CHAPITRE XVII

DES FEACTDKES DE LA EOTDLE.

Les fractures de la rotule ne sont pas bien communes ; sur. les 2,328 cas de rHôtel-Dieu, il ne s’en était présenté que 45, une tout au plus pour 50 autres fractures, ou 4 environ par année. Hippocrate, Celse et Galien les ont absolument passées sous silence -, et Soranus est le premier qui les ait décrites.

La saison froide a sur leur production une influence assez marquée. Sur les 45 cas, 27 appartenaient au semestre d’hiver.

Mais cette influence est faible en comparaison de celle du sexe moulin. Il y avait 37 fractures chez des hommes pour 8 chez femmes, près de 5 à 1. Sur 20 observations qui me sont propres, je ne compte aussi que 4 femmes.

L’influence de Tâge est tout aussi digne d’attention. Il n’y avait pas une seule fracture avant dix-sept ans ; je n’en ai vu moi-même qu’un cas unique chez un jeune garçon de onze ans. De dix-sept à ^ente ans, 10 cas; de trente à cinquante ans, 21 cas ; de cinpante à soixante-dix ans, 12 cas ; de soixantedix à quatre-vingts ans, seulement 2 fractures. Ainsi le chiffre absolu, pour un espace de temps semblable, est à peu près le même dans la jeunesse et l’âge adulte ; il décroît dans la vieillesse, et devient très-faible au delà de soixante-dix ans. Mais, comparé au chiffre de la population, évidemment la prédisposition va sans cesse en augmentant de l’une à l’autre de ces grandes périodes de la vie , et les deux derniers cas représentent, pour les septuagénaires, une proportion aussi forte que les 12 cas antérieurs pour les individus de cinquante à soixantedix ans.

DES FHACrDRES.

L’influence du vieil âge paraît surtout marquée chez les femmes ; de dix-sept à cinquante-cinq ans, elles ne comptaient que 3 fractures; elles en ont 5 pour l’âge plus avancé.

Les fractures de la rotule sont transversales , verticales ou multiples; nous traiterons séparément de chacune de ces variétés.

§ I. — Fractures transversales de la rotule.

Je comprendrai sous ce titre, non-seulement les fractures transversales simples, niais aussi celles qui s’accompagnent d’esquilles trop petites pour être considérées comme un troisième fragment.

Les causes qui les produisent sont les chutes sur le genou, les chocs directs et l’action musculaire.

Les chutes sur le genou pourraient passer pour la cause la plus fréquente des fractures de la rotule ; sur 9 observations rapportées par Boyer, on la trouve accusée cinq fois , et je l’ai moi-même constatée onze fois sur 19 fractures. Mais il faut ajouter qu’au lieu de fractures transversales, elle produit assez fréquemment des fractures multiples.

On s’est beaucoup évertué à en expliquer le mécanisme. Sue et Hévin pensaient qu’alors la rotule appuie par un bout sur le tibia, par un autre sur le fémur, et porte à faux par son milieu ; étrange erreur anatomique. Boyer ne se trompe guère moins quand il avance que le genou doit être considérablement fléchi pour que la rotule reçoive toute la violence du choc. Je ne dirai pas, avec Camper, que lorsqu’on tombe à genoux sur un sol uni la rotule ne porte pas ; mais chacun peut se convaincre en s’agenouillant que quand la flexion est considérable, comme le veut Boyer, la rotule demeure effectivement éloignée du sol; qu’elle arrive à le loucher par sa pointe à mesure que la cuisse se relève à angle droit sur la jambe ; et c’est précisément dans la moindre flexion possible qu’elle vient heurter le sol par sa face antérieure. Sanson a émis une théorie plus ingénieuse ; dans la chute à genoux sur un terrain uni, le choc direct serait reçu par l’épine du tibia; et la rotule se trouvant appuyée par son centre seulement sur les condyles fémoraux, ses deux extrémités seraient tirées en arrière par les muscles d’une part et le ligament rotulien de

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l’autre ; de telle sorte qu’elle se casserait par le milieu, comme un bâton qu’on brise sur le genou , et par l’effet de l’action musculaire *.

