FSACTCEES EXTRA^CAPSTJLAIRES DU COL DU FÉMUR

1 centimètre de raccourcissement à la mensuration, les monvemenls, en moins de trois m(»is, avaient repris leur intégrité presque complète; ils se passaient manifestement dans l’articulation, et le sujet pouvait faire une lieue sans béquilîon. La différence des deux résultats, en ce qui touche l’abduction, s’explique aisément par le degré d’inclinaison de la tête ; sur la fîg. 4, où elle est fort abaissée, on voit que le rebord cotyluïdien devait se heurter contre le col du fémur au moindre écartement du membre. Mais il s’en faut que tous les blessés arrivent à une aussi heureuse terminaison. Ainsi l’on a vu, même lorsque la consolidation s'était faite entre les fragments, un cal exubérant se former à l’entour et gêner plus ou moinsles mouvements; danslecasdePowell,du sommet des deux trochanters s’élevaient deux prolongements osseux, en forme d’arcs-boutants, qui allaient appuyer contre le rebord de la cavité cùtyloïde. Quand la consolidation ne se fait pas, la déposition de matière osseuse dépasse quelquefois tout ce qu’on pourrait imaginer; je possède une pièce sur laquelle l’extrémité supérieure du fémur est ensevelie, pour ainsi dire, dans un cal monstrueux qui n’a pas moins de 36 centimètres de circonférence. M. Manzini a présenté à la Société médicale d’émulation un cas presque semblable*.

/ Enfin, la fracture extrà-capsulaire , comme l’autre, peut ( faire courir aux blessés des dangers beaucoup plus sérieux/ trop souvent, soit à raison de l’ébranlement causé par la violence extérieure, soit à cause d’une fâcheuse prédisposition des sujets, il survient un délire nerveux ou une fièvre intense, à caractère adynamique, qui les emporte plus ou moins rapidement. A. Cooper avance meme que c’est là un caractère spécial aux fractures extrà-capsulaires, ce qui ne saurait se soutenir; peut-être, cependant, y sont-elles un peu plus sujettes que les autres. Sur les 18 fractures extrà-capsulaires conservées à l’hôpital Richmond, 9 avaient été suivies de mort du cinquième au quinzième jour.

Après ce premier péril passé, il peut encore en survenir

* Manzini, Thèse inaug., Paris, 16 août ISil. — M. Manzini donne à la fin de sa thèse une courte description de la pièce que je possètie, ainsi que d’une autre que j’ai citée à l’occasion des fractures inirà-capsulairès, et que je liens de M. Teissier.

PÏS FRACTUIIES.

d’autres qui trouvent !eur raison d’être, soit dans l’état caçocliyme des blessés, soit dans la mauvaise direction du traitement. Alors des douleurs persistent au voisinage de la fracture; un gonflement œdémateux s’empare du membre malade, et parfois aussi du membre sain ; une lièvre lente mine les forces, ôte l’appétit et le sommeil -, et dans les hôpitaux, il s’y joint quelquebjis des symptômes scorbutiques. Sabatier dit aypin ainsi perdu plusieurs blessés par consomption scorbutique, à l’infirmerie des Invalides; le sujet de ma pj, Xn, a succombé, au bout de trois inois, à un scorbut tréscaraçtérfsé. C’est dans ces cas ou toute la constitution est prise, que surviennent les escarres au sacrum, que le séjour du lit seul serait incapable de produire. A l’autopsie ori trouve des épanchements sanguins ou purulents autour de la fracture, et dans les articulations; quelquefois une phlébite chronique avec oblitération des troncs veineux des membres inférleuTS; et souvent la fracture aussi peu avancée que le premier jour. Ainsi, cette fracture de la fig. ^,pl. Xli, datant de plus de trois mois, présente, sauf une légère usure au bord des fragments, tous Iqs caractères d’une fracture récente.

Ces cqnséquepees sont communes, d’ailleurs, à toutes les fractures du col. J’ai voulu savoir quelle mortalité elles donnaient dans nos grands hôpitaux, et j’ai consulté à cet égard les chiffres que j’avgis. recueillis à rHôtel-Dieu.

