FRACTURES EXTRA-CAPSULAIRES DU COL DU FÉMUR

horizontalement en dehors, afin de prévenir une nouvelle déviation en ce sens.

Troisième indication, assurer l’immobilité des fragments. — ^11 est facile de fixer le fragment inférieur ; mais on n’a pas de prise directe sur le supérieur, et l’on ne peut agir sur lui que par l’intermédiaire dubassin. L’indication, pour êtreremplie, exige donc qu’on immobilise à la fois le bassin et le membre inférieur.

Earle, le premier, a cherché à obtenir ainsi le repos absolu du tronc et du membre en fléchissant à demi toutes les articulations avec le triple plan incliné de son lit à fractures, et M. Bonnet, de Lyon, dans le même but, embrasse le tronc et le membre tout étendus dans sa grande cuirasse. Il n’y a rien à objecter sans doute à ces appareils , si ce n’est leur complication et la difficulté de les avoir sous la main. Mais , si leur utilité est démontrée , leur nécessité ne l’est pas -, et cela suffit pour les écarter à tout jamais de la pratique ordinaire.

D’autres chirurgiens, poussant au contraire la simplicité jusqu’à l’excès , ont à peu près abandonné le membre à luimême. Ainsi , Dupuytren disposait sous le jarret des oreillers en assez grand nombre pour soutenir la cuisse , fléchie presque à angle droit sur le bassin, et la jambe presque à angle droit sur la cuisse ^ la cuisse et la jambe maintenues seulement par deux draps pliés en cravates , passés en travers par-dessus le membre , et attachés de chaque côté aux barres du lit. M. Nélaton préfère la position étendue ; mais , comme il a été dit, il laisse reposer le membre sur le lit, sans autre appareil que la semelle pour empêcher le renversement en dehors. Sans doüte on a obtenu quelquefois ainsi des résultats satisfaisants , mais où le hasard a eu plus de part que la prudence ; et l’appareil de Dupuytren , par exemple, est peut-être celui qui favorise le plus le raccourcissement et la déviation du membre.

Dans un juste milieu, à mon avis bien préférable, se tiennent ceux qui fixent d’abord solidement le membre inférieur, et cherchent ensuite à assurer au bassin assez de stabilité pour ne pas entraver le travail de consolidation. Les appareils à extension permanente, l’accolement du membre malade au membre sain ; les appareils à fanons ou à attelles ordinaires,

DES FRACTCRES.

étendus sur toute la longueur du membre , les appareils inamovibles ont été employés tour à tour , et enfin le double plan incliné. Je trouve à ce dernier le double avantage de relâcher les articulations et de laissera découvert toute l’étendue du membre ; aussi est-ce celui que j’emploie de préférence.

Quatrième indication, faire ■presser les fragments l’un contre Vautre. — A. Cooper recommande à cet effet une large ceinture de cuir bouclée autour du bassin et qui embrasse et comprime le grand trochanter. Mais je dois avouer que je n’ai pas compris les avantages de cette ceinture, et qu’elle me paraît avoir de nombreux inconvénients.

Si en effet le grand trochanter est déjà incliné en dedans , la pression ne fera que l’y pousser davantage; si par hasard il n’avait pas subi de déplacement , la pression serait le moyen le plus sûr d’en déterminer. Quant à la fracture du col môme, ou bien elle est extrà-capsulaire, et le fragment interne, engagé dans l’épaisseur de l’autre , n’a nul besoin d’une pression extérieure ; ou elle est intrà-capsulaire , et la pression exercée par les muscles n’est déjà que trop forte , puisque sous son influence on voit s’user et s’amincir le fragment interne. De toutes manières , l’indication manque de base.

M. Guyot, se fondant au contraire sur cette usure du fragment interne, avait proposé de lutter contre la pression musculaire, et de tenir le grand trochanter repoussé en dehors; dans cette vue , il voulait qu’on plaçât un coussin entre les cuisses, au niveau de leur moitié inférieure, et qu’on rapprochât les deux genoux à l’aide de quelques tours de bande*. Mais , sans rechercher si l’appareil aurait bien la puissance de produire le résultat proposé , je ne vois pas ce que l’on pourrait en attendre dans la fracture intrà-capsulaire ; et dansl’extrà-capsulaire, le trochanter déjà trop porté en dehors n’a nul besoin qu’on l’y pousse davantage.

