FRACTURES DU TIERS AIOYEÎN' DU FÉMUR

§ V. — Fractures du tiers moyen du fémur.

C’est à ces fractures que se rattache presque tout ce qui a été écrit sur les fractures du corps du fémur. Si j’en jugeais toutefois par le petit nombre de mes observations, elles ne seraient pas plus communes que les précédentes, puisqu’elles ne figurent qu’au nombre de 8 sur mon total de 28 cas.

Elles peuvent être simples, multiples ou comminutives. Les fractures simples sont dentelées ou obliques ; les fig. 5 et 6 de la pl. XIII représentent une fracture à grandes dentelures, avec engrenage solide des, fragments -, la fig. 4 montre une fracture oblique de haut en bas et d’arrière en avant. Chose assez remarquable, c’est cette obliquité en bas et en avant qui m’a paru avoir lieu le plus communément ici, tandis qu’au tiers supérieur l’obliquité se dirige de préférence en bas et en dedans.

Les fractures multiples sont plus communes au tiers moyen du fémur qu’aux deux extrémités de sa diaphyse. Elles sont généralement doubles, c’est-à-dire que le corps de l’os est divisé en trois grands fragments ; mais il est assez rare que le fragment moyen comprenne toute l’épaisseur de la diaphyse ; c’est plutôt une grande esquille, entamant moitié ou plus de cette épaisseur, détachée pour l’ordinaire de la face postérieure de l’os ; tantôt découpée à la fois sur l’un et l’autre fragment, qui sont alors tous deux taillés en bec de flûte ; tantôt sur un seul fragment, et de préférence sur le fragment inférieur, qui reste seul découpé obliquement aux dépens de sa face postérieure. Quand le fragment moyen comprend toute l’épaisseur de l’os, en général l’une des fractures occupe le tiers moyen, et l’autre le tiers supérieur. Le musée Dupuytren possède un cas de fracture triple qui est le seul que je connais.

Les fractures obliques sont moins communes ici qu’au tiers supérieur, et il y a de même une différence marquée dans la nature des causes fracturantes. Ainsi, de mes 8 fractures, 5 étaient dues à des causes ^directes, 3 seulement indirectes. Je n’ai pu trouver d’observations authentiques de fractures par action musculaire dans le tiers moyen du fémur.

DES FRACTDEES,

Je ne ferai que mentionner les symptômes communs à toutes les fractures : douleur, impuissance du membre, mobilité, crépitation, etc. L'étudedes déplacements a plus d’importance.

Il y a d’abord des fractures dentelées où les fragments ne s’abandonnent point ; cette heureuse circonstance se remarque surtout chez les enfants et chez les rachitiques, mais j’en ai vu plusieurs exemples chez les adniies. La fracture se présente alors dans trois conditions. Tantôt le périoste n’est point rompu, il n’y a point de crépitation ; le seul déplacement possible est un déplacement angulaire , qui manque assez souvent, et la fracture n’est reconnue qu’à ce signe unique, la facilité d’infléchir les fragments l’un sur l’autre. D’autres fois le périoste a eu sa part de la rupture; les fragments sont encore bout à bout, mais il y a eu déplacement de quelques dentelures; outre la mobilité et lë déplacement angulaire, on peut sentir quelque crépitation. Les fig. 5 et 6, pl. XIII, offrent un curieux exemple de cette variété. Enfin, les deux fragments peuvent subir un déplacement latéral de presque toute leur épaisseur, et se retenir cependant à peu près bout à bout, par la rencontre d’une portion plus ou moins considérable des surfaces fracturées; ainsi, dans la fig. 4, mêm.e planche , la fracture était légèrement oblique en avant et en bas; on voit le fragment supérieur porté en avant de Lautre, et appuyant toutefois par la paroi postérieure de son canal sur la paroi antérieure de l’autre fragment. Il y a eu là un petit chevauchement, puisque les deux parois en contact étaient brisées à des hauteurs différentes ; il y a eu en môme temps saillie du fragment supérieur en ayant, de l’inférieur en arrière; toutefois l’engrenage incomplet des deux fragments a eu pour résultat de réduire le chevauchement à une très-petite étendue.

Quand enfin les fragments se sont tout à fait abandonnés, il y a un chevauchement plus ou moins considérable. Alors le fragment supérieur passe presque constamment en avant de l’autre; il est déjà porté dans ce sens, dans les fig. 4, 5 et 6; et sur quatorze fractures simples du tiers moyen que possède le musée Dupuytren, douze le montrent passé en avant, une seulement en arrière ; dans le dernier cas, les fragments ne se sont point abandonnés. Cela est d’autant plus remarquable, que nous n’avons pas, à beaucoup près, noté la même constance

fSACTURES DO TIERS MOYEN DU FÉMUR.

dans les fractures du tiers supérieur. J’avais d’abord songé à en accuser l’obliquité spéciale des fractures du tiers moyen ; mais comme les fractures dentelées présentent le même phénomène, évidemment la cause en doit être cherchée ailleurs.

Au chevauchement et au déplacement suivant l’épaisseur s’ajoute presque constamment le déplacement angulaire, dont le sommet regarde généralement en dehors. Je l’ai vu plusieurs fois tourné en dehors et en avant, une fois même presque uniquement en avant; enfin le n° 123 du musée Dupuytren présente cet angle tourné en dedans. Dans cette dernière direction, l’angle tendrait à relever la tête fémorale et à allonger plutôt qu’à diminuer le membre; mais en avant et surtout en dehors, il est une cause puissante de raccourcissement. A la vérité l’angle est généralement moins aigu, et détermine un raccourcissenaent moindre au tiers moyen qu’au tiers supérieur ; cependant, dans les fractures négligées, il arrive presque au même degré; le n® 131 du musée Dupuytren présente un angle d’environ llOà 115°.

