FRACTURES TRANSVERSALES DE LA ROTULE

lit pendant cinq mois ; deux ans après, la flexion n’allait pas au delà de l’angle droit : la claudication était sensible.

7° Enfin, à la suite d’un appareil amidonné gardé trois mois, la réunion paraissait osseuse; mais, à la fin du quatrième mois, la jambe se fléchissait à peine de 5 à 6° , et il était impossible de prévoir quand elle pourrait se plier davantage.

Déjà Paul d’Egine avait noté, comme conséquence des fractures de rotule, la gêne des mouvements, surtout en montant, à cause de la difficulté de plier le genou. A. Paré insista sur ce fâcheux pronostic, déclarant qu’il n’avait pas vu guérir un seul malade sans claudication; Fabrice de Hilden était du même avis ; et l’on attribuait alors la raideur à l’épanchement du cal dans l’article. On voit cependant que dans certains cas cette raideur peut très-bien se dissiper entièrement, qu’en général elle diminue avec le temps; et j’ajouterai que, tant qu’elle persiste à un certain degré, les sujets m’ont paru éprouver moins de difficulté à monter un escalier qu’à le descendre. C’est qu’en effet la raideur fait surtout obstacle à la flexion du genou, et que la jambe a besoin d’une flexion bien plus grande pour descendre librement un escalier que pour le monter. La difficulté de monter vient d’une autre cause, qui se combine fort souvent avec la précédente, mais dont il faut cependant savoir discerner les effets ; cette cause nouvelle est la réunion des fragments par un tissu fibreux, toujours moins solide que la rotule même et que le ligament rotulien, d’autant plus faible aussi qu’il a plus de longueur; et de là une double source de faiblesse dans les muscles extenseurs; faiblesse de leur tendon d’abord, et faiblesse des muscles même dont le corps charnu est raccourci et éloigné de l’attache commune. Ainsi, la raideur articulaire nuit plus essentiellement à la flexion du genou ; le cal fibreux à l’extension.

^ Le plus grand écartement que je sache, a été vu par A. Cooper, et dépassait 12 centimètres ; puis vient celui que Camper a dessiné d’après une pièce du musée de La Haye, et qui a plus de 10 centimètres. Peut-être, cependant, ne faut-il pas s’en fier absolument aux pièces anatomiques; la dissection allonge beaucoup le tissu fibreux; ainsi la /?gr. 4, pL XIV, exactement dessinée au diagraphe, présente un écartement de près de 8 centimètres , tandis qu’avant la dissec-

DES FEACTUSES,

tion il n’allait pas à 6 centimètres. On comprend , d’ailleurs , que cet allongement cadavérique est d’autant plus considérable, que le tissu fibreux est déjà, à la fois, et plus long et plus mince.

Sur le vivant même, il se laisse également distendre par la flexion du genou, mais d’autant moins qu’il est plus court et plus dense. Chez un sujet où les deux fragments n’étaient distants que de 18 millimètres dans l’extension du membre, la flexion portait cet écartement à 22 millimètres ; le tissu fibreux était très-dense à sa partie moyenne. J’ai vu, au contraire, un homme chez qui l’écartement, dans l’extension, était de 3 centimètres ; dans la flexion , il allait presque au double. Le tissu fibreux était fort mince ; aussi l’extension n’était pas complète ; et, chose fort remarquable, le fragment supérieur, parfaitement mobile sous les doigts , demeurait immobile dans tous ces mouvements, comme s’il eût été privé de toute connexion avec l’autre.

La conséquence de cet écartement est donc une faiblesse notable du mouvement d’extension du membre. Camper, il est vrai, a avancé qu’il suffisait d’un an ou deux pour lui rendre toute sa force, quel que fût l’écartement; exagération évidente, car lui-même parle d’une dame qui portait un écartement de trois travers de doigt, et qui boitait encore quatre ans après la fracture. B. Bell limite à un pouce l’écartement qui permet au genou de reprendre sa solidité ; Boyer a copié Bell ; M. Velpeau affirme, au contraire, qu’il a vu les fonctions du genou se rétablir complètement avec un écartement de 2 et même 3 pouces.

