FRACTUEES INTRA-CAPSDEAIBES DU COU DD FÉMUR

delà tête est un peu plus forte; elle n’a été arrêtée cette fois que par le petit trochanter ; et, comme elle se trouve à 1 centimètre au-dessous du grand, le raccourcissement, selon le degré de son élévation normale, pouvait s’arrêter à 2, ou aller jusqu’à 3 centimètres ; mais ce dernier terme est à mon sens le plus grand qu’il puisse atteindre.

Cette étude sur nature permet d’apprécier les opinions divergentes de certains auteurs en les jugeant par leurs propres faits. A. Cooper prétend d’abord que le raccourcissenient varie de 1 à 2 pouces; puis il ajoute que quelquefois la tête est arrêtée par le petit trochanter et qu’ alors le raccourcissement s’arrête à un demi-pouce ; et parmi ses planches se trouve le dessin d’une fracture qui lui a été communiquée par H. Mayo, et où la tête, arrêtée par le petit trochanter, avait déterminé un raccourcissement d’un pouce. R. W. Smith adonné un autre exemple d’une logique tout aussi étrange, en accordant au raccourcissement 1 pouce 1/2 pour limite extrême, quand pas une de sesobservations n’en offre au-dessus d’un pouce*. D’un autre côté, M. Brun , expérimentant sur le cadavre, déclare n’avoir jamais pu porter le raccourcissement au delà de 6 à 8 lignes; ; M. Rodet, par suite d’expériences analogues, le porte tout au plus à 20 millimètres ; or, c’est là en effet tout ce qu’ils ont dû obtenir, si la tête du fémur avant la fracture ne dépassait pas le trochanter de plus de 1 centimètre.

Ainsi donc, dans la fracture intrà-capsulaire récente, le raccourcissement réel peut parcourir divers degrés ; mais la double résistance de la capsule et du petit trochanter l’empêche de dépasser 3 centimètres.

Il y a à cet égard une observation des plus importantes, à faire.! Assez souvent le raccourcissement réel- manque d’a- s bord ou est à peine sensible ; puis tout à coup il se prononce et s’accroît à un degré considérable, quelques jours ou même 1 quelques semaines après raccidentj Probablement alors les ^ fragments avaient été retenus en contact, soit par leurs den-

* Je fais abstraction des fractures anciennes, dont il sera question plus tard ; et j’élague également un cas de fracture récente, mais où rarticulaiion avait été en partie détruite par la suppuration. Encore, dans ce cas e.vceptionnel, Smith n’accuse qu’un raccourcissement d’un pouce et quart (anglais), 31 millimètres.

DES FJBACTÜRES.

telures, soit par la résistance du périoste ; et plus tard des mouvements inconsidérés ont détruit ces derniers liens, affaiblis d’ailleurs par le double travail d’inflammation et d’absorption qui s’opère dans le foyer de la fracture. Un vieillard, à la suite d’une chute sur la hanche, présentait de la douleur, du gonflement, de la gêne dans les mouvements, mais sans raccourcissement. Incertain entre une contusion et une fracture, je le mis toutefois sur le double plan incliné, où il resta trois semaines. Passé ce temps, la douleur avait disparu, il n’y avait pas l’ombre de raccourcissement; je crus n’avoir eu affaire qu’à une simple contusion, et j’ôtai l’appareil. Deux jours après, il y avait un raccourcissement de plus de deux centimètres. J’ai vu un deuxième cas tout semblable , et peut-être n’y a-t-il pas de signe aussi positif d’une fracture intrà-capsulaire.

Enfin , le raccourcissement , dans les conditions que révèle l’anatomie pathologique , s’accompagne de quelques phénomènes secondaires, dignes pourtant d’une sérieuse attention. Considérez sur les fig. 1 et 2, pl. XI, quelle est la portion de la tête et du col qui, dans l’état normal, demeure en dehors de la cavité cotyloïde et sert à l’abduction du membre; et comparez avec ce qui en reste après la fracture. Il est bien évident que le rebord supérieur de la cavité cotyloïde , sur cette pièce , se trouvait presque en contact avec la surface taillée à pic du fragment externe, et venait s’y heurter tout d’abord au moindre essai d’abduction ; tandis que l’adduction ne rencontre aucun obstacle du même genre. Mais si l’on veut exécuter la flexion, la fig. 1 montre à merveille que, pour que la tête de l’os roule facilement dans sa cavité, il convient d’écarter un peu le fémur en dehors , et qu’en combinant la flexion avec l’adduction , le rebord cotyloïdien antérieur heurtera presque aussitôt le fragment externe.

Ainsi s’explique l’accroissement de la douleur dans l’abduction , signalé par Louis * , et dans l’adduction jointe à la flexion, selon la remarque d’Â. Cooper.

5® L’gsggmïon du grand trochanter, qui se rapproche ainsi de la crête iliaque, est une conséquence inévitable du raccour-

* ifôm. de VAcad, royale de chirurg., tome IV, page 650.

FÊACTORES mTBA-CAPSDlAlRES DD COL DD PÉMDE, 673

cissement réel / mais sur le vivant, l’épaisseur et quelquefois le gonflement des parties molles empêchent de constater ce phénomène d’une manière précise /et M. Nélaton va jusqu’à dire que le plus souvent il n'existe pas. D’après lui, le trochanter se ^tant à la fois en haut et en arrière, se trouve ainsi en rapport avec une portion plus élevée de la crête iliaque ; en sorte que l’espace compris entre les deux pourrait trèsbien se trouver , non-seulement égal, mais agrandi.

Ce déjettement du grand trochanter en arrière, signalé déjà par Desault, est plus apparent que réel. Dans certains cas même, le fragment externe est projeté un peu en avant de l’autre; je possède une pièce où cela est très-sensible. Quand au contraire il est porté un peu en arrière, cela ne va pas au delà de quelques millimètres , et il s’y joint un mouvement de rotation qui rapproche son bord postérieur de la tête fémorale et conséquemment de l’épine iliaque. Le bord antérieur , dans ce mouvement, se trouve quelque peu reporté en arrière, et c’est là ce qui trompe ; mais si l’on examine le sommet de l’apophyse , on le trouvera plutôt rapproché de l’épine iliaque antéro-supérieure , et conséquemment un peu ramené en avant. Aussi est-il très-certain que dans tous les cas de raccourcissement du membre , le trochanter est rapproché de l’épine iliaque. Comment donc expliquer l’erreur d’un observateur tel que M. Nélaton ? Probablement jasee^pbl aura eu affaire à des fractures extrà-capsulaires, où les conditions sont fort différentes.

A. Cooper n’a point noté ce déjettement en arrière ; mais il dit que la sailhe du trochanter est effacée , attendu qu’il est ramené tout près du bord de la cavité cotyloïde. C’est le bord postérieur du trochanter qui est rapproché de la cavité ; mais son bord antérieur en est tout aussi écarté que dans l’état normal , et l’on voit, pl. XI, fig. 1, qu’entre la tête et le trochanter l’intervalle est à peu près égal sur l’os fracturé et sur l’os sain. L’effacement apparent et le déjettement en arrière sont deux interprétations différentes du même phénomène , c’est-à-dire de la rotation de l’os. Pour peu môme que la fracture date de quelques semaines, et que la fesse soit amaigrie, le trochanter paraît plus saillant que du côté sain , ce qui est également contraire à la réalité.

DES FEACTDBES.

6° Le renversement du pied m dshar s est un autre effet bien plus facile à saisir de la rotation du grand trochanter. Il faut prendre garde de le confondre avec rinclinaison naturelle du pied, et ne pas perdre de vue son caractère essentiel, savoir: que le pied repose sur le plan du lit par tout son bord^terne, le talon regardant directement l’autre pied. En cas de doute , M. Gerdy a indiqué un sûr moyen d’éviter l’erreur ; c’est de forcer la rotation au point de porter la pointe du pied en dehors et un peu en arrière ; ce qui est à peu près impossible , en maintenant le bassin, quand le col férppral a conservé sa continuité*.