Enfin, un dernier déplacement, qui agit uniquement sur le fragment inférieur, est la rotation en dehors, déterminée par le renversement du pied dans le même sens. Il se peut, du reste, comme dans les fractures du col, que la rotation ait lieu en sens inverse, en vertu du renversement du pied en dedans ; le musée Dupuytren en possède un exemple.

Ces fractures, lorsqu’elles sont simples et sans déplacement, se réunissent en quarante à cinquante jours; et veulent souvent deux ou trois mois, quand les fragments ont chevauché et ne se touchent que par leurs faces latérales. Lorsqu’on ne parvient pas à ramener les fragments chevauchés bout à bout, (ie manière qu’ils s’opposent eux-mêmes à la rétraction des muscles, il est impossible de conserver au membre sa longueur normale, quels que soient l’appareil et la méthode que l’on mette en usage. Les chirurgiens ne sont pas suffisamment d’accord sur cette question. Hippocrate donne à entendre que l’on peut toujours corriger le raccourcissement ; Celse, donnant dans l’erreur opposée, déclare qu’une cuisse cassée demeure toujours plus courte que l’autre. A une époque fort rapprochée de nous, Desault prétendait guérir toutes les fractures sans raccourcissement, et son journal en contient plusieurs

exemples. A l’imitation de Desauit, nombre de praticiens ont varié, corrigé, perfectionné les appareils à extension perma- . nenle, et ont dit en avoir retiré des succès aussi complets. Je dois donc déclarer ici de la manière la plus formelle que je n’ai jamais rien obtenu de semblable, soit en usant d’appareils à moi propres , soit en appliquant ceux des autres , soit en invitant même plusieurs inventeurs d’appareils à les appliquer dans mon service. J’ai examiné plus d’une fois des sujets qu’on déclarait guéris sans raccourcissement, et toujours le raccourcissement était manifeste à la mensuration. Le malheur de tous ceux qui ont cru obtenir de ces guérisons miraculeuses, c’est qu’ils n’ont pas même songé à mesurer comparativement les deux membres ; je dirai plus, c’est qu’ils ignorent le plus souvent les conditions d’une bonne et fidèle mensuration. Quelques-uns ont aussi été trompés d’une autre façon ; ils sont tombés sur des fractures engrenées, surtout chez de jeunes sujets, et ils ont cru avoir corrigé avec leurs appareils un raccourcissement qui n’avait jamais existé. Bref, quand les fragments ne se sont point quittés, ou bien quand on les a ramenés à un contact maintenu par leurs dentelures réciproques, il est facile de guérir la fracture du fémur sans raccourcissement ; en dehors de ces deux conditions, la chose est tout simplement impossible.

Plusieurs chirurgiens distingués de notre époque ont reconnu cette impossibilité, et ont renoncé en conséquence à l’extension permanente. Ils allèguent au surplus qu’un chevauchement même de 3 centimètres est de peu d’importance, et n’entraîne nullement la claudication. Je ne saurais être de cet avis. J’ai vu des sujets marcher assez bien avec un raccourcissement d’un centimètre; passé cette limite, ou bien ils boitent, ou bien il leur faut exhausser le talon de leur soulier; ou enfin la claudication n’est masquée que par une déviation latérale du rachis. On voit par là combien une fracture avec chevauchement est toujours grave, et comme il faut être réservé sur le pronostic.

Le diagnostic est fort simple tant qu’il ne s’agit que de constater la solution de continuité. Ce qui nous manque dans la très-grande partie des cas, c’est le diagnostic différentiel de la fracture dentelée, oblique, multiple, comminutive : on peut

FEACTORES DU TtEES MOYE5 DU FEMUR. 725

bien soupçonner une fracture oblique après une cause indirecte, une fracture dentelée après une cause directe ; mais il n’y a rien de certain à cet égard, si ce n’est quand les fragments demeurent engrenés l’un avec l’autre. Un élément non moins essentiel est l’appréciation des divers déplacements, moins facile qu’on ne serait tenté de le croire ; plusieurs fois, sur des cuisses très-musculeuses ou tuméfiées par l’inflammation, il m’a été impossible, dans les premiers temps, de reconnaître lequel des deux fragments était en dedans ou en dehors, en avant ou en arrière ; et le degré de chevauchement ne peut être reconnu que par une main fort exercée dans la mensuration. J’ai décrit, au Diagnostic général des fractures, la manière de s’y prendre pour mesurer le membre inférieur allongé; lorsqu’il est fléchi sur le double plan incliné, on peut le mesurer de l’épine iliaque au bord inférieur du condyle externe, en ayant toujours soin de placer l’autre membre dans la même position.

Le pronostic résulte de ce qui a été dit plus haut, en y ajoutant les données acquises sur la fréquence relative des pseudarthroses au fémur, et l’influence du mode de traitement adopté.

Le traitement a beaucoup exercé l’imagination des chirurgiens. Mais comme cette fracture est -en quelque sorte le type des fractures des os longs, il en résulte que tout ce qui a été dit du traitement en général s’applique ici presque spécialement, et qu’à peine aurons-nous à ajouter quelques remarques.

Ainsi la réduction se fait d’après les règles générales. Je noterai seulement qu’ayant eu récemment à traiter deux fractures qui venaient de se produire, j’ai été surpris de la facilité avec laquelle un seul aide ramenait le membre à sa longueur naturelle, ce qui s’accorde d’ailleurs avec le résultat de mes expériences sur les animaux. On voit par là tout l’avantage qu’il y a à se hâter, chaque heure perdue pouvant accroître les obstacles. Du reste le but qu’on doit se proposer est de remettre les fragments bout à bout, comme dans les fig. 5 et 6 de la ■pi. Xin ; si, après un allongement suffisant et une coaptation régulière, les fragments glissent et chevauchent de nouveau, on peut présumer quela fracture est oblique ou comminutive, et regarder la réduction comme impossible.

