FRACTURES INTRA-CÂPSULAIRES DU COL DO FÉMUR

/'verticale, j oblique,

Causes] antéro-postérieure, ! Fractures < transversale, (postéro-anlérieure. j (mixte.

Et enfin les chutes transversales , telles qu’une chute sur le côté, entraîneraient inévitablement des fractures extrà-capsulaires.

Il y a du vrai dans cette théorie , et j’ai vu quelques faits qui l’appuient. Un aliéné tomba à la renverse en descendant un escalier , se releva , tomba de nouveau , et cette fois sur le gras de la fesse droite 5 il mourut huit mois après ; je trouvai une fracture intrà-capsulaire. J’ai fait dessiner, pL XI, fig- 4, une fracture due à une semblable cause , chez un vieillard qui était tombé par terre en croyant s’asseoir sur une chaise qu’un mauvais plaisant venait de retirer. Mais où la théorie se trouve évidemment en défaut , c’est pour ce qui regarde les chutes sur le côté. La plupart des blessés rapportent leur fracture à une chute de ce genre ; et tel était le cas d’un vieillard dont j’ai fait dessiner le fémur ,pl. 'SJ, fig. 1 , comme un type de fracture intrà-capsulaire. Les expériences de M. Rodet pèchent surtout en ce qu’elles ont été faites sur le fémur isolé du bassin, en dirigeant des chocs directs sur la base du trochanter. Mais dans une chute sur le côté , il est bien rare que le trochanter soit atteint directement en travers ; le col du fémur , dans l’état normal, se dirige à la fois en dehors , en bas et en arrière ; le trochanter se trouve conséquemment plus en arrière que la tête du fémur ; de telle sorte qu’une chute directe sur le côté l’atteint uniquement par son bord antérieur, et agit à la fois de dehors en dedans et d’avant en arrière. C’est là ce qui explique pourquoi, dans la majeure partie des cas , le périoste et la synoviale sont déchirés en avant , et les fragments eux-mêmes sont écartés en avant , rapprochés en arrière.

On ne saurait non plus , avec les trois ordres de causes de M. Rodet , expliquer les cas fort divers où le périoste est rompu en avant et en haut , en avant et en bas , ou bien en haut seulement’; et la pratique montre également des causes réelles qui demeurent en dehors de la théorie. J’ai vu un

* Voyez R. W. Smith, Obs. 5, 13 et U.

DES FRACTÜEES.

vieillard qui , près de tomber de côté, inclina fortement le tronc de l’autre côté pour rétablir l’équilibre , et sentit dans ce mouvement une vive douleur à la hanche, 'qui précéda la chute ; la fracture avait donc eu lieu par l’effet d’une adduction exagérée. Une fois aussi , en cherchant à produire une luxation en bas et en avant par une violente abduction de la cuisse, chez un sujet de quatre-vingt-un ans, j’ai produit fort inopinément une fracture mixte, c’est-à-dire intrà etextràcapsulaire. Enfin, la correspondance de chaque variété de fracture à chacune des causes signalées est loin d’être assurée et constante -, la fracture représentée pl. XI, 4,qui d’après la cause déterminante aurait dû être mixte, est bien évidemment toute intrà-capsulaire.

Au total , de l’étude attentive des faits acquis à la science et de mes propres observations, j’incline fortement à conclure que , même dans les chutes sur le pied et sur la hanche , la plupart de ces fractures se produisent par un mouvement forcé de l’articuiation fémorale , adduction ou abduction , rotation en dehors ou en dedans. Ce sont des causes serabfables qui déterminent la plupart des luxations coxo-fémorales ; la différence du résultat tient uniquement à la force de la capsule, qui se rompt dans la luxation, qui résiste dans la fracture.

Les fractures intrà-capsulaires, quand elles existent sans déplacement , ne présentent d’autres symptômes que la douleur locale et plus ou moins de gêne dans les mouvements du membre. Quand il y a déplacement, ce qui est le cas le plus commun , voici les phénomènes qu’on leur a aitribués.

Douleur ; gonflement des parties molles ; impuissance du membre ; raccourcissement ; ascension et effacement du grand trochanter ; renversement du pied en dehors ; et enfin la crépitation. Chacun decesphénomènes réclame une étude spéciale.

1° La douleur siège plus particulièrement au pli de faîne , et, selon A. Cooper, au niveau de l’attache des muscles psoas et iliaque au petit trochanter, quelquefois iminédiatement audessus de ce point. J’ai vérifié cette observation sur plusieurs sujets ; une fois même j’ai vu le tendon du psoas et de l’iliaque soulever les téguments , comme si ces deux muscles avaient été contracturés. Mais j’ai vu également la douleur

BêACTDEES ESTRA-CAPSDLAIRES DO COL DD FÊMDE. 667

très-forte à la pression en arrière , soit au niveau, soit audessus du grand trochanter.