Le renversement..en, dehors n’est pas constant. D’abord , il est des cas assez nombreux où il manque les premiers jours, et ne se manifeste que plus ou moins longtemps après l’acci- , dent. D’autres fois, le pied garde jusqu’à la fin sa position / normale ; enfin , dans certaines fractures il est renversé en dej dans; A. Paré, J.-L. Petit en ont rapporté chacun un exemple; Desault estimait que les fractures du col en general offraient ce phénomène une fois sur quatre , etje I ai observé I plusieurs fois jour mon compte. A la vérité. Guthrie a nié qu’il pût avoir lieu dans la fracture intrà-capsuiaire reeenxe; mais Stanley a donné l’autopsie d’iine fracture entièrement en dedans de la capsule, et qui, dès le premier moment, slétait accompagnée du ^nver§emeutdu pieden dedans*. Ce renversement se montre d’ailleurs tout aussi prononcé que l’autre ; le pied repose sur le plan du lit par tout son bord interne, et chez un sujet dont j’ai représenté la fractu,re pL XD, fig. 1, comme il était combiné à une forte adduction du membre, cette double circonstance m’induisit en erreur, et me fit diagnostiquer d’abord une luxation coxo-jfémorale.

Quelle est la cause de ces différencesP Pour la rotation en dehors, on invoque assez généralemeht l’action musculaire; mais la rotation en dedans échappe ici à doute explication de ce genre. Dès 1833, ayant trouvé le pied tourné en dedans dans une fracture du col fémoral , j’avais constaté qu’il était

* Gerdy, 06s. et Réfl. sur les fract. du col du fémur; Arch. gên. de médedecine, 1834, tome VI, page 371.

Guthrie, Medico-chir. Transact., vol. XIII, ,page 103; — Stanley, iWd... page 508.

FRACTÜRES rNTRA-CAPSDLAIRES DU COL DD FÉMUR. 675

facile de l’incliner en dehors et de le ramener en dedans à volonté, et qu’il se maintenait aussi bien dans une position que dans l’autre ; d’où j’avaiaconclu que le membre garde , par son propre poids, l’inclinaison qu’on lui donne sur le plan de sustentation ' ; et M. Mercier a fort bien expliqué plus tard comment celui qui transporte le blessé, tenant d’ordinaire les deux jambes rapprochées , le pied sain empêche le plus souvent le pied malade de s’incliner en dedans , et le laisse obéir à son inclinaison naturelle et au poids du membre qui l’entraîne en dehors.

Üne étude plus approfondie des faits a fortement modifié mes idées à cet égard. Il faut bien déterminer d’abord le mécanisme suivant lequel le renversement s’opère. Quand les fragments sont retenus en rapport soit par leurs dentelures , soit par le périoste , le membre peut être tourné en dedans ou en dehors à volonté , mais sans que le mouvement dépasse ta limite normale ; point de déplacement dans la fracture , point de renversement du membre. Cependant , même alors, la liberté de ces manœuvres ne se conserve guère au delà du premier ou du second jour ; les muscles, contractés autour de l’articulation lésée , font obstacle au mouvement comme dans une contusion ou une arthrite ordinaire. Quelquefois, quand on abandonne le membre à son propre poids, cette masse sans cesse agissante finit par distendre les liens qui retenaient les fragments en contact ; le fragment externe s’incline eh arrière-, il y a alors un déplacement angulaire, alors aussi un renversement du pied qui dépasse la rotation normale ; et ainsi s’expliquent les cas où le pied, d’abord retenu en bonne position , s’incline fortement de jour en jour jusqu’à arriver au renversement complet.

Mais il est bien autrement commun de rencontrer ce renversement aussitôt après l’accident, et il est alors l’indice assuré d’un déplacement réel déterminé par la cause fracturante. Dans le cas de rotation en dedans, observé par Stanley, la synoviale et le périoste étaient partout déchirés , excepté en avant ^ d’où Ton peut induire , malgré l’absence d’autres détails, que le trochanter avait été jeté assez fortement en

* Gas/ette médicale, 1833, page 318.

DES FRACTDRES.

avant pour faire former aux deux fragments un angle saillant en arrière. Pour le renversement en dehors les preuves abondent. J’ai déjà parlé d’une pièce dans laquelle les fragments écartés par en haut ont permis à la tête fémorale de s’abaisser au niveau du trochanter ; il y a de même en avant un écartement de près d’un centimètre, et le fragment externe paraît un peu proéminer dans ce sens ; tandis qu’en arrière il s’est enfoncé dans le tissu spongieux de l’interne. J’ai une autre pièce dans laquelle c’est le fragment interne au contraire qui déborde l’autre de près d’un centimètre en avant et qui s’enfonce dans son épaisseur en arrière ; et comme il existe en même temps un raccourcissement considérable , le résultat de ce double déplacement a été d’amener le petit trochanter au-dessous de la tête du fémur.

Le musée Dupuytren possède plusieurs pièces analogues. On comprend qu’alors il serait impossible de ramener le pied en dedans, sans détruire la pénétration des fragments et déployer une force considérable.

N’y a-t-il pas. néanmoins, quelques cas exceptionnels, où les fragments tout à fait disjoints et sans nul obstacle qui les empêche de s’incliner à angle d’un côté et de l’autre , permettraient de renverser le pied en dedans ou en dehors à volonté et toujours au delà du degré de rotation normal? Cela est vraisemblable ; mais je manque de faits pour l’affirmer.

Le renversement en dehors s’accompagne presque constamment de deux autres phénomènes ; savoir : une saillie de la partie antérieure du col en avant , et un rétrécissement porté quelquefois à l’extrême de la gouttière comprise en arrière entre la tête et le grand trochanter. On les constate facilement sur les pièces anatomiques , et j’ai pu aussi quelquefois les vérifier sur le vivant.

7“ La crépitation est ici fort difficile à entendre. A. Cooper dit qu’on peut l’obtenir en tirant sur le membre jusqu’à ce qu’il ait repris sa longueur, et en lui imprimant alors un mouvement de rotation, et surtout de rotation en dedans. On la perçoit aussi quelquefois, ajoute-t-il, en plaçant le malade debout sur la jambe saine, et en imprimant un mouvement de rotation en dedans au membre malade, allongé par son propre poids. Je crains que ce précepte d’allonger le membre n’ait

FEACTÜBES IKTRA-CAPSÜLAIEES Dü COL DD FÈMDE.

été dicté par une fausse théorie, en vue de ramener les surfaces fracturées au contact; tandis qu’en réalité elles ne se sont jamais complètement abandonnées. Rien n’empêche cependant de le mettre en pratique; je dirai seulement que pour moi , dans les cas où le diagnostic a été rendu incontestable par l’autopsie, je n’ai jamais pu sur le vivant obtenir la crépitation.

