FRACTURES DU PUBIS

§ IV\ — Practupes du pubis.

L’histoire de ces fractures est également d’une date fort moderne, et Duverney est le premier qui en ait rapporté une observation.

Les causes sont d’ordinaire ou une forte pression, ou la chute de corps d’un poids énorme sur la partie antérieure du bassin. J’ai vu cependant une fracture du pubis déterminée par la chu te du sujet même qui s’était précipité d’un troisième étage ; et comme il affirma, ainsi que les témoins de sa chute, qu’il était tombé sur les talons d’abord, et ensuite sur le derrière, il semble difficile de ne pas admettre là une fracture indirete.

Tantôt la fracture est limitée à la branche descendante du pubis , dont elle détache un fragment plus ou moins considérable ; ou bien elle attaque le corps du pubis que Duverney a vu brisé en quatre pièces ; ou enfin elle sépare le pubis de toutes ses connexions, lésion fort curieuse et dont il existe plusieurs exemples. Chez le sujet dont je viens de parler, et qui ne survécut que peu d’heures à sa chute, je trouvai à l’autopsie une double fracture oblique qui divisait la branche descendante du pubis près de l’ischion, et sa branche horizontale près de l’éminence iléo-pectinée, en rasant la cavité cotyloide sans l’entamer; de plus, l’os avait été comme arraché de son cartilage d’incrustation à la symphyse pubienne, laquelle avait souffert ainsi une véritable didu ction .

Ces fractures peuvent être simples ou compliquées d’esquilles, avec ou sans lésion des téguments ; mais ce sont là en quelque sorte des circonstances accessoires. Celles qui doivent surtout attirer l’attention sont le déplacement des fragments séparés, et la lésion de la vessie ou de l’urètre.

M. Nivet a fait voir à la Société anatomique une fracture double de la branche du pubis ; le fragment détaché avait été porté, chose curieuse, en avant du corps de l’os, et avait déchiré les téguments du pli de la cuisse en dehors de la grande lèvre*.

Maret a rapporté l’histoire d’une fracture du corps du pubis BuUefins de la Soc. Anatcmiq.^ 1837, page 194.

DÉS FRAfiTURÈS.

même. Le fragment semblait s’être porté en dedans et en avant: en effet, une rétention d’tirine ayant obligé de recourir au cathétérisme, on éprouva un obstacle qui venait surtout d’un côfps dur qiie l’on sefitdit à là gràiîdë lèvre droite. Maret fit uné ifléisionf d’urï pouce ét demi à là face interne de là grande lèvre, et retira un fragment énorme qui se trouva être presque tout lé corps dit pubis * .

Cês Cas sont lèà plus béuf eux ët péüt-êtfé aussi les plus rares. Il y à ên effet un tout autre danger quand lès fragments enfôncés vers la caviie pelvienne déchirent l’urètrë ou la vessie, ét pénètrent jusque dans la vessie même. Toutefois il nè faudrait pas toujours attribuer la rupture de la yessie àrirrüptîdti d’un fragment osseux ; dans le cas de M. Nivét, elle était roffi^ pue a l’union du corps et du col. sans communication apparente avec la fraciure : et c était une lésion indépêndantéj déterminée seulement par la même violence extérieure.

Quand la fracture est exempte de complication, elle n’Offrê pas de danger par elle môme. A. Cooper dit avoir vu guérir unè fracture qui siégeait a 1 union de la branche derisChion avec la branche descendante du pubis, et dautres fracturés plus rapprochées de la symphyse. La complication d’une plaie extérieure n’est pas même encore d’une grande importance. Après rincision faite par Maret et rextraction du pubis, la plaie ne demanda que vingt jours pour se cicatriser ; et malgré un abcès qui survint vers la hanche, en six semaines la güérisdn était complète. Il faut dire toutefois qué le déplacement du fragment principal^ quand il comprend le pubis presque en entier, peut, en cas de ConsolldatiaH vicieuse rétrécir îa circonférence du bassin. Lendriclr a eu 1 occasion de disséquer le bassin d’un homme guéri depuis longtemps d’Une semblable fracture ; l’espace qui s’étend de la svmphvse pubienne à l’épinè iliaque antérieure et inférieure était raccourci d’environ un pouce

MaiSi quand la fracture s’accompagne de la rupture de la vessie, c’est un accident presque toujours mortel. La malade de M. Nivet n’avait survécu que douze jours. Dans un autre

* Marét, Ohs. sur les fràct. des os du bassin; Mém. de l’Acaâ. de ÎHjon, t774, tome II, page 85.

- Archiv. gén, de médeclm, 1839, lôme V, page 48i.