DES FRACTDKES.

Pour maintenir les fragments en contact, on a usé de toutes les positions et de tous les appareils. On a donc essayé successivement :

1° L’extension simple du membre, adoptée dès l’origine de l’art par Hippocrate , préférée encore aujourd'hui par bon nombre de chirurgiens ;

2® La flexion complète du membre, recommandée par Albucasis, qui, rapprochant le talon de fa fesse, faisait remplir en quelque sorte à la jambe l’olïïce d’attelle postérieure. Mes expériences sur le cadavre et sur les animaux vivants n’ont été nullement favorables à cette méthode, qui dü reste ne paraît avoir jamais été appliquée par d’autres que par son inventeur;

3° La demi-flexion dans le décubitus latéral, préconisée par Pott, aujourd’hui justement tombée en désuétude •

A° La demi-flexion dans le décubitus dorsal, assurée par le double plan inciiné ou les lits mécaniques ;

5" Et enfin l’extension permanente, appliquée soit au membre étendu, soit au membre fléchi dans le décubitus dorsal.

Le choix de la position a été suffisamment discuté à l’article général. De la position à donner au membre. Pour ce qui regarde le maintien des fragments, les indications varient selon les conditions de la fracture.

Supposez une fracture simple, sans déplacement, on pourra indifféremment étendre ou fléchir le membre, employer les attelles, les fanons, les coussins, l’appareil inamovible ou lé double plan incliné.

Il suffira, comme exemple du bandage inamovible, de décrire ici l’appareil de M. Velpeau. Les pièces essentielles de cet appareil sont une longue bande roulée imbibée de dextrine et trois larges attelles de carton. Un aide retenant le bassin, un autre soulevant le pied, le chirurgien entouré d’abord le membre d’un linge sec qui le recouvre dans toute sa longueur; puis il établit sur ce linge un premier plan de bandage roulé dextriné qui remonte des orteils à la racine de la cuisse. Sur ce premier plan on applique les attelles de carton, une en avant, l’autre en arrière, la troisième en dehors ; les deux premières s’étendant sur toute la longueur du membre, la dernière remontant même au delà , jusque près de la fossé iliaque. On les assujettit à l’aide de deux autres plans de bandage roulé

FRACTDBES DD TIERS MOYEN DD FÉMÜE.

que l’on prolonge aussi haut que possible vers la hanche, et qui doit même entourer plusieurs fois, le bassin en forme de spica Pour assurer l’extension du membre durant le temps nécessaire à la consolidation, on passe au-dessus du cou-depied le plein d’une forte bande dont les deux chefs sont ensuite rattachés au pied du lit, tandis qu’une autre bande, passée en sons-cuisse, va se nouer à une colonne du chevet. l.,a dessiccation opérée, on enlève ces deux bandes comme inutiles.

L’appareil à attelles est plus simple et permet mieux de surveiller le membre. Il suffit de deux attelles assez longues pour dépasser en bas la plante du pied, et remonter, l’externe jusqu’à la crête iliaque , l’interne jusque près de l’ischion. On place sous lé membre un drap fanon qui s’étend de la racine de la cuisse jusqu’au talon ; on enroule les attelles dans les côtés de ce drap jusqu’à ce qu’elles arrivent à deux travers de doigt du membre ; on remplit l’intervalle avec un paillasson de balle d’avoine de même longueur que les attelles, et on serre le tout avec cinq rubans, deux pour la jambe, deux pour la cuisse ; le cinquième n’embrasse que l’attelle externe et se serre autour du bassin.

Quant aux autres genres d’appareils, je me bornerai à renvoyer le lecteur à l’article des appareils en général.

Si les fragments, bien que restés unis, ont quelque tendance au déplacement angulaire, il faudra y obvier à l’aide de l’attelle externe fixée au genou et au bassin, comme dans la fracture sous-trochantérienne.

Quand les fragments, après s’être abandonnés, ont pu être remis bout à bout par une réduction heureuse et complète, il importe de pourvoir à ce qu’ils ne se quittent plus -, je n’ai rien trouvé de plus efficace alors que les petites attelles immédiates, appliquées au nombre de quatre sur les quatre côtés dè la cuisse, et serrées à l’aide de deux ou trois bandelettes de diachylon.

Lorsqu’on n’a pu avoir une réduction complète, mais que pourtant les fragments se retiennent par quelques dentelures, comme dans ma fig. 4, la pression des attelles immédiates est

1 Velpeau, Leçons orales, tome II, page 55^, ISil. — Dans sa Médecine opëraÂoire, en 1839, l’auteur se contentait de deux attelles qui ne descendaient pas plus bas que le genou.

DES FRACTOEES.

encore d’une plus grande utilité. Je les emploie même avec avantage dans les cas où les fragments chevauchés ne se touchent que par leurs faces latérales; il n’est pas indifférent de réprimer une saillie trop forte, et il importe bien plus encore, pour la rapidité et la solidité du cal, de tenir les fragments exactement serrés l’un contre l’autre ; il y a au musée Dupuytren des pièces où l’on voit ces fragments écartés de telle sorte que le cal a du remplir l’intervalle, ainsi que la jig. 2, pl. XIII, en offre un exemple pour les fractures sous-trochantériennes.

Enfin, lorsque le chevauchement n’a pu être corrigé par la réduction, comme dans les fractures obliques, ou multiples, ou comminutives, il faut bien avoir recours à l’extension permanente, non pas dans le but impossible de rendre au membre toute sa longueur, mais bien en vue de diminuer le raccourcissement, J’exerce, en général, cette extension à l’aide du double plan incliné ; pour ceux qui préfèrent tenir le membre allongé, l’appareil le plus simple consiste à retenir le bassin à l’aide d’une alèse passée en sous-cuisse et rattachée au chevet du lit, et àsuspendre à la guêtre ou au lacs qui entoure le cou-de-pied un poids qui exerce une traction continue, et que l’on augmente ou que l’on diminue au besoin.