De semblables assertions ne' s’expliquent, à mon sens, que par quelque inexactitude dans l’examen ; et je n’ai jamais vu, pour mon compte, le membre reprendre complètement ses fonctions, même avec un écartement limité à 1 centimètre. J’ai examiné avec soin un de nos confrères, que l’on citait comme exemple d’un rétablissement complet ; l’écartement est de 2 centimètres environ, et le blessé, tourmenté par une méfiance continuelle de la force de son membre, n’oserait aller à cheval au trot, ni monter deux marches à la fois, ni courir un peu vile sur un plan uni; et surtout il est incapable déporter un fardeau un peu lourd , le genou fléchissant sous le poids, L’incom-

FEACTUBES TfiANSVERSALES DE LA ROTTJLE. 751

modité est bien plus grave chez un ouvrier; j’ai vu un tourneur obligé de renoncer à son état, faute de se pouvoir tenir debout sur la jambe ; les forts de la Halle perdent moitié et plus de leur force pour porter des fardeaux; j’ai vu un homme tomber à 125 kilogrammes, de 200 qu’il portait avant sa fracture ; un autre déchoir de 600 à 200. Les longues marches deviennent aussi plus fatigantes 5 ainsi ce dernier sujet, qui faisait auparavant 15 à 20 lieues par jour, ne pouvait pas aller après au delà de 10 à 12. Enfin, les blessés fatiguent, surtout en montant; ce qui se comprend par l’effort que doivent faire les muscles extenseurs pour redresser la cuisse et le tronc sur la jambe, lorsqu’on l’a portée sur la marche supérieure. La plupart arrivent cependant à monter sans difficulté apparente , lorsqu’ils ont surmonté leur méfiance instinctive ; mais la difficulté reparaît quand la marche est très-haute, ou quand le sujet veut monter deux marches à fa fois.

Quelques-uns ne sont pas si heureux ; tantôt l’extension est si peu assurée, que j’ai vu un malade qui ne pouvait tirer son bas qu’en renversant la jambe de côté ; tantôt les muscles n’ont pas la force de produire même l’extension complète. On comprend combien une semblable disposition doit rendre la marche vacillante. «Nous connaissons à Paris, dit Boyer, plusieurs personnes qui sont dans ce cas, et qui ont été obligées d’adopter l’usage d’une genouillère, propre à empêcher la flexion du genou » ; encore est-il besoin alors d’assurer la marche avec une canne ou une béquille.

Enfin, l’infirmité peut aller plus loin encore, et la faculté d’étendre la jambe se trouver presque entièrement perdue; J. Huiiter et A. Cooper en ont cité des cas très-remarquables.

Ce sont là des conséquences très-fâcheuses, sans doute, mais qui en entraînent parfois de bien plus graves encore. La faiblesse de la jambe blessée engage le malade à reporter instinctivement sur l’autre tout le poids du corps, surtout dans les efforts énergiques; la rotule saine se fatigue à la longue, et finit elle-même par se rompre. Meuschner en a rapporté une première observation ; Bromfeild, à son tour, a appelé l’attention sur ce point; Camper dit avoir observé un bon nombre de fois cette fracture secondaire ; A. Cooper l’a vue aussi fréquemment arriver.

Ce cas me paraît cependant moins commun, et surtout il est beaucoup moins grave que la rupture du cal fibreux de la fracture primitive. Heister est le premier qui en fasse mention ; il en connaissait plusieurs exemples. Morgagni en rapporte deux cas ; d’autres ont été vus par A. L. Richter, Ortalli, Dupuytren , MM. Roux et Velpeau ; j’ai vu moi-mêmê une femme qui en était à sa quatrième rupture. On prétend que la réunion est aussi solide qu’auparavant ; ce que j’hésite quelque peu à croire. Mais ce qui n’est que trop certain, c’est que ces ruptures du cal fibreux peuvent entraîner celle de la peaqijffCt déterminer ainsi l’ouverture de l’articulation. Ch. Bell en rapporte un cas ; la rupture se fit dans une chute en arrière ; il fallut amputer le membre. J’ai vu un exemple presque semblable; la rupture du cal fibreux s’était accompagnée d’une énorme ecchymose de la peau, qui se gangréna vers le cinquième jour, et la mort en fut la suite. Enfin, tout récemment, M. Seutin a vainement essayé de sauver le membre compromis par une rupture analogue; après quatre mois de souffrances, l’amputation de la cuisse est devenue inévitable