Le malheur de toutes ces théories, c’est qu’elles n’ont pas tenu compte des conditions de la chute même, et qu’elles supposent toujours le genou très-fortement fléchi, et le sujet tombant accroupi en arrière. C’est bien là, en effet, ce qui a lieu dans les ruptures par action musculaire, comme on le verra tout à l’heure ; mais lorsque la fracture est l’effet de la chute même, d’abord très-fréquemment le genou porte contre un corps solide plus élevé que le sol, comme un moellon, une poutre, une marche d’escalier ; et puis, dans tous les cas, le tronc est projeté en avant; chez un de mes blessés, qui était tombé en montant un escalier, l’impulsion fut si forte, que le front alla heurter contre une des marches supérieures, et qu’il y eut perte de connaissance. On peut donc regarder comme un fait acquis, que la chute a lieu dans la moindre flexion possible, que la rotule heurte directement par sa face antérieure, au moins dans le plus grand nombre des cas , et que la fracture est essentiellement directe.

La fracture transversale peut encore être produite par un choc direct et sans chute préalable ; mais cela est bien rare. Boyer a rapporté un cas de fracture transversale ‘produite par un coup de pied de cheval; je n’en connais pas d’autre exemple.

C’est sous l’influence d’un violent effort musculaire que la rotule se rompt le plus souvent en travers ; mais les conditions de cet effort sont assez variées.

J’ai recueilli neuf observations de fractures par action musculaire ; l’un de mes malades en portant une double. Quatre fois elle s’était produite en descendant un escalier, une fois en courant sur un plan déclive, deux fois en marchant sur un plan uni, une fois en voulant lancer un coup de pied ; une fois enfin il s’agissait d’un danseur qui, dans un entrechat, entendit un craquement subit; il fit encore quelques pas, après lesquels son genou fléchit, et il tomba en arrière. Dans les sept premiers cas, la fracture était donc arrivée dans un faux

* Gazette des hôpitatue, Ï9 décembre 1835.

pas, et par l’effet d’un effort énergique pour se rejeter en arrière. Il y avait eu ainsi lutte entre les fléchisseurs agissant pour incliner la cuisse et te tronc à la fois, .et les extenseurs résistant pour limiter la flexion et sauver l’équilibre. Le genou étant légèrement fléchi au moment de la rupture, on peut alors considérer la rotule comme se trouvant à cheval sur les condyles du fémur et tirée à ses extrémités par deux puissances musculaires opposées ; la comparaison de Sanson serait ici extrêmement juste , et l’os se rompt par le milieu comme un bâton qu’on brise sur le genou.

Mes deux derniers cas ne sont pas sans analogues dans la science; déjà Bichat parle d’un soldat qui se rompit la rotule en lançant un coup de pied à son sergent ; et Hévin avait vu le même accident arriver à un danseur au moment où il s’élevait en l’air avec force. Ici les muscles extenseurs ne trouvant d’autre résistance que le poids de la jambe, amènent d’abord le membre dans l’extension complète; et c’est alors seulement que les muscles, ayant déployé une force de contraction exagérée, tendent à forcer l’extension ; ou, comme les ligaments du genou leur opposent un invincible obstacle, à rompre la rotule. La fracture se fait donc dans l’extension complète; et ce mécanisme est bien plus manifeste encore dans le fait rappelé par Bichat, d’un calculeux qui, dans un accès de convulsion à la suite de la taille, se rompit à la fois les deux rotules.

Enfin, la fracture peut s’opérer encore dans une flexion assez forte, et peut-être dans une flexion forcée. Ainsi, Boyer parle d’un cocher qui, assis sur son siège et menacé d’une chute, fit un effort pour se relever et se retenir, et entendit au môme moment l’éclat de la fracture. Les muscles luttaient ici seulement contre le poids du corps. Fielding a publié le cas d’une femme qui eut le môme accident en voulant soulever un panier très-lourd *; la résistance était encore le poids du corps accru par le poids du panier. Ces cas doivent être assez rares, car je n’en ai pas trouvé d’autres exemples.

Une remarque importante au sujet de ces ruptures par action musculaire, c’est qu’elles sont quelquefois favorisées par un état morbide antérieur de la rotule. Un malade, reçu dans

• The London med. Repository, 1823, vol, XIX, page ITi.