Quelle est maintenant la marche et queUes spnyes term^^ . naisons de cette fracture ? Disons d’abord que le fait le plus \ || general estle defaut de réunion osseuse entre les fragments, j | Ce fait a ete longtemps conteste, a longtemps passé pour un î paradoxe ; et il n’a pas fallu moins de trente années à A. Cooper pour le faire définitivement admettre dans la science. A. 1 Cooper explique cette absence de consolidation par trois rai- | sons : !<' l’ascension du fragment externe , qui rend l’affron- f tement impossible; 2? la sécrétion surabondante de synovie, ^ suite inévitable de^^lésion articulaire, et qui a pour effet d’écarter les deux ftafbients en repoussant en dehors le fragment externe ; 3^^n., le peu de vitalité du fragment interne, qui ne reçoit plp^^^cmg que par lesvares vaisseaux du ligament rond, et de 1| portion de périoste qui n’a pas été rompue entre les fragmérifs. Cette dernière raison est assurément la principale. *

On a cependant rapporté un certain nombre consolidation osseuse. Amesbury en a réuni quatre, empruntés à Langstaff , Brufâtour, Chorlèy, Field ; j’ai déjà cité ceux de Swan et de Stanley; M. Chassaignac'‘eh attribué un autre à Van Houte * ; il y en a encore un d’Adams, rapporté par R. W. Smith ; et enfin le musée Dupuytren renferme trois pièces qui ont été décrites avec la même interprétation. Ce petit nombre de faits, réunis à grand’peine depuis que la question s’agite, montre déjà combien le cal osseux est rare ; mais il faut ajouter que la plupart même soulèvent des doutes trop^ bien fondés. Ainsi, les quatre cas rassemblés par Âmesbury, de même que celui d’Adams , ressemblent beaucoup plus à des altérations rachitiques du col qu’à de véritables fractures; j’en dirai autant des n°® 177 et 189 du musée Dupu^en ; et il suffit de

Chassaignac, Thèse inaug., Paris, 1835.

DES FRACTDEÉS.

considérer les beaux dessins consacrés par A. Cooper à certaines variétés de ces altérations , pour se tenir en garde contre toute prétendue consolidation qui se présente avec raccourcissement et déformation de la tête et du col. Dès qu’une fracture se consolide, les fragments ne subissent pas de ces énormes déperditions de substance qu’il faudrait admettre pour le col du fémur ; et, dans le cas de Swan , admis comme un exemple de consolidation osseuse par A. Cooper lui-même, le col n’avait rien perdu de sa forme. Il en était de même dans le cas de Stanley ; et enfin^ le fémur n9 188 du musée Dupuy- V tren n’a rien perdu de sa forme et de son vo4ime que ce qui a été le résultat d’un très-léger déplacementXTadmets ces trois exemples comme démontrant assez positivement la consolidation; mais je n’en voudrais dire autant d’aucun des autres.

I Cela posé , voici ce que l’expérience a appris de la marche I de ces fractures. Pour peu que le périoste et la synoviale soient I déchirés, il se fait un épanchement de sang dans l’articulation ; I puis bientôt une inflammation plus ou moins forte s’en em- ' pare , et détermine une sécrétion abondante de synovie mêlée f de flocons fibrineux. Plus tard, la résorption s’opère ; et finale- / ment, selon le degré de contact et la vitalité des fragments, ' on les trouve réunis par un tissu fibreux ou fibro-cartilagi-

neux; ou bien seulement par des brides fibreuses plus ou moins allongées ; ou enfin le travail d’union a manqué tout à fait, et les surfaces de la fracture demeurent absolument libres. Les fig- 1,2 et 3, pL XI, représentent uné fracture datant de six mois et demi ; dans les points où les surfaces fracturées étaient en contact, elles s’étaient réunies par l’intermédiaire d’un fibro-cartilage ; plus bas, le fragment interne, en rapport avec la paroi inférieure du col, s’y était rattaché par des brides fibreuses éparses ; et enfin, à la circonférence, on trouvait un tissu fibreux très-dense, continu en dehors avec le périoste soussynovial qui était rouge et épaissi, et tout à fait en bas avec la capsule même, rouge et épaissie à son tour. La fig. 1, pl. XII, montre une réunion par des brides fibreuses plus longues et bien moins résistantes; et enfin, dans la fig. 4, pl. XI, il n’y a pas eu de réunion du tout.

Il est bien remarquable qu’ici le périoste qui recouvre les

FRACTURES IKTRA— GAPSüLAIRES DU COL DU FÉMUR. 679

deux fragments ne sécrète point de matière osseuse, comme dans les fractures ordinaires. Presque jamais il ne s’opère, au voisinage de la fracture, de ces dépôts osseux qué' Ton attribue au cal provisoire ; et quand par hasard on en rencontre , ils siègent exclusivement sur le fragment externe. C’est la capsule ici qui travaille le plus efficacement à assurer les rapports des deux fragments en dehors de leur réunion directe ; fréquemment elle s’épaissit et prend une consistance voisine du cartilage; Colles l’a vue une fois épaisse au moins partout d’un quart de pduce, et d’ün demi-pouce en quelques endroits. Elle peut passer même à la transformation osseuse ; dans l’Une des observations de R. W. Smith , une plaque osseuse, concave, de trois pouces de haut sur un de large, occupait la partie antérieure de la capsule-, Langstaff a décrit une pièce analogue ; etlen“ 135 du musée Dupuytren en offre un exemple des plus remarquables. Enfin je tiens de M. Teissier une pièce déjà décrite par M. Manzini, et sur laquelle une masse osseuse de 20 centimètres de contour sur 6 à 8 d’épaisseur embrasse à la fois le trochiter et les deux lignes inter -trochantériennes, comme pour fournir au bassin un point d’appui sur le fémur.

Un travail d’un autre genre s’opère sur les deux fragments, surtout quand toute espèce de réunion a manqué. Sur la pièce représentée XI, jîg. 1, toute la surface fracturée du fragment externe qui dépassait le nîveaü de l’autre était revêtue d’une sorte de cartilage blanc et lisse, ànaiogue aux cartilages d’incrustatibn. Plus bas, au point où les surfaces fracturées se regardaient sans se toucher, on voyait sur le fragment externe dés bourgeons chàrnus d’un rouge vif, premier élément sans doute dti cartilage d’incrustation. U n’y avait ni bourgeons, ni cartilage sur le fragment interné. Enfin, après avoir suivi sur cette pièce les deux premières périodes de cé travail d’incrustation, bourgeons charnus et cartilage, on en voit le dernier terme sur la fig. 4, pL XI, et la fig. l,pl. XIÏ, représentant des fractures très-anciennes; le fragment externe est recouvert de plaques osseuses épaisses, luisantes, éburnées ; l’ih terne né présenté riéii de semblable,

(À. Cooper a avancé, et beaucoup d’autres ont redit après lui que la portion du col qui reste fixée au grand trochanter est soumise à un travail d’absorption qui la détruit en glande

DES FIUCTDBES.

partie. C’est une capitale erreur. Certainement, si l’on regarde superficiellement iTffagmënTêxterne dans la 4, pl. XI, et surtout dans la fig. 1, pl. XII, on sera frappé de la disparition presque entière de toute saillie ressemblant au col ; mais si l’on mesure avec un compas l’épaisseur de l’os en ce point, il est facile de se convaincre qu’elle n’est pas diminuée ; et que, si la saillie du col s’est émoussée à l’angle supérieur, il y a eu plutôt épaississement par en bas par l’addition des plaques éburnées dont il était question tout à l’heure.

Il en est tout autrement du fragment interne. Déjà, dans les fig. 1 et 2, pl. XI, on peut voir la résorption qu’il a commencé à subir ; et on la voit arriver à un très-haut degré dans les figures suivantes. La fig. 4 montre la tête excavée par la saillie arrondie du fragment externe; dans la fig. 1, pl. XII, elle présente au contraire des saillies irrégulières. Mais, pour qu’on puisse mieux Juger des progrès de cette usure, j’ai mesuré exactement sur ces trois pièces l’épaisseur en travers de la tête au grand trochanter, et j’ai trouvé :

PL XI, fig. 1, fémur normal.