/Telles sont les fâcheuses conséquences qui menacent le sujet affecté d’une fracture de rotule mal réunie, autant que l’observation clinique permet de les constater. Mais l’anatomie pathologique a ajouté quelques lumières, et révélé surtout un étrange déplacement secondaire du fragment inférieur.

Et d’abord, d’où vient l’écartement si variable des fragments? Gulliver ayant fracturé la rotule en travers sur des animaux, sans entamer la couche fibreuse qui tapisse la face antérieure de l’os, les fragments restèrent en contact ; tandis que, cette couche divisée, ils s’écartèrent immédiatement de 4 à 12 millimètres Cette couche fibreuse joue donc un grand rôle dans cette fracture; et toutefois, sa destruction complète ne saurait suffire, à mon sens, pour permettre un écartement même assez médiocre. Nombre de fois, sur le cadavre, j’ai divisé en travers la rotule et sa couche fibreuse avec un couteau ; tant que la section ne dépassait pas les bords de Tos , à peine si les tractions les plus fortes parvenaient à disjoindre

* Journal de chirurgie, 1846, page 120.

- Gazette médicale de Paris, 1841, page 412.

FRACTDBES TRANSVERSALES DE LA ROTOLE.

les deux fragments. Pour les écarter seulement de 2 à 3 centimètres, il faut étendre la section aux deux côtés de la capsule fibreuse 5 et pour arriver à ces immenses écartements de 9 à 12 centimètres, j’étais obligé d’isoler le fragment supérieur par de larges incisions longitudinales à travers les aponévroses et les fibres du triceps crural.

Seconde question : en quoi consiste l’épanchement si rapide qui se fait dans l’intérieur de l’article ? A. Cooper, ayant divisé la rotule en travers chez des lapins, trouva, au bout de quarante-huit heures, l’espace compris entre les fragments rempli par du sang coagulé. M. J. Cloqueta vérifié le fait sur l’homme. Un vieillard de soixante-six ans avait eu la rotule fracturée sous la pression d’une roue de voiture, et avait succombé le huitième jour. L’articulation était distèndue par une énorme quantité de sang et de synovie ; et c’était uniquement des surfaces fracturées qu’était venue cette hémorrhagie

A. Cooper a suivi la marche de l’organisation sur des lapins. Au huitième jour, la majeure partie du sang était résorbée ; une matière plastique occupait l’intervalle des deux fragments. Le quinzième jour, cette matière avait pris un aspect lisse et comme ligamenteux ; le vingtième, l’organisation fibreuse était complète; et enfin, après cinq semaines, une fine injection faisait voir des vaisseaux qui se rendaient des bords de la capsule dans l’intérieur du cal fibreux ; quelques-uns s’y portaient aussi de l’os lui-même, mais en plus petit nombre.

Chez le chien, l’organisation se fait un peu plus lentement que chez le lapin; chez l’homme,- elle est plus lente encore. On a vu où en était la résorption au huitième jour chez le vieillard de M. J. Cloquet; j’ai trouvé un autre cas de dissection, faite le seizième jour, chez un homme de quarante-trois ans à qui l’on avait dû amputer la cuisse. Entre les deux fragments existait un caillot sanguin, dont la consistance augmentait au voisinage des surfaces de la fracture; dans cet endroit, le caillot avait presque la dureté du cartilage, et semblait déjà faire corps avec la rotule C’est donc l’organisation commençante qui fait disparaître la fluctuation du quinzième au vingtième jour , comme je l’ai vérifié sur le vivant; et l’on

* Bulletins de laFaoulté de médecine, 1S20, n® 6.