Sur les 105 malades reçus, tO avaient quitté rhôpital qvant Iêi quinzaine écoulée ; je les ai défalqués. Sur les 95 autres, 3Ô so,nt morts, près d’un tiers. Heureusement la date de la mort ymnt un peu atténuer ce que celte proportion a d’çtfi’ayaiit. Aiiisi :

3 morts avaieat eu lieu le, jour même ,

du 4e au 6® jour, i du 9® au is» — du 2ie au S7^ —

(lu 45' au du 70® au 187® —

Les trois morts arrivées le jour même sont assurément indépendantes de la fracÉnre; on peut écarter de même, si je ne me trompe, beaucoup de celles' qui ont attendu au delà du 45® jour. La nâortâlité n’én reste pas moins effrayaüté; liiaislè

FKACTDRES EXTRA -CAPSOt AIRES DD COL DD FÉMUR. 699

traitement suivi y entre assurément pour une forte part; je suis loin, pour mon compte, d’avoir été si malheureux.

Le Sèxe et l âge ont-ils quelque influence sur Cette mortalité? Les femmes avaient eu 14 morts pour 49 fractures; les hômnieè, 16 pour 46 ; à peu près également partagés, d’âillèütS, puuHêâ itiôrts promptes et lès morts tardives. Quant âüi âgés, ôn comptait :

Avant 50 ans 11 fractures.

Dé 50 à 60—15 —

DejM àïO -T 38 -r

Çe 70 à 80 — 27 —

Dé 80 â 90 — i —

Ainsi, âfatit 50 ans, le péril est moindre ; passé 86 atis ildeviéèt énormé. Mais un résultat certes inattendu , et qui aura ft'ésoin d’être yérifié par de nouvelles recherches, c’est dè voir la mortalité plus forte de 50 à 60 anS, que de 60 à îô, et sürtoïît 4ué de 70 à 80. '

I l^diaghostic présente de sérieuses difficultés. Quand il n’y à ni ra'cCourcissement, ni renvërsément du pied en dehors, nî, ièréfiitâtiottv fl esta peine possible de distinguer la fracture du iêôLd’une simple ccmtiision dé la‘ hanche. En forçant le renversement^ selon le conseil de M. Gerdy, on rendrait, Sans aucun doute, le diagnostic moins obscur ; mais on risquerait aussi dé produire un déplacement qui n’existait pas,' et dé romprè les tissus fibreux à la face antérieure des deux fragniênts; Aussi ce moyen rte doit- fl être tenté qu’avec une grande réserve.

Si ië chirurgien s’én fie au témoignage de ses yeux pour lé raccourcissement, il sera exposé à prendre pour réel un raccourcissement purement apparent, qui existe dans la plupart dés lésions dë là hanche -, et s’il s’y joint de la crépitation, il pourra liésïtér entre une fracture double verticale du bassin ét ûnè fracture de la cavité cotyloïde. La mensuration méthodique lui appréndrà d’abord si Pépine iliaque est remontée elléinêmé, ce qui, avec la crépitation, est le signe exclusif de la "doublé fracture verticale du bassin; la fracture de la cavité cotyiüîdé n’entraîne dé raccourcissement réel qu’avec complication de luxation, et j’y reviendrai plus tard.

2 ihôWR.

Il y a certaines fractures exlrà-capsulaires, avec déplacement du fragment trochantérien en arrière et rotation du^red en dedans, qui simulent la luxation en haut et en dehors. Il faut alors chercher à obtenir la crépitation par tous les moyens, et si elle manque, tâcher d’effacer la saillie à l’aide de fortes tractions ; ou bien encore essayer de ramenèr le pied en dehors, ce que la luxation ne permet pas, et ce qui est généralement possible dans la fracture.