En résumé , corriger le renversement du pied en dehors , donner aux fragments le degré d’immobilité nécessaire , empêcher le raccourcissement de faire des progrès , chercher même à le diminuer s’il était trop considérable , c’est là tout ce que doit se proposer le chirurgien. Pour mon compte, je

* Gasette médicale. 1835, page 692,

FKACTURES EXTRA-CAPSCLAIRES DU COL DU FÉMXJE. 709

commence par coucher le blessé sur un plan bien horizontal , a0n que le poids du tronc ne refoule pas le bassin vers la cuisse , et en conséquence , je dispose une large planche sous le matelas, et je ne laisse sous la tête qu’un traversin ou un simple oreiller. Le membre est ensuite placé sur le double plan incliné, préalablement garni ; le pied , soigneusement ramené à la direction verticale , est retenu contre la semelle ; le bassin, glissant par son propre poids sur le plan supérieur, exerce une extension continue , mais légère , sans douleur comme sans effort , et une cravate assujettit la cuisse sur l’appareil. Cela suffit pour un malade docile et pour les cas ordinaires ; on peut toutefois au besoin appliquer une deuxième cravate par-dessus la jambe , et fixer le bassin même par une longue alèze passée en travers du lit. Enfin , si l’étendue du raccourcissement fait sentir la nécessité de le combattre, on passe sous l’aine du côté malade une alèze dont les chefs vont s’attacher au chevet du lit et exercer ainsi l’extension sur le bassin , le pied étant suffisamment retenu contre la semelle.

Il ne faut pas , à moins de circonstances exceptionnelles, laisser le membre dans l’appareil au delà de quarante-cinq ou cinquante jours ; d’une part, ce qui a été dit plus haut prouve assez qu’un plus long délai serait inutile ; d’une autre part, j’ai montré dans un autre travail les graves inconvénients qui résultent d’une immobilité trop prolongée' , et c’est principalement à cette cause que j’attribue l’énorme mortalité de l’Hôtel-Dieu. Ce n’est pas à dire que je permette aussitôt au malade de se lever; le poids du corps, ou même du membre, est trop lourd pour un cal si récent. Mais il peut déjà se mouvoir dans son lit , et rendre aux articulations une partie de leur souplesse; huit ou dix jours après il prendra des béquilles , et j’en ai vu plus d’une fois en état de marcher sans béquilles vers le soixante-dixième jour.

Le traitement, ainsi conçu et dirigé, a ceci de satisfaisant, qu’il remplit également bien les indications des fractures intrà et extrà-capsulaires , et que le diagnostic différentiel n’est plus guère indispensable que pour le pronostic. Enfin , dans ces

* Malgaigne, De quelques dangers du trait, ordin. des fr. du col du fémur, BuUet. de Thérapeut., août iSil.

cas plus douteux encore, où l’on ne sait s’il y a fracture ou simple contusion, c’est toujours la meilleure pratique à suivre, et le repos sur le double plan incliné me suffit même pour l’ordinaire à dissiper les coxalgies traumatiques ou autres au premier degré.

g III. ~ Fractures du grand trochanter.

La fracture simple du grand trochanter, sans lésion du col du fémur, est une lésion extrêmement rare. Desault et Boyer en ont parlé , mais sans en citer d’exemples ; A. Cooper lui a consacré un article spécial, mais en la confondant avec cette variété de fracture du col fémoral où le grand trochanter fait partie du fragment supérieur. 11 n’y a donc eu jusqu’à présent rien de plus obscur que son histoire.