Dans tous les cas, il est essentiel de fixer le pied dans une juste position, pour éviter la rotation du fragment inférieur en dehors ou en dedans. J’ai indiqué dans mon Anatomie chirurgicale un moyen de s’assurer de la bonne direction des fragments. Le membre reposant sur un plan égal et solide, il faut mettre vis-à-vis l’une dé l’autre, sur une ligne parallèle au plan de sustentation, la saillie de la tubérosité externe du fémur, et la saillie de la base du grand trochanter.

Enfin, quelques chirurgiens ont insisté sur la nécessité d’immobiliser le bassin sur la cuisse, pour éviter les mouvements communiqués au fragment supérieur. L’indication est rationnelle sans doute ; cependant l’expérience montre qu’elle n’est pas d’une nécessité absolue. Sans s’y astreindre avec trop de rigueur, le chirurgien fera bien de l’avoir présente à son souvenir, et surtout de la rappeler au malade.

Lorsque la consolidation est achevée, il reste à rétablir les mouvements du membre, chose souvent délicate et difficile ; car, pour peu que le membre ait été tenu dans un repos trop

FRACTÜEES SUS-CONDYLIENSES DO FÉMDR.

prolongé, l’articulation du genou se raidit et s’engorge. J’en ai parlé déjà dans les généralités ; j’y reviendrai spécialement à l’article suivant.

§ VI. — Fractures sus-condyliennes du fémur.

Je désignerai sous ce nom les fractures qui divisent le fémur dans une étendue de 5 à 6 centimètres au-dessus de la rotule, 10 centimètres environ au-dessus des tubérosités et du rebord cartilagineux des condyles, c’est-à-dire, chez un adulte, à peu près le tiers inférieur de l’os. La diapliyse s’élargit dans cette région de manière à acquérir peu à peu la moitié en sus de la circonférence de sa partie moyenne ; en môme temps les parois compactes du canal médullaire diminuent d’épaisseur, et se doublent d’un tissu spongieux de plus en plus abondant, qui finit enfin par constituer entièrement l’extrémité articulaire.

Les fractures sus-condyliennes m’ont paru produites principalement par des causes directes. Ainsi, sur 9 observations par moi recueillies sur le vivant, il y avait 7 fractures directes et seulement 2 indirectes, proportion fort différente de celle que nous avons notée pour les fractures situées plus haut. A. Cooper n’admet pourtant que des causes indirectes, comme une chute de haut sur les pieds ou sur les genoux. Mais il ajoute aussi qu’il n’a vu que des fractures très-obliques, qui en effet sont dues le plus souvent à des causes indirectes.

Ces fractures sont presque toujours simples, à part de petites esquilles insignifiantes, et les fractures multiples ou commiuutives sont plus rares ici que partout ailleurs. Le plus souvent aussi elles sont dentelées, mais à dentelures plus fines que celles du corps de l’os, et elles affectent une direction transversale qui a pu faire croire à la réalité de la fracture en rave. J’ai déjà dit ailleurs que M. Denonvilliers a cru trouver dans le Musée Dupuytren quatre' ou cinq exemples de fractures nettement transversales du fémur, et toutes, chose remarquable, siégeant au tiers inférieur. J’ai fait dessiner, pZ. XV, fig. 1, celle de ces pièces qui semble laisser le moins de prise au doute ; et cependant, si l’obliquité très-marquée du fragment supérieur en avant peut être attribuée d’absorption de

DES FRACTDÊÈS.

l’angle de ce fragment, la surface fracturée du fragment inférieur, qui paraît absolument transversale, présente un rétrécissement latéral inexplicable autrement que par le détachement d’une dentelure ou d’une esquille oblique.

Au reste, je ne voudrais pas nier qucj tout près des condyles, le tissu spongieux pût se rompre nettement en travers ; je dis seulement que cela n’a pas encore été observé.

Les fràctüres obliques sont plus rares ; la fig. i,pl. XIV, offre un exemple de fracturé obliqué ën bas, en dehors et un peu en avant ; d’autres fois elle est oblique en bas et en dedans, ou bien en bas et en avant; lé plus souvent alors les fragments chevauchent librement l’uh sur l’autre; mais il est des cas dans lesquels le fragment supérieur s’enfonce dans le tissu spongieux de l’inférieur, ce qui constitué une fracture avec pénétration ; le.n" 143 du musée Bupüytrert en présenté un cas très-remarquable.

' Les symptômes sont d’abord tous ceux des fractures én général. Seulement, quand la fracturé est très-râpprochêe du gënou, l’articulation participe d’ordinairé au gonflement du membre, èt il y a un épanchement de sang ou de sérosité dans là synoviale. Quelquefois la capsule est rompue, et communique ainsi avec le foyer dé la fracture.

Quelquefois la fracture existe sans déplacement appréciable; èt alors aussi la crépitation peut manquer ; il en est de même quand il y a pénétration ; mais le raccourcissement et la saillie latérale de l’un ou de l’autre des fragments éclairent suffisamment le diagnostic. Les fragments s’écartent communément en travers, tantôt sans s’abandonner complètement, le plus souvent d’une maniéré complète ; et alors presque toujours le fragment supérieur est porté en avant de l’autre, hormis dans les cas où l’obliquité spéciale de la fracture le fait dévier en dehors ou en dedans.

Lorsque la fracture est située un peu bas, le chevauchement en avant du fragment supérieur a pour effet de refouler en bas la rotule, et d’opposer à son ascension un obstacle presque insurmontable. Dans la fig. 1 de lâp/. XV, l’usure si marquée du fragment supérieur provenait sans doute de la pression ou dé la rotule, ou du tendon rotulien. La fracture oblique de la pL^lW à réfoulé la rotule en bas jusque sur le

FRACTÜRES SDS-CONDYUENSES DD FEMDR. 731

tibia, de telle sorte qu elle avait quitté le fémur et subi une luxation véritable.

