FRACTDRES TRANSVERSALES DE LA ROTULE

sûrs que des coussins ou même des attelles latérales ; Desault, le premier, a songé à mettre une forte attelle sous le jarret même : et ce qu’il y a de mieux est une planche de largeur suliisante, étendue de la fesse au talon.

Mais, puisque l’extension de la jambe n’atteint pas le but proposé, n’est-il pas sage d’y substituer une flexion légère, afin d’éviter les vives douleurs que Sabatier, et Boyer après lui, ont quelquefois observées? Je dirai, à cet égard, que ces douleurs durent généralement peu ; qu’on les prévient le plus souvent avec la simple précaution de placer sous le jarret quelques compresses qui l’empêchent de porter à faux; et qu’il faut du moins attendre que le malade se plaigne de la position avant de la modifier. En effet, la moindre flexion de la jambe, accroissant l’écartement, augmente la tension du triceps, qui est de beaucoup la plus difficile à vaincre.

Les appareils ont donc besoin d’être aidés par la position ; mais la position a tout autant besoin d’être aidée par les appareils. '

Ceux-ci ont été tellement multipliés, que, pour ne pas se perdre dans une énumération stérile , il faut les ramener à leurs types principaux, selon leur mode d’agir. J’en ai formé ainsi quatre groupes, savoir :

1° Appareils à pression circulaire, qui ont pour objet d’embrasser plus ou moins exactement le contour de la rotule ;

2® Appareils à pression parallèle, qui agissent sur chaque fragment, en pressant transversalement à l’axe du membre;

3'^ Appareils à pression concentrique, qui pressent de haut en bas et de bas en haut sur le contour de chaque fragment ;

4® Et enfin les appareils qui agissent uniquement sur le fragment supérieur.

La première idée de la pression circulaire se trouve dans Albucasis, qui recouvrait la rotule d’une attelle ronde, c’est-à-dire perforée au centre, et assurée par un bandage, appareil consacré ou modifié par Guy de Chauliac, J. de Yigo, Bassuel, et encore en usage à l’Hôtel-Dieu de Paris dans la deuxième moitié du dix-huitième siècle. 11 faut y rattacher -. 1° l’anneau de Purmann, formé de fils de fer tordus ensemble, et garnis d’une double enveloppe de cuir ; 2“ le petit chapeau , pileolus, de H. ÎMeïbom, taillé sur la rotule saine, assez concave pour

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être garni en coton à l’intérieur, et appuyant par un large bord sur les parties voisines. Quelquefois l’auteur fendait son instrument (probablement fabriqué en bois eu en liège) en deux parties égales pour l’appliquer plus aisément, après quoi il réunissait les deux moitiés avec un cercle de fer; et enfin dansdes cas de plaie, il perçait une fenêtre au centre ; 3° la cupule en bois de Kaltschmidt, qui paraît calquée sur le chapeau deMéïbom, etc. Ce genre d’appareils est aujourd’hui complètement abandonné ; ils ne sauraient en effet offrir l’exactitude d’application ni la puissance de ceux qui vont suivre.

Les appareils à pression parallèle ont eu plus de succès. La première machine construite dans ce sens fut imaginée par un mécanicien de Leyde, nommé Muschenbroëk ; décrite parSolingen, rapportée en France par Blein, et presque aussitôt copiée par Arnaud, qui lui donna son nom. Telle qu’ Arnaud l’avait modifiée, elle consistait en une gouttière en tôle ou en fer-blanc placée sous le jarret, munie d’une fenêtre afind’humecter celte partie au besoin, et de rebords latéraux percés de trous en écrous assez rapprochés. Deux larges plaques concaves, munies de rebords et de trous analogues, s’appliquaient l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la rotule, et se rapprochaient à l’aide de leurs trous latéraux qui répondaient à ceux de la gouttière inférieure, et que l’on y retenait à l’aide de vis. Il va sans dire que le membre était préalablement garni de compresses pour éluder les inconvénients de la pression

Je me suis arrêté sur cette machine, etparce qu’elle est la première en date, et parce qu’elle est le type sur lequel ont été calqués tous les autres appareils. En effet, au lieu de la gouttière métallique, ayez une gouttière en bois ou en cuir, ou même une simple attelle pour soutenir la jambe et le jarret ; au lieu des deux autres larges gouttières destinées à rapprocher les fragments, prenez des plaques plus étroites semi-circulaires

1 Voyez le Mémoire de Bassuel, analysé clans la Bibliothèque de Planque; — la thèse d’Allouel, Paris, 1775; — et la thèse de Meïbom, 1697, reproduite dans les Diss. Anat. de Haller, tome VI. — L’appareil de Kaltschmidt est figuré dans l’Atlas- de Richter.

2 Voir, pour l’histoire de cette machine, Solingen, cité par Richter; — Garengeot, Traité des Instruments de chirurgie; — la Chirurgie complète de Leclerc, et le Traité de Duverney.

