errer sur sa direction et sur son siège ; ainsi l’autopsie seule me révéla chez mon blessé la fracture longitudinale.

Les fractures du sacrum guérissent fort bien quand elles sont simples; mais la violence du choc extérieur peut amener de redoutables complications. Le blessé de Fleury périt le vingt-cinquième jour, des suites d’un abcès développé au voisinage de la fracture. Le mien succomba au bout d’un mois, ayant, entre autres désordres, le sacrum dénudé par un abcès gangréneux.

La réduction est facile, à l’aide du doigt porté dans le rectum , manœuvre déjà conseillée du reste par Paul d’Egine ; mais la difficulté est de la maintenir. M. J. Cloquet s’est contenté de tenir sa malade couchée sur le côté , position qui lui était moins pénible que toute autre ; et une inclinaison un peu plus forte du cpccyx en avant ou en dehors n’est pas de nature à entraîner des inconvénients bien graves. Mais quand cette saillie détermine une pression trop douloureuse sur le rectum, il devient urgent d’y remédier.

M. Judes eut le premier l’idée de remplacer le doigt par un appareil laissé à demeure. Il porta donc dans le rectum un cylindre en bois de 5 pouces de long sur 3 pouces de circonférence, appliqua des compresses graduées à l’extérieur, et

ÏRACTORES DU SACRUM,

soutint le tout avec un bandage en T. Tous les trois jours, on levait l’appareil et on donnait un lavement. Au bout de quarante-cinq jours, la malade put quitter le lit , et ne tarda pas à reprendre ses occupations, sans conserver ni gêne ni douleur.

B'I. Bermond visa au même but , mais par d’autres moyens.

Il avait d’abord essayé le tamponnement, ün carré de linge , enduit de cérat, ayant été poussé dans le rectum par sa partie moyenne, on bourra sa cavité avec de la charpie 5 puis on tira ses angles un peu en dehors, et on forma avec eux , à l’extérieur, un second tampon pour empêcher le premier de se déplacer, La malade s’en trouva soulagée ; mais dans la nuit le ventre se ballonna, et, le lendemain, force fut de déboucher le rectum pour livrer passage à une copieuse déjection de gaz et de matières stercorales. Il fallait donc avoir uii tamponnement qui permît aux gaz de s’échapper. M. Bermond y parvint à l’aide d’une canule en argent , de 15 centimètres delong sur 15 millimètres de large, garnie d’une chemise pour former le tampon interne et l’externe ; munie au dehors de deux anneaux pour recevoir deux liens qui, allant se fixer à un bandage de corps , servaient à attirer l’appareil en avant ou en arrière , selon qu’on le jugeait convenable ; et enfin un bouchon qu’on ôtait à volonté empêchait l’issue continue des matières.

La malade fut ainsi pansée le troisième jour ; elle fut tenue au lit , tantôt sur le ventre, tantôt sur le dos ; chose assez curieuse, chez elle le décubitus latéral était le plus douloureux. Dans le décubitus sur le dos, on avait soin de mettre sous les cuisses des coussins pour empêcher le sacrum de porter contre le matelas.

L’appareil détermina d’abord un sentiment de poids et de tiraillement, qui disparut les jours suivants. On le garda sept jours sans le lever ; à cette époque, la canule ôtée, on reconnut que le fragment inférieur était encore mobile , bien que le coccyx se tînt mieux à sa place. Le pourtour de l’anus était rouge , boursouflé et même un peu excorié ; toutefois, M. Bermond jugea à propos de rétablir la canule, en diminuant néanmoins la masse de charpie à introduire.

On l’ôta pour la deuxième fois , douze jours après ; le fragment inférieur n’était plus mobile, et tous les mouvements

paraissaient se passer uniquement dans i’articulation sacrococcygienne. Dès lors, il parut inutile de rétablir l’appareil ; la petite inflammation du pourtour de l’anus ne tarda pas à se dissiper ; cinq jours après l’enlèvement de la canuje, la malade put se lever et s'asseoir sans inconvénient, et elle ne tarda pas à reprendre ses occupations habituelles.

Yoilà pour les fractures isolées du sacrum; celles qui se compliquent de fractures multiples du bassin reconnaissent des causes toutes différentes et sont aussi plus variées. Tantôt c’est un individu pris entre une borne et le moyeu d’une voiture; plus souvent la voiture même passant sur le bassin en a déterminé l’écrasement. Dans un cas de ce genre, Lacaze Perouï a trouvé quatre fractures sur le sacrum, savoir, deux en travers, et deux autres qui divisaient en trois pièces le fragment inférieur; M. Guérétin a vu le sacrum brisé en croix, c’est-à-dire qu’après une fracture en travers, chacun des fragments était divisé à son tour par une fracture verticale. La fracture peut être aussi bien simple et transversale; tel était le cas de Richerand qu’on voit au musée Dupuytren et que je citais tout à l’heure. Tous ces sujets ont succombé; on conçoit d’ailleurs que la gravité du cas est en raison de la multiplicité des fractures, et surtout des désordres intérieurs.