Elle présente quelques variétés. Ainsi, le trochanter peut être fracturé sans rupture des tissus fibreux qui le recouvrent; alors le diagnostic esté peine possible; c’est ce qui avait lieu dans un cas communiqué par A. Key â A. Cooper, et où la fracture ne fut reconnue qu’à l’autopsie. D’autres fois, les tissus fibreux, rompus en même temps, abandonnent le fragment trochantérien à ses muscles qui l’entraînent en haut et en arrière, ou, au contraire et par exception, en avant; Hargrave a rencontré sur le cadavre d’une vieille femme, une fracture de date ancienne, dans laquelle le trochanter s’était porté en haut et en arrière, à un pouce trois quarts de distance de l’autre fragment. Enfin, il est quelquefois comme écrasé et réduit en esquilles; Clarke a rapporté un cas de ce genre*.

Cette fracture ne paraît pas , comme les précédentes , affecter la vieillesse de préférence; le sujet de A. Key était une jeune fille de dix-huit ans ; celui de Clarke , un homme de trente-deux ans.

Dans tous les cas publiés jusqu’à présent, elle était le résultat d’une chute violente sur la hanche. On peut présumer,

* Hargrave, Gas. des hôpitaux, 22 mars 1842 ; — Clarke, Jsnerican Jour-

FEACTDEES DU GRASD TROCHAWTEE.. 711

toutefois, qu’un choc direct sur le trochanter serait tout aussi capable de la produire.

Les symptômes varient selon les dispositions de la fracture même. Dans le cas de A. Key, il n’y avait ni contusion, ni gonflement; la jeune fille s’était relevée après sa chute et était revenue à la, maison avec beaucoup de douleur et de difficulté; rien , en un mot, n’annonçait la fracture.

Dans le cas de Clarke , la hanche était le siège d’une contusion légère et d’un gonflement considérable ; il y avait une assez vive douleur locale , augmentant peu toutefois à la pression -, en élevant le pied, ou en le tournant en dedans, on arrachait des cris au malade ; la crépitation manquait absolument. Hargrave, n’ayant trouvé sa fracture que sur le cadavre, se borne à dire qu’avant la dissection l’aspect du membre ne présentait rien d’anormal.

On comprend , du reste , que cette fracture, même avec le déplacement le plus prononcé, ne saurait influer beaucoup sur les fonctions du membre , sinon par la douleur , et qu’il reste toujours assez de muscles pour opérer la rotation en dedans ou en dehors du membre, bien qu’avec plus de difficulté. La douleur locale, la contusion sont des indices d’assez peu de valeur , et pour établir le diagnostic, il faut constater le déplacement ou la crépitation. Deux observations, rapportées l’une par B. Cooper, l’autre par A. Cooper , montreront à la fois la difficulté et la manière de la vaincre.

B. Cooper avait déjà soumis son malade à deux examens minutieux , sans aucun résultat. Il eut l’idée de le faire mettre debout ; dans cette position , la fesse offrait une sorte de saillie noueuse, qui paraissait formée par les muscles rétractés. On ne sentait pas le trochanter à sa place naturelle ; mais on ne le trouvait non plus nulle part. Le chirurgien fit coucher son blessé sur le dos , et portant la cuisse dans une adduction forcée, pesant d’un autre côté sur les muscles fessiers comme pour refouler en bas le fragment détaché , il réussit à entendre une crépitation distincte*.

Dans l’autre observation, il s’agit d’un homme de cinquanteun ans, qui avait fait une chute violente sur le grand trochan-

* VEccférimce, tome I, page 505.

DES FEACTOaES.

ter. D’abord il n’éprouva que la douleur et le gonflement inséparables d’une forte contusion , seulement avec une persistance inaccoutumée , quand le vingt-cinquième jour , en remuant le membre, l’un de ses chirurgiens entendit une crépitation qu’il fit également percevoir à un autre. Brodie fut appelé , et la chercha d’ahord en vain ; cependant il finit par la reproduire à l’aide de mouvements de rotation fort étendus, et il conclut à une fracture du col. A. Cooper fut consulté à son tour vers le cinquantième jour , et passant la main sous le grand trochanter , il le souleva facilement de manière à le ramener à sa position naturelle ;|tout le monde alors tomba d’accord que la fracture siégeait sur le grand trochanter à l’endroit où il s’unit avec le col du fémur. M. Harris, qui a rédigé l’observation, estime que, lors de ce dernier examen, les fragments étaient écartés de deux pouces , et il pense que cet écartement s’était produitdepuis la première visite de Brodie. Cette circonstance démontre d’une manière irréfragable qu’il s’agissait bien là d’une fracture du grand trochanter seul , puisqu’avec un tel écartement le membre n’avait rien perdu de sa longueur^.