A. Gooper ajoute que la douleur est moindre ici que dans la fracture extrà-capsulaire. Mais je pense que c’est là une erreur, et je serais plutôt disposé à croire tout le contraire. En générai, la douleur est mediocre dans l’un et l’autre cas,. et s’apaise / prûn^emenXpar la position et le repos ; mais il n’est pas rare j devoir la fracture mtra-capsulaire s'accompagner de douleurs atroces. Boyër rapporte une observation où, dès le début, le malade se plaignit de douleurs vives à la partie interne de la cuisse et même autour du genou ; une extension médiocre, tentée à plusieurs reprises , les exaspérait tellement qu’on fut obligé d’f renoncer. Swan à vu un cas où la douleur se montra si intense qu’il fallut recourir à l’opium, qui même ne procura que peu de repos*. Chez un de mes malades, la douleur était si vive et si opiniâtre, que j’avais cru d’abord, entraîné par l’autorité d’A. Gooper, à une fracture extrà-capsulaire. Le sujet de la fig. i ^ pl. XI, offrit les premiers jours des crampes par tout le membre j avec des douleurs cruelles qu’exaspéraient le moindre mouvement et notamment les secousses de la toüX; Au seizième jour, les douleurs s’apaisèrent ; mais au bout de deux mois , quand j’essayai de le faire lever ^ elles se réveillèrent terribles , occupant à la fois la hanche et le genou, redoublant au moindre mouvement ; et elles durèrent ainsi environ six semaines^ J’essayai encore de faire lever mon naalade *, 06 fut en vain ; tous les mouvements luiétaient pénibles , et il resta confiné dans son lit jusqu’à sa mort ? comme celui de Boyer,

A quelle cause rapporter de telles douleurs ? Ge ne saurait être au déplacement des fragments , puisqué précisément dans le cas de Swan il n’y avait pas de déplacement, et la fracture fut trouvée en grande partie consolidée. Je pense qu’il faut en accuser l’inflammation qui s’empare de l’articulation, et qui parfois rayonne jusqu’au genou par sympathie. Ghez le second de mes deux malades , mort cinq mois et demi après l’àccidènti le ligament rond était Confondu en une masse rotigèâtre avec le tissu adipeux du fond de la cavité cotyloïde;

1 A. Coopèr, Lettre sur les fr. ducal dii fémur; Gaz. médicale, 1834, p. 503.

DES FRACTÜB-ES.

et de fausses membranes rougeâtres formaient un commencement d’union entre la tête, la cavité cotyloïde et la capsule. Chez l’autre , qui avait survécu plus de huit mois, outre une agglutination analogue du ligament rond, la tête et le col du fémur avaient contracté en haut et en avant des adhérences très-solides avec la capsule articulaire , adhérences qui avaient fait disparaître la synoviale et le cartilage articulaire sur les points qu’elles occupaient.

2° Le gonflement est d’ordinaire très-léger ; je l’ai vu cependant une fois s’étendre de la hanche jusqu’au genou. Je ne connais pas , jusqu’à présent , d’observation ou il ait été compliqué d’ecchymose extérieure ; il faut dire toutefois que chez le sujet de Boyer cité tout à l’heure , l’autopsie révéla un épanchement sanguin dans l’épaisseur du muscle triceps-, et que Swan a trouvé également à la dissection un peu d’ecchymose parmi les muscles voisins de la fracture et dans le tissu cellulaire qui entoure les nerfs sciatique et crural antérieur.

3° Vimpuissance du membre s’étend généralement à tous les mouvements volontaires. Ainsi le malade ne peut se relever , ni se tenir debout sur le membre blessé ; quand il est couché, il ne saurait le ramener de l’abduction à l’adduction, de la rotâüÔiTerrdehors à la rotation en dedans , et vice üersiTBôyir avait fort insiste sur un des phènomehés de cette impuissance; le blessé , dit-il , ne peut relever le membre en totalité , et ses efforts en ce sens n’aboutissent qu’à produire une flexion lente et légère de la jambe et de la cuisse , et à rapprocher le pied des fesses , sans qu’il cesse d’appuyer sur le lit.

Il y a, à cet égard, de notables exceptions. Ainsi , le sujet de ma fig. 1, pl. XÎ, élevait parfaitement le pied au-dessus du plan du lit , bien que j’eusse constaté un raccourcissement de trois centimètres. Celui de la fig. 4 s’était relevé après sa chute , avait regagné son dortoir , s’était promené encore le lendemain ; et la plupart des observateurs ont cité des faits analogues.