Enfin Richerand a publié le cas bien plus curieux d’une fracture verticale du sacrum, constatée à l’autopsie chez un individu qui, ayant sauté d’un second étage, était tombé sur le pied gauche. Mais je reviendrai sur cette observation à l’occasion des doubles fractures verticales du bassin.

§ IL — Fractures du coccyx.

Les fractures du coccyx n’ont pris rang dans la science que par une erreur d’un traducteur de Paul d’Egine, qui a attribué au coccyx ce que Paul entend expressément de l’os sacré. Elles sont d’ailleurs excessivement rares ; je n’en ai vu qu’une seule pour mon compte, qui encore se trouvait combinée à une fracture du sacrum, et qui ne fut reconnue qu’à l’autopsie: quant à la fracture isolée, ce que l’on sait de plus positif se réduit au passage suivant de M. J. Cloquet.

« Chez les vieillards, dit-il, quand les différentes pièces qui le forment sont soudées entre elles et au sacrum, le coccyx

FRACTCRES DË LA CRÈTE ILIAQDË.

peut se fracturer après une chute faite sur les fesses, par l’action d’un coup de pied reçu dans la même partie, comme j’en ai vu un exemple. »

Cet exemple est, jusqu’à présent, le seul que je connaisse, et il est à regretter qu’il ait été ainsi énoncé sans plus de détails. M. J. Cloquet fait bien mention ensuite d’un couvreur qui, étant tombé du haut d’un toit, se fractura, dit-il, une cuisse, les jambes et le coccyx, et chez qui le coccyx se caria et sortit par fragments. Mais il ne paraît pas avoir constaté la fracture par lui-même ; et la carie du coccyx ne prouve pas plus ici que dans les observations de J.-L. Petit, citées dans le même article pour prouver que ces fractures peuvent être suivies d’accidents graves. J.-L. Petit a donné deux observations de carie du coccyx ; mais nulle part, que je sache, il n’a dit un seul mot des fractures de cet os *. Je reviendrai d’ailleurs sur cette question à l’article des luxations du coccyx.

g III. — Fractures de la crête iliaque.

On désigne sous ce nom des fractures qui traversent la fosse iliaque ou l'ilium proprement dit, de manière à séparer de l’os une portion et même la totalité de la crête iliaque. Duverney est le premier qui en ait parlé sous le nom de fracture en travers de Vos des iles ; toutefois, lorsqu’elle est très-rapprochée de la crête, elle m’a paru affecter de préférence une ligne courbe à concavité supérieure, aboutissant d’ordinaire à un renflement triangulaire de la crête iliaque, négligé par les anatomistes, et de là se dirigeant soit en avant, soit en arrière; quelquefois même elle se fait dans les deux sens à la fois, et constitue alors une fracture double qui divise la crête iliaque en deux fragments.

Les causes sont toujours des violences directes : une chute de haut sur le côté, un choc violent, une forte pression, etc. M. Guérétin a vu cette fracture se produire d’une manière peu commune : un homme était tombé de douze pieds de haut ; il resta debout, mais à la fin de la chute, le haut de la cuisse et la crête iliaque frottèrent violemment contre une borne, et

* J. Cloquet, art. Bassin du Dict. en trente vol.; — J.-L. Petit. Œuvres posthumes, tome II, page 205 et suiv.

T. I. il

il en résulta une fracture de la moitié antérieure de la crête iliaque *.

Les signes sont d’abord une vive douleur, et une contusion plus ou moins forte en raison de la violence de la cause fracturante. Le sujet ne peut pas marcher ou ne marche qu’avec peine, à cause de la lésion des muscles qui vont de la crête iliaque au fémur. Chez un sujet observé par Duverney, le psoas et l’iliaque étaient tout déchirés. Tantôt il n’y a pas de déplacement : cela arrive surtout quand la fracture est située fort loin de la crête; dans le cas cité de Duverney, Pilium était divisé en travers et les fragments n’avaient pas changé de place. Quand le fragment détaché est plus petit, il peut rester également en place, mais il n’est pas rare de le voir un peu déjeté en dedans. Sanson a vu un déplacement porté beaucoup plus

loin ; un peintre, tombé du haut d’une échelle, s’était fracturé

le tiers moyen de la crête iliaque -, le fragment, qui était au moins quatre travers de doigt de hauteur et de longueur, était remonté jusque dans l’épaisseur des parois de l’abdomen, et atteignait presque la base de la poitrine ^ on ne put parvenir à le replacer, et le malade guérit avec cette difformité.

Outre la contusion extérieure, il y a quelquefois des lésions plus ou moins graves des viscères abdominaux ; mais cela est indépendant de la fracture. Au rapport de Sanson, Dupuytren avait remarqué que dans les fractures du côté gauche, les malades sont souvent affectés d’une constipation opiniâtre que les lavements ont peine à dissiper. Ce phénomène attesterait que la portion iliaque du côlon a participé au désordre ; mais cela n’est rien moins que constant.