— — avec la fracture

— fig. 4 et —

Pl. XII, fig. l, —

D’où vient une telle différence entre les deux fragments ? Je n’hésite pas a l attribuer a la différe^^^ Le fragment

externe, vivace, résisté, s’organise, se durcit sous la pression ; l’autre s use et aiminue ‘. On voit sur une section de la tête fémorale, representee pl. XI, fig. 2, une tache blanchâtre qui répond à la partie supérieure , là où l’usure est le plus marquée. Cette tache était jaunâtre sur la pièce fraîche, et beaucoup plus dure que le reste du fragment qui ofirait une belle couleur rouge ; plus dure même que le tissu spongieux de la moitié externe du trochanter, qui offrait à peu près la même couleur jaune. Cela était si tranché, que je ne pus échapper

* Bruninghausen a même rapporté une observation de disparition complète de la tête du fémur à la suite d’une fracture du col, et R. W. Smith attribue à Banco une observation du même genre ; mais Je pense qu’il y a eu erreur. — Voyez Bruninghausen, Sur la fr. du col du fémur : Bibliolh. Ger^ manique, tome III, page 114.

91 millimètres.

FRACTÜRES INTÊA-CAPSULAIRES Dü COL Dü FÉMUR. 681

à l’idée d’une nécrose partielle-, et, sans vouloir assurer que cette partie de l’os était totalement modifiée, je pense au moins que déjà elle ne recevait plus une nutrition suffisante , et que telle est la cause de son peu de résistance, soit à l’usure, soit à l’absorption.

Enfin, en même temps que le fragment interne diminue, le poids ^ corps, l’action des muscles augmentent peu à peu l’ascension du fémur ; si la capsule ne s’est pas épaissie ou ôàsifîéè, elle finit par céder à la longue, et la tête fémorale descend par degrés au-dessous du petit trochanter. On voit le commencement de cette descente pl. XI, fig. 4 et 5; le petit trochanter a été usé par le frottement, recouvert d’une plaque éburnée et entouré d’une synoviale. Mais ces frottements ne se passaient encore que dans la flexion ; autrement , la tête restait à un niveau supérieur ; la capsule même était demeurée intacte en bas; et au total il n’y avait que 3 centimètres de raccourcissement. Dans la fig. 1 de la pl. XII, toute limite a été dépassée ; le petit trochanter a entièrement disparu, et se trouve confondu avec la surface éburnée du fragment externe ; et le tendon du psoas offrait une plaque osseuse qui soutenait la tête en avant. Le raccourcissement réel était de près de 6 centimètres ; mais la cuisse étant à la fois légèrement fléchie et portée dans une adduction énorme, et le bassin remonté du côté malade , le raccourcissement total n’était guère moindre de 10 centimètres. A, Cooper avait déjà cité, d’après Langstaff, le cas d’un individu qui avait besoin, pour égaliser les deux membres, de porter un soulier haut de quatre pouces.

On comprend dès lors quels obstacles le malade éprouve à se servir de son membre. A part les cas fort rares où les fragments sont retenus en contact par un cal osseux ou une forte réunion fibreuse, le fémur remonte et le membre se raccourcit jusqu’à ce que la tête appuie sur le petit trochanter, heureux encore quand le raccourcissement ne va pas plus loin. Le malade ne saurait marcher sans support étranger ; quelquesuns ont assez d’un béquillon; beaucoup ont besoin d’une béquille ; d’autres d’un béquillon et d’une béquille à la fois, ou même des deux béquilles ; et, parmi ces derniers, plusieurs portent leur membre comme un poids inutile, sans pouvoir s’y appuyer le moins du monde. Le bassin remontant pour l’or-

6§2 i)ES FÉACTORES.

dinairê de ce côté; le tnémbre, par son propre poids, est porté dans une adduction plus ou moins forte , généralement aussi un peu fléchi. Mais j’appellerai surtout l’attention sur les mouvements delà hanche, que j’ai étudiés avec quelque soin et sur le vivant et sur le cadavre.

La «uisse, en général, joue assez librement sih’ te bassin dans les mouvements communiqués ; on peut donc la fléchir, l’étendre, la porter en dehors ou en dedans, lui imprirtièr même dès mouvements de rotation ; sans doute tous cëS mouveihëhts comportent difficilement la même étendue que ceux du membre sain; mais au total ils sé passent soit dans l’artictilatioh normale, soit dans la fausse articulation, et le bassin demeuré immobile. Mais, tout au contraire, dès qué la volonté commande, à peine si l’on retrouve quelque mobilité dans l’articulation ; la plupart des mouvements sè passent dans la portion lombaire du rachis ; et chez quelques sujets même , ils s’y passent tout entiers; les muscles dé la Cuisse ne sérvattt qu’a la fixer sur le bassin; et le membre ayant perdu uhé brisure. De telle sorte, chose remarquable, qUe dans ceS derhierS Cas, le col du fémur , avec sa double articulation normale et anormale^ est tout aiissi inutile pour les mouvements volontaires que si l’articulâtioh était entièrement ankylosée.

De là résulte que les muscles de la hanche, réduits à peu près à l’inaction, perdent de leur volume ; j’ai vü lepeltt fessier passer à l’état gras, et le tendon du psoas Ossifié dans sa g^Outtière. Aussi la fesse s’aplatit ou même se creuse ; le trochanter paraît plus saillant, et du premier Coup d’mil on reconnaît qu’il est rapproché dé la Crête iliaque, et notamment de l’épine antérieure et supérieure. Sur une pièce que je possède et qüi comprend le bassin et les deux fém-Urs, lorsque le bassin repose exactement sur la partie moyenne du sacrüft, lé trochanter du côté sain est plus rapproché dU sol de 15 millimètres que celui du côté de la fracture. Le reste du membre participe toujours plus ou moins à cette atrophie.

Guthrie cite une observation de Langslaff dans laquelle le pied, tourné d’abord en dehors, se retourna en dedans dès que le sujet fit usage de son membre. Mais c’est là un cas exceptionnel; et j’ai disséqué plusieurs fractures intrà-capsulaires anciennes, où le pied était demeuré renversé en dehors.

FRACTURES ISTRA-CAPSÜLAIfiES DU COL DD FÉMUR. 683

je ne veux point m’occuper ici du diagnostic, qui sera mieux et plus complètement discuté à l’occasion des fractures extràcapsulairéS.

/ Le^ronqstic est toujours grave ; sauf des exceptions excessivement rares, le sujet atteint d’une fracture intrà-capsulaire boitera toute sa vie, et quelquefois même perdra Tusage de î Son membre^ Il y a en outre, des le début, un danger plus ! grand encore à redouter. Sur les *23 sujets dont les pièces sont > conservées à rhôpital Richmond, 6 avaient succombé du i septième au dix-septième jour, avec tout l’appareil d’üne fièvre ; inflammatoire ou typhoïde; survenüe plus du moins vite après î l’accident. L’âge fait peu de chose à ce résultat; 3 de cès ; sujets âvàient dépassé soîxàntè-dik et raômè quatre-vingts ans; • mais les 3 autres étaient au-dessoüS de cinquante-un ans. Il ; faut même ajouter un autre blessé de l’âge de quarante ans, ; qui succomba le trentième jour à un énorme abcès de l’ârticu- ; lation, compliqué d’une ostéite aiguë du féniur ; en sorte que i; la mort à sévi de préférence sur les sujets les plus jeunes.

Le traitement est bien loin d’être fixé.

L’école ancienne , représentée encore par Boyer, pensait que lé défaut de consolidation dé ces fractures tenait uniquement au défaut de contact et à l’insuffisance des appareils ; de là , uhe grande importance attachée à la réduction , et une multitude d’appareils destinés à exercer, à perléctionner l’extension permanente.

