FRACTÜEES TRANSVERSALES DE LA ROTULE

et il est même convenable de laisser toujours passer les premiers Jours sans agir autrement que par la position. Bromfeild s’élève avec force contre l’application prématurée des appareils qui déterminent souvent, dit-il, une tuméfaction violente, quelquefois suivie de suppuration et de gangrène. Sabatier, après avoir commencé par suivre cette vicieuse pratique, fut tellement frappé de ses fâcheuses conséquences, qu’il se jeta dans un autre extrême, et renonça entièrement aux appareils. J’ai vu pour ma part un bandage en huit de chiffre, appliqué dès e premier jour, déterminer des escarres sur les points les plus comprimés ; et M. Defer a publié l’histoire d’une gangrène survenue par suite de l’application prématurée d’un bandage amidonné.

Je ne m’arrêterai pas beaucoup à la pression exagérée de l’appareil. Mais la durée du traitement a une tout autre ira-, portance.

Bassuel ôtait l’appareil au vingt-cinquième jour; — L. Verduc, du trentième au quarantième jour A. Cooper, le trentecinquième jour chez l’adulte, le quarante-deuxième chez le vieillard -, — J.-L. Petit, au cinquantième jour ; — Boyer, après soixante ou soixante-dix jours ; — et enfin Dupuytren se vantait d’avoir le prenuer main^nu l’appareil de trois à quatre mois. Le cal osseux ou fibÊçux étant complet du trentecinquième au quarantième jour, il n’y a nul avantage à retenir le genou plus longtemps immobile-, et il y a, au point de vue de la raideur articulaire, un très-grave inconvénient.

Or, en n’appliquant l’appareil qu’après l’inflammation passée, en l’ôtant, selon le besoin, du trente-cinquième au quarantième jour, j’ai toujours vu la raideur se dissiper facilement et en peu de temps. Telle est donc la règle que je pose et que je suis.

Mais pour obtenir la consolidation osseuse, il résulte clairement de tout ce qui précède que les appareils employés jusqu’à ce jour sont insuffisants. C’est pourquoi j’en ai imaginé un nouveau, qui prend ses points d’appui sur l’os lui-même sans l’intermédiaire des téguments, et qui agit sur les fragments à la manière de la suture entortillée, sans cependant les traverser, comme fait cette suture pour les parties molles.

Qu’on se figure deux plaques d’acier de 3 centimètres de long

DES FE.ACTDEÉS.

sur 2 centimètres de large, pouvant glisser l’une sur l’autre et s’écarter ou se rapprocher à l’aide d’une vis. Elles sont bifurquées à l’une de leurs extrémités, et se recourbent là en deux crochets très-aigus. Les deux crochets de la plaque inférieure, écartés de 1 centimètre seulement, sont destinés à s’implanter sur le sommet de la rotule, dont la pointe est logée dans leur intervalle ; ceux de la plaque supérieure, qui doivent appuyer sur la base de la rotule, peuvent être écartés du double ; et le crochet interne doit aussi être plus long que l’autre de 5 à 6 millimètres, pour s’accommoder à l’obliquité de cette partie de l’os.

Les deux plaques étant isolées, je commence par enfoncer les deux crochets de la plaque inférieure immédiatement audessous du sommet de la rotule, avec la seule précaution de faire préalablement retirer la peau un peu en bas. Cela fait, je rapproche avec les doigts les deux fragments le plus possible; je fais également retirer en haut îa peau qui recouvre le supérieur, afin qu’elle ne vienne pas s’engager dans leur intervalle en faisant des plis difformes ; et, remettant les deux fragments ainsi rapprochés à un aide, j’enfonce les crochets supérieurs dans le tendon rotulien, immédiatement au-dessus de la base de la rotule, jusqu’à ce que leur pointe arrive sur l’os et y trouve un point d’appui. Il faut agir ici avec une trèsgrande force pour enfoncer les crochets le plus profondément possible ; je me suis assuré, par de nombreuses expériences, qu’il est impossible de traverser le tendon tout entier, et qu’il est beaucoup plus à craindre de rester trop à la surface. Les crochets inférieurs s’enfoncent tout à fait au-dessous du rebord de la rotule,. qui est fort mince à son sommet, embrassant ce rebord dans leur concavité, et sont toujours solidement arrêtés; mais les supérieurs n’ont d’autre point d’arrêt que la surface déclive de la base de la rotule, sur laquelle il faut les tenir fortement appuyés jusqu’à ce que la vis ait remplacé les doigts, si l’on ne veut pas qu’ils se dérangent.