Comment expliquer ces anomalies ? Desault avait allégué l’engrenage des fragments; à quoi Boyer ajoute la résistance du périoste demeuré intact. Ce sont là des conditions favorables sans doute , mais insuffisantes pour rendre compte du phénomène ; ainsi , chez l’un des blessés de Stanley, le con-

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tact des fragments était le plus parfait possible , et cependant le membre avait perdu tous ses mouvements. D’un autre côté, j’avais bien constaté un raccourcissement réel, et conséquemment une disjonction des fragments chez le vieillard qui soulevait la jambe tout entière ; et bien que le déplacement n’ait point été noté dans le principe chez l’autre blessé qui avait pu marcher aussitôt après sa chute , l’autopsie, faite plus tard, a montré également un raccourcissement fort étendu. D’ailleurs , quand la douleur et l’irritation sont passées , les malades affectés de raccourcissement finissent bien par appuyer sur leur membre ; qui les empêche d’en faire autant au début? Ce qui les empêche , c’est précisément la douleur ; et ici , comme dans les fractures de la clavicule , plus la douleur est forte , plus le sujet se refuse aux mouvements qui l’exaspèrent ; avec une douleur moindre ou un plus grand courage à l’affronter, le blessé peut tenter des mouvements et des efforts qui pour d’autres seraient impossibles. Seulement, ce qui me paraît important à noter, c’est que ces mouvements ne se passent plus dans l’articulation coxo-fémorale , mais , pour la plus grande partie du moins, dans la portion lombaire du rachis.

4° Le raccmrcissement du membre semble d’abord frapper les yeux par fa position relative du talon , des malléoles et du genou, qui se trouvent à un niveau plus élevé que les mêmes saillies du membre sain. Mais le chirurgien doit se tenir pour averti du peu de valeur de tous ces indices. L’élévation du talon, des malléoles, du genou, n’indique nullement un raccourcissement réel du membre , et témoigne seulement de l’élévation du bassin. Pour montrer combien il serait dangereux de s’y fier, il suffira de rappeler une observation de M. May or, dans laquelle on apercevait à dix pas de distance les caractères bien tranchés de la fracture du coi fémoral, tandis que l’autopsie ne révéla qu’une fêlure presque imperceptible. Il faut donc s’attacher à reconnaître le raccourcissement réel, et pour cela recourir à la mensuration méthodique, selon les règles que j’ai posées à l’article du Diagnostic général.

Ceci bien entendu, il importe de savoir quelle peut être l’étendue du raccourcissement réel, et d’abord dans quelles conditions il s’opère.

La tête du fémur, quand on place le corps de l’os dans une direction verticale , s’élève quelquefois jusqu’à 2 centimètres au-dessus du sommet du grand trochanter ; c’est ce qui existait pour le fémur sain représenté par des lignes ponctuées {pl. XI, fig. 1 et 2), et appartenant à un sujet de soixanteseize ans. D’autres fois elle est beaucoup plus abaissée; chez un vieillard de 87 ans (voir pl. XII, fig. 2), son élévation n’atteignait pas tout à fait 1 centimètre. Quand le col est fracturé avec raccourcissement du membre, c’est que la tête est descendue au-dessous de son niveau normal ; mais, en prenant le sommet du trochanter pour terme de comparaison, on voit déjà que le raccourcissement peut varier au moins de 1 centimètre, avec un abaissement égal de la tête au-dessous du trochanter.'

Cet abaissement se fait de deux manières. Tantôt le fragment externe ou inférieur remonte sans abandonner l’autre, mais en l’entraînant avec lui ; de sorte que les surfaces de la fracture s’écartent par en haut, et que la tête fémorale, ne pouvant obéir à l’ascension, demeure inclinée en bas, au-dessous de son niveau habituel. Le raccourcissement ne saurait alors aller bien loin ; j’ai parmi mes pièces un cas de ce genre, dans lequel la tête étant descendue sur le même plan que le sommet du trochanter, le raccourcissement réel n’allait pas à plus de 1 ou 2 centimètres. D’autres fois, en même temps que la tête s’incliné ainsi, les surfaces fracturées glissent l’une sur l’autre par un chevauchement véritable ; les fig. 1,2 et 3, pl. XI, montrent ce chevauchement combiné avec l’inclinaison de la tête et l’écartement par en haut des deux fragments. La tête alors descend beaucoup plus que dans le premier cas ; cependant, en supposant qu’elle ne soit pas retenue par quelque engrenage des deux fragments, elle finit toujours par rencontrer deux obstacles à sa descente ; d’une part, la résistance de la capsule articulaire; de l’autre la saillie du petit trochanter. Les fig. 2 et 3 montrent assez bien ce deuxième obstacle, bien que la tête se soit arrêtée à quelques millimètres du petit trochanter ; et le raccourcissement réel était de 27 millimètres. J’ai une autre pièce où la fracture est mixte et un peu plus éloignée de la tête de l’os; le chevauchement y est un peu moins considérable ; mais en revanche, l’inclinaison