FRACTURES VERTICALES DE LA ROTULE

Elles reconnaissent pour causes, une chute sur le genou, ou un choc direct contre la rotule. Dupuytrenen a vu une déterminée par le passage sur le genou d’une roue de voiture ; Cousté, par un éclat d’affût qui alla frapper la rotule d’un canonnier’.

Il y en a plusieurs variétés. D’abord, on rapporte aux fractures verticales des fractures obliques qui se rapprochent plus de cette direction que de la verticale, comme on peut en voir un exemple dans les planches d’A. Cooper. On les distingue ensuite selon que l’os est divisé en deux moitiés à peu près égales, ou bien que la fracture en sépare seulement le tiers ou même le quart. On lit dans Daniel Turner, l’histoire d’une variété beaucoup plus remarquable, si le diagnostic était mieux ^ assuré ; une Jeune fille de treize ans, se heurtant le genou ' contre une porte, se fit une contusion considérable ; un abcès ? survint et livra passage à un fragment de la rotule que trois chirurgiens jugèrent avoir été détaché par une fracture. Cette fracture aurait divisé l’os à peu près verticalement, mais d’un côté à l’autre, sans intéresser l’articulation; exemple unique jusqu’à présent; malheureusement la pénurie des détails essentiels laisse douter s’il ne s’agissait pas d’une simple nécrose

Enfin, A. Cooper dit qu’on disséqua, en 1822, à l’hôpital Saint-Thomas, un homme qui portait une fracture verticale aux deux rotules.

A part la contusion, la douleur, le gonflement et tous les signes généraux, le caractère propre à ces fractures est l’écartement latéral des deux fragments. Dans le cas de Tan der Wiel, cet écartement aurait admis le petit doigt ; dans celui de Delarnotte, il était de deux bons travers de doigt. On le voit augmenter lorsqu’on essaye de fléchir la jambe ; il diminue au contraire dans l’extension, et permet d’affronter les deux fragments et de les faire jouer l’un sur l’autre, de manière à obtenir la crépitation.

Cet étrange écartement a beaucoup surpris les chirurgiens. Dupuytren professait que les muscles ne tendent nullement à séparer les fragments ; A. Cooper pensait même qu’ils ten-

’ Cousté, Thèse inaug., Paris, 1803, a® 22. ïuriier, Art of Surgery, theâ'i edit., vol. Il, [)age273.

DES FRACTÜRES.

dent plutôt à les rapprocher ; et de quelques expériences sur les lapins, il conclut que ce sont les condyles du fémur qui, dans la flexion du genou, pressent contre les fragments de manière à les écarter l’un de l’autre. Mais, outre que cette théorie s’appliquerait difficilement à l’homme, l’extension même la plus complète laisse encore les fragments écartés. La der^ nière expérience d’A. Cooper aurait dû surtout le détromper. Ayant opéré une section cruciale de la rotule, les deux fragments inférieurs ne s’écartèrent point et se réunirent par un cal osseux-, les deux supérieurs se tinrent écartés, et ne contractèrent qu’une réunion fibreuse.

Je pense qu’ici l’action musculaire ne saurait être méconnue. Si l’on examine cette région chez l’homm^e, on voit que les fibres du vaste externe, fort obliques relativement à la direction du droit antérieur, viennent s’attacher par un tendon commun à une facette spéciale qui se trouve sur l’angle externe de la rotule ; les fibres du vaste interne,, moins obliques à la vérité, vont se rendre à tout le bord interne de la rotule et même jusqu’au tibia. Mais, divisez la rotule en deux moitiés latérales, chaque moitié se trouvera sous l’influence de ces deux puissants faisceaux qui agissent alors comme antagonistes; et c’est pourquoi l’écartement est d’autant plus considérable que ces muscles sont plus tendus, comme dans la flexion de la jambe ; pourquoi il subsiste même encore dans l’extension, à moins que la conservation des tissus fibreux n’oppose un obstacle direct à la rétraction musculaire ; et pourquoi enfin, dans la fracture en croix, les deux puissances continuent à tirer en sens contraire les deux fragments supérieurs ; tandis que pour les inférieurs, en supposant que le vaste interne continue à agir, il ne fait qu’attirer les deux fragments sans les désunir, le vaste externe ayant perdu toute action sur le fragment inférieur externe.