Les quatre crochets placés, on s’occupe de rapprocher les deux plaques en les faisant glisser l’une sur l’autre, et de forcer le rapprochement à l’aide de la vis. Dans le principe, je les retenais à l’aide d’une vis de pression, procédé trèssimple; mais j’y reconnus bientôt deux inconvénients : le pre-

FRACTDRES TRASSVEESALES DE LA B.OTCLE. 773

mier, de laisser la vis à la disposition du malade; le second, d’exiger un assez grand effort pour desserrer et resserrer la vis, effort qui imprimait à l’appareil tout entier un mouvement de torsion très-douloureux, pour le malade. M. Charrière a muni chacune des deux plaques d’un piton vertical percé d’un écrou; dans cet écrou joue unexds horizontale et parallèle aux plaques elles-mêmes, laquelle vis est serrée ou desserrée à l’aide d’une clef pareille aux clefs de montre *, et par là les inconvénients du premier système ont été entièrement évités.

J’ai appliqué jusqu’à présent cet appareil quatre fois, dont trois fois pour des fractures récentes. Dans le premier cas, les griffes furent mises le quinzième jour et laissées vingt-deux jours en place ; alors je m’aperçus que les crochets supérieurs avaient glissé en éraillantia peau ; ce qui me détermina à tout enlever. Les fragments demeurèrent écartés de 3 à 4 millimètres; mais la réunion était si solide, que les fragments ne jouaient nullement l’un sur l’autre ; la flexion revint tout entière ; le sujet recouvra toute sa force primitive; et, pour en donner une idée, il vint me voir quelques mois après, ayant fait seize lieues en neuf heures, et comptant faire encore six lieues pour achever sa journée.

La seconde fois, c’était sur un jeune garçon de onze ans ; les griffes furent appliquées le quatorzième jour et maintenues un mois entier. Le succès fut aussi complet que possible; la réunion était tout osseuse, autant qu’il est permis de l’aüirmer sur le vivant; et le genou aussi libre et aussi fort qu’auparavant.

Dans un troisième cas, les griffes, mises le quatrième jour, commencèrent à glisser le dix-septième jour de leur application, et furent enlevées le vingt-troisième. La réunion fut solide et probablement osseuse du côté externe de la fracture ; mais il resta un léger écartement des fragments au côté interne.

Enûn, chez un sujet qui portait depuis trois mois une fracture transversale non réunie, avec une extrême faiblesse du genou, j’essayai l’application des griffes, qui furent maintenues quarante-un jours; et d’abord les fragments parurent assez bien réunis, mais deux jours après ils s’écartèrent comme auparavant.

DES FRACTDfiES.

On voit, parles premières observations, tout le succès que l’on peut espérer de l’emploi de cet appareil appliqué à propos. L’expérience m’a appris en même temps deux choses également inattendues; d’une part, la difficulté de le fixer, de l’autre, l’innocuité étonnante de ces griffes implantées dans les chairs.

Lors dë mon premier essai, je m’attendais à voir survenir de l’inflammation, de la suppuration, peut-être un petit point de nécrose, et je nô comptais laisser l’appareil que dix jours. Je fus heureusement surpris de ne voir rien de semblable; il n’y a pas même de rougeur autour des griffes, tant qu’elles ne glissent point; et lorsqu’on les retiré, la cicatrisation s’opère en deux ou trois jours.

Mais, d’un autre côté, il est fort difficile de placer sûrement les crochets supérieurs. M. Robert a essayé mon appareil à rhôpitàl.BeauJon ; il ne put parvenir à rapprocher les fragments; et le malade étant mort d’une affection viscérale, l’autopsie montra qu’au lieu de s’implanter sur la base de la rotule, les crochets supérieurs appuyaient contre la face antérieure de l’os, engagés dans le tissu fibreux qui le recouvre. Dans mes propres essais, lorsque le rapprochement exact témoignait de l’exactitude de l’application, on a vu que du dix-septième au vingt-deuxième jour les crochets supérieurs ont été sujets à glisser. C’est qu’ils ne pénètrent nullement dans le tissu osseux, comme on pourrait le croire ; ils s’arrêtent à la surface, quelque force qu’on emploie; et si cette surface est déclive, comme la base de la rotule, ils n’y sont retenus que par les fibres du tendon rotuiien qu’ils ont traversé. Après un certain temps, ces fibres s’enflamment et se ramollissent sous la pression ; de là un glissement qui oblige à resserrer la vis, ou, s’il se renouvelle, à enlever l’appareil. Je n’ai pas pu jusqu’à présent parer à cet inconvénient, qui d’ailleurs n’entraîne pas le moindre danger, et compromet seulement l’exactitude du contact des fragments et l’étroitesse de leur union.