Une autre école, qui a pour chef A. Cooper, regardant la consolidation comme impossible dans l’immense majorité des cas , rejette â la fois les tentatives de réduction et les appareils. « Si pareille fracture m’arrivait, dit A. Cooper, je ferais placer un coussin sous le membre malade, dans toüté sa longueur ; un autre coussin roulé serait mis sous le genou, et je laisserais le membre ainsi étendu pendant dix ou quinze jours, jusqu’à la cessation de l’inflammation et de la douleur. Alors je me lèverais chaque jour, m’asseyant sur une chaise élevée, pour prévenir un degré de flexion qui serait douloureux , et je marcherais à l’aide de béquilles , appuyant le pied par terre, d’abord tout doucement ; puis , par degrés de plus en plus, jusqu’à ce que la capsule fût épaissie et que les muscles eussent repris leur action. Un soulier à haut talon

DES FfiACTÜRES.

serait ensuite employé , pour diminuer la claudication. Les malades , poursuit-il , traités dans notre hôpital de cette manière , ont la permission de marcher avec des béquilles au bout de peu de jours ; plus tard , un bâton prend la place des béquilles; et, en quelques mois, ils arrivent à se servir de leur membre sans support étranger. »

, Cooper a bien reconnu toutefois tout le danger d’une pareille pratique, à raison de l’incertitude du diagnostic. « Dans tous les cas , ajoute-t-il , où il y aurait le moindre doute si la fracture est en dedans ou en dehors de la capsule , il faudrait agir comme pour la fracture extrà-capsulaire qui est susceptible de consolidation. «

Cela pourrait suffire pour la pratique , puisqu’on réalité jamais le doute n’est complètement levé. Mais le chirurgien eût-il la certitude qui lui manque , je dis qu’en dehors de la consolidation osseuse, il y a d’autres indications. Il n’est pas indifférent pour le malade d’avoir un raccourcissement fort léger 5 ou un raccourcissement très-considérable ; et l’on ne peut espérer de limiter le raccourcissement qu’en conservant l’engrenage ou la pénétration des fragments , l’intégrité du périoste , et en favorisant la réunion par un tissu fibreux le plus épais et le plus court possible ; or, cette triple indication ne peut être remplie que par l’immobilité et la bonne position du membre. Il est utile également de corriger le renversement du pied soit en dehors , soit en dedans. De là, dans de certaines limites , la nécessité de la réduction et delà contention.

La réduction ne doit jamais avoir pour but d’allonger le membre. Si le raccourcissement est léger , on risquerait de détruire l’engrenage des fragments ; s’il est considérable , le périoste a dû être largement déchiré , et la réduction, qu’il faudrait d’ailleurs maintenir par l’extension permanente , n’aiderait en rien à la réunion impossible des fragments tout à fait isolés. Tout ce que la prudence autorise , c’est de ramener le pied dans une meilleure direction , en relevant en même temps le trochanter, et pressant modérément sur la face antérieure du col fémoral. Mieux vaudrait même laisser le pied renversé que de s’exposer, en déployant une force considérable, à détruire la pénétration des fragments.

FRACTÜRÈS ÈXTRA-CÂPStrLAIEES DD COL DD FÉMDR.

La contention, à son tour, doit se borner à retenir le pied en position , à empêcher le raccourcissement de s’accroître , et à assurer , autant que possible , l’immobilité du membre. Le double plan incliné , muni d’une semelle solide, m’a paru offrir ici le plus d’avantages et le moins d’inconvénients. Du reste, la réunion , soit osseuse, soit fibreuse, n’exigeant pas plus de quarante à cinquante jours, l’appareil sera toujoure ;. levé au plus tard après ce dernier terme.

Les vives douleurs locales seront combattues par des cataplasmes émollients. A. Cooper redoutait ici les résultats de l’immobilité prolongée sur la santé générale. J’ai fait voir , à propos de l’im des accidents les plus alarmants , savoir, les escarres au sacrum , qu’elles ne sont jamais produites par l’immobilité seule (voyez ci-devant, p. 290). Quant aux affections générales qui peuvent lés déterminer, et qui entraînent trop souvent la mort des blessés , elles se développent généralement presque aussitôt après l’accident , et le repos du lit , loin de les faire naître, est une des conditions essentielles et inévitables de leur traitement.

Enfin, lorsque après le temps voulu pour la réunion, soit osseuse, soit fibreuse , les premiers essais de marche augmentent le raccourcissement d’une manière très-notable, il en résulte une indication toute nouvelle, et que je. crois avoir posée le premier ; elle consiste à entourer le bassin, au-dessous des épines iliaques, d’une ceinture en cuir rembourrée et fortement serrée à l’aide, de boucles, pour s’opposer, autant que possible, à l’ascensioli du grand trochanter,

§ II. — Praolures extrà-capsulaires du col du fémur.

Cette fracture détache généralement le cola sa base, en suivant en avant la ligne oblique qui s’étend du grand au petit trochanter, et longeant en arrière le côté interne de la ligne inter-trochantérienne postérieure. C’est là en quelque sorte son type normal ; elle peut cependant se rapprocher ou s’éloigner davantage de la capsule, et de là deux variétés, d’ailleurs assez rares.

Quand la fracture siège un peu plus en dedans , à peine si elle mérite une mention particulière ; seulement les insertions

de la capsule se faisant à la fois sur l’un et l’autre fragment, font obstacle à un écartement trop considérable. Mais quand f elle est plus eh dehors , elle divise essentiellement le grand I trochanter qui fait partie alors du fragment supérieur ; Gu- I thrie, R. W. Smith, MM. Mercier, Michon et Nivet ont l rencontré des cas de ce genre ' En dehors de ces différences de siège , les fractures extràcapsulaires sont incomplètes ou complètes, simples ou multiples.

L’examen trop superficiel de fractures anciennes a fait admettre à Adams des fractures incomplètes 2, dans lesquelles, dit-il , le tissu compacte de la partie supérieure du col ne présente aucune altération , si ce n’est que le col a pris une direction horizontale ; tandis que la paroi inférieure du col évidemnaent fracturée s’est enfoncée dans le tissu spongieux du fragment externe, de manière à figurer avec la paroi interne de la diaphyse une espèce de T. A çe compte , les flg. 4 et 5 de la pZ. XII présenteraient tous les caractères de la fracture incomplète ; mais il suffît de comparer rinçlinaison du grand trochanter en dedans pour se convaincre qu’il y a eu autre chose ; et l’examen des pièces même ne paisse pas le moindre doute à cet égard. Je ne connais qu’un seul exemple de fracture extrà-capsulaire incomplète : il a été trouvé par M. Tournel, sur un vieillard de quatre-yingtçinq ans, qui avait fait une chute sur les fesses. Il succomba trois mois et demi après; rautopsie fît voir une longue, crevasse dont la partie supérieure correspondait à la dépression digitale située en dedans du grand trochanter, et qui, en avant et en arrière , se prolongeait en deux fissures qui venaient finir au côté externe et un peu au-dessous du niveau du petit trochanter. C’était donc , au rebours de rhypothèse admise par Adams, la paroi inférieure du col qui avait résisté'.

* Guthrie, Medico-chir. Transactions, vol. XIII, page 103 ; — ^R. VV. Smith, Mém. cité, obs. 30; — Mercier; Mém. cité, obs. 3; — Michoii, Buüetin de la Soc. anatomiq., 1835, page 37; — Nivet, même collect., 1836, page 182.

- Adams, Mém. sur la fract. incomplète du col du fémur; Gazette médicale, 1835, page 611.

* Archiv. gén. de médecine, 1837, tome XIV, page 77. — L’autenr ajoute que la fracture était à la fois mtrà et extrà-capsulaire, ce qui est en désaccord avec sa description.

FRACTURES EXTRA-CAPSOLAIRES Dp COL DD FÉMUR,

Les fractures complètes simples sont elles-mêmes exçessivemenU;a^resrXWsèrvat^^ déjà citep' de M.'Mefcief est' un exemple , et peut-être faut-il y joindre celle de Michon ; toutes deux , chose assez remarquable , se rapportent à la variété où le grand trochanter fait partie du fragment supérieur. Mais pour ce que j’ai appelé le type normal , je ne connais qu’un cas unique d’une fracture à peu près simple, c’està-dire sans autre complication que deux petites fissures du grand et du petit trochanter^ On en a bien cité d’autres , mais dans des fractures d’ancienne date, et où l’on n’avait pas fait peut-être sufiisamuient attention à la déformation du grand trochanter.