Enfln, j’ai déjà dit quelques mots d’une affection singulière qui a été prise plus d’une fois pour une fracture du col fémoral, même à l’autopsie; savoir, le ramollissement rachitique du col et de la tête du fémur. Gulliver rapporte rhistoire d’un jeune soldat de dix-neuf ans, qui, après une chute sur la hanche, put encore faire son service pendant trois ans, commença alors à boiter, et étant mort huit mois plus tard, offrit à l’autopsie un aplatissement de la tête du fémur, avec raccourcissement du col, et au centre du col une induration osseuse '. Cette lésion est plus commune dans la vieillesse, et c’est à cet âge aussi que l’erreur a été plus d’une fois commise. Ainsi dans les trois cas rapportés par Langstaff, Chorley et Field, et reproduits pat Amesb U ry, après une chute sur le trochanter, le membre paraît raccourci, tourné en dehors, privé de ses mouvements : les sujets sont traités pour une fracture du col du fémur; au bout d’un certain temps ils finissent par marcher, avec plus ou moins de claudication ; et à l’autopsie faite plusieurs années après, on trouve le col déformé, raccourci, et l’on conclut à une consolidation osseuse. Il est à présumer que dans tous ces cas on a pris le raccourcissement apparent pour le raccourcissement réel, et la rotation naturelle du pied pour le renversement pathologique. On pourra donc éviter des erreurs pareilles dès le début, en mesurant exactement le raccourcissement, et en constatant le renversement avec une égale exactitude. Toutefois, le diagnostic ne saurait être ainsi assuré qu’à une époque fort rapprochée de la chute même; et plus tard, quand la maladie a produit en réalité l’abaissement de la tête fémorale et le raccourcissement du col, je ne connais aucun moyen capable de la distinguer d’une ancienne fracture,

* Gasette médicale, 1836, pages 842.

FRACTOEES ËXTRA-CAPSULAIRËS DD COL DD EÉMDR. 70l

, Reste enfin, quand la fracture est reconnue, à déterminer quel est son siège, en dedans ou en dehors île la capsule ; ce qui n’est pas la partie la moins ardue du diagnostic difTérentiel.

A. Couper a essayé de résoudre la question par des considérations tirées de l’âge du blessé, delà nature et de l’iritensilé de la cause fracturante, de la violence de la douleur, du degré du raccourcissement, etc. J'ai fait voir que plusieurs de ces indices sont absolument insignifiants, et que pour d’autres A. Cüoper s’est mis en contradiction directe avec les faits réels. R. W. Smith et M. Robert n'ont pas été plus heureux j et il est impossible, avec les prétendus signes fournis par ces trois chirurgiens , d’assigner avec certitude le siège de la fracture. J’ai tenté à mon tour de mettre en regard , dans le tableau suivant, les caractères les plus saillants des deux lésions.

FEACTDKES KSTRA-CAPSDLAIRES, FRACTPRES EXTRA-CAPSULAIRES. 1“ Fractures récentes.

Chute sur le pied ou le genou écartés | en dehors; chute sur les fesses.

Peu de gonflement ; pas d’ecchymose.

Douleur siégeant vers l’insertion du muscle psoas, s’irradiant parfois jusqu'au genou.

Raccourcissement quelquefois nul d’abord, survenant subitement au bout de quelques jours ou de quelques semaines.

Raccourcissement limité au plus à 3 centimètres.

Le grand troctianter intact et rapproché de la crête iliaque d'une étendueégale au raccourcissement.

Le grand trochanter effacé en apparence.

Le fémur entre le sommet du trochanter et le condyle externe conserve sa longueur normale.

Jamais de déplacement ni de mobilité isolée du grand trochanter.

I Choc direct comme un coup de pied de cheval sur le grand trochanter.

I Forte ecchymose à la hanche, j Douleur vive à la pression sur le grand trochanter.

Raccotircissement immédiat, à peine susceptible d'augmenter un peu les jours suivants.

Raccourcissement variant de 1 à 6 centimètres.

Le grand trochanter écrasé à son sommet, moins élevé par conséquent, et à peine rapproché de la crête iliaque.

Le grand trochanter plus saillant et décrivant des arcs de cercle plus grands que du côté sain.

Le fémur paraît raccourci , si on le mesure du condyle e.vterne au sommet du trochanter.