Ainsi , la douleur locale accrue par les mouvements qui tendent à écarter les deux fragments, tels que la flexion de la cuisse et la rotation en dedans ; la gêne de ces mêmes mouvements, la crépitation obtenue, soit par une rotation trèsétendue, soit à l’aide d’une abduction forcée, et peut-être mieux encore en combinant ces deux manœuvres; enfin l’examen du grand trochanter, que l’on trouve aplati ou privé de son sommet, le déplacement et la mobilité du fragment détaché, telles sont les données qui permettent d’établir avec certitude le diagnostic.

Je passe sous silence d’autres symptômes donnés par A. Cooper, tels que le renversement du pied en dehors et le raccourcissement du membre ; symptômes impossibles, et qui n’ont trouvé place dans sa description que parce qu’il a confondu, comme je l’ai dit, deux fractures essentiellement différentes.

Le pronostic est fort peu grave quand l’écartement est très-

* Cette observation a été tout à fait tronquée dans la traduction française, et il faut la lire dans l’original.

FRACT0£ES SOÜS-TROCHASTÉRIENNES.

léger. B. Cooper dit avoir obtenu sur son malade une guérison complète. Mais un écartement considérable ne permet guère d’espérer la réunion des fragments-, on a vu cet écartement persister dans le cas de Hargrave ; dans celui d’A. Côoper, après un séjour au lit de plus de cinq mois, il est bien dit qu’on sentit un grand épaississement des parties vers le trochanter, et que l’articulation de la hanche recouvra toutes ses fonctions; mais on se tait sur le fait de la consolidation, qui demeure pour le moins fort douteuse.

Le traitement doit consister uniquement, à mon avis, à maintenir le membre dans l’abduction et la rotation en dehors, avec une légère flexion du genou pour rendre la position plus supportable. Au bout de quarante jours on pourra permettre des mouvements au membre ^ car alors, ou la réu-, nion sera faite, ou, très-probablement, elle ne se fera jamais. B. Cooper a mis le membre dans l’abduction et a cherché à favoriser la coaptation à l’aide d’un bandage ; tout bandage est ici d’abord inutile, attendu qu’il ne saurait lutter contre les muscles delà fesse, et de plus, dangereux, en ce qu’il risque d’enfoncer trop profondément le fragment trocbantérien. C’est pourquoi je ne décrirai pas l’appareil fort compliqué dont A. Cooper fit usage ; il sufîit de dire que le malade, ainsi tenu au lit pendant plus de cinq mois, ne pouvait pas encore plier le genou deux mois après, et eut besoin d’une grande persévérance pour recouvrer l’usage de cette articulation.

§ IV. — Fractures sous-trochautériennes.

Je donne ce nom, à l’exemple d’A. Cooper, aux fractures qui divisent le fémur, soit immédiatement au-dessous du petit trochanter, soit jusqu’à cinq ou six centimètres plus bas, c’està-dire jusqu’au tiers supérieur de la hauteur totale de l’os.

Elles ne paraissent pas avoir été spécialement signalées avant Fabrice de Hilden, qui en donne une observation remarquable, et qui, du reste, se borne à dire qu’elles sont plus difficiles à guérir sans difformité que les fractures situées plus bas *. Boyer admet cette difficulté, et en donne pour raison que rien

* FâbricU Hiidaui, Cent. V, ob$, lsixvi.

n’empêche le fragment supérieur de se porter en avant. A. Cooper enchérit sur cette idée ; il prétend que le fragment supérieur est attiré en haut et en avant par les muscles iliaque et psoas, jusqu’à former un angle droit avec le tronc ; et il nous donne en exemple le dessin d’une fracture de ce genre, conservée au musée de l’hôpital Saint-Thomas. Or, tout cela est plus ou moins inexact, et l’histoire de cette fracture reste à faire presque tout entière.

