FRACTURES TRANSVERSALES DE LA ROTULE

Quand on examine des fractures de vieille date et réunies seulement par un tissu fibreux, il est bien difficile de séparer dans ce phénomène ce qui est dû à la rétraction du ligament rotulien et ce qui doit être attribué à l’action des appareils. Mais quand on a affaire à une consolidation osseuse, la rélractiondu ligament n’a pas pu se produire, et les appareils seuls sont en cause. Or, dans le cas rapporté par Boyer, la rotule lésée avait six lignes en hauteur de plus que la rotule saine, et sur la figure on reconnaît la fosse transversale qui sépare les deux fragments en avant, et qui explique cet accroissement de hauteur. Sur le sujet de M. Blandin, j’ai trouvé la rotule lésée plus haute que l’autre de 18 millimètres ; et l’on distinguait parfaitement, àtravers les téguments, la fosse transversale limitée par le rebord antérieur des surfaces fracturées, et ayant juste les 18 millimètres dont se trouvait accrue la hauteur de la rotule.

Cette bascule des deux fragments n’est jamais si prononcée que quand la fracture occupe la partie moyenne de l’os. Lorsqu’elle se rapproche beaucoup ou de la base ou de la pointe, la bascule ne se fait que sur le plus grand des deux fragments; le plus petit est directement enfoncé avec le tendon ou le ligament auquel il s’attache. Monteggia a été frappé de ce phénomène : dans une fracture qui occupait le quart supérieur de l’os, le fragment supérieur demeurait profondément enfoncé, tandis que l’autre faisait saillie ; et pour effacer cette saillie, il fallut exercer sur le fragment inférieur une compression spéciale, M- Ph. Boyer a vu de même, dans un cas d’arrachement du sommet de la rotule , le fragment supérieur faire une bascule telle, que la moindre pression du tendon rotulien le retournait, pour ainsi dire, et qu’il dut aussi comprimer le fragment saillant pour l’empêcher de basculer *. J’ai moi-même été témoin de quelques cas analogues.

Enfin , il reste à signaler un dernier inconvénient qui avait également échappé aux observateurs. La courroie inférieure agit assez régulièrement sur le sommet de la rotule, qui se trouve à peu près sur la ligne médiane ; mais la supérieure

‘ Voir les additions à la nouvelle édition de Boyer. — M. Ph. Boyer allègue au même endroit que la bascule des deux fragments tient uniquement à la mauvaise application du bandage, et il apporte en preuve ses propres succès. Je regrette de ne pouvoir me ranger de son avis.

DES FEACTDRES.

presse sur la base de Tos, qui est coupée obliquement de telle sorte que son extrémité externe dépasse de près d’un centimètre le niveau de l’extrémité interne. La pression est donc plus forte en dehors qu’en dedans , le rapprochement plus exact, la réunion plus solide. Ainsi , sur la pièce déjà citée de Boyer, le cal est parfait en dehors et laisse une notable lacune au côté interne ; Boyer a même noté que le fragment supérieur était incliné en dehors de l’autre, au point de former avec lui un angle de 130“ à sinus externe. J’ai rencontré la même disposition sur des rotules réunies par un tissu fibreux très-court, et toujours plus court du côté externe que du côté interne.

Ainsi, avec les appareilsà pression parallèle ou concentrique, le plus ordinairement on n’obtient qu’une réunion fibreuse, par défaut absolu de contact; et quand on arrive à procurer ce contact, il demeure généralement imparfait à la partie antérieure de l’os et à sa partie interne. L’unique avantage de la première méthode, telle qu’elle a été appliquée jusqu’ici, est de diminuer l’écartement des fragments, et d’obtenir ainsi un cal fibreux plus court et plus solide. Mais cet avantage est dssez chèrement acheté par la raideur qui est la suite presque inévitable du traitement ; et l’on comprend que les chirurgiens aient tenté une autre voie.

Deuxième méthode. — Cette méthode nouvelle a pris naissance en Angleterre vers le milieu du siècle dernier. Warner en parle, en 1754, comme adoptée par la plupart des chirurgiens de Londres; Camper la transporta en Hollande et Flajani en Italie*. Chacun d’eux l’appliquait d’une manière un peu différente.

Ainsi, Warner ayant à traiter une fracture de rotule chez une jeune femme, rapprocha les fragments à un pouce d’intervalle et les maintint d’abord à l’aidé d’un bandage. Mais quelques jours après, il commença à fléchir et étendre alternativement le genou avec ménagement, et répéta la même manœuvre tous les jours jusqu’à la guérison, qu’il jugea accomplie au bout de six semaines.

1 Warner, Observ. de Chirurgie, Irad. franç., in-12, page 159; — Camper, lœo citât.; — Flajani, Nuovo methodo di medicare alcum malattie, elc.,in-i“, Roma, 1786.