FRAGTOHES DU PUBIS.

cas recueilli par M . Boudet^ l’urètrê avait été déchiré, et la sonde que Ton cherchait à introduire passait par le rectum -, le blessé ne tarda pas à succomber ’ . Cependant A. Cooper rapporte un cas, incomplet à la vérité, où l’on avait diagnostiqué une déchirure de la vessie au-dessous du péritoine ; et, grâce à l’emploi de la sonde, le malade semblait marcher vers la guérison. M.Nélaton m’a communiqué un fait bien plus remarquable : une femme était entrée dans son service, à Saint-Louis, pour une fracturé du pubis, déterminée par le passage d’une roue de voiture- un fragment avait perforé à la fois la vessie et le vagin, et fut retiré par ce dernier canal ; et malgré l’effusion d’urine et la suppuration qui en fut la suite, M. Nélaton parvint à la sauver. Voici qui est plus curieux encore : M. Lenoir reçut quelques années après, à la Pitié, une femme qui souffrait d’un calctil dans là vessie. Elle avait le même âge que la malade de M. Nélaton ; elle raconta qu’elle avait été traitée à Saint-Louis d’une fracture du pubis ; et M. Lenoir ayant extrait le calcul par l’urètre, trouva au centre un fragment osseux qui lui avait servi de noyau. Etait-ce la même malade ou une autre? La première supposition me paraît la plus probable; les cas de fracture et surtout de guérison de ce genre iie sont pas si communs.

Au reste, ainsi que le fait observer A. Cooper, les ruptures de la vessie aü-desSous du péritoine sont seules susceptibles de guérison; celles qui communiquent avec l’abdomen. sont nécessairement mortelles.

La thérapeutique des fractures du pubis se réduit à fort peu de chose. On doit d’abord chercher, autant que possible, à repousser les fragments en position. Quand cela ne se peut, s’i y a une plaie extérieure, on extrait tous ceux qui peuvent nuire ; mais lorsqu’il n’y à pas de plaie, il faudrait des raisons bien puissantes pour imiter l’exemple donné par Maret. Luimême ne fut pas sans quelque crainte 'que, chez sa malade, qui était une jeune fille de dix-huit ans, la déperdition de substance n’entraînât le rapprochement des hanches, un peu de claudication peut-être, mais surtout le rétrécissement du bassin. Aussi l’engagea-t-il à rester couchée sur le dos, la cuisse

‘ Butt, de la Soc, Anaimiiquei 1839, page 103.

droite à la fois écartée et fléchie, tout le temps nécessaire à la reproduction de Tos. Il réussit d’ailleurs dans son attente; le bassin conserva ses dimensions, la marche demeura égale et libre; et la jeune fille, mariée plus tard, eut des enfants dont elle accoucha naturellement.

Fractures de l’ischion.

Maret est le premier qui s’en soit occupé, en 1765 ; et maintenant encore je n’en connais que six exemples. Tantôt la fracture sépare l’ischion presque en entier, en avant de la branche descendante du pubis, en arrière de la cavité cotyloïde, qui demeure intacte ; tantôt la tubérosité sciatique seule a été détachée de l’os.

Dans trois cas observés par Maret , Percy et Rankin, la cause déterminante était une chute violente sur le siège , et sans doute sur la tubérosité sciatique ’ . Dans un autre , communiqué par B. Bell à A. Cooper, c’était un éclat de mine; dans un quatrième, rapporté par M. Jobert, l’os avait été brisé d’un coup de feu * ; enfin , le dernier cas, plus curieux que tous les autres, est celui d’une femme qui avait eu , deux ans auparavant , le détroit inférieur rétréci par une double fracture verticale du bassin , et chez qui l’ischion fut brisé dans les manœuvres de l’accouchement = ; j’y reviendrai dans l’article suivant.

Les signes varient selon les cas, et d’abord selon la hauteur de la chute. Le sujet dont parle Maret était tombé du haut d’un noyer ; il se releva avec peine , mais ne put marcher. Le malade de Percy avait été précipité de son cheval ; il put se relever et revenir à pied , soutenu toutefois par deux camarades. Celui de Rankin était tombé d’une hauteur de trente pieds ; les téguments étaient déchirés, les testicules à nu , l’urètre divisé, et l’ischion séparé du bassin par une double fracture avec nombre d’esquilles. La fracture était également compliquée de plaie et d’esquilles dans le cas d’A. Cooper.

' Voyez Marel, Mémoire cité ; —Histoire de Percy, par Laurent, page 99; — Rankin, Gazette médicale, 1833, page 53.

® Voyez A. Cooper, au chapitre Des fractures intra-capsidaires du col du fémur; — et Jobert, Plaies d’armes à feu, page 224.

® Papavoine, Journal des progrès, tome XII, page 234.

FEACTORES

t’iSCHION.