Disons d’abord qu’elle paraît tout aussi commune que les autres fractures de la diaphyse. Sur 28 fractures du corps du fémur observées sur le vivant, j’en ai trouvé 10 occupant le tiers supérieur ; et le Musée Dupuytren possède 17 pièces qui s’y rapportent.

Elle présente plusieurs variétés, selon qu’elle est simple ou multiple, et qu’elle s'éloigne plus ou moins des trochanters. La fig. 1, joL XIII, représente une fracture située presque immédiatement sous le petit trochanter ; le fragment inférieur est fortement remonté en arrière ; et l’on voit une énorme stalactite osseuse qui embrasse la face inférieure du col et de la tête de l’os. La fig. 2 montre une fracture située un peu plus bas ; le fragment supérieur est tellement dévié en dehors qu’il s’écartait de l’autre de plus d’un centimètre, et que le cal a dû combler cet intervalle. La fig. 3 représente une fracture double occupant le tiers supérieur de la diaphyse.

Quand la fracture est très-rapprochée du petit trochanter, elle est assez souvent comminutive et combinée avec la fracture extrà-capsulaire. Un peu plus bas, elle affecte parfois la forme de fracture dentelée, surtout chez les jeunes sujets; mais il est bien plus commun de lui trouver une direction oblique. Il y a au moins 11 fractures obliques sur les 14 pièces du Musée Dupuytren. Cette obliquité est excessivement variable et peut se diriger dans tous les sens; cependant elle affecte le plus communément la direction en bas et en dedans, comme on le voit sur le fragment supérieur de ma 3® figure.

Cette fréquence des fractures obliques est du reste en rapport avec la nature des causes qui les produisent. Il est remarquable en effet de voir combien peu sont dues à des causes directes. Sur mes 10 observations, il n’y avait pas moins de 8 fractures indirectes, déterminées par une chute sur les pieds.

FRACTDRES SOÜS-TROCHANTÉRIESKES . 71 5

un faux pas, etc. C’est aussi sur cette portion du fémur que paraît agir de préférence l’action musculaire, quand elle est assez forte pour briser l’os. Poupée-ûesportes raconte qu’un négrillon de douze à treize ans, atteint de tétanos, éprouva des convulsions si fortes des membres inférieurs, que les pieds se tournèrent d’avant en arrière^ et que les deux fémurs se fracturèrent dans leurs collets avec issue des fragments à la partie externe et latérale de la cuisse. Beaucbène a rapporté l’bistoire d’un homme de trente-quatre ans, qui, glissant sur la glace et se sentant près de tomber à la renverse, fit un effort violent pour se retenir -, il évita la chute, mais il entendit à l’instant un craquement au haut de la cuisse droite, qui se trouva cassée au-dessous des trochanters '.

Les symptômes sont d’abord, comme pour toutes les fractures des os longs, la douleur, le gonflement, l’impuissance du membre, une mobilité anormale au lieu de la fracture, une crépitation généralement facile à entendre. Mais les déplacements méritent une étude particulière.

Quelquefois les fragments restent engrenés, et il n’y a pas de chevauchement possible ; mais alors même il est excessivement rare que le fémur garde sa direction naturelle ; le fragment supérieur se porte dans une abduction plus ou moins forte, et forme ainsi avec l’autre un angle obtus à sommet externe. Le n° 165 du Musée Dupuytren en offre un exemple remarquable. En vertu de cette abduction, le trochanter remonte à un niveau bien supérieur à celui de la tête du fémur^ èn d’autres termes, celle-ci est fortement inclinée en bas et en dedans, et il en résulte un raccourcissement tel, qu’on ne saurait assez s’étonner qu’il ait si peu frappé l’attention des praticiens.

En effet, lorsque les fragments s’abandonnent, il y a un chevauchement inévitable et toujours assez étendu. Or, alors même le raccourcissement provenant du déplacement angulaire égale ou même dépasse celui qui est produit par le chevauchement.