Il y a donc ici, comme dans la fracture transversale, une action musculaire qui tient les fragments écartés et s’oppose par là môme à la réunion osseuse ; aussi, dans tous les cas où l’on a pu s’assurer par la dissection de l’état des choses, on a trouvé le cai fibreux. On comprend que si les tissus fibreux qui recouvrent la rotule n’étaient point divisés, les fragments restant accolés se réuniraient par un cal osseux et solide ; c’est.

FRiCTURES MULTIPLES DE LA ROTULE.

du reste, ce que A. Coopéra vérifié par une expérience spéciale.

Le pronostic doit donc être jusqu’à un certain point réservé; il ne paraît pas, toutefois, que la réunion fibreuse nuise en rien aux fonctions du membre.

Le traitement se résume en cette indication capitale, lutter contre l’action des muscles pour rapprocher les deux fragments. En conséquence, la jambe devra être mise dans l’extension complète ; mais il est inutile d’élever le talon, le muscle droit antérieur n’ayant aucune action défavorable sur cette fracture. L’inflammation dissipée, il sera bon de joindre à la position un appareil d’aiï‘rontem.ent; A. Cooper recommande d’appliquer sur les côtés de la rotule deux coussinets qu’on rapprocherait à l’aide d’une genouillère lacée et de deux courroies bouclées l’une au-dessous, l’autre au-dessus de la rotule. Peut-être cet appareil est-il bien compliqué; et on arriverait aussi sûrement au même but avec deux simples compresses graduées étendues' sur les côtés de l’os et rapprochées par des bandelettes de diachylon.

§ III. — Fractures multiples de la rotule.

Après ce qui a été dit dans les deux articles précédents, nous aurons peu à ajouter pour compléter l’histoire des fractures multiples.

Elles sont toujours dues à une chute sur le genou ou à un choc direct. Le plus souvent elles sont doubles, une fracture transversale se trouvant réunie avec une division du fragment supérieur ; j’ai vu récemment un cas de ce genre. Ch. Bell a rencontré une autre variété consistant dans une fracture longitudinale rapprochée du bord interne; le fragment externe divisé à son tour en travers. J’ai publié une observation de deux fractures transversales sur la même rotule, mais qui ne s’étaient produites que l’une après l’autre. Les fractures plus multipliées sont rares ; ainsi, je ne connais pas d’exemple defracture triple. Ch. Bell a figuré une rotule brisée en cinq fragments ; on trouvera dans mes planches une fracture plus comminutive encore ; ce sont là tous les faits que je puisse citer.

L’ecchymose est ici très-fréquente, et le gonflement en général très-considérable. Néanmoins, et probablement en vertu

de la conservation delà couche fibreuse, l’écartement est moindre, en général, que dans les fractures transversales; et Camper, Ch. Bell, Gulliver ont fait voir que l’on y obtient plus souvent la consolidation osseuse. Les faits seulement observés sur le vivant sont sans doute peu valables ; mais il ne manque pas d’autopsies ; Ch. Bell dit avoir examiné quatre rotules brisées par des chocs directs, et sur lesquelles on voyait l’union osseuse à divers degrés ; et il montrait dans ses leçons cette rotule brisée en cinq fragments, tous agglutinés et soutenus par des masses de lymphe coagulable déjà ossifiée en quelques points. Dans tous ces cas, la face interne était restée unie, sauf la division du cartilage ; le cal n’avait produit d’inégalités qu’à la face antérieure ; et par exemple, sur la dernière pièce, les fragments étaient recouverts en avant de masses de lymphe et de dépôts osseux, comme dans les fractures desos longs.

On reconnaît ces fractures, soit à la mobilité des fragments, soit à leur écartement constaté par la plus grande largeur de la rotule.

Dans les fractures doubles ou à trois fragments, si la division verticale occupe le fragment supérieur, il est à craindre quel’action musculaire n’y produise un écartement qui, cependant, ne gêne point les fonctions du membre. Il ne paraît pas, au contraire, qu’il se fasse d’écartement dans une fracture verticale du fragment inférieur.

Pour le traitement, il faut surtout se préoccuper de la fracture transversale, sauf à agir également sur l’écartement des fractures verticales s’il menaçait d’être trop considérable ; si, au contraire, les fragments demeuraient en contact, on se bornerait à assurer la position du membre, et à combattre l’inflammation au besoin.