Alors la plaie permet de mettre le doigt sur la fracture ; mais quand les téguments sont intacts, le diagnostic est d’autant plus sujet à erreur, que l’idée d’une pareille lésion se présente difficilement à l’esprit du chirurgien. Maret n’avait trouvé aucune difformité, nul changement dans la longueur du membre correspondant ; seulement, dès qu’il faisait faire quelques mouvements à la cuisse , il entendait la crépitation ; et, en portant la main dans l’aine et fléchissant la cuisse , il percevait un léger mouvement accompagné du même bruit. Il jugea qu’il existait une fracture au-dessus de la tubérosité de l’ischion , à cette portion de l’os qui concourt à former le trou obturateur. Percy méconnut d’abord la fracture, et crut qu’il n’y avait qu’une forte contusion. Mais quand l’inflammation fut passée, le blessé n’eut pas plutôt essayé de mettre le pied à terre, qu’il sentit un craquement dans la cuisse et une douleur si aiguë qu’il faillit se trouver mal. Percy le fit alors coucher sur le ventre pour l’examiner, et fut conduit à diagnostiquer une fracture de la tubérosité sciatique. Toute la tubérosité vacillait sous les doigts; et elle semblait en outre divisée en deux portions , comme si là croûte cartilagineuse qui la revêt eût été décollée de l’os. Chez la malade de M. Papavoine , la fracture ne fut reconnue qu’à l’autopsie.

Dans tous ces cas, les fragments étaient donc restés en contact et sans déplacement notable. On pouvait présumer, toutefois, que les muscles puissants qui s’insèrent à la tubérosité sciatique entraîneraient en bas le fragment détaché, si ses attaches fibreuses étaient toutes rompues ; et en effet ce déplacement s’est réalisé dans le cas de M . Jobert, où les fragments étaient séparés par un intervalle de plus de deux pouces.

Avec un pareil écartement , le diagnostic ne saurait offrir de difficulté ; et , dans les cas ordinaires , il peut être encore assez bien assuré par la crépitation et surtout la mobilité. Je ne voudrais pas, cependant, répondre de l’exactitude du diagnostic porté par Maret et par Percy, quant au siège précis de la fracture ; et je crois qu’il serait important , pour s’en assurer mieux , d’explorer l’ischion par sa face interne, en portant un doigt dans le rectum chez l’homme, et dans le vagin chez la femme.

Le pronostic ne paraît pas bien fâcheux ; la malade deM. Pa-

pavoine succomba aux suites de l’accouchement; les autres blessés se sont rétablis, et cependant trois d’entre eux offraient des complications assez graves. Peut-être, seulement, un écartement considérable laisse-t-il à craindre un peu de gêné dans les mouvements du membre. Chez le blessé de M. Jobert, la réunion ne s’étant faite que par un tissu fibreux de deux pouces au moins d’étendue , la flexion et l’extension de la cuisse furent d’abord un peu gênés , surtout pendant les deux premiers mois qui suivirent la guérison ; mais peu à peu, ajoute l'observateur, le membre reprit son jeu habituel ^ sinon complètement, du moins de manière à satisfaire le malade et nousmême au delà de nos espérances. ,

Pour les fractures avec déplacement , le traitement se réduit à peu près au repos du lit. Maret appliqua une compresse trempée dans un défensif, maintenue par le spica de l’aine. Cela s’adressait plutôt à la contusion qu’à la fracture; la gué^ rison fut prompte et sans accident. Rankin se borna à extraire les esquilles et à panser les plaies ; la ^ionsolidation fut solide et complète.

Mais, dans les cas d’écartement, que faut-il faire? Percy propose un large bourrelet de cuir, rempli de crin; et percé dans le milieu d’une ouverture assez large pour y loger les deux fesses. Un des bords, plus mince, se prolongerait sous les lombes ; l’autre, très-épais; s’avancerait sous les cuisses; et Percy espère que les tubérosités de l’ischion se trouveraient assez solidement emboîtées pour assurer la consolidation.

Je ne saurais partager ces espérances. Le coussin de Percy me paraît non-seulement inutile; mais nuisible, en ce sens que la pression exercée sur le fragment inférieur ou les muscles qui s’y insèrent, aurait pour effet de le porter en avant. Je pense donc que ce qui conviendrait le mieux alors serait le décubitus dorsal, le bassin un peu élevé, les jambes légèrement fléchies, et tout le membre maintenu dans une complète immobilité.

§ Vi. — Dé là double tr&ciüte verticale du bassin.