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ou en forme de fer à cheval ; et pourvu qu’elles soient bien et dûment rembourrées, faites-les en fer, en liège, en cuir ; assujettissez-les à la gouttière du jarret par des courroies serrées en travers ; puis rapprochez-les l’une de l’autre, à l’aide de vis disposées comme vous voudrez, sur les côtés ou sur la ligne médiane, ou plus simplement à l’aide de courroies descendant sur les côtés de la rotule ; ou bien imitez le tout à l’aide de compresses épaisses placées au-dessus et au-dessous de la rotule, et rapprochées par le bandage des plaies en travers, ou bien encore à l’aide de mouchoirs en cravates ; et vous aurez les appareils de Bücking, Evers, BÔttcher, Aitken, Lampe, Graefe, Morgridge, Mayor, etc. L Le bandage unissant, conseillé pour la première fois par Heister, adopté par Larrey et Dupuytren, est encore mis quelquefois en usage dans nos hôpitaux ; mais le relâchement des bandes qui le composent en fait le plus infidèle de tous les appareils.

La première origine des appareils à pression concentrique se trouve dans le huit de chiffre exécuté avec une bande roulée à deux globes, et ainsi décrit par Lavauguyon. On ne tarda pas à y ajouter des rouleaul de linge ou d’emplâtres taillés en croissant pour agir sur les deux fragments avec plus de force ; c’est ainsi qu’on trouve l’appareil décrit par J.-L. Petit ; et cette forme si simple a eu depuis de nombreux partisans. Mais le relâchement inévitable des bandes conduisit bientôt à des appareils plus solides ; de là les appareils de Ravaton, d’Allouel, de Boyer, de Buirez,d’Assalini,etc., qui tous, à l’exception de celui de Ravaton qui réclame une gouttière courbe pour fléchir un peu la jambe, se composent d’une gouttière droite, sur laquelle des courroies embrassant l’un et l’autre fragment viennent se rattacher de chaque côté au même niveau. Je décrirai seulement celui de Boyer, comme réunissant une grande puis.sance à une grande simplicité.

Cet appareil se compose 1" d’une gouttière en bois assez longue pour s’étendre du milieu de la cuisse au-dessous du mollet, assez profonde pour loger les deux tiers de l’épaisseur du membre, et bièn rembourrée à l’intérieur, ayant sur chaque

' La plupart de ces appareils ont été reproduits dans l’Atlas de Richler ; celui de Morgridge se trouve dans l’ouvrage d’Amesbury, etc.

bord, vers le milieu de sa longueur, des clous à tête arrondie, placés à 10 ou 12 millimètres de distance ; 2° de deux courroies larges d’environ 3 centimètres, formées dans le tiers moyen de peau de buffle rembourrée de laine et recouverte en chamois ; dans ses deux autres tiers, de cuir de veau percé de trous, à 4 ou 5 millimètres de distance; 3° et de cinq ou six lacs de ruban de fil ou d’une bande roulée. On place le membre dans la gouttière, en garnissant tous les vides avec du coton; puis, tandis qu’un aide tient les fragments rapprochés, on place les courroies l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la rotule; et leurs extrémités viennent s’accrocher de chaque côté, soit au même clou ; ou bien même on accroche la courroie supérieure à deux clous inférieurs, et l’autre à deux clous supérieurs. On étale alors sur la l’otule des compresses trempées dans une liqueur résolutive, et on assujettit le tout avec les lacs que l’on noue sur un des côtés de la gouttière, ou bien avec la bande roulée.

Dans ces derniers temps, M. Yelpeau est revenu au huit de chiffre, mais en lui assurant, au moyen de la dextrine, la solidité dont les bandes seules-sont dépourvues. Le membre placé dans une extension modérée, et les deux fragments rapprochés autant que possible, on commence par envelopper le genou d’un linge fin et sec; après quoi l’on dispose en travers, au-dessus et au-dessous de la rotule, des compresses graduées, que l’on maintient à l’aide de tours de bande passés obliquement sous le jarret. Cela fait, on applique un premier pian de bandage roulé, imbibé de dextrine, et s’étendant depuis le pied jusqu’au pli de l’aine. Vient ensuite une plaque de carton mouillé disposée sous le membre de la fesse au talon 5 et l’on termine par un deuxième et un troisième plan de bandage roulé. Une attelle en bois est temporairement appliquée sous le membre jusqu’à la dessiccation du bandage.

J’ai vu également appliquer le huit de chiffre par M. Gama, à l’aide de moyens plus simples encore et bien autrement puissants. Au lieu de bandes ordinaires, M. Gama se sert de trèslongues bandelettes de sparadrap, qui, une fois appliquées sur les compresses graduées, ne laissent pas cette crainte de relâchement, qui subsiste dans l’appareil dextriné, au moins jusqu’à l’entière consolidation du bandage; et de plus perrneUent

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de laisser la rotule à découvert, et de resserrer ou relâcher la pression suivant le besoin * .