Ainsi, sur la première pièce de lapL XIII, le chevauchement est de 3 centimètres, le raccourcissement total est d’environ

^ Poupée-Desportes, Hist. des mal. de Saint-Domingtie, page 171; Beauchène, Journ. de méd. de Leroux, tome XXX, page 336.

DES ERACTtfRES.

6 centimètres. Sur la seconde pièce, le chevauchement ne dépasse pas 1 centimètre ; le raccourcissement total est de 3 à 4. Enfin la double fracture de la fig. 3, avec son double chevauchement, n’aurait pas donné 3 centimètres de raccourcissement ; le raccourcissement total est de 6 à 7 centimètres. Or, ce ne sont là encore que les cas les plus simples ; l’angle de la fig. 2, par exemple, embrasse encore au moins 140“ ; mais si l’on abandonne la fracture à elle-même, l’angle va se rétrécissant jusqu’à 120“, 100“ et même au-dessous. Le n“ 122 du Musée Dupuytren présente une fracture du tiers supérieur du fémur avec un chevauchement fort léger et les fragments coudés à angle de 85“ ; le raccourcissement est de plus de 15 centimètres.

A quelle cause rapporter ce déplacement, si constant, si redoutable ? Lors de mes premières observations, il m’avait paru que les malades avaient éprouvé du prurit à la partie interne de la cuisse, et qu’en y portant la main, ils avaient repoussé eux-mêmes les fragments en dehors. Puis, en ayant rencontré plusieurs chez qui une pareille cause n’était point admissible, j’avais accusé le paillasson et l’attelle interne des appareils ordinaires, qui, tendant à écarter les deux cuisses à leur partie supérieure, tendent par-là même à rejeter en dehors les deux fragments. La pression du lacs contre-extenseur dans l’aine peut bien aussi produire ce résultat quand on emploie l’extension permanente. Plus tard encore, ayant vu le môme angle se former avec d’autres appareils , j’observai que le bassin du malade faisait un creux dans le matelas et attirait ainsi en dedans la tête fémorale, laissant en dehors l’autre bout du fragment supérieur. Sans doute, toutes ces causes ont leur influence , et il est bon de les signaler, afin que le chirurgien les surveille et les écarte autant que possible. Mais elles ne rendent compte ni de la constance du déplacement, ni de l’étendue qu’il acquiert quelquefois. Je pense donc aujourd’hui qu’il faut accuser surtout l’action musculaire ; les puissants muscles de la partie interne de la cuisse représentent la corde d’un arc figuré par le col et le corps du fémur 5 quand cet arc est rompu, ces muscles agissent pour en rapprocher les extrémités sans rencontrer aucune résistance 5 loin de là, les muscles qui s’insèrent au grand trochanter ne peuvent que favoriser

FRACTURES SODS-TROCHANTÊRIENNES. 717

e mouvement d’abduction qui porte le fragment supérieur en dehors, et les petites causes secondaires que j’ai mentionnées ajoutent encore à l’effet général.

Le déplacement angulaire est donc le phénomène capital de ces fractures. Que penser cependant du déplacement en avant, admis par Boyer et A. Cooper? Je dois déclarer ici que je ne l’ai jamais vu porté au point qu’ils ont indiqué; le plus généralement il se combine au déplacement en dehors, et alors même le fragment supérieur ne fait pas une saillie de plus de 1 à 2 centimètres en avant de l’autre. Le dessin donné par A. Cooper représente une fracture analogue à celle de ma fig. 2-, le véritable déplacement est en dehors ; et A. Cooper a été induit en erreur par cette circonstance, que le fragment inférieur ayant été entraîné dans la rotation en dehors par le renversement du pied , sa face antérieure se trouve par là en rapport avec la plus forte saillie du fragment supérieur. Sur le vivant, pareille erreur n’eût jamais été possible ; et même sur des pièces sèches, il suffit de remarquer que c’est toujours la face externe du fémur qui regarde en haut et non la face antérieure, pour se convaincre que le déplacement s’est fait dans le sens de l’abduction .