D’autres complications peuvent naître de ce chevauchement, quand le fragment supérieur est taillé en pointe trèsaiguë. Tantôt il perfore la capsulé et pénètre dans l’articulation; tantôt, se dirigeant à l’extérieur, il s’engage dans l’épaisseur des muscles, arrive jusque sous la peau, et quelquefois même sort à travers les téguments.

Que dévient cependaht le fragrpent infériéur ? Selon Boyer, lé bout supérieur de cé fragment sQràii renversées arrière dans lé creux du jarret; ce déplacement, ajoute-t-il, par lequel l’extrémité antérieure des condyles s’incline en haut et fait faire une plus grande saillie à la partie supérieure de la rotule, donne au genou un aspect singulier. J’ai regret de le dire ; mais cette description est toutà fait imaginaire. La fig. 1, pl. XIV, montré le fragment supérieur, chevauché en avant et en dehors ; et le fragment inférieur ne s’est pas renversé le moins du monde en arrière. Dans la fig. I de la pl. XV, lé fragment supérieur a chevauché directement en avant, en s’écartant même dé quelques millimètres dé l’autre, et ce dernier lui est resté parallèle. Je n’ai pas vu sur le vivant, ét il n’éxiste pas dans tous les musées de Paris ün seul exemple du déplacement admis par Boyer et par d’autres à sa suite; lé fragment infériéur remonté directement en arrière ou sur les côtés de l’autre, et ne sé renversé jamais du côté du jarret.

Enfin on observe quelquefois le déplacement angulaire én dehors, mais plus rarement et surtout à un degré moindre que dans les fractures situées plus haut. La rotation par ren- - vérsémént du pied en dehors est commune à toutes les fractures du fémur.

La marche de ces fractures n’a rien de particulier, à l’exception de l’épanchement articulaire qui entretient l’ engorgement dés parties molles, ètle fait persister souvent au delà même du temps requis pour la consolidation. D’autres fois au contraire, cet engorgemënt, si voisin de l’articulation, finit par y déterminer une irritation sécrétoire et une véritable hydarthrose, lors même qué lé génou avait échappé à la contusion primitive ; j’ai vu deux fois cette complication survenir dans le cours du traitement. Mais c’est surtout après la consolidation terminée.

DES FSACTUEES.

et lorsqu’il s’agit de restituer au membre ses mouvements naturels, qu’il faut redouter i’hydarthrose ; un mouvement un peu trop brusque imprimé au genou sufiit pour la développer, soit simple encore et presque sans douleur, soit avec la douleur et la tuméfaction de l’arthrite aiguë. Aussi faut-il plus de temps au malade pour recouvrer la libre flexion du genou ; et dans un bon nombre de cas elle ne revient jamais complète.

Le diagnostic est quelquefois rendu obscur par l’étendue du gonflement survenu ; mais, à mesure que le gonflement disparaît, les caractères de la fracture se prononcent généralement de manière à ne pas laisser prise au doute.

Le pronostic emprunte toujours un peu de gravité au voisinage de l’articulation. Il est surtout fâcheux quand le fragment supérieur refoule en bas la rotule et entame la capsule ou les muscles ; la suppuration peut en être la suite et faire périr le malade ; et le moindre péril qu’on ait à redouter est la claudication, résultant à la fois du raccourcissement du fémur et de la perte des mouvements du genou.

La réduction doit être tentée ici avec d’autant plus de confiance que les surfaces fracturées sont plus larges et plus capables de se retenir l’une l’autre. Boyer exerce les tractions sur le membre étendu ; A. Cooper veut que l’on commence par plier le genou pour dégager les muscles traversés par le fragment supérieur ; après quoi il achève la réduction sur le membre étendu. On peut, s’il y a indication, recourir à cette manœuvre, mais en plaçant l’avant-bras sous le jarret pour exercer l’extension en même temps ; sans quoi la flexion ne ferait qu’accroître le chevauchement et engager plus avant la saillie osseuse. Au reste, il faut pour réussir être appelé peu de temps après l’accident, le gonflement qui suit opposant bientôt un obstacle presque invincible.

Pour la contention, Boyer conseille l’appareil à attelles ordinaire, ou, quand la fracture est oblique, l’appareil à extension permanente ; il veut de plus qu’on place sous la partie supérieure du jarret un tampon de linge ou de charpie, pour contrebalancer la tendance du fragment inférieur à se renverser en arrière. Nous avons vu ce qu’il fallait penser de ce renversement, et conséquemment de celte indication. A. Cooper, qui

FHACTÜRES DE e’dN DES COXDYLES DD FÉMÜE. 733

n’a vu que des fractures obliques, conseille dans tous les cas l’extension permanente en ligne directe.

Quand la fracture n’est pas très-mobile, j’ai recours dè préférence au double plan incliné qui, fléchissant un peu l’articulation, tend à amoindrir la raideur articulaire consécutive. Mais quand les fragments ballottent en quelque sorte l’un sur l’autre au moindre mouvement, j’ai vu plus d’une fois le poids du bassin entraîner en dedans le haut du membre, et déterminer ainsi un déplacement angulaire considérable; je reviens dans ces cas aux longues attelles latérales, en plaçant sous le jarret un tampon de linge, non pas, comme Boyer, en vue de combattre un déplacement imaginaire, mais afin de procurer une légère flexion de l’article et de diminuer la raideur.