* La Clinique des hôpitaux, H juin 1828.

754 BES FRACTÜRES.

peut présumer qu’elle exige , pour être complète , deux fois autant de temps chez l’homme que chez le lapin.

J’ai étudié, sur une fracture de rotule datant de deux ans, la disposition du cal fibreux (voyez pl. XI Y, fig- 4). La peau avait partout l’aspect normal ; mais au niveau du cal fibreux, le fascia superficialis était très-épaissi et fortement adhérent aux couches sous-jacentes. La bourse muqueuse sus-rotulienne était perdue dans ces adhérences , et il fut impossible d’en retrouver les moindres traces. Sans compter ce renfort du fascia superficialis , on voit , en examinant le cal fibreux près du fragment supérieur, qu’il se décompose en trois couches, savoir : 1° les fibres tendineuses qui recouvrent la rotule dans l’état normal; une partie de ces fibres se continuent directement avec le cal ; les plus profondes, en quittant le fragment supérieur, se perdent dans un très-fort renflement fibreux qui faisait une saillie transversale en arrière à un centimètre environ au-dessous du fragment osseux; 2° des fibres appartenant au périoste, qui se perdent dans le môme renflement; 3“ des fibres courtes, épaisses, entremêlées de graisse, nées de toute la surface fracturée, et formant la masse de ce renflement auquel elles donnaient une consistance très-considérable. Au total, au-dessous de ce renflement, le cal fibreux n’était donc composé que du fascia superficialis et du prolongement des fibres tendineuses les plus superficielles. Aussi était-il très-mince au milieu, et il ne reprenait une notable épaisseur qu’en se rapprochant du fragment inférieur. Sur les côtés cependant, toutes les fibres perdues au centre dans le renflement se portaient en entier d’un fragment à l’autre, ce qui donnait au cal plus d’épaisseur et de solidité.

Dans un autre cas, le tissu fibreux était plus épais au centre que sur les côtés, mais il allait toujours en s’épaississant davantage au voisinage de chaque fragment. Il n’y a du reste rien de plus irrégulier que ces dispositions; seulement, si l’on compare l’épaisseur du cal à celle du ligament rotulien, par exemple, on comprendra pourquoi le premier ne saurait résister à une distension un peu violente.

Nous avons dit aussi que les muscles raccourcis ont beau-, coup perdu de leur force. Cette faiblesse d’action se traduit à la longue par une sorte d’atrophie ^ aussi, chez le sujet de ma

FBACniRES TEANSVEBSALES I)E LA BOTDLE. 755

fig. 4, ils étaient à la fois plus minces et plus pâles que ceux du côté sain ; le vaste interne avait perdu le tiers de son épaisseur normale, et déjà de la graisse était infiltrée entre leurs fibres.

Le fragment supérieur, remonté plus haut qu’à l’état normal, se crée une sorte d’articulation nouvelle. Sur deux sujets que j’ai pu disséquer, la synoviale offrait vis-à-vis ce fragment une ouverture rétrécie conduisant dans une arrière-cavité séreuse; cette cavité reposait sur le périoste épaissi, presque cartilagineux, et le fémur offrait au-dessous une légère dépression transversale. Le fragment ne conserve son cartilage articulaire que dans les points en contact avec cette sorte d’articulation nouvelle. On voit, par exemple, pl. XIV, fig. 4, que le cartilage n’occupe plus que la moitié du fragment supérieur; le reste était tapissé d’un tissu fibreux recouvert de la synoviale. Sur la fig. 7, on voit une petite surface semi-elliptique qui a encore gardé son cartilage ; tout à l’entour s’élèvent des saillies osseuses éburnées et irrégulières.

Enfin un examen minutieux montre que ce fragment est généralement un peu incliné en haut et en arrière ; mais cette inclinaison n’est rien en comparaison de celle que subit en arrière et en bas le fragment inférieur.