Mais il y a quelque chose de plus. Non-seulement donc la saillie en avant du fragment supérieur se réduit à fort peu de chose, quand elle existe ; mais elle manque dans un bon nombre de cas. Sur les 17 fractures du Musée Dupuytren, il y en a 7, proportion énorme, où elle n’existe pas. Dans trois cas, les fragments engrenés n’ont subi que le déplacement angulaire; dans quatre cas, la fracture étant oblique en bas et en arrière, le fragment inférieur est remonté en avant. J’avais déjà rapporté, dans mon Anatomie chirurgicale, l’histoire d’une fracture sous-trochantérienne chez un enfant de sept ans, avec une forte saillie du fragment inférieur en avant. La pièce représentée, pZ. XIII, fig. 1, offre une circonstance singulière et que le dessin n’a pas pu rendre ; le fragment supérieur chevauche en avant de l’inférieur ; et cependant, loin d’avoir obéi aux muscles qui devaient l’attirer en avant, il s’est légèrement incliné en arrière, comme pour donner à la théorie le démenti le plus formel.

Au reste, il y a bien d’autres variétés dans la position rela-

7l8 BES FBAÇTüaES.

tive des deux fragments 5 le fragment inférieur est fort souvent en dedans, quelquefois aussi il est en dehors de l’autre, ce qui tient principalement à la direction de la fracture. Le seul déplacement de ce fragment qui mérite une attention spéciale, c’est sa rotation en dehors, déterminée par le renversement du pied dans le même sens.

La marche de ces fractures n’a rien de particulier; elles se consolident aussi bien et aussi rapidement que celles du milieu du fémur ; seulement, quand elles sont très-rapprochées du petit trochanter, le cal est quelquefois exubérant, comme on le voit dans la fig. 1; mais le plus souvent encore il s’opère avec la régularité ordinaire. Quand les fragments se sont consolidés sous un angle très-prononcé, outre la claudication inévitable, il reste de la faiblesse dans le membre ; j’ai déjà cité ailleurs {voy. p. 326J le cas d’une fracture de ce genre, qui s’était reproduite par une chute fort légère, après un intervalle de six à sept ans.

Le diagnostic offre peu de difficultés quand la fracture est simple, récente, et à quelque distance des trochanters. Si elle est multiple, si elle est fort rapprochée du petit trochanter, et que le fragment inférieur soit fortement remonté derrière l’autre, comme dans la fig. 1, on sera certainement exposé à la confondre avec une fracture du coi extrà-capsuiaire. Le signe le plus sûr en pareille circonstance se tirerait de la mobilité du fragment inférieur, tandis que le grand trochanter serait maintenu immobile ; et le plus ordinairement l’angle saillant en dehors mettra le chirurgien sur la voie.

Le pronostic est assez favorable quand les fragments sont engrenés ; lorsqu’ils chevauchent, au contraire, il faut s’attendre à un raccourcissement presque inévitable. A. Cooper semble craindre ici particulièrement l’imperfection du cal. Les faits montrent toutefois que les pseudarthroses ne sont pas plus communes à la partie supérieure du fémur que dans sa moitié inférieure. Sur 13 cas de pseudarthroses réunis par Norris, il y en avait 7 en haut, 6 en bas ; sur 8 cas rassemblés par M. Guérétin, 3 seulement appartenaient à la partie supérieure de l’os L

* Norris, Mém. cité; The Amer. Jmrn. of. med. Se., 1842; Guérétin, Presse médicale, page 45,

FRACTÜRES SOÜS-TaOCHANTÉBIENNES. 7] 9

Le traitement doit varier selon la disposition des fragments. S’ils demeurent engrenés, circonstance favorable, l’indication principale consiste soit à prévenir, soit à combattre le déplacement angulaire. On le corrige aisément, lorsqu’il existe, en faisant exercer une traction modérée sur le bassin d’une part, sur le pied de l’autre, et en pressant alors avec les deux pouces réunis sur l’angle saillant jusqu’à ce qu’il soit effacé. Mais le maintien de la réduction est plus difficile ; l’extension permanente, lorsqu’elle prend son point d’appui au pli de l’aine, expose à jeter les fragments davantage en dehors ; et aucun autre des appareils modernes ne satisfait à l’indication que les chirurgiens n’ont pas aperçue. La méthode qui m’a le mieux réussi est la suivante.