Chez les jeunes sujets, au lieu d’une fracture, une violence extérieure peut produire une disjonction épiphysaire. J’ai déjà mentionné ailleurs le cas unique de M. Coural ; le sujet était un enfant de onze ans, qui s’était enfoncé la jambe jusqu’au genou dans un trou profond, tandis que le corps était projeté en avant. Ce qu’il y eut de remarquable dans ce cas, c’est que le fragment supérieur se porta en arrière ; et quand on procéda à l’amputation, devenue indispensable, on trouva les condyles placés en avant du corps de l’os et renversés de telle sorte, que la partie articulaire regardait en avant *. Je ne sache pas que ce déplacement ait été observé dans la fracture sus-condylienne; il est bon toutefois d’en signaler la possibilité.

§ VII. — Fractures de l’un des condyles du fémur.

Cette fracture est fort rare et a été à peine étudiée jusqu’à ce jour. Bichat, qui l’a mentionnée le premier, ne paraît pas l’avoir vue ; A. Cooper n’en rapporte qu’une observation assez incomplète ; il n’en existe qu’une seule pièce au musée Dupuytren. J’en ai observé trois cas; et ce sont là, avec un dernier fait rapporté par M. P. Boyer, tous les éléments positifs de l’histoire de cette fracture

1 Archw. gén. de médecine, tome IX, page 267.

® Malgaigne, Mémoire sur la fracture de l’un des condyles du fénur; Eeme médico-chirurgicale, avril I8i7.

DES FRACTÜREs.

C’est donc une fractore à peu près verticale qui. tombant sur la poulie articulaire du fémur, en se rapprochant plus ou moins de l’un ou de l’autre des condyles, les divise d’avant en arrière, remonte le long de l’os en déviant en dedans ou en dehors, selon qu’elle affecte le condyle interne ou l’externe, et se termine sur l’un des côtés du fémur, à 6, B, et jusqu’à 12 centimètres de l’articulation, de telle sorte que le fragmenf; détaché figure une sorte de pyramide dont le condyle est la base.

Les deux condyles y paraissent également exposés; sur les six cas mentionnés plus haut, ils comptaient l’un et l’autre trois fractures.

Les causes en sont très- variables ; tantôt c’est le choc d’un corps pesant sur les condyles, ou la chute du sujet sur le genou fléchi ; dans certains cas il est difficile de se rendre compte du mécanisme de la fracture ; dans le cas d’A. Cpoper, elle avait été produite par le mouvement d’une roue de voiture, dans les raies de laquelle le blessé avait engagé ses deux jambes.

Les premiers phénorpènes sont une vive douleur, bientôt suivie d’un épanchemeiit considérable dans l’articulation du genou et dans la partie inférieure de la cuisse. Les mouvements de latéralité du genou sont plus étendus que de coutume; on peut mouvoir isolément le condyle fracturé quand la tuméfaction permet de le saisir, et l’on obtient ainsi assez sûrement la crépitation; elle s’entend aussi généralement dans les mouvements imprimés à la jointure. Toutefois, le gonflement excessif peut quelquefois l’empêcher de se produire,/ et l’on ne peut présumer l’existence de la fracture que par les déplacements.

En général, le condyle fracturé tend à remonter au-dessus du niveau de l’autre, et à attirer le tibia avec lui. S’il s’agit du condyle externe, la jambe est donc portée dans l’abduction sur la cuisse; et pour le condyle interne, dans l’adduction. Ce déplacement est quelquefois peu prononcé dans les premiers rnoments ; mais il suffit de porter la jambe en dedans ou en dehors pour s’assurer qu’elle dépasse les limites naturelles, ou de l’adduction, ou de l’abduction. D’autres fois, au contraire, le déplacement est porté si loin, que le tibia, pour suivre le condyle fracturé, se luxe sur le condyle demeuré intact, qui fait conséquemment une saillie anormale, soit en dedans, soit

fractures de l’on des cosdyles du fémur.

en dehors; alors aussi les deux condyles sont écartés l’un de l’autre; on sent entre eux une large gouttière qui les sépare; le genou a plus de largeur et la rotule paraît moins saillante qu’à l’ordinaire. Enfin, dans deux cas de fracture du condyle externe, la jambe avait été entraînée dans une forte rotation en dedans, ce qui implique une subluxation du tibia en arrière du condyle interne.

Lamarche de ces fractures n’offre rien de remarquable que l’énorme gonflement qui les accompagne quelquefois; le cal se consolide sans obstacle ; et, comme pour toutes les fractu res du tissu spongieux, il ne laisse à l’intérieur aucun vestige de la fracture. Il doit dès lors exiger moins de temps que le cal de la diaphyse même, et l’on peut présumer qu’il est complet au bout de 40 jours.

Le diagnostic est assez souvent obscurci par l’étendue du gonflement; j’ai donné, en décrivant les déplacements, les moyens d’arriver au moins au diagnostic probable.

Le pronostic n’est grave qu’en raison des complications et des déplacements que l’on n’a pas réduits.

Avec un traitement rationnel, on peut espérer de rendre au membre sa forme, et du moins la majeure partie de ses mouvements.

A. Gooper seul s’est occupé du traitement. Il veut qu’on place le membre étendu sur un coussin ; que l’on combatte l’inflammation à l’aide des sangsues et des lotions évaporantes; et, le gonflement dissipé, que' l’on embrasse le jarret et les côtés du genou jusqu’à la rotule, dans une forte gouttière de carton, préalablenjent ramolli dans l’eau tiède pour mieux se mouler sur la forme de la jointure. Cette gouttière, assujettie par une bande, a pour effet de rapprocher les condyles séparés ; et la position étendue a cette utilité, selon A. Gooper, que le tibia retient les deux condyles sur le même plan.

Gette position étendue a l’inconvénient de favoriser la raideur articulaire, qui est surtout à craindre à la suite de ces fractures. D’ailleurs, pour des cas où le déplacement n’était pas porté très-loin, Travers a mis le membre en demi-flexion dans une boîte à fracture ; M. Gerdyl’a maintenu dans la même position à l’aide de coussins, et ils ne paraissent pas avoir eu à s’en plaindre. Quand le déplacement est tel qu’il y a une sub-

luxation du tibia, l’appareil d’A. Cooper ne serait probablement pas suffisant.