Le fragment trochantérien quelquefois tléplacé en arrière ou en'avant, tantôt fixe et simulant la tête du fémur luxée; tantôt mobile et pouvant être porté en tous sens.

FRACTURES IWTRA-CAPSUt AIRES. FRACTURES EXTRA-CAFSCtAlRES.

2“ Fractures anciennes.

Marche longtemps gênée et impossible sans support étranger.

Raccourcissement s’augmentant à la ^ longue, et pouvant aiusi doubler d’étendue.

Saillie du trochanter accrue en apparence, diminuée en réalité.

Amaigrissement progressif du membre.

Mouvements volontaires nuis dans rârliculaiion coxo-fémorale , etsé passant tous dans la région lombaire.

î Marche promptemént sûre et selidé.

Raccourcissement à peinesHscepdMç d’augmenter légèrementdausquelques cas, et demeurant en général

• toujours le même.

Saillie du trochanter toujours plus considérable.

Nutrition du membre, CQPSérvée.

Mouvements volontaires presque entièrement exécutés dans l’articula- I tion coxo-fémorâle.

Parmi les symptômes qpi ont prisplace dans ce tableay, les uns ne fournissent que de simples présomptions , les autres portent avec eux la cékRüde.' Ainsi le raccourcissement réel du membre, joint à l’écrasement du trochanter, ne peut appartenir qu’a la fracture éxtrà-capsulairé; ainsi ëhcoré un raccourcissement immédiat de 5 à 6 centimètres est un signe positif de la même fracture. Mais pour apprécier toutes choses à leur réelle valeur, il faut se souvenir qu&bon nombre de fractures du col fémoral n’offrent pas de symptômes différentiels bien marqués; que le gonflement masque quelquefois ceux qui le sont le plus, et que la mensuration la plus méthodique n’éearte pas encore toutes les chances d’erreur. Pour là fracture de la fig. 1, pl: XI, le raccourcisseraèht féeP était de 27 millimètres ; et à plusieurs reprises, sur le vivant, j’avais trouvé 35 millimètres. C’est que nos procédés de mensuration corrigent bien l’illusion produite par l’inclinaison latérale du bassin ; mais quelquefois la contraction des muscles incline aussi le bassin en avant , nouvelle cause d’erreur plus difficile à éviter. Ainsi, bien qu’en général la mensuration mérite toiite confiance, elle peut donner, par exception, des résultats inexacts ; sans que toutefois l’erreur m’ait paru jamais dépasser 1 centimètre. La conséquence est qu’il ne faut ajouter une foi complète qu’à de larges différences; avec quatre centimètres de raccourcissemént, par exemple, il y a lieu de pré-

FRACTiniES EXTRA-CAPSÜLAIRES 0X3 COL DO FEMUR. 703

sumer une fracture extrà-capsulaire , mais il faut d’autres signes pour compléter le diagnostic; tandis qu’un raccourcissement de 5 à 6 centimètres me paraîtrait à lui seul un signe pathognomonique.

Le pronostic tire toute sa gravite des complications et de l’âge; pouf là fracture elle-même, eh peut promettre en gériëfal une heureuse consolidation, à part üh raccourcissenaeiit inévitable.

Le traitement adopté jusqu’ici pour les fractures qü’On Jugeait susceptibles de consolidation, a reposé principalement sqr ces trois indications capitales: 1° corriger le raccourcissement ; corriger le renversement en dehors ; 3° assurer rimmobiîité des fragments. A. Cooper en a indiqué une nouvelle, consistant à presser les fragments l’un contre l’autre pour les maintenir en contact; M. Guyot, au contraire, a pensé qu’il importait de les mettre à l’abri de toute pression. Toüt delà veut être sérieusement examiné.

Première indication : corriger le raccourcissement. — Cette indication est si naturelle, et le but paraît Si simple, que la plùpârt des chifurgiehs s’y sont fortement attachés. Mais ils ont Suivi pour y arriver des roules fort différentes-, et l’on peut comptef ici trois méthodes principales.