(T Les fractures multiples sont donc incomparablement les ] plus communes , efellêspi^ântenf eÏÏës^^mëmesdeux variétés ; *^apltâles. Dans la prèmièfe'' le grand trochanter seul est fracj turé en même temps que le col, et constitue un troisième ! fragment; dans l’autre, le petit trochanter est brisé égaleï ment, et forme un quatrième fragment, yiennent ensuite Jes I cas où Je troisième fragment est uniquement formé par le ;i petit trochanter, fo grand taisant partie du fragment supérieur (Obs. de Gulhrie ) ; puis ceux où le grand et le petit trochanfor sont réunis dans Je même fragment , c’est ce dui avait lieu sur la pièce représentée pZ. XII, fig.b-,eX ceuf encore où Je grand Irochanter est brisé en esquilles ou même absolument écrasé. Mais ces diverses circonstances ii’ont qu’un intérêt fort secondaire , et se rallient à ces deux coinplications capitales : la fracture du grand trochanter seule, qui est la ! plus commune , et ta double fracture du grand et du petit (^chanter.

Enfin , la différence d’aspect des fractures récentes et: des fractures anciennes a conduit mal à propos R. W. Smith à distinguer les fractures extra-capsulaires ordinaires des fractures avec pénétration limpacted). .Te professe, au contraire,/ que toutes les fractures qui détachent le col du fémur à sa) base s’accompagnent de pénétration ; et celle-ci ne manque \ absolument que dans les cas exceptionnels où le grand tro- \ chanter fait partie du fragment supérieur. 1

* a. w. Smith, Mém. çfté. obs. 34.

La fig. 2, pl. XII, est un exemple de fracture extrà-capsulaire avec fracture du trochanter; le fémur est vu par derrière, et les fragments dessinés dans leurs rapports naturels, pour faire mieux voir la direction de la double fracture. Rien, ni sur le dessin, ni sur lâ pièce sèche où tous les fragments sont flottants et désunis , n’indique la pénétration ; mais sur le cadavre , la tête du fémur était fortement inclinée en dedans ; toute cette partie inférieure du coi que l’on voit en dehors de la capsule était enfoncée dans l’épaisseur du fragment inférieur dont le rebord tranchant avait même décollé et refoulé en dedans son périoste , et Ton voit,^g'. 3 , deux fragments isolés du tissu spongieux écrasé par cette pénétration ; enfin, le grand trochanter, entraîné par l’inclinaison de la tête, était lui -même fortement incliné en dedans, et comme couché par-dessus le sommet de la diaphyse. Si la consolidation se fût faite , on aurait eu : à très-peu près , le résultat que présente la fig. 4 : la tête inclinée en bas ; le grand trochanter couché sur le sommet de l’os , de telle sorte que sa face interne se trouve sur la môme ligne verticale que la face interneide la diaphyse , et enfin la paroi inférieure du col enfoncée dans l’épaisseur du fragment inférieur.

Mais la pénétration elle-même présente quelques différences qu’il est bon de noter .( En général , elle n’a lieu qu’en bas et en arrière ; les fragments demeurant même un peu écartés en avant ; alors le fragment inférieur, constitué par la diaphyse , fait toujours une saillie plus ou moins forte en avant du col, et il en résulte que la tête et le col ne sont pas seulement inclinés en bas , mais aussi en arrière. Quelquefois la pénétration a lieu directement et en masse , la paroi antérieure du col se trouvant aussi engagée que la postérieure, et l’on voit même quelques cas très-rares où la paroi supérieure, recouverte par le col , semble avoir pris part à la pénétration ; alors la tête n’est inclinée ni en arrière ni en bas ; ou du moins rinclinaison est réduite à bien peu de chose. Enfin , la pénétration peut être bornée à quelques millimètres, ou engager presque toute la paroi inférieure du col ; dans la fig- o,pL XII, le col est arrivé presque au contact de la paroi externe de la diaphyse. On a même écrit que quelquefois la base du col traverse le trochanter et vient se loger au-dessous de la bourse mu-

FEACTUBES EÎTEA-CAPSDLAIKES DD COL DD FÉMDK. 689

queuse qui tapisse l’aponévrose du grand fessier , après avoir fracturé comminutirement celte apophyse ‘ ; mais cela vient d’une fausse interprétation des faits. Dans le seul cas où R. W. Smith a noté quelque chose de semblable , le dessin montre, évidemment qu’il ne s’agit que d’une très-petite portion du col laissée à nu en arrière , et non en dehors, par le déplacement du fragment du grand trochanter.

Les fractures extra- capsulaires sont moins communes que les intrà-capsulaires ; mais comme ces dernières , elles sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes , cl fréquentes surtout chez les sujets au-dessus de cinquante ans. Sur dix-sept fractures extrà-capsulaires que possède le musée de rhôpilal Richmond , et dont riiistoire est connue , neuf appartenaient à des femmes; une, seule avait été observée chez un sujet de moins de cinquante ans. Deux des fractures représentées pL XII, affectaient des vieillards de cinquantequatre et quatre-vingt-sept ans ; je ne sais rien à cet égard de la troisième.

La cause déterminante la plus commune est une chute sur je grand trochanter, soit de très-haut et avec une grande violence, soit tout simplement de la hauteur de l’individu , ou môme d'un siège sur lequel il était assis. Viennent ensuite , mais beaucoup plus rarement, les chocs directs sur la môme apophyse-, ainsi Desault a vu ce. te fracture produite par un coup de pied de cheval. Les chocs directs sont, au contraire, la meilleure et peut-être l’unique manièred’obtenir ces fractures sur le cadavre, et M.Rodet avait môme voulu établir une corrélation absolue entre ce genre de causes et ce genre de fractures. J’ai signalé, à l’occasion des fractures intrà-capsulaires, ce que cette théorie avait de trop absolu; et tout à l’heure on a vu que la fracture incomplète de M. Tournel avait été produite par une chute sur les fesses. Mais, le fait le plus contraire à la théorie est celui que Powell a communiqué à A. Cooper, d’une vieille femme de quatre-vingt-trois ans , qui, marchant par sa chambre et menacée de perdre l’équiLbre , fit effort pour se retenir , et par suite de cet effort, sans chute consécutive, eut une fracture extrà-capsulaire. Il est difficile

* Robert, Mém. sur les fract. du col du fémur, accomp. de pénétration : Rapport à l’Acad. de médecine; Bulletin de V Académie, tome X, page 322.

DES FRACTtràES.

de méconnaître ici l’action musculaire , et cette observation montre en même temps quelles causes légères peuvent quélquéfois déterminer la fracture.

Comment agissent les causes déterminantes ? L’idée qui se présente d’abord, et qui a séduit beaucoup d’écrivains, c’est que le choc extérieur tend à effacer l’angle formé par le col et le corps du fémur, et qu’ainsi la fracture commenceraitparles fibres osseuses les plus inférieures. L’anatomie pathologique donne un démenti complet à cette hypothèse. Dans le cas unique de fracture incomplète que nous connaissons, les fibres inférieures seules avaient résisté 5 dans lès fractures complètes, presque constamment la pénétration est plus forte en bas qu’en haut, ce qui atteste que la violence extérieure a agi de manière à diminuer l’angle plutôt qu’à l’élargir , et jamais on n’a vu cet angle agrandi d’une façon quelconque. Dans certains cas, il semble qu’il y ait eu écrasement direct ; mais dans un bon nombre d’autres, l’écartement de là fracture en avant semble attester que la force fracturante à dû agir en repoussant le grand trochanter en arrière. J’ai fait voir, à l’occasion des fractures intrà-eapsulaires, que les chutes sur le côté devaient en effet amener ce résultat, à raison de l’inclinaison naturelle du grand trochanter; M. Robert a trouvé une autre raison encore dans sa disposition àhatomique. Le col de l’os se continue presque directement èh avant avec cette apophyse ; tandis qu’en arrière il en est séparé par une échancrure fort profonde. J^’axe du col répond ainsi seulement au tiers antérieur du grand trochanter, et une chute directe sur cette apophyse doit nécessairement l’enfoncer davantage en arrière, où rien ne le soutient, et faire ainsi former aux deux fragments un angle saillant en avant.