J’ai traité une fracture de ce genre par une flexion très-légère, le jarret étant seulement soulevé par un coussin, et le membre fixé par une extension permanente aussi très-modérée. Si la jambe, dans la fracture du condyle externe, inclinait fortement vers l’abduction, il faudrait disposer une longue attelle à la face externe du membre, de telle sorte qu’elle appuyât sur la cuisse et la jambe par ses deux extrémités, et que le centre correspondant au genou en fût écarté par un certain intervalle 5 alors une large cravate, embrassant le côté interne du genou, le rapprocherait du centre de l’attelle et effacerait ainsi l’angle formé par l’abduction de la jambe. Une adduction exagérée, dans la fracture du condyle interne, serait combattue par une semblable attelle disposée en dedans du membre. La complication d’une subluxation exigerait probablement deux attelles latérales, avec deux cravates pour attirer le fémur et le tibia en sens contraire ; je reviendrai sur ce point à l’article des Luxations.

A. Cooper veut qu’au bout de trente-cinq jours on commence à mouvoir le membre , pour éviter l’ankylose. Ce précepte me paraît des plus sages, à la condition toutefois que la jointure soit tout à fait exempte d’inflammation.

§ VIII. — Fractures des deux condyles à la fois.

Cette fracture consiste essentiellement dans une division verticale ou oblique des deux condyles, aboutissant supérieurement à une autre fracture transversale ou oblique, qui divise le fémur dans son tiers inférieur.

Elle est plus commune que la précédente. Desault, qui le premier en a fait l’histoire, en a rapporté plusieurs cas -, Deguise en a publié un autre * ; on en trouve également une observation dans A. Cooper; moi-mêmej’enaivu trois exemples, et enfin le musée Dupuytren possède quatre pièces qui s’y rapportent, dont deux à la vérité proviennent du cabinet de Desault.

* Journal de chirurgie de Desault, tome IV, page 89.

FBACTÜEES DES DEDX CONDYLES A Là FOIS. 737

Les causes sont le plus souvent directes ; ainsi on a vu les deux condyles brisés par le choc d’une forte poutre, par la chute ou la pression d’un corps pesant, un tonneau, une pièce de fonte ; par un coup de pied de cheval. Quelquefois il faut admettre un contre-coup, au moins pourla fracture supérieure, comme dans les chutes sur le genou ; enfin Bichat rapporte le cas d’un homme qui s’était fracturé les deux condyles dans une chute sur les pieds ; là c’était bien le contre-coup qui avait produit l’une et l’autre fracture.

Les symptômes sont d’abord en grande partie ceux de la fracture d’un seul condyle : douleur, épanchement considérable dans l’articulation et dans la cuisse, crépitation dans les mouvements du genou, écartement des condyles, dépression de la rotule. Mais il s’y joint en même temps tous les phénomènes de la fracture sus-condylienne : une mobilité plus grande au-dessus de l’articulation que dans l’articulation même, et particulièrement un raccourcissement notable de la cuisse. On a bien avancé, et non sans probabilité, que la fracure sus-condylienne peut être transversale et sans déplacement; mais jusqu’à présent, lorsqu’elle s’est combinée à la division des deux condyles, elle a toujours été trouvée oblique et toujours avec plus ou moins de chevauchement. D’autres déplacements ont été également observés ; ainsi le corps du fémur s’incline à angle sur les fragments inférieurs ; le pied, renversé en dehors, entraîne quelquefois les condyles fémoraux dans le même sens. Enfin il y a un dernier signe qui est propre à la fracture dont nous nous occupons ; c’est que les deux condyles, quand l’état des parties molles permet de les saisir, sont également mobiles l’un sur l’autre, en même temps que sur le corps du fémur.

La marche de ces fractures dififère peu de celle de la fracture isolée d’un condyle; la consolidation n’est nullement empêchée par la lésion articulaire ; seulement , les déplacements, plus nombreux, sont plus difficiles à corriger.

Le diagnostic ne saurait offrir de difficulté sérieuse que si un gonflement considérable masquait la division verticale des condyles et laissait voir seulement la fracture sus-condylienne.

Le pronostic ne manque pas de gravité; le malade a à craindre d’une part le raccourcissement du membre avec la saillie

DES EEACTDEES.

gênante du fragment supérieur, de l’autre part la raideur articulaire ; enfin, le désordre peut être tel que la suppuration survienne et mette en péril la vie du blessé.

Pour le traitement , Desault avait établi deux indications principales : corriger le chevauchement, rapprocher les condyles écartés. Il remplissait la première à l’aide de son attelle à extension permanente, et la seconde au moyen du bandage à bandelettes séparées et de deux longues attelles latérales. Ces attelles seraient assez bien remplacées par la gouttière de carton mouillé d’A, Cooper, décrite à l’occasion de la fracture précédente ; et une légère flexion à l’aide du double plan incliné préviendrait probablement, en partie du moins, la raideur articulaire.

Mais le point essentiel est d’imprimer au genou des mouvements ménagés, à partir du trente-cinquième ou quarantième jour. J’ai vu un sujet traité par Guerbois à l’aide de l’extension permanente ; il était resté au lit cinq mois ; il fut plus d’un an avant de pouvoir quitter ses béquilles ; et, huit années plus tard, le genou, toujours tuméfié, avait à peine un mouvement de flexion de quelques degrés ; le raccourcissement était de 35 millimètres. Un autre sujet, traité par Sanson au moyen de deux attelles latérales sans extension permanente, n’avait gardé l’appareil que cinquante-six jours; la flexion de la jambe allait presque à l’angle droit, et, malgré un raccourcissement de ô5 millimètres , il marchait beaucoup mieux que le précédent.