Si l’on regarde avec attention la fig. 4, on voit que la face cartilagineuse de ce fragment, au lieu de regarder en arrière, est tournée presque directement en haut et tapissée par le tissu fibreux du cal. La surface fracturée regarde donc en avant; la face antérieure est tournée en bas, et le sommet aigu de ce fragment, tourné en arrière, a été émoussé par la pression ; de telle sorte que, pour bien reconnaître cette étrange disposition, il a fallu diviser l’os verticalement et retrouver intact le cartilage articulaire. J’ai suivi ce mouvement de conversion du fragment inférieur sur le vivant; j’ai eu trois fois l’occasion de le vérifier sur le cadavre, et on peut le reconnaître jusque sur les pièces sèches de nos Musées. La fig. 5 , par exemple, a été dessinée sur une pièce du Musée Bupuytren; la fracture paraît horizontale sur le fragment supérieur, tandis que sur l’autre, elle offre une obliquité très-marquée en bas et en avant. Cette surface oblique est bien la surface fracturée, mais qui d’horizontale est devenue oblique, en vertu du mouvement de conversion signalé.

Certains appareils favorisent ce mouvement; mais en dehors de cette cause tout à fait secondaire, il est le produit lent et s pontané de la rétraction du ligament rotulien dont les fibres antérieures, plus longues que les autres, se rétractent aussi davantage , et attirent en bas la face antérieure du fragment inférieur sur laquelle elles adhèrent. J’ai détaché du tibia, en rasant l’os le plus près possible , le ligament rotulien de la fig. 4 ; sa longueur moyenne est de 3 centimètres ; celui du côté sain en avait le double. Le ligament rétracté était aussi fort épaissi, comme on en peut Juger sur la figure. Ainsi, nonseulement la rétraction de ce ligament avait fait décrire au fragment inférieur un mouvement de conversion de près d’un quart de cercle , mais encore elle avait attiré ce fragment à 3 centimètres plus bas que son niveau normal, c’est-à-dire que la rétraction du ligament avait produit chez ce sujet un effet plus grand que celle des muscles eux-mêmes.

Ces nouveaux rapports des fragments doivent sans doute faire déjà quelque obstacle à la libre flexion du genou, et j’ai vu plusieurs fois le fragment supérieur arrêté, par exemple, par le rebord supérieur de la poulie articulaire du fémur. Mais cet obstacle n’est pas le seul ; car l’ablation même de la rotule ne permet pas encore la flexion complète. Dans un cas de ce genre, en forçant la flexion , je vis les ligaments croisés se tendre fortement ; en rapprochant le talon de la fesse, je vis qu’ils avaient souffert une déchirure. 11 n’y avait dans la jointure ni fausses membranes ni adhérences ; la raideur, sauf la petite part qu’y prenait la rotule, était donc due tout entière à la rétraction des ligaments croisés.

Reste enfin la grande question de la réunion osseuse dans les fractures transversales de la rotule. Pibrac en niait jusqu’à la possibilité, et il avait offert un prix de cent louis à celui qui lui montrerait une rotule entièrement réunie par un cal osseux'. Depuis lors Camper, Sheldon, Boyer et d’autres ont montré de ces consolidations osseuses ; j’en ai vu moi-même quelquesunes; mais, chose essentielle à dire, jamais pour des fractures transversales simples, et toujours il y avait au moins une petite esquille détachée de l’un des fragments. La pièce dessinée

1 Pratique moderne de ht chirurgie, par Ravaton, lome IV, page 336, noie.

FRACTtlBES TÊASSVERSALES DE LA ROTULE.

[ig. 2 et 3 serait enfin un exemple unique de réunion d’une fracture transversale simple ; mais avec un écartement si peu considérable que, sur le vivant, la fracture était demeurée méconnue.

Là, en effet, si je ne me trompe, gît toute la difficulté, dans l’écartement considérable des fragments. Dans les fractures transversales simples, dues presque toujours à Faction musculaire, le sujet tombant en arrière, le genou dans une flexion forcée, la décliirure des tissus fibreux est aussi étendue que possible ; l’écartement est généralement plus considérable que dans les fractures par choc direct, dans lesquelles le genou est à peine fléchi. La couche fibreuse sus-rotulienne et le périoste de l’os sont donc en très-grande partie conservés, et ce périoste joue naturellement un grand rôle dans la consolidation osseuse. En effet, dans les expériences de Gulliver, toutes les fois que la rotule fut fracturée en respectant la couche périostale, la réunion s’opéra par un cal osseux -, cette coucke divisée , au contraire, la réunion fut toujours fibreuse.