Restent enfin les appareils qui agissent uniquement sur le fragment supérieur. Le principe en revient àPott, qui, regardant le fragment inférieur comme essentiellement immobile, se contentait d’une petite compresse appliquée au-dessus du fragment supérieur et maintenue par un bandage modérément serré. L’idée de Pott eut des partisans en Angleterre et en Allemagne ; et de là les appareils plus compliqués de B. Bell, Bôttcher,

A. Cooper, Amesbury, etc. Bell et Amesbury conservent cependant une certaine action sur le fragment inférieur, à l’aide d’une courroie ou d’une plaque transversale rapprochée de la courroie supérieure comme dans les appareils h pression parallèle -, mais leur but essentiel est toujours d’attirer en bas le fragment supérieur à l’aide de lacs qui vont se rattacher au soulier du malade. Bell rattachait sa courroie unique à la pointe du soulier ; Bôttcher, pour se débarrasser du soulier, imagina deux courroies latérales qui embrassaient la plante du pied comme un étrier. A. Cooper appliquait au-dessus du fragment supérieur un bracelet en cuir, serré à l’aide de boucles; de l’un des côtés de ce bracelet descendait une courroie unique, mais fort longue, qui, passant sous la plante du pied, venait se rattacher à l’autre côté du bracelet.

Tous les appareils de ce genre pèchent par deux raisons capitales; d’une part, en attirant en bas le fragment supérieur sans retenir l’autre, on fait fuir celui-ci devant le premier, et l’on se prive ainsi volontairement de la pression réciproque des deux fragments, si importante pour assurer le contact et pour hâter la réunion ; d’une autre part, on a vu que le fragment inférieur est sujet à être entraîné et renversé par la rétraction du ligament rotulien ; d’où résulte la nécessité d’agir sur ce fragment aussi bien que sur l’autre.

Au total donc, la position étant presque toujours insuffisante, les appareils à pression circulaire et à pression unique étant écartés, il ne reste que les appareils à pression parallèle et ceux à pression concentrique. Or, s’il y a un fait incontestable en

* Le sparadrap a élé de même employé par Alkock, en Angleterre; voir ses Practical Obs. on Fract. of the pateüa, etc. ; analysées dans le London ined. Repository, l82i, tome I, page i96.

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chirurgie, c’est celui de leur inefficacité à obtenir une réunie® régulière et sçlide. Cette impuissance tient à diverses raisons.

D’abord, la rotule n’offre pas à l’extérieur de saillies assez fortes pour prêter à ces appareils des points d’appui suffisants. Le tendon des extenseurs ne s’insère pas en arrière du rebord rotulien, mais bien plutôt en avant, puisque plusieurs de ses fibres passent par-dessus la rotule môme ; et il en est ainsi du ligament qui lui fait suite. Il faut donc déprimer fortement l’un et l’autre pour creuser au-dessus et au-dessous de l’os deux gouttières où les courroies s’enfoncent et s’arrêtent. Or, la traction des muscles tend incessamment à effacer ces gouttières, à relever les courroies au niveau de la face antérieure de la rotule, et à les faire glisser faute de prise. Que si une striction énergique nous met à l’abri de ce danger, à l’instant même il en naît un autre, que je crois avoir été le premier à signaler. ,

C’est qu’en déprimant le tendon dans le creux sus-condylien d’une part, et le ligament d’autre part dans la dépression qui sépare le fémur du tibia, on fait basculer forcément les fragments en arrière, de telle sorte que tes surfaces fracturées s’écartent fortement en avant. On peut bien ainsi les ramener au contact, mais ce contact est partiel et limité au bord postérieur de la fracture ; et il reste en avant un intervalle tellement prononcé que la peau s’y enfonce quelquefois. Je fus frappé d’abord de ce phénomène chez un homme qui était venu à la Maison royale de santé pour s’y faire traiter d’une fracture de rotule réunie par un cal fibreux. Il n’y avait de gonflement d’aucune espèce 5 les muscles étaient souples et aisés à allonger; j’amenais donc facilement les fragments au contact parleur bord postérieur, mais en laissant en avant cet entrebâillement impossible à combler. Depuis lors, sur un bon nombre de fractures récentes, où le gonflement masque toujours un peu les objets, il m’a paru quelquefois qu’avec les doigts j’arrivais à l’affrontement exact, mais jamais dès que je remplaçais les doigts par un appareil quelconque. Dans des expériences sur le cadavre, en remplaçant la contraction musculaire par une simple traction exercée sur les muscles, j’ai fait voir à M. Mayor de Lausanne que son appareil n’échappait pas plus qu’un autre à ce grave inconvénient.