Lés symptômes donnés par les auteurs sont à peu près les mêmes que dans la fracture inlrà-capsülâiré : dôülëur, gonflement, impuissance du membre, raccourcissement, renversement du pied en dehors, et crépitation. Reprenôns-les chacun à leur tour.

1“ La douleur^ suivant A. Cooper, serait plus forte que dans la fracture inlrà^capsulaire ; je pense avoir réduit cette assertion à sa juste valeur. M. Robert ajoute, avec plus de raison, qu’elle est plus extérieure , et en effet, la pression sur

FRACTDRES EXTEA-CAESULAraES Dü COt DU FÉMUE. 691

le grand trochanter agit directement sur la fracture ; malheu- I reusement, la môme pression développe également de la dou- | leur dans quelques fractures intrà-capsulaires.

2° Le gonflement est généralement plus considérable que dans la fracture intrà-capsulaire , et surlout il s’accompagne fréquemment d’une ecchymose à la partie externe de la hanche et de la cuisse. Il importe de noter toutefois que les cas où cette ecchymose a-fnanqué ne sont pas bieri rares.

3“ Vimpuissance du membre serait moindre, selon M. Robert, que dans les fractures intrà-capsulaires, et la pénétration du grand trochanter permettrait au blessé de soulever le membre en totalité, et môme de marcher immédiatement après sa chute. A. Cooper, au contraire, prétend que la fixité anormale de l’articulation, déterminée parla douleur, einpêche les mouvements de flexion et d’extension. Ces deux ordres de phénomènes peuvent en eflét se présenter selon les cas, et se succéder môme dans la rnôme fracture; mais j’ai fait voir qu’on en observe de tout semblables dans la fracturé intrà-capsulaire, et M. Robert lui-même en a présenté tout récemment un nouvel exemple à la Société de chirurgie.

4° Le raccourcissement paraît être ici un phénomène constant , mais il offre des degrés fort divers , en raison surtout dutnécanisme par lequel il s’opère.

Quand le trochanter fait partie du fragment supérièür , celui-ci remonte en dehors de manière à diminuer l’angle formé parle col et ladiaphyse; tout le raccourcissetnenï tient ace mouvement qui a pour effet d’incliner en bas la tête du fémur. Si la fracture est simple,., il ne saurait aller bien loin ; il augniente naturellement à mesure qu’il y a plus d’esquilles. Guthrie l’a trouvé de plus d’un demi-pouce; M. Nivet l’aVait évalué de 8 à 10 lignes ; R. W. Smith accuse un pouce et demi, mais probablement en confondant quelque peu lé raccourcissement apparent et le raccourcissement réel.

I Dans les fractures ordinaires, quelquefois, comme il a été jdit, le fragment interne s’enfonce directement dans l’autre ;

I le raccourcissement dépend uniquement du degré de celte ‘pénétration, et il est alors toujours très-limité. 11. W. Smith a décrit et figuré un cas de ce genre où le raccourcissement n’allait qu’à un quart de pouce. Sur une pièce analogue, con-

BES FBACTCRES.

servée au musée Dupuytren sous le n° 166, la tête semble de prime abord ayoir conservé son niveau ordinaire ; mais en mesurant la bailleur verticale qui la sépare du tubercule de la base du grand trochanter, je n’ai trouvé que 48 millimètres ; ce qui suppose un raccourcissement de 10 à 15 millimètres.

Mais le plus communément le raccourcissement est dû à la combinaison de ces deux cléments, Finclinaison de la tête et la jétmtralion du col, variant à la fois selon le degré de ImneeTïïêTâïïîrèTTrinclinaison surtout n’est limitée que par la limite inférieure de la fracture, qui empêche le col de descendre davantage. Quand le petit trochanter est intact, c’est lui qui prête un point d’appui au col, de même que dans la fracture inlrà-capsulaire il en fournit un à la tête. Seulement , pour bien apprécier le raccourcissement qui en résulte , il ne faut pas perdre de vue que la tête fémorale est plus ou moins élevée au-dessus du trochanter selon les sujets, et particulièrement suivant leur âge. Ainsi, dans les fy. 2 et 4 de la pl. XII, le col avait été également arrêté par le petit trochanter. ÜMais dans le premier cas, le sujet avait qualrevingt-sept ans , la tête fémorale ne dépassait le trochanter que d’un centimètre; le raccourcissement réel était seulement de 15 millimètres. L’autre fracture, avait eu litu à l’âge de cinquante-quatre ans, le sujet était mort à soixantedix ans-, le raccourcissement était de 3 centimètres.

Quand enfin le petit trochanter est lui-même séparé de l’os, la tête, qu’il n’arrête plus, descend beaucoup plus bas, et jusqu’à la limite de la fracture. Sur la pièce représentée pLXlî,^ff. 5, un large fragment comprenant le grand et le petit Irochanter avait été détaché de l’os, et porté en arrière et en bas; on voit que le col est descendu jusqu’à ce qu’il ait été arrêté par le rebord antérieur de la diaphyse; et le raccourcissement réel ne pouvait pas être moindre de 5 à 6 cenliniètrcs.

On voit donc coque vaut l’assertion d’A. Cooper, qui borne le raccourcKssement à trois quarts de pouce au plus. Déjà Jl. Bonnet avait vérifié à l’autopsie des raccourcissements d’un pouce à un pouce et demi, et R. W. Smith en a vu d’un pouce et demi à deux pouces.

FfiACTGRES EXTEA-CAPSULAIBES Dü COL DD FÊMCE. C93

Une question plus ditBcile est de savoir si, dans ces fractures, le raccourcissement est toujours le même. Dans la première observation de Sabatier, qui paraît bien avoir Irait à une fracture extrà-cap.sulaire , on lit que le raccourcissement, nul après l’accident, se manifesta quelques jours pins tard. On conçoit qu’un mouvement inopportun, eu même l’action musculaire seule, suffise pour accroître l’inclinaison de la têîe , et par suite le raccourcissement ; toutefois, celui-ci ne saurait alors aller bien loirr , et pour que l’observation de Sabatier eût toute sa valeur, il faudrait qu’il eût su distinguer nettement le raccourcissement apparent du raccourcissemient réel.

5° Le renversement du pied en dehors s’explique ici par la pénétration de la paroi postérieure du fragment interne , et celle-ci est due assurément à la direction de la violence extérieure; une chute sur te trochanter, dans un moment où le pied serait tourné en dedans , déterminerait de même un renversement en ce sens. Souvent le déplacement est assez prononcé pour qu’on ne puisse te corriger et ramener le pied à sa direction normale qu’à l’aide d’une force considérable; mais quelquefois le membre obéit à la plus légère impulsion. Le sujet de la jîg. 2 , pl. XII, avait le pied tourné en dehors , mais on te retournait en dedans avec facilité ; et, par contre , dans l’une des observations de R. W. Smith , le pied était tourné en dedans et pouvait aussi bien être ramené en dehors.