FRACTLKES TRANSVERSALES DE LA ROÏDLE.

le service de Sanson , éprouvait depuis six semaines de la douleur dans le genou, suite d’une première chute, lorsqu’arriva la fracture définitive. J’ai rapporté, entre autres observations, rhistoire d’un de nos confrères qui s’était heurté violemment le genou contre la roue d’un cabriolet, et avait éprouvé une douleur violente ; le lendemain, en descendant un escalier, il glissa, et, bien qu’il se fût retenu à la corde, il sentit dans ce même genou un craquement, indice trop sûr d’une fracture de la rotule. J’ai vu une pareille fracture se faire chez une femme qui, un mois auparavant, était tombée sur le genou et s’y était fait une forte contusion. A la vérité, on pourrait alléguer que la fracture existait dès la première chute, et que l’effort musculaire n’a servi qu’à rompre les tissus fibreux qui retenaient les fragments en contact ; et peut-être en est-il ainsi dans quelques cas ; mais nous avons vu pour d’autres os combien une douleur préexistante les dispose aux fractures par action musculaire; et la rotule ne fait certainement point exception à cette règle.

Les fractures transversales présentent quelques variétés. D’abord, il ne faudrait pas croire que la rotule fût toujours exactement divisée en travers ; très-souvent la fracture présente une notable obliquité, toujours dirigée de haut en bas, et de dehors en dedans ; quelquefois elle figure un angle ou une courbe dans sou trajet ; souvent enfin il y a une ou deux petites esquilles. L’action musculaire ne produit que des fractures purement transversales ou obliques ; les autres sont dues à des causes directes.

Le siège delà fracture mérite une attention sérieuse. Il m’a paru d’abord que les fractures purement transversales occupaient la partie moyenne ou la moitié inférieure de l’os , et que dans la moitié supérieure la division offrait plutôt une certaine obliquité. J’ai vu d’ailleurs une fracture transversale située si bas, qu’un examen superficiel aurait pu faire croire à un simple arrachement du ligament rotulien ; et j’en ai vu une autre dont le fragment supérieur n’avait pas plus d’un centimètre en hauteur. D’après quelques faits que j’ai comparés avec soin, il y aurait un curieux rapport entre le siège de la fracture et la cause qui l’a déterminée; ainsi, quand le corps se rejette en arrière pour éviter une chute, et que les muscles exten-

seurs se contractent pour maintenir l’équilibre, la rupture affecterait plu tôt la moitié inférieure de la rotule ; quand l’action musculaire tend à forcer l’extension déjà complète de la jambe, elle briserait l’os dans sa moitié supérieure. Mais ces résultats ont besoin d’être plus amplement vérifiés.

îl peut aussi y avoir fracture simultanée des deux rotules. Camper, Sue, Bichat et A. Cooper en ont vu chacun un exemple ; et les deux fractures représentées pl. XIV, fig- 2 et 3, et ^g. 7, appartenaient au même individu.

Mais la différence la plus importante à signaler consiste dans le degré d’écartement des fragments. Les fig. 2 et 3, pl. XIV, montrent une fracture qui n’avait jamais été soupçonnée pendant la vie 5 les fragments étaient restés en contact par leur face postérieure, et la séparation qu’on voit sur la 2 porte uniquement sur le cartilage articulaire ; il semble cependant qu’il y avait eu un peu d’écartement à la face externe. La fig. 4 est au contraire un exemple d’un écartement poussé presque à ses dernières limites. On comprend combien les symptômes doivent varier dans l’un et l’autre cas.

Les premiers phénomènes varient aussi suivant la cause. Quand l’os se rompt sous l’action musculaire, il y a à la fois une douleur vive et un craquement au lieu de la fracture ; le sujet peut rester debout, faire môme quelques pas en avant ; mais s’il tombe, ce qui est le cas le plus commun, il tombe toujours en arrière, et la jambe fléchie sous la cuisse. Au contraire, quand la fracture a lieu par une chute sur le genou, le sujet tombe toujours en avant ou tout au plus un peu de côté, et la jambe plus rapprochée de l’extension que de la flexion extrême. Les fractures par cause directe sont aussi généralement compliquées d’une ecchymose plus ou moins étendue, qui manque à la plupart des autres.

Après la chute, quelquefois la douleur est si forte, que le sujet ne peut se relever et a besoin d’être transporté. Mais bon nombre d’autres se relèvent et marchent avec un peu d’aide; ils ont soin alors de tenir la jambe aussi raide et aussi étendue que possible, et une sorte d’instinct les avertit qu’il est plus sûr de la traîner sur le sol en marchant à reculons.

Il ne faut pas s’étonner dès lors de l’attitude diverse que gardent les malades transportés dans leur lit. Les uns ont la

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jambe fléchie, ce sont ceux-là surtout que la contraction musculaire a privés de leur rotule et fait choir en arrière ; les autres ont le membre plus ou moins étendu, et le moindre essai pour le fléchir détermine d’excessives douleurs. Toutefois, la position la plus générale est une flexion très-légère et fort rapprochée de l’extension.