La première est V extension permanente, opérée à l’aide de lacs, dé poids, d’attelles plus ou moins compliquées. Ou même "dë véritables machines. J’ai donné une idée suffisante des appareils dé ce genre en traitant des fractures en général (vôir éi-dessus, page 237). J’ai dit aussi quels étaient leurs inconvénients.

Prappé de ces inconvénients, Foubert crut mieux atteindre lé but par Vextension répétée; c’est-à-dire qu’après avoir rendu au membre sa longueur naturelle, comme le raccourcissement ne lardait pas à reparaître, il répétait l’extension d’abord tous les jours ou même toutes les douze heures, jusqu’au douzième, quinzième ou vingtième jour ; puis plus rarement; et en général il y renonçait après le vingt-cinquième jour, et Se bornait alors à tenir le membre serré dans des fanons | ordinaires

‘ Sabatier, Mém. de VAcad. royale de chirurgié, tame IV, 64i.

DES FfiACTÜRES.

Puis est venu Bruninghausen qui, après avoir exercé l’extension convenable, dit reliait à la maintenir par l’accolement des deux membres. I! se servait, à cet effet, d’une bande roulée embrassant les cuisses au dessus du genou, d’un fort lien de colon qui réunit les deux pieds ensemble; et enfin d’une attelle en cuir ou en bois, appliquée à la face externe de la cuisse, et fixée à ses deux extrémités par deux courroies qui se serrent autour des genoux et du bassin. Ilagedorn a imaginé dans le môme système un appareil beaucoup plus ingénieux. Il appliquait sur le membre sain, à l’aide de courroies, une longue attelle étendue de la hanche jusqu’au pied, et portant à son extrémité inférieure, au lieu de semelle, une large planche percée de trous nombreux pour le passage des, bandes qui doivent y fixer les deux pieds d’une manière invariable. Le bassin était également rattaché à l’attelle à l’aide d’une large bande. Enfin Dzondi a modifié cet appareil en prolongeant surtout ratlelle jusque sur les côtes, pour y fixer le thorax môme à l’aide d’une forte courroie *.

De ces trois méthodes, il en est une d’abord, celle deFouberl, qui est tellement en dehors de toutes les notions scientifiques, que l’on comprend à peine qu’elle ait été sérieusement proposée, Ces-extensions répétées n’ont d’autre effet que de tourmenter le malade, pour le vain plaisir de diminuer le raccourcissement apparent; et du reste Sabatier, après avoir vanté cette méthode, finit par confesser qu'elle ne peut empêcher que les malades ne boitent plus ou moins et n'aient le genou et la pointe du pied tournés en dehors: ce qui témoigne assurément de sa parfaite inutilité.

L'accotement des deux membres a du moins le mérite d’assurer l’immob.lité des fragments; mais c’est une illusion à peine concevable de croire qu’on a remédié au raccourefssement réel en fixant les pieds au môme niveau, sans fixer aussi solidement le bassin, et de croire le bassin fixé à l’aide d’une bande ou d’une courroie transversale.

Pteste donc l'extension permanente proprement dite. Je ne dirai rien des appareils construits avec des bandes, des cra-

' Bnmiijgliausen, loc. citât. ; — Hagedorn, Abh. iiber den Bruch des Schen- Mbeinhaîses, «te., Leipz. 180S;— Dzoudi, Beiirage, etc.. Halle, 1816. Je cite ces deux, demiei’â d’après A. L. Richter.