Tout ceci se rapporte à la fracture ordinaire; mais lorsque le grand trochanter fait partie du fragment supérieur, Guthrie a pensé que le renversement en dedans était inévitable, attendu qu’alors le plus grand nombre des muscles rotateurs en dehors, pyramidal, jumeaux et obturateurs, tous insérés dans la cavité digitale du grand trochanter, n’agissent plus que sur le fragment supérieur, tandis que les muscles petit et moyen fessier, rotateurs en dedans, conservent leur action sur le fragment inférieur. Il est certain que dans les trois cas de Guthrie, de 31. Mercier et de 31. 3Iichon, le pied était renversé en dedans ; mais dans ceux de 3Ï. Xivet et de R. 3V. Smith , le renversement avait lieu en dehors, en dépit de la théorie.

6* La crépitation est parfois très-bruyante; d’autres fois elle înanque absolument, malgré tous les essais tentés pour la

DES FRACTHEES.

produire ; c'est ce qui m’est arrivé dans le cas de la pg. 2 , pl. XII. R. W. Smith donne cette difficulté d’obtenir la crépitation comme un signe capital des fractures avec pénétration , oubliant qu’elle a été tout aussi bien signalée pour les fractures intrà-capsulaires.

A ces premiers syniptômes, admis par tous les chirurgiens, on en a ajouté d’autres d’une valeur un peu plus équivoque. Bruningbausen enseigne que le grand trochanter est plus mobile qu’à i’état normal ; Desauit ajoute qu’on le sent tourjiersur lui-même comme sur un pivot, en imprimant un m^ouveipent de rotation à k cuisse ; et Bichat prend soin de dire que ce signe est plus sensible quand la fracture est à la base du col. Je ne l’ai jamais rencontré pour ma part; bien plus , comme je le dirai tout à l’heure , il m’a paru que le trochanter décrit dans la rotation du fémur un plus grand arc de cercle qu’à l’état normal.

lî. W. Smith présume à son tour que les fractures avec pénétration doivent avoir pour signe essentiel la difficulté de ramener le membre à sa longueur naturelle. Il a déduit ce signe de l’aspect' que présentent des fractures déjà anciennes et en voie de consolidation; mais dans une fracture récente, il n’y a pas de pénétration qui ne cédât à une traction de 20 kilogranimes. Il ne faut pas d’ailleurs perdre de vue la loi générale des è^tensions , faciles le premier jour , difficiles aussitôt que l’inflarrimation a envahi l,e§ muscles voisins de la fràclure.

Enfin, ÀI. Robert signale /e frocAawIer, constant lorsque le col est enfoncé avec les ffagmenls efé cette éminence ^ mais dû à, l'engorgement des parties molles lorsqu'elle nf est pas fracturée, A ce compte, çé signe se rehedntrerait aussi bien dans une contusion simple de la hanche.

ÿJais il est d’autres indices béaucoup plus réels , et qui sont fournis par la fracture presque constante et par les divers déplacements du grand Irocbanter. Le plus généralement, il est recourbé en dedans, comnie bn le voit dans les^g. 4 et 5 ; de telle sorte que sa face externe devient supérieure , et que son bord supérieur devient inlerne. Il paraît donc aplati et comme écrasé, et par suite notablement diminué de hauteur. Ainsi la hauteur appréciable 'du trochanter, de sà base à son

fractures EïTRA-CAPSULAIRES DD cou DD FÉMUR.

sommet , varie de 4 à 5 centimètres sur un fémur de vieillard ; on n’a qu’à comparer les fig. 2 et 4 pour voir de combien elle est diminuée dans la fracture. Il en résulte que si l’on mesure le trochanter de sa base au sommet , ou le fémur même, du cqndyle externe au sommet du trochanter; on trouvera un notable raccourcissement du côté de la fracture , et qu’en recherchant si le trochanter est remonté vers la crête iliaque , la mensuration prise de la base de cette apophyse le monlrera remonté en effet ,, tandis qu’en la faisant partir de son sommet , on pourra ne pas trouver entre les deux côtés de notable différence.

Outre cet aplatissement , quelquefois le trochanter a subi un autre déplacement en arrière , du côté de l’échancrure sciatique , où il fornae une saillie qui simule la tête du fémur luxée, et quand le pied est en mênie temps renversé eh déduis, le diagnostic différentiel devient assez difficile. J’ai vu sur le vivant un cas de ce genre , et je ne revins de mon erreur que quand les premières tentatives de réduction m’eurent donné une crépitation des plus manifestes. J’ai eu également roccasion de voir une pareille saillie avec renversement du pied en dehors ; et bien que la fracture fut évidente, je ne comprenais pas d’où venait cette saillie. Stanley est le seul, que je sache , qui ait bien démontré par l’autopsie la nature de la lésion- Il a constaté une fois-, dans une fracture datant de dis jours , que c’était une portion du trochanter qui avait été ainsi jetée en arrière , gardant seulement quelques rapports avec la diaphyse au moyen du périoste. Dans un autre cas, la lésion datait de trois ans et avait toujours laissé des doutes sur sa véritable nature : c’était la portion postérieure et la plus considéraîîle du trochanter qui avait été portée en arrière, et qui, malgré la distance qui la séparait de la diaphyse ,. avait fini toutetois par s’y réunir * .

Le fragment trochantérien est aussi quelquefois porté en ^ut et en avant: Desauit en a rencontré un exemple , dans lequel çe fragment isolé pouvait être porté en tous sens , le eorps du fémur restant immobile.

Et enfin, quand le fragment trochantérien s’incline en

' Stanley, Medico-chir. Transactions, vol. XIII, page 504,

DES FBACTÜEES.

dedans, il repousse dans le même sens la portion supérieure du col ( voy. fig. 4 et 5) ^ et malgré la pénétration de la portion inférieure , il est positif que la distance de la tête du fémur à la base du trochanter est augmentée; que le trochanter fait ainsi une saillie plus considérable en dehors qu’à l’état normal, et que, dans les mouvements de rotation imprimés à la cuisse , il décrit de plus giands arcs de cercle. J’ai mesuré comparativement l’intervalle de la têteau trocbanlersur la fracture de \a fig. 2; il était accru d’un centimètre. Cette comparaison directe m’a manqué pour les deux autres pièces ; maisj’avais trouvé sur un fémur normal cet intervalle deOI millimètres ; or, il estde 97 millim. sur la pièce de la fig. 5, où la tête a été un peu aplatie par la déformation sénile, et sur la pièce de la fig. 4 il ne va pas à moins de 11 centimètres.

ILa marche de ces fractures est fort simple; ici, la consolidation osseuse est la règle, l’absence de cal est l’exception. Le cal se fait, coînme dans toutes les fractures des extrémités I spongieuses des os, par l’addition d’un peu de tissu osseux I à l’extérieur, seulement pour combler les angles ou les lacunes I laissées entre les ft‘agments, et par une fusion absolue du tissu spongieux à l’intérieur. Aussi, sur les fig. 4 et .5, ne voit-on d’autre trace du cal que la ligne compacte qui témoigne delà pénétration de la partie inférieure du coi du fémur. Le (al est môme assez prompt à se hiire, sauf les cas d’altération trop profonde du tissu de l’os. Desault avait fixé pour la consolidation le terme de quarante jours ; une fois, l’autopsie lui a fait voir, au quarante-neuvième jour, sur une femme de soixante-onze ans, une réunion par un cal très-solide. Le sujet de la fig. A avait été débarrassé de tout appareil au quarante-huitième jour ; rien ne manque assurément à la solidité du cal.

Les conséquences dépendent alors uniquement du degré de raccourcissement. Chez le sujet que je viens de citer, le raccourcissement réel étant de 3 centimètres, la claudication était forte; l’extension et l’adduction î.bres, la flexion presque complète ; cependant, pour arriver au môme degré que du côté sain, le bassin se mouvait un peu sur l’épine lombaire; l’abduction seule était excessivement bornée. Mais chez un vieillard de soixante-quatorze ans, qui n’oflfrait pas plus do