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Camper appliquait de môme un bandage pendant six , huit ou dix jours, et au bout de ce temps il faisait lever et marcher ses malades.

Enfin Flajani, rejetant tout bandage, traitait d’abord le gonflement par la position et les fomentations résolutives. Le gonflement dissipé, il recommandait au malade de plier le genou dans le lit plusieurs fois dans la journée , et après cet exercice continué un ou deux jours, il le faisait lever et marcher, d’abord avec des béquilles, puis à l’aide d’une canne. De trois malades dont il rapporte les observations, l’un se leva le treizième, les deux autres le neuvième jour; l’un put marcher librement et sans canne dès le dix-huitième jour, le second au vingt-sixième, et le dernier seulement au soixante-quatrième.

On comprend que de cette manière on évite la raideur qui suit si fréquemment le traitement par la première méthode ; et Pott n’hésite pas à dire que les blessés qui marchent le mieux après une fracture de la rotule sont ceux dont on a fait mouvoir le genou dès que l’inflammation est dissipée, et chez lesquels il reste entre les fragments un certain intervalle. Nous avons vu toutefois ce qu’il fallait penser de cette réunion à distance -, aussi plusieurs chirurgiens ont cherché à concilier les deux méthodes, pour garantir à la fois la souplesse et la solidité du genou.

Troisième méthode ou méthode mixte. — Solingen, au rapport de Camper, tout en s’attachant à tenir les fragments rapprochés, recommandait de fléchir le genou de temps à autre pour éviter l’ankylose. Bromfeild, plus prudent encore, attendait d’abord, pour appliquer un appareil, que l’inflammation fût dissipée, et ce n’était qu’à la fin de la troisième semaine qu’il essayait, chaque jour , de fléchir graduellement le membre. B. Bell, au contraire, appliquait l’appareil dès le début, le levait du douzième au quatorzième jour pour soumettre le genou à une flexion modérée, remettait l’appareil en place, et renouvelait ses essais de flexion tous les deux ou trois jours. Enfin, Bavaton laissait i’appareil jusqu’au vingt-cinquième jour, et seulement alors commençait à mouvoir le genou, en ajoutant cette p.'-écaution importante de maintenir, durant ces mouvements, les fragments rapprochés avec les doigts des deux mains. L’appareil , remis ensuite, était ainsi renouvelé

tous les cinq jours, pour n’être définitivement retiré qu’après deux mois d’application.

Quel parti prendre entre ces trois méthodes ? La deuxième expose irrévocablement à la faiblesse du genou et aux dangers qui en sont la suite ; la troisième risque aussi d’entraver la consolidation osseuse ; la première serait certainement la plus sûre si, d’une part, elle ne produisait pas la raideur du genou; si, d’autre part, elle amenait les fragments à un rapprochement plus exact et à une consolidation plus parfaite.

Or, ainsi que nous l’avons vu, la raideur peut tenir à quatre causes, savoir : 1® à l’intensité de l’inflammation; 2“ à l’application de l’appareil durant la période inflammatoire ; 3» à la pression exercée par l’appareil; et enfin 4° à l’immobilité trop prolongée de l’articulation. En s’attaquant aux causes, on préviendra à coup sûr le résultat.

L’intensité de l’inflammation provient ou de l’accident en lui-même, ou du mauvais traitement qui lui a été appliqué. On l’apaise avec assez de facilité par le repos, la position, les cataplasmes émollients et, au besoin, les évacuations sanguines. Il est à remarquer que l’élévation de tout le membre , qui est la meilleure position pour la fracture, est également la plus favorable à la résolution de l’inflammation. En conséquence, aussitôt que l’on est appelé pour une fracture de rotule, il faut coucher le malade sur le dos, disposer sur la moitié inférieure du lit une chaise renversée, de façon à offrir un plan incliné qui aille en s’élevant de la fesse au talon ; sur cette chaise je place une planche large de 18 à 20 centimètres, recouverte d’un drap épais plié en plusieurs doubles pour fournir au membre une sorte de matelas, et garnie enfin d’une semelle pour arrêter le pied et l’empêcher de glisser d’un côté ou de l’autre. La jambe est fixée à cette planche par une cravate, la cuisse par une autre; le genou, entièrement libre, est recouvert de cataplasmes fréquemment renouvelés. Si l’extension trop complète détermine de la douleur dans le jarret, on le soulève à l’aide de compresses ou même d’un petit coussin ; et l’on prescrit un traitement général en accord avec le degré de la phlogose.

Il va sans dire qu’il y aurait une grande imprudence à appliquer un appareil de pression tant que l’inflammation subsiste,