Dans ce dernier cas, le tibia avait été également fracturé près du genou, mais sans chevauchement ; la lésion était donc plus grave que de coutume. J’ai eu à traiter une fracture des deux condyles du fémur, compliquée d’une fracture aux condyles du tibia et d’une plaie pénétrante ; le sujet succomba le douzième jour. Mais ce que j’ai à dire des fractures compliquées de plaies trouvera mieux sa place à l’article suivant.

§ IX. — Fractures du fémur avec plaie pénétrante.

Je ne veux pas ici revenir sur des points suffisamment exposés à l’article du Traitement des fractures compliquées en général ; mais une grave question a été soulevée au sujet des

FRACTDRES DU FÉMUR AVEC FLAIE PÉNÉTRANTE. 739

fractures compliquées du fémur, et il ne sera pas inutile d’en dire quelques mots.

Dans un Mémoire très-remarquable, Ribes avait considéré l’amputation comme indispensable dans les fractures par coup de feu de la partie moyenne du fémur, et telle était également l’opinion de Larrey. Mais Ribes avait été plus loin ; il regardait les fractures des extrémités du fémur comme presque aussi graves que celles de la partie moyenne ; il y joignait celles de la jambe, et sa conclusion textuelle était :

« Que dans le fracas produit aux os des membres inférieurs par les coups de feu, presque toujours le moindre retard à l’amputation peut compromettre la vie du blessé'. »

J’ai partagé cet avis avec la plupart des chirurgiens mili-r taires; mais, après avoir vu la mortalité qui suit les amputations de cuisse pratiquées sur le champ de bataille, je suis revenu à l’opinion contraire ; et pour mon compte, si j’avais le fémur brisé par un coup de feu, à moins de circonstances exceptionnelles, je ne me soumettrais pas à l’amputation. J’ai déjà eu la satisfaction de me trouver d’accord à cet égard avec M. Marjolin ; il avait fait , lui aussi, l’expérience de ce que vaut une amputation de cuisse pratiquée pour une pareille cause ; en 1814, à la Salpêtrière, sur 14 amputations de ce genre, il avait eu 13 morts.

Ce qui avait surtout affermi la conviction de Ribes, c’est qu’il n’avait trouvé à l’Hôtel des Invalides aucun militaire qui eût eu le fémur fracturé, avec plaie des parties voisines. Mais, sur les quatre mille invalides alors présents à l’hôtel, il n’y en avait pas non plus, un seul qui eût eu la cuisse coupée par suite de la fracture du milieu du fémur. D’où l’on voit qu’il n’en était pas plus réchappé des uns que des autres.

Plus tard, de 1814 à 1822, Ribes reçut à l’infirmerie des Invalides sept malades ayant survécu à des fractures par coups de feu de la partie moyenne du fémur. M. Sommé, combattant l’opinion de ce chirurgien, a cité trois guérisons de fractures semblables®. J’ai vu moi-même à Varsovie deux blessés ayant le fémur solidement, bien que vicieusement consolidé

* Ribes, Mémoire sur la fract. du tiers moyen du fémur produite par armes à feu; Gazette médicale, 1831, page 101.

® Gazette médiccde. 1831, page 133.

DES FRACTDEES.

vers sa partie moyenne ; et le musée du Val-de-Grâce possède le fémur, consolidé dans une direction admirable, d’un Suisse de la garde royale, blessé par une balle, en 1830, au centre de cet os. Toutefois, il faut le dire, de tels succès sont excessivement rares ; etpar exemple, dans son recensement des blessés de Juillet, M. Jobert a rencontré trois fractures de l’extrémité supérieure et trois fractures de l’extrémité inférieure du fémur, auxquelles les blessés avaient survécu, pas une seule de la partie moyenne*. Peut-être faut-il ajouter qu’il n’a vu aussi qu’un seul amputé pour fracture du fémur ; et certes il devait y en avoir eu d’autres.

Du reste, pour jeter plus de jour sur cette question diflScile, je rapporterai une sorte de statistique des fractures du fémur traitées à l’Hôtel-Dieu en 1830.

Il était entré dans cet hôpital 13 fractures de cuisse par coups de feu. Onze sujets échappèrent à l’amputation , soit qu’ils l’eussent refusée, soit qu’on ne la leur eût pas proposée ; six succombèrent, du quatrième au vingt-cinquième jour; cinq guérirent. De ces cinq fractures guéries, il y en avait une au moins qui siégeait à la partie moyenne , sur un soldat 5 le siège précis des quatre autres n’est pas indiqué. Les deux derniers sujets furent amputés ; tous deux moururent. A la vérité, l’un d’eux ne saurait entrer en ligne de compte, ayant été obligé de subir une deuxième amputation ^

On voit combien avant tout ces lésions sont graves , mais combien les faits sont contraires à la doctrine qui voudrait amputer toujours. Il faut que le chirurgien pèse mûrement les conditions de la fracture, l’état du sujet, les circonstances environnantes, et qu’il porte son jugement d’après toutes ces considérations, sans se laisser dominer par une prétendue règle générale, qui n’est peut-être applicable qu’au moindre nombre des cas.

Les fractures compliquées du fémur produites par les causes ordinaires, pour être moins graves que les coups de feu, peuvent cependant aussi réclamer quelquefois l’amputation. Sans doute, il ne faut pas attendre trop tard, mais il ne faut pas non plus trop se hâter; et il n’est pas jusqu’aux fractures ^ Jobert, Plaies d’armes à feu, page 262.

® Ménîère, l’Hôtel-Dieu en 1830, page 312 et suiv.

FEACTDRES DE LA EOTüIÆ. 741

compliquées des condyles, avec une plaie pénétrant dansTarticulatioD, que Desault, A. Cooper et d’autres n’aient conduites à bonne guérison.