FRACTURES EXTRA-CAPSÜLAIRES DÜ COL DÜ FÉA^, 705

vates, des lacs de linge ; il ne faut pas avoir appliqué deux fois fattelle de Desault pour acquérir la conviction que ce célèbre chirurgien s’abusait de la manière la plus complète et sur la valeur de son appareil, et sur la réalité de ses guérisons. Eu moins de vingt-quatre heures toutes les bandes se' relâchent, et en les resserrant chaque jour oh -fait de l’extension répétée, et non de l’extension permanente. Pour lutter avec quelque succès contre l’action incessante des muscles, il faut une fo^i^e active et incessante, qui ne se peujt obtenir qu’à l’aide de solides courroies de cuir et d’une puissance mécanique plus forte que les mains des aides ; et de tous les appareils imaginés à cet effet, aucun ne me paraît mieux construit pour l’effet désiré que l’attelle mécanique de Boyer, où l’extension s’opère au moyen d’une vis. Maintenant, c^ appareil même est-il capable de rendre au membre sa longueur naturelle ? Je n’hésite pas à afiirmer le contraire. J’ai publié ailleurs l’hisloire du sujet qui m’a fourni la fracture de la fig. 4, pl. XII. C’était un homme de cinquante-quatre aâs ; il avait été traité avec une attention toute particulière par un chirurgien justement renommé, qui lui avait appliqué lui-même l’appareil de Boyer. L’extension fut maintenue avec rigueur jusqu’au quarantehuitième jour, époque à laquelle de profondes ulcérations au cou-de-pied et à l’aine obligèrent enfin à y renoncer. En examinant le cal, on voit que le raccourcissement n’aurait guère pu être plus considérable si l’on avait abandonné le membre à lui-même.

J’ajoute que je n’ai jamais vu, chez les sujets traités par Boyer lui-même, le raccourcissement corrigé comme il l’annonce, et il se trompait comme Desault, faute d’un procédé de mensuration suffisamment exact.

Mais j’irai plus loin, et je dirai qu’il serait dangereux, dans l’immense majorité des cas, d’opérer une extension complète, et que la prudence exige du chirurgien de respecter un raccourcissement qui n’est pas porté à un degré excessif.

Après avoir mis à nu , sans trop de désordres, la fracture dessinée pl. XII, fig- 2, je voulus essayer sur le cadavre même ce que des tractions méthodiques pouvaient produire. Le pied fut tiré par un aide, un autre retint le bassin à l’aide d’une cravate passée entre les cùisses, comme dans les appareils de

Desault, d^Boyer et d’autres. Les résultats de l’extension me parurent d’abord des plus étranges, bien qu’en vérité, en faisant abstraction de toute idée préconçue, ils n’offrent rien que de très-simple. D’abord l’angle du col et du corps de l’os s’agralMit outre mesure, puis le col se sépara du fragment inférieur dans lequel il avait pénétré, puis le trochanter se sépara à son tour des deux autres fragments ; de telle sorte qu’il ne re|feit plus entre eux ni contact ni rapport naturel, et que dans cet état la consolidation eût été absolument impossible. Que l’on répète cette expérience sur des fractures récentes , et je réponds qu’on sera guéri à tout jamais de l’envie de la tenter sur le vivant.

En conséquence, sauf le c^s d’un raccourcissement extrême, et lorsqu’il ne dépasse pa^2 ou 3 centimètres, il est inutile et dangereux de chercher à le corriger, et la seule indication rationnelle est de s’opposer à son accroissement ultérieur.

Deuxième indication , corriger le renversement en dehors. — On se contente généralement, pjour satisfaire à cette indication, de ramener le pied à peu près à Sa direction naturelle, et cela suffit, en effet, dans un très-grand nombre de cas; mais quelquefois le membre accomplit ce mouvement de rotation sans que le déplacement des fragments soit corrigé, ce que l’on peut reconnaître, d’abord parce que le pied n’est pas entièrement revenu à la direction verticale, et ensuite parce que la gouttière postérieure du trochanter n’est pas rétablie. Il en résulte que, lorsqu’on enlève l’appareil après la consolidation, le pied retombe plus en dehors qu’il ne convient, et la rotation en dedans est impossible. Il faut donc, pour assurer la réduction, en même temps qu’on ramène le pied en dedans, soulever le grand trochanter et déprimer la portion moyenne du col , de manière à rétablir la gouttière post- trochantérienne.

La contention se fait par des moyens très-variés. Tantôt on attache le pied à une semelle ou à une planchette de bois fixée elle-même à quelque autre appareil, tantôt on lie les deux pieds l’un à l’autre. BI. Nélaton, n’admettant pas d’autre indication que celle-ci , réduit tout son appareil à deux planchettes unies à angle droit, dont l’une est fixée par une bande à la région plantaire , tandis que l’autre est libre et se dirige