Telle est donc la pratique que je suis dans toutes lès fractures transversales avec un écartement un peu prononcé. Quand l’écartement est léger, quelquefois la position suffit, aidée des cataplasmes, qui apaisent l’irritation et la rétraction des muscles. J’ai communiqué à la Société de chirurgie l’observation

rRACTDEES TBAKSVEBSALES DE LA ROTULE. 775

d’un homme ainsi guéri, par consolidation osseuse, d’une fracture directe qui n’offrait pas plus de 2 miilimètres d’écartement. De même, quand les griffes ont dû être prématurément retirées, le repos, la position, les cataplasmes, sont encore les moyens les plus sûrs pour compléter la guérison ; une fois, j’ai voulu substituer aux griffes un appareil à pression ; la pression enflamma les petites plaies, et amena un érysipèle.

Je ne veux pas insister sur la conduite à suivre dans la convalescence; elle est la même que pour les fractures en général. Seulement il faut travailler avec douceur, mais avec persévérance, à ramener au plus tôt l’entière flexion du genou.

Mais on n’est pas tou jours appelé à temps, et j’ai été consulté plusieurs fois par des sujets qui, à raison d’une réunion trop lâche, sentaient le genou plier sous eux dans la marche. Ch. Bell voudrait que dans tous les cas, pour éviter des chutes périlleuses, on ne renvoyât les malades qu’avec une attelle solide appliquée contre le jarret, et destinée à immobiliser le genou '. J. Hunter fut consulté par une dame qui, par suite d’une fracture de rotule abandonnée à elle-même, avait perdu l’usage de son membre, et ne pouvait se déplacer qu’à l’aide d’un fauteuil à roulettes. Le genou avait toute sa mobilité^ mais l’extension volontaire était impossible. Hunter conseilla à la malade de mouvoir fréquemment la jambe , en y appliquant à la fois les mains et la volonté. Au bout de trois ou quatre mois, les muscles extenseurs avaient repris leur action, et la dame pouvait marcher toute seule. A. Cooper réussit par le même moyen chez une femme qui, par suite de la fracture des deux rotules, avait perdu le libre usage des deux jambes.

Voilà deux façons d’agir très-différentes- 11 me semble qu’on peut les juger d’un mot en disant que les malades de J. Hunter et d’A. Cooper auraient eu besoin , après leur guérison, de l’attelle postérieure de Ch. Bell. Aussi des chirurgiens plus hardis ont eu l’idée de raviver les surfaces fracturées et de tenter de nouveau la réunion.

M. A. Séverin avait proposé, dans un cas de ce genre, de mettre à nu les fragments par une incision, pour en rafraîchir directement les surfaces, ce qui heureusement ne

’ London medical Gazette, 1827, tome I, page 2ô.

fut pas exécuté ‘.«Mais on dit que M. Dieffenbach a pratiqué, il y a quelques années, la section sous-cutanée du ligament rotulien d’abord, puis du tendon du muscle droit antérieur à 3 pouces au-dessus de la rotule pour éviter la synoviale; après quoi, ayant frotté les fragments l’un contre l’autre et les ayant tenus rapprochés à l’aide d’un appareil à pression parallèle, il aurait obtenu une réunion nouvelle avec une amélioration très-marquée *. Je doute de l’exactitude de ces détails. D’abord la. section du tendon du droit antérieur serait fort inutile si l’on ne divisait pas en même temps le muscle triceps; secondement, la section du ligament, après celte des muscles, ne saurait se comprendre; troisièmement, cette double section donnerait lieu à une infirmité tout aussi grave que celle d’une fracture mal réunie; en un mot, une pareille opération me paraît de tout point injustifiable. J’ai essayé, comme je l’ai dit, de rapprocher durant quarante jours les fragments d’une fracture déjà vieille de trois mois, et n’ai rien obtenu de satisfaisant. Peut-être y aurait-il lieu de raviver les surfaces fracturées avec un ténotomepar une ponction sous-cutanée, pour les rapprocher ensuite. Hors de cette ressource extrême, le plus simple et le plus sûr est d’immobiliser le genou à l’aide d’une gouttière placée derrière le jarret.

Si la marche était empêchée par une raideur extrême, déterminant de la douleur au moindre mouvement, c’est encore à une semblable gouttière que je conseillerais de recourir.

§ IL — Fractures verticales de la rotule.

Elles sont de toutes les plus rares; j’en traite cependant ici, parce que leur étude nous fera mieux comprendre l’aspect de certaines fractures multiples.

Guillaume de Salicet les a mentionnées le premier ; mais il faut arriver jusqu’à Van derWiel et Delamotte pour en trouver des exemples ® ; et A. Cooper et Dupuytren sont les seuls chirurgiens qui s’en soient spécialement occupés.

' M. A. Severini, Chirurgim efficacis, Part. Il, cap. vu.

® Gazette médicale, 1841, page 780.

5 Stalpart Vau der Wiel, Observât, rariores, 1687, obs. 97; — Delamotte, omr. cité, obs. 366.