Dans cet état, le genou apparaît tuméfié et déformé, la saillie de la rotule aplatie et allongée ; et pour peu que l’écartement soit considérable, on remarque entre les deux fragments une gouttière transversale, ou tout au moins un espace aplati, quadrilatère, augmentant par la flexion, diminuant par l’extension, et qui se laisse déprimer sous le doigt, de manière à permettre à celui-ci d’arriver jusqu’au creux sus-condylien du fémur. Quand l’épanchement articulaire est très-considérable, les téguments dans cet espace ne se laissent pas aussi facilement déprimer; mais on y sent du moins une fluctuation évidente. En haut et en bas se reconnaissent les fragments écartés; et enfin, en les rapprochant l’un de l’autre, j’ai toujours pu produire et percevoir la crépitation.

Quand la contusion a été violente, le genou devient le siège d’une inflammation véritable, qui peut même donner lieu à un mouvement fébrile. Le plus souvent la fièvre manque, et quelquefois il n’y a pas même de gonflement.

Au reste l’inflammation, quelle qu’elle soit, s’apaise d’ordinaire du cinquième au dixième Jour; alors la gouttière qui sépare les deux fragments paraît plus profonde, et l’écartement plus considérable. La fluctuation s’y perçoit encore ; mais du dixième au quinzième jour, elle commence à devenir plus obscure, et du quinzième au vingtième jour, elle a entièrement disparu. C’est qu’alors la portion liquide de l’épanchement se résorbe, et qu’un tissu de réunion s’organise entre les fragments. Aussi, l’écartement diminue presque dans la même proportion que la fluctuation; quand celle-ci a disparu, il semble rester stationnaire ; cependant, je l’ai vu quelquefois diminuer encore un fort long temps après.

J’ai suivi très-exactement la marche de ces deux phénomènes sur deux sujets, un homme et une femme. Chez le premier, la fracture était directe; l’écartement avait 14 millimètres le huitième jour; au quinzième, il était réduit à 10 mil-

DES FRACTDRES,

limètres, et la fluctuation entièrement disparue entre les frag^ ments, bien qu’on la sentît encore en haut et sur les côtés de la rotule. ;Chez la femme, l’os avait été rompu par l’action musculaire ; le neuvième jour, l’écartement était de 35 milln mètres; le quinzième, il était réduit à 25, la fluctuation était presque nulle ; le dix-huitième jour, il n’y avait plus que 2 centimètres d’écartement, et aucune trace de fluctuation.

Les conséquences varient ensuite selon les conditions et le degré d’écartement de la fracture, selon la nature du cal qui la réunit, et surtout selon le traitement employé.

En général, il suffit de trente à quarante jours pour obtenir un cal fibreux solide , ou même un cal osseux ; mais déjà, même après ce terme, la raideur articulaire est très-prononcée et difiicile à vaincre. Cette raideur m’a paru varier : 1° selon le degré de l’inflammation ; 2° selon le temps que l’article a été condamné au repos ; 3“ selon la pression exercée par l’appareil; 4° et enfin selon l’époque à laquelle l’appareil a été appliqué, avant ou après l’inflammation

Ainsi, dans les observations que j’ai publiées, on voit :

1" Un simple bandage roulé appliqué après la période inflammatoire, gardé seulement pendant trente jours ; la raideur était presque entièrement dissipée au bout de trois semaines.

2» Un appareil semblable appliqué le premier jour et gardé quarante jours; six ans après, la raideur n’était pas encore disparue.

3“ Un bandage unissant appliqué le dixième jour, gardé cinquante jours ; pendant deux ans le malade ne put marcher qu’à l’aide d’une canne ; près de trois ans après , la flexion n’allait pas encore à l’angle droit.

40 Un bandage unissant appliqué le douzième jour, maintenu près de cinquante jours malgré des douleurs dans le genou ; dix-sept mois après le genou ne se pliait que de 15 à 20°; la malade ne marchait qu’avec une béquille:

5° Simple position durant quatre-vingts jours ; le malade est obligé de garder un an des béquilles ; et vingt-cinq ans après la flexion n’était pas encore complète.

6“ Appareil gardé seulement trois semaines ; mais repos au

• Malgaigne, De quelques dangers du traitem. génér. adopté pour les fract. delà rotule: Journ. de chirurgie, 1843, p. 201 et 236.