Ce qui fait la rareté des consolidations osseuses , c’est donc que la matière plastique , sécrétée en partie par les surfaces fracturées, mais surtout par le périoste , ne peut combler l’intervalle des fragments. Dans quelques cas, il faut admirer les efforts de la nature -, ainsi, dans ma fig. 7, le fragment inférieur est surmonté d’une stalactite osseuse de près d’un centimètre de hauteur, allant au-devant du fragment supérieur qu’elle n’avait pu atteindre. Dans une des figures de Camper % on voit un prolongement semblable qui, à l’aide d’une petite esquille intermédiaire, est arrivé à rejoindre les deux grands fragments sur la ligne médiane, tandis que sur les côtés l’union est purement fibreuse; et ceci fait comprendre Futilité des esquilles. Quelquefois enfin des stalactites analogues se développent sur les bords de l’os, indice d’un effort mal dirigé de la part de la nature. Du reste, le cartilage ne prend aucune part à ce travail de réunion, et ma (ig. 2 en offre un très-bel exemple.

Au total, la plupart des réunions osseuses de la rotule se faisant avec quelque écartement des fragments , Fos demeure alors allongé et déformé, et je ne sais si cette déformation ne

1 Dissert, de fract. pateüoe et olecrani, Hagse-Goui., 1789,

DES FBACTUEES.

nuit pas autant que le cal fibreux aux fonctions du genou. Boyer a rapporté une observation de ce genre; la rotule était allongée en hauteur d’environ 6 lignes ; le sujetavait été un an à se servir d’une canne, et treize ans après, la flexion était encore bornée. J’ai moi-même publié un cas de consolidation osseuse obtenue par M. Blandin ; l’accroissement de hauteur de la rotule sur le vivant fut évalué à 8 lignes ; à la fin du quatrième mois, la jambe se fléchissait à peine de 5 à 6 degrés. J’ai vainement cherché plus tard à retrouver ce malade.

Le diagnostic est généralement très-simple; un écartement considérable saute aux yeux tout d’abord; s’il est léger, on cherche à mouvoir les fragments en sens contraire, et à obtenir la crépitation. Un gonflement excessif pourrait seul faire obstacle à ces investigations ; et alors le plus urgent serait de le combattre.

Toutefois, quand l’écartement est borné à quelques millimètres et ne ^rraet ni les mouvements en sens contraire des fragments, ni la crépitation qui en est la suite, il y a une cause d’erreur qui a été signalée par Sanson, et que j’ai eu plusieurs fois occasion de constater. Une chute du genou sur un corps Saillant peut rompre en travers la couche fibreuse qui revêt la rotule, sans entamer l’os lui-même ; alors, avec le doigt ou l’ongle, on reconnaît une fissure transversale, qui peut tout aussi bien appartenir à une fracture sans déplacement. Sanson ajoutait que quelquefois l’inflammation commençante du genou donne lieu, quand on remue la rotule, à un frottement qui peut en imposer pour la crépitation, et il en citait un exemple. Un peu d’attention suffira toujours pour reconnaître la crépitation réelle ; mais l’existence d’une fissure transversale est plus propre à induire en erreur le chirurgien. Quand on n’a pas , pour se reconnaître, la mobilité des fragments et la crépitation, un seul moyen reste encore : c’est d’essayer, par une légère flexion de la Jambe, si la fissure ne s’élargit point, et si une fine aiguille ne pénètre point dans l’intervalle des fragments. On comprend d’ailleurs ce que ces moyens ont de hasardeux, et souvent il vaudra mieux attendre pour se prononcer. Quelques jours de repos apaisent la douleur due à une simple rupture du tissu fibreux sus-rotulien, et laissent subsister celle de la fracture.