Je fais coucher le malade sur un lit plat, une large planche passée sous le matelas, la tête modérément élevée, les deux membres inférieurs étendus à côté l’un de l’autre. Une cravate tient liés et rapprochés les deux pieds, une autre les deux genoux. Je place alors en dehors de la cuisse fracturée une large attelle qui doit dépasser en haut la crête iliaque, et en bas atteindre le mollet. Un coussin beaucoup moins long est interposé entre l’attelle et la cuisse; l’extrémité supérieure de l’attelle est alors attirée contre la crête iliaque à l’aide d’une cravate ou d’une bande de diachylon, ou mieux encore d’une ceinture bouclée qui fait le tour du bassin ; l’extrémité inférieure est rapprochée du membre par deux liens du même genre, disposés, l’un au-dessus, l’autre au-dessous du genou. Cette attelle, étroitement serrée, exerce sur le lieu de la fracture une pression tout à fait propre à empêcher l’angle des fragments de se produire; il ne faut pas cependant s’imaginer qu’on a tout fait en appliquant cet appareil. D’abord il est sujet à se relâcher, et il faut chaque jour s’assurer s’il a gardé la striction nécessaire ; il faut en outre se prémunir contre les causes secondaires que nous avons signalées, avertir le malade du danger, lui attacher le tronc avec des draps pliés en cravate, si l’on ne peut compter sur sa docilité; en un mot, exercer une surveillance de tous les instants : le succès est déjà bien difficile à ce prix.

Le chevauchement apporte une autre indication plus difficile encore à bien remplir. Une légère extension permanente est

alors nécessaire, soit pour empêcher le chevauchement d’augmenter, soit pour le diminuer autant que possible. Si le fragment supérieur ne fait pas en avant une saillie notable, je préfère encore la position étendue, en exerçant l’extension sur le pied à l’ordinaire, et passant un lacs sous les aissèlles pour la contre-extension. Dans le cas contraire, je place le membre seul sur un double plan incliné , mais avec une flexion trèslégère. En effet, plus on fléchit le genou , plus il est difficile de fixer l’attelle externe destinée à combattre le déplacement angulaire ; ce que je regarde, dans tous les cas, comme Tindication capitale. Lorsqu’on isole le membre, qu’il soit fléchi ou étendu, il est important d’assurer la position et l’immobilité du pied pour éviter son renversement, et par suite la rotation en dehors du fragment inférieur.

A. Cooper a conseillé une position tout autre : il veut qu’on élève fortement le genou sur le double plan incliné, et en même temps qu’on tienne le tronc redressé à l’aide de coussins, à angle de 45°, de telle sorte que le malade soit presque assis. Son but était d’amener au contact le fragment supérieur, qu’il croyait si fortement relevé en avant. J’ai dit ce qu’il fallait penser de ce prétendu déplacement; l’indication est donc purement imaginaire.

Enfin si l’un des fragments faisait, dans un sens ou dans l’autre, une saillie qu’il fallût réprimer, on y parviendrait, autant que possible, à l’aide de petites attelles immédiates placées presque à nu sur la saillie et serrées à l’aide de bandelettes de diachylon.

Si l’attelle extérieure paraissait insuffisante, on pourrait y substituer la gouttière en fer battu de Fabrice de Hilden, ou la gouttière en bois dont je me suis servi moi-même et dont il a été fait mention ailleurs (p. 331).

On peut supprimer l’appareil au quarantième jour chez les enfants^ du cinquantième au soixantième jour chez les adultes; mais il est prudent de laisser les malades exercer le membre dans le lit pendant une dizaine de jours avant de leur donner des béquilles, et il ne faut abandonner les béquilles qu’après s’être bien assuré de la solidité de la consolidation.