Je décrirai sous cette dénomination une fracture multiple du bassin qui se distingue entre toutes les autres par une sorte de régularité, et qui mérite d’ailleurs une attention spéciale

DE LA DOUBLE FRACTURE VERTICALE DD BASSIV. 6ol

SOUS le triple rapport du diagnostic, du pronostic et du traitement. C’est une combinaison de deux fractures verticales, découpant sur l’un des côtés du bassin un fragment moyen qui comprend l’articulation côxo-fémoralê ; et selon que ce fragment moyen se porte en haut ou en dedans, le fémur le suit dans ses mouvements, et de là des changements dans la longueur et la direction du membre, qui ont plus d’une fois induit en erreur lés praticiens.

De ces deux fractures, l’antérieure occupe presque constamment la branche horizontale et la branche descendante du pubis, séparant cet os de l’ilium et de l’ischion ; la postérieure est toujours en arriéré de la cavité cotyloïde, et le plus ordinairement sur l’ilium ; une fois cependant Kicherand l’a vue sur le sacrum. Enfin, au lieu delà fracture, il peut y avoir une didüction de la symphyse sacro-iliâque 5 M. Gérdy en a rapporté un exemple

Les causes sont le plus souvent directes; telles sont une chute de haut sur la hanche, une pression du bassin entre deux voitures^ le passage d’une roue de voiture sur la hanche, un coup de pied de cheval, ètc< Cê sont là des violences toutes pareilles à celles qui brisent la crête iliaque ; aussi voit-on quel quefois cette fracture se joindre aux deux autres. Il est à présumer toutefois que pour rompre le bassin de haut en bas, le choc dôitrattaquèr plusbas et plus en plein, et porter en grande partie sur le trochanter . De là une première ressemblance entre les causes de cette fracture et celles des fractures du col fémoral ; ajoutez, chose plus remarquable encore, qu’elles peuvent être également produites par le contre-coup d’une chute sur les pieds. Le blessé de Richerand était un homme de cinquantetrois ans qui, s’étaUt précipité d’un deuxième étage dans la rue, était tombé droit sur le pied gauche.

Dans ce dernier cas, on ne saurait méconnaître une cause indirecte ; mais même lorsque le choc paraît agir le plus dG reetement, il y a au moins une des deux fractures qu’il ne détermine que de loin. On voit dans le musée Dupuytren, sous le n“ 11, l’os iliaque d’un jeune homme qui était tombé d’un second étage ; le pubis est complètement fracturé dans sabran-

' Richerand, Nosogr. chirurgicale, tome IV, Ftces du bassin : — Gerdy. ArcMv. géft . ië tnMècihé, ISàll, tôine Vï. page 378.

che horizontale et sa branche descendante ; mais la fracture verticale postérieure, qui porte sur l’ilium, n’a entamé que la face externe, et demeure incomplète à la face interne de l’os qui a plié de ce côté. Manifestement cette dernière fracture n’est pas un résultat direct, mais à été secondairement produite par la violence extérieure qui, après avoir brisé l’os en avant, a enfoncé le fragment iliaque. Ce mécanisme de la double fracture, saisi en quelque façon sur le fait, nous aidera à comprendre certains déplacements qu’elle peut offrir.

Les premiers phénomènes de cette fracture sont la douleur, la contusion et le gonflement qui en est la suite, la gêne ou l’impossibilité des mouvements du membre inférieur. En général le pied est plus ou moins renversé en dehors ; dans le cas de Richerand, par exception, il n’y avait aucune déviation de ce genre. Quelquefois le fragment moyen est mobile, et les mouvements qu’on lui imprime déterminent de la crépitation ; on a pu également l’obtenir en pressant d’avant en arrière ou d’arrière en avant sur le grand trochanter , en exerçant des efforts de traction sur la cuisse, ou encore en lui faisant exécuter divers mouvements. Mais les signes les plus importants se tirent des déplacements.

Ces déplacements sont de deux sortes. Le plus constant et le plus apparent à la fois consiste dans l’ascension du fragment moyen, qui entraîne avec lui le membre inférieur et détermine un raccourcissement apparent d’un centimètre et demi environ ; Richerand s’est assuré chez son malade que l’épine iliaque antéro-supérieure était remontée d’une pareille quantité au-dessus du niveau de l’autre. Toutefois, chez un sujet qui avait eu le bassin serré entre deux voitures, Larrey a observé une élongation du membre, qui persista après la consolidation, et qui allait à 4 centimètres ‘.

Mais d’autres déplacements nonfmoins graves, et qui ne se révèlent qu’à une exploration attentive, consistent dans diverses inclinaisons du fragment moyen. J’ai dit comment, sur la pièce du musée Dupuytren, il était enfoncé par son bord antérieur; l’autre retenu en place à raison de sa fracture incomplète. Quand la fracture est complète des deux côtés, quel-

’ ArcMv. ÿén. de médecine, tome XII, page 138, et tome XVII, page 308.