Le diagnostic est souvent fort obscur, surtout quand l’embonpoint du sujet ou le gonflement produit par la contusion masquent les parties. Dans des circonstances opposées, si déjà l’on n’est pas frappé par la dépression du fragment , on peut saisir avec les doigts la crête iliaque, et lui imprimer des mouvements de va-et-vient pour constater la mobilité et la crépitation. Il est bon, pour relâcher le muscle iliaque, de fléchir la cuisse sur le bassin. Monteggia rapporte que dans un examen de ce genre, quand la cuisse était étendue , le fragment de-

' Presse médicale, page 43.

FRACTURES DR LA GRÈTR ILIAOÜE. 643

meurait immobile et la fracture impossible à reconnaître, tandis qu’en fléchissant le membre, elle se révélait à l’instant par la mobilité et la crépitation. Léveillé dit, bien plus, qu’il a vu la crépitation se produire par les seuls mouvements de la cuisse alternativement étendue et fléchie.

Le pronostic n’est grave qu’à raison de la lésion des viscères abdominaux 5 encore cette complication est si rare ou si légère, que ia plupart de ces fractures se terminent heureusement. Monteggia cite deux cas de succès, A. Cooper deux autres; le sujet dont parle M. Guérétin guérit en vingt-deux jours; Lonsdale a vu une fracture de ce genre guérie au bout d’un mois, malgré une large escarre à l’aine; un malade traité par M. Godelier, retardé par de nombreux accidents dus à la violence de la chute, marchait librement le soixante-quatorzième jour * ; et moi-même, j’ai eu à traiter deux fractures de ce genre qui ont guéri fort vite et fort heureusement. Je ne connais, à vrai dire, qu’un seul cas terminé par la mort^ c’est celui de Duverney, où une suppuration énorme, et qui remplissait tout le bassin, emporta le blessé le quatorzième jour.

Le traitement se réduit à fort peu de chose. Pour réduire le fragment déplacé, on conseille de le saisir avec la main , après avoir fléchi fortement la cuisse, ou même en la portant à la fois dans la flexion et l’adduction. Layard avait eu une idée plus ingénieuse ; son malade portait une fracture en travers, à trois doigts au-dessous delà crête iliaque, avec déjettement du frag ment en dedans ; il fit serrer par deux aides, au moyen d’une serviette, la partie supérieure du ventre, tandis qu’un autre aide pressait également sur le ventre du côté sain pour refouler les viscères contre le fragment enfoncé, et le remettre ainsi en place; après quoi il maintint la striction de la serviette, en gardant son malade au lit durant trois semaines. La guérison fut complète, et le malade marchait très-bien à la fin du mois ® ; mais il est permis de douter que l’appareil ait eu beaucoup de part à cette cure.

’ Recudl de Mém. de Méd., Chir. et Pharm. militaires, tome X, page 266.

* Phüosoph. Transactions, 1744-45, tome XLIII, page 537.— C’est le même chirurgien que Monteggia et d’autres appellent Boyard, par une faute d’impression qui a été successivement copiée.

DES FEACTURES.

Les fragments étant réduits le mieux possible, Bottcher veut que la cuisse soit tenue fléchie ; Monteggia, s’appuyant sur le fait que j’ai cité, pense qu’il vaudrait mieux l’étendre. Mais la plupart des auteurs insistent sur l’application d’un bandage de corps, sans oublier les résolutifs.

Les résolutifs ne servent ici, comme ailleurs, qu’à mouiller le malade, hors quand la douleur et l’inflammation réclament des cataplasmes émollients. Le bandage est un contre-sens pour une fracture qui tend particulièrement à se déplacer en dedans. Les débats sur la position sont tout au moins inutiles; le malade sait bien trouver de lui-rmême la position la meilleure. M. Godelier avait couché son malade sur. le côté sain, et celui-ci avait l’air de s’en trouver bien ; mais quelques jours après, il se retourna insensiblement sur le dos, et s’y trouva mieux.

Au total, le repos du lit, le décubitus sur le dos, si le blessé n’en préfère un autre, c’est là tout ce qu’exige la fracture; le reste est inutile ou nuisible. Quand il n’y a pas de déplacement notable, certains malades peuvent reprendre leurs occupations dès que la douleur est dissipée, et fort avant la consolidation complète ; l’un de mes blessés marchait dès le neuvième jour, et ne voulut pas rester à l’hôpital au delà du quinzième.

La complication de plaie extérieure n’est pas même ici une chose bien grave, pourvu qu’il n’y ait pas de désordres à l’intérieur. M. Lachèze d’Angers en a fourni un exemple remarquable. Un ouvrier, au fond d’une carrière, avait eu la partie supérieure et externe de la région iliaque droite écrasée par la chute d’une tonne ; et à travers la déchirure des téguments, on sentait l’os brisé comminutivement avec un grand nombre d’esquilles mobiles. On en retira une douzaine, on fit les incisions nécessaires; une péritonite imminente fut conjurée par les saignées; et enfin, après plusieurs mois de soins, le blessé fut complètement guéri, sauf un peu de gêne dans sa marche L

1 Archiv. gén. de Médecine